Diabetes y embarazo

1. Diabetes y embarazo
Dr. Jam Paul Córdoba Mejía
Ginecologia y obstetricia
Hospital Comandante Hilario Sanchez

2. Sumario .
 Definición
 Clasificación diabetes mellitus en el embarazo
 Principales complicaciones
 Interpretar pruebas de tamizaje para detectar diabetes gestacional
 Momentos para finalizar el embarazo
 Manejo en el trabajo de parto
 Manejo en puerperio

3. Introducción
 En los embarazos complicados por diabetes mellitus, un objetivo terapéutico clave durante
la gestación es evitar la hiperglucemia materna, que aumenta el riesgo de varios eventos
adversos específicos del embarazo, y la hipoglucemia, que representa un riesgo para la madre.
 Un buen control glucémico sigue siendo importante durante el parto porque la hiperglucemia
materna durante el trabajo de parto aumenta el riesgo de acidemia fetal e hipoglucemia
neonatal.
 Cabe señalar que la normoglucemia materna intraparto no reducirá el riesgo de
hipoglucemia neonatal en mujeres con control glucémico preparto deficiente, ya que se han
establecido hiperplasia pancreática fetal y secreción excesiva de insulina en el útero en
respuesta a la exposición prolongada a la hiperglucemia. Estos recién nacidos corren el riesgo
de desarrollar hipoglucemia grave y prolongada.

4. HAPO ( hiperglicemia and adverse
pregnancy outcome )
 Este estudio multicéntrico (15 centros de 9 países) se realizado a lo largo de 7 años
e incluyó en su análisis final a un total de 23.325 gestantes. El estudio HAPO basó
sus criterios diagnósticos en el resultado de las determinaciones de una prueba de
sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75 gramos realizada a todas las gestantes
entre las semanas 24 y 28 de gestación.

5. Definiciones .
 El estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) se diseñó para
definir el grado de intolerancia a la glucosa que tenía que ser considerado
como diagnóstico de DG en función del riesgo de padecer complicaciones
materno-fetales .
 Esto fue considerado como un gran avance para la salud de las madres y de los
fetos, ya que era la primera vez que se planteaban unos criterios diagnósticos en
base a riesgos de complicaciones durante la gestación y no posteriores a ésta.

7. HAPO ( hiperglicemia and adverse pregnancy
outcome )

10. Factores de riesgo
 Edad mayor de 30 años.
 Grupo étnico de alto riesgo para diabetes (aborigen americano,
latino, sudeste asiático, asiático, africano).
 Sobrepeso/obesidad.
 Historia de DMT2 en madre, padre o hermanos, hijos.
 Gestación múltiple.
 Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
 Hijo macrosómico (peso > 9 libras).
 Resultados perinatales adversos (2 o más abortos consecutivos
sin causa aparente, feto muerto sin aparente, malformaciones
fetales)
 Síndrome de ovarios poliquísticos.
 Enfermedad periodontal.
 Feto grande para la edad gestacional y polihidramnios en el
embarazo actual.

11. Valoración pre concepcional
 A partir de la pubertad y continuando en todas las personas con diabetes y en edad fértil, el
asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención diabética de rutina. Se
recomienda la prescripción de vitaminas prenatales con al menos 400 mg de ácido ofólico (10) y
150 mg de yoduro de potasio (19) antes de la concepción. A
 15.2 Se debe discutir la planificación familiar y se deben prescribir y utilizar anticonceptivos
eficaces (con consideración de anticonceptivos reversibles de acción prolongada) hasta que el
plan de tratamiento de una persona y la A1C estén optimizados para el embarazo.
 A15.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de alcanzar niveles
de glucosa tan cercanos a los normales como sea posible con seguridad (idealmente A1C
<6,5% <48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia,
macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones. . A
15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2024 Diabetes Care
2024;47(Suppl. 1):S282–S294 | https://doi.org/10.2337/dc24-S015

12. No se sugiere el embarazo
 Niveles de A1c > 8% (85,8 mmol/mol).
 Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dL o proteinuria > 3
g/24 h).
 Cardiopatía isquémica.
 Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.
 Neuropatía autonómica grave.

13. Definiciones .
 Diabetes gestacional (DG): Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC)
que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de la
necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una
vez finalizado el embarazo. Este diagnóstico obliga a una reclasificación de la alteración
metabólica en el post-parto.
 Diabetes mellitus gestacional: Alteración metabólica de múltiples etiologías,
caracterizada por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los
carbohidratos, grasas y proteínas, que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción
de la insulina

14. Complicaciones
 Pre eclampsia (9,8% en aquellos con glucosa en ayunas menos de 115 mg /dL y 18% en aquellos con
glucosa en ayuna mayor o igual a 115 mg / dL)
 parto por cesárea (el 25% de las mujeres con DMG que requieren medicación el 17% de las mujeres con
DMG controlada por dieta se sometió a un parto por cesárea versus 9.5% de los controles) .
 mayor riesgo de desarrollar diabetes. (predominantemente diabetes tipo 2) más adelante en la vida. Se
estima que hasta el 70% de las mujeres con DMG desarrollarán diabetes en los 22-28 años posteriores al
embarazo. La progresión a la diabetes también está influenciada por la raza, la etnia y obesidad.
 Por ejemplo, el 60% de los latinoamericanos las mujeres con DMG pueden desarrollar diabetes tipo 2 en 5
años de su embarazo.
 La descendencia de mujeres con DMG aumenta riesgo de macrosomía, hipoglucemia neonatal,
hiperbilirrubinemia, distocia de hombros y trauma al nacer. Ahí también es un mayor riesgo de muerte
fetal, aunque
 Otros estudios han demostrado que la exposición fetal a la diabetes materna contribuye a la obesidad y
diabetes en la edad adulta, independiente de los riesgos asociados con la obesidad y predisposición
genética

15. MOMENTOS DIAGNOSTICOS DE
DIABETES GESTACIONAL .

16. Hb glucosilada A1c (Criterio estándar = 6.5%)
Diagnostico diabetes antes de las 24
semanas

17. LOS PUNTOS DE CORTE Y LA INTERPRETACIÓN PARA DIAGNOSTICO SON LOS MISMOS A
LAS 32 - 34 SEMANAS

18. Manejo de diabetes mellitus tipo 2
 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial
del tratamiento de diabetes mellitus y puede ser suficiente como tratamiento
para muchos individuos
 Se debe agregar insulina si necesita alcanzar los objetivos glucémicos
 La insulina es el tratamiento preferido para tratar la hiperglucemia en diabetes
mellitus y metformina y glibenclamida, individualmetne o en combinaciones no
deben utilizar como agrete de primera línea atraviesan la placenta y el feto
 Metformina, cuando se uso como tratamiento de síndrome de ovario
poliquistico e induce la ovulación, se debería discontinuar cuando finalice el 1 er
trimestre A
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19. Objetivos glucémicos en el embarazo
 Se recomienda la monitorización de la glucosa en sangre en ayunas, preprandial y
posprandial en personas con diabetes. durante el embarazo para alcanzar niveles óptimos de
glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas < 95 mg/dl, glucosa
post pandrial 1 hora 140 mg/dl o glucosa post pandrial 2 horas 120 mg/dl
 Debido al aumento de glóbulos rojos recambio, la A1C es ligeramente más baja durante el
embarazo en personas con y sin diabetes. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es
< 6 %
 Cuando se utiliza además de la monitorización de la glucosa en sangre pre y post
pandrial, la monitorización continua de glucosa pude ayudar a alcanzar objetivos de A1C en
la diabética y el embarazo
 La monitorización continua de glucosa se recomienda en embarazos asociados con diabetes
tipo I
 Las recomendaciones actuales para los umbrales de hipoglucemia incluyen glucosa en
sangre <70 mg/dL (<3,9 mmol/L) y glucosa del sensor <63 mg/dL
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20. Vigilancia pre natal del bienestar fetal
 La diabetes pregestacional se asocia con un mayor riesgo de muerte fetal (razón de posibilidades
ajustada [ORa] 2,50; IC del 95%, 1,39–4,48). La tasa general de mortinatos en una cohorte de personas
con diabetes pregestacional. fue de 13,9 por 1.000 embarazos (IC del 95%, 9,7-19,9)
 La percepción materna de los movimientos fetales es el método más antiguo y más utilizado para
evaluar el bienestar fetal
 Pruebas sin estrés, desde las 34 SG, realizándolo semanalmente y después de las 36 semanas y hasta las
39 semanas que se realice la inducción cada 5 días.
 Ecografía; se debe garantizar evolución integral del 1 trimestre, valoración estructural entre las 20 a 24
semanas y curva de crecimiento 30 a 32 semanas
 Frecuencia de las visitas de atención prenatal: Se realizarán 1 vez al mes si hay buen control
metabólico. 34 semanas, se realizarán cada 2 semanas, y desde la semana 38 una vez por semana. La
frecuencia de atenciones debe aumentarse a 1 vez por semana o cada 2 semanas si existen
complicaciones obstétricas, sospecha de compromiso fetal o mal control metabólico.

21. Tratamiento no farmacológico
 ejercicio físico: Se recomienda caminar despacio, diario durante 30 minutos, o bien unos 150
minutos, toda la semana
 Nutricional: Los carbohidratos en la dieta deben aportar entre el 35-45% del total de calorías. Se
recomiendan en promedio 1800 kcal/24 horas, lo cual garantiza adecuada ganancia de peso fetal y
ausencia de cetonemia materna. La dieta debe ser fraccionada a 3 comidas principales y 2-3
meriendas que incluya 1 merienda nocturna

24. La atención del parto debe ser de forma electiva (ya sea por inducción del trabajo de parto o por
cesárea electiva entre la semana 38 a 39 de gestación. No se debe prolongar el embarazo más de 39
semanas.
No se debe prolongar el embarazo más de 40 semanas.
• DMG con buen control metabólico: 39 SG + Parto vaginal / Inducción
• DMG de difícil control durante el embarazo: 38 SG (evaluar madurez
pulmonar) / Parto vaginal / Inducción
• DM1 o 2 en control: 39 SG + Parto vaginal / Inducción
• DM1 ó 2 con difícil control: 37 - 38 SG + Parto vaginal / Inducción
• Macrosomía + Hipertensión gestacional o con mal control
metabólico, se debe interrumpir a las 37 SG.
Cuando finalizar el embarazo

25. Manejo diabetes
gestacional y pre
gestacional en trabajo de
parto

26. inducción del trabajo de parto :
 Se omitirá dosis de insulinoterapia
al iniciar la inducto-conducción, y
se deberá someter a la paciente a
monitoreo continuo de glucosa
(cada 2 a 4 horas) a fin de
identificar períodos de hipo o
hiperglucemia y establecer la
variabilidad glucémica.
 El objetivo es mantener la glucosa
en 72 -126 mg/dL para prevenir la
hiperglucemia materna y fetal y
evitar la hipoglucemia neonatal.

27. Manejo post parto de
diabetes gestacional

29.  Los requerimientos de insulina descienden en el posparto inmediato, por lo
que, habitualmente, es preciso reducir la dosis diaria aproximadamente a un
50% de la que venía siendo empleada en el tercer trimestre, manteniendo
también en este periodo una estrecha automonitorización del control
glucémico.
 En caso de cesárea, durante las primeras 12-24 horas, la puérpera
permanecerá preferentemente en la UCOI para un control metabólico más
adecuado.
 Se recomienda la lactancia materna.
 Se adaptará la dieta materna a las necesidades nutricionales de la lactancia.
Consideraciones

30. Bibliografía
1. Protocolo para el abordaje del alto riesgo obstétrico VIII diabetes y embarazo
normativa 077 octubre 2022 segunda edición
2. Boletines del Comité de Práctica — Obstetricia. Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos diabetes mellitus y gestación N 190 febrero 2018
3. Diabetes gestacional Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de
Barcelona. 30/10/2018
4. Diabetes pre gestacional Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat
de Barcelona. 38/02/2011
5. Diabetes pregestacional (preexistente) y gestacional: control glucémico intraparto
y posparto Autor: Siri L Kjos, MD Editores de sección: David M. Nathan, MD, Erika F.
Werner, MD, MS Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG Revisión de la
literatura vigente hasta: octubre de 2020. | Este tema se actualizó por última vez:
25 de junio de 2020.
6. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2024
Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S282–S294 | https://doi.org/10.2337/dc24-S015

31. Gracias