DM en el embarazo

1. Es un síndrome orgánico
multisistémico que se caracteriza
por hiperglucemia en el embarazo
1

2. • TIPO 1
1A- Destrucción de células beta por
mecanismos inmunitarios
1B- Destrucción idiopática de las células
beta
• TIPO 2
Puede variar desde resistencia a la
insulina únicamente, hasta un defecto en
la secreción de insulina con resistencia a
la insulina
2

3. 3

4. INSULINO-RESISTENCIA:
Por aumento de lactógeno placentario,
progesterona, cortisol, estradiol, etc.
Respuesta pancreática
normal:
Compensación con
aumento de secreción
de insulina
Aumento en la degradación
de insulina.
Respuesta pancreática
insuficiente:
Disminución de la secreción
de insulina.
4

5. Embarazo normal:
Hipoglicemia leve en ayuno
Hiperglicemia post pandial
Hiperinsulinemia
FCE
 Estrógenos
 Progesterona
 Lactógeno
placentario
 Almacenamiento
de grasas
 Cambios en la
gluconeogénesis
5

6. RReeffeerreennttee aa llaa
mmaaddrree::
 Inestabilidad
metabólica→dosis
mayores de
insulina
 Progresión de
la retinopatía y
nefropatía
F.C.E.
RReeffeerreennttee aall ffeettoo::
 Dificultad
respiratoria,
hipoglicemia,
hipocalcemia,
hipertrofia
cardiaca,
6

7. RReeppeerrccuussiioonneess
mmaatteerrnnaass::
 Abortos
 Partos
prematuros
 HTA
 Pre eclampsia
Infecciones
urinarias
Infecciones
F.C.E.
RReeppeerrccuussiioonneess ffeettaalleess::
 ↑de la mortalidad
fetal
 Malformaciones
 MACROSOMIA
7

8. F.C.E.
 10 veces mas común que la diabetes tipo I y 3 veces
mas que la II
 Mas frecuente en las latinas
 Asociado a la obesidad
 Tienen 50% de desarrollar DM en los próximos 20
años (tipo II)
 La DG es una diabetes tipo II, descubierta
durante el embarazo
 La preocupación mas importante es la
MACROSOMIA
8

9. El diagnostico es importante para:
F.C.E.
 Prevenir
malformaciones
fetales:
macrosomía,
trauma
obstétrico
 Prevenir
malformacione
s neonatales:
ictericia,
hipoglicemia,
hipocalcemia
9

10.  A pesar de que la diabetes gestacional se define
como intolerancia a los carbohidratos de gravedad
variable, con inicio o primera identificación durante el
embarazo. Sin duda, algunas mujeres con diabetes
gestacional tienen diabetes no identificada
previamente. Estudios recientes apuntan al hecho de
que las mujeres con hiperglicemia en ayunas
diagnosticada antes de las 24 semanas representa un
indicio de diabetes pregestacional, constituyendo un
subgrupo de alto riesgo.
 Pruebas de Detección
 Mas de 30 años de investigación, no han podido
contribuir satisfactoriamente al consenso respecto al
método óptimo para detectar la diabetes gestacional.
Los principales problemas incluyen si deben usarse
pruebas de detección universales o selectivas, y cuál
concentración plasmática de glucosa después de un
umbral de prueba de glucosa con 50 g. es mejor para
identificar gestantes con esta condición, las pruebas de
detección universales cambiaron a pruebas para
detección selectivas .
10

11. Las pruebas de detección deberán efectuarse entre las 24 y
28 semanas en las mujeres que no se sabe que tenían intolerancia
la glucosa en etapas mas tempranas del embarazo. Esta valoración
por lo general se efectúa en dos pasos.
 PRIMER PASO: Prueba de exposición a 50 g de glucosa por vía
oral.
RESULTADOQUE EXCEDIERON UNA CONCENTRACIÓN PREDETERMINADA DE GLUCOSA
 SEGUNDO PASO: Prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g
de glucosa por vía oral.
La concentración plasmática de glucosa se mide 1 h
después de la carga de 50 g de glucosa, Independientemente de
la hora del día o de la hora de la última comida. Un valor de
140 mg/100ml o mas alto identifica a 80% de las mujeres que
presentan diabetes gestacional. Usar un Valor de 130mg/100ml
o mas bajo aumenta la sensibilidad a más de 90%.
11

12. Riesgo Bajo No se requieren de manera sistemática pruebas de glucosa en
sangre en presencia de todas las características que siguen:
 Miembro de un grupo étnico con una prevalencia baja de
diabetes .
 Sin diabetes conocida en familiares de primer grado.
 Edad menor a 25 años.
 Peso normal antes del embarazo.
 Sin antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa.
Riesgo Promedio Se efectúan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28
semanas:
 Riesgo intermedio: Mujeres de origen hispano, africano,
indias
americanas o del sur oeste de Asia, con obesidad notoria,
 Riesgo alto: antedecedente familiar fuerte de diabetes
tipo II,
 Diábetes gestacional previa o glicosuria.
Riesgo Alto Se efectúan pruebas de glucosa en sangre tan pronto
como es
factible. Si no se diagnostica diabetes gestacional, deben
repetirse las pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28
semanas o en cualquier momento que una paciente tenga
síntomas o signos sugerentes de hiperglucemia. 12

13.  No hay un acuerdo internacional respecto a la prueba de tolerancia
a la glucosa
óptima para el diagnóstico definitivo de diabetes gestacional. La OMS
recomienda la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral, con 75
g, de 2 h,
y este método suele usarse en Europa.
 Sin embargo en Estados Unidos, la prueba de tolerancia a la glucosa
por vía oral
con 100g, de 3 h, efectuada después de ayuno durante toda la noche
persiste como
el estándar, a pesar de que el (American College of Obstetrician and
Ginecologists,
2011), encontró que dicha prueba no fue reproducible en 25% de las
mujeres cuando se repitió la prueba una semana después de la prueba
inicial.
 Mas de la mitad de las mujeres con diabetes gestacional por
último presenta DIÁBETES MANIFIESTA EN EL TRANSCURSO
DE LOS 20 AÑOS SUBSIGUIENTES, y hay pruebas cada vez
mayores de complicaciones a largo plazo que incluyen
obesidad y diabetes en su descendencia. 13
 Atribuyeron a esto un aumento de la gluconeogénesis mediada por
noradrenalina

14. Las mujeres con diabetes gestacional pueden dividirse en dos
clases funcionales
al usar la glucosa en ayunas.
 Terapia con Insulina: Cuando el tratamiento estándar con dieta
no mantiene
constantemente la glucosa plasmática en ayunas en menos de 95
mg/100ml o
la glucosa plasmática posprandial a las 2 h en menos de
120mg/100ml.
 ¿Insulina?. No está claro si debe usarse insulina en mujeres que
presentan grados
menores de hiperglucemia en ayunas (105 mg/100ml o menos
antes de intervención con la dieta), porque no se han efectuado
estudios con testigos para identificar los blancos ideales en lo que
se refiere a glucemia para prevención de riesgos fetales.
14

15. No se dispone de datos en los que se compare la terapia con
dieta sola, La American Diabetes Association (2010) ha
recomendado :
Orientación nutricional con individualización en base a la talla y
el peso, y una dieta
que proporcione un promedio de 30 kcal/Kg./día con base en el
peso corporal previo al embarazo para mujeres no obesas. Se ha
sugerido que las gestantes obesas con índice de masa corporal de
mas de 30 Kg./m2 quizá se beneficien a partir de una restricción
calórica de 30 a 33%. Esto debe vigilarse con pruebas semanales
para cetonuria , porque la cetonemia materna se ha enlazado con
alteraciones del desarrollo psicomotor en la descendencia.
Ejercicio
 Se sabe que es importante en pacientes sin embarazo y durante el
mismo la actividad física reduce el riesgo de diabetes gestacional.
de hecho, el ejercicio de resistencia ayuda a evitar terapia con insulina
en mujeres con sobrepeso que presentan diabetes gestacional. 15

16.  Se ha mostrado que la vigilancia posprandial para diabetes
gestacional es superior
a la vigilancia preprandial , y dado que hay mejoría significativa del
control de la
glucemia, el resultado es menor hipoglucemia neonatal, menos
macrosomía y menos
cesáreas por distocia. Sin embargo dichas conclusiones se han puesto
en duda porque
las mujeres inscritas en estos estudios tuvieron valores de glucosa en
ayunas congruentes
con diabetes manifiesta.
 La administración profiláctica de insulina para disminuir
complicaciones relacionadas
con macrosomías, con euglicemia en ayunas, no ha resultado
beneficiosa. Hasta la
actualidad solo la terapia intensiva demostró tener algún efecto sobre
el peso al nacer,
el traumatismo en el parto, la cesárea o las complicaciones neonatales,
(hipoglucemia).
El Método Intensificado, esta guiado por mediciones con glucómetro
varias veces al día. Los objetivos incluyen concentraciones de glucosa
en ayunas de 60 a 90 mg/100ml, y cifras posprandiales de menos de
16
120mg/100ml

17.  La mayoría de los médicos, 93%, inicia terapia con
insulina en mujeres con diabetes gestacional si las
concentraciones de glucosa en ayunas exceden
105mg/100ml y persisten a pesar de terapia con
dieta. Generalmente esto se logra en una paciente
ambulatoria.
 Para iniciar el tratamiento, una dosis total de 20
a 30 U administradas una vez
al día, antes del desayuno. La dosis total
regularmente se divide en dos tercios de
insulina de acción intermedia y un tercio de insulina
de acción rápida. Con esto reducen las
17
complicaciones fetales y neonatales.

18.  Gliburida: El American College of Obstetrician and
Ginecologists no ha recomendado estos fármacos durante el
embarazo. Sin embargo en el año
2010 se asigno al azar a 257 mujeres que presentaban
diabetes gestacional , el tratamiento con este fármaco
mostraron cifras cercanas a la normoglicemia, similares a las
que podían alcanzarse mediante la terapia Intensiva con
insulina.
No hubo complicaciones neonatales manifiestas atribuiblesa la
gliburida.
 Metformina: Además de utilizarse como tratamiento para
esterilidad debida a enfermedad ovárica poliquística,
disminuye la incidencia de diabetes gestacional en mujeres que
usan el fármaco durante todo el embarazo. Aun así, se
recomienda que la metformina se suspenda una vez que se
diagnostica embarazo.
18

19.  En general, las mujeres con diabetes gestacional que no
requieren insulina
rara vez necesitan parto temprano u otras intervenciones . El
hecho de si se
requiere cesárea selectiva para evitar lesiones del plexo
braquial en lactantes macrosómicos es tema de controversia. La
OMS ha sugerido que se considere la práctica de cesárea en
mujeres con un peso fetal estimado que exceda los 4.500 g.
 También hay controversias respecto a la inducción del parto
para prevenir
distocia de hombro en mujeres con macrosomía fetal
diagnosticada con
ultrasonografía, en comparación con trabajo de parto
espontáneo.
 La OMS también estableció la necesidad de pruebas fetales
preparto , pero aun no se ha establecido cuando empezarlas 19
en
mujeres sin hiperglucemia grave; esto se basa en el riesgo de

20. Una vez concluido el embarazo, es necesario
repetir la CTG
para descartar la posibilidad de instauración de
una diabetes mellitus.
Se ha señalado que aproximadamente 50% de las
mujeres con diabetes gestacional desarrollarán
diabetes durante los próximos 20 años.
De esta manera se podría, a través de los programas
de control dietético y control de peso y ejercicio,
prevenir la aparición de la diabetes en un número
importante de pacientes a lo largo de su vida
20

21. Es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo.
Está constituida por las pacientes con diabetes
mellitus tipo I y II e intolerancia a la glucosa.
Al principio pueden disminuir las
necesidades insulínicas, a partir de la
segunda mitad del embarazo tienden a
aumentar, con la consiguiente tendencia a
hiperglucemia y cetosis si no se establece un
control metabólico adecuado.
La diabetes mal controlada puede
influir de manera negativa sobre la
gestación, tanto por lo que se refiere a
la madre como al recién nacido.
21

22. ABORTO
Es la expulsión o extracción de un feto o
embrión, de su madre, cuyo peso sea de
500gramos o menos. Este estadio equivale a
20 semanas de gestación o menos
En pacientes diabéticas con buen control
metabólico
no existe diferencia en la incidencia de abortos en
relación
con la población general. No sucede así en aquellas
diabéticas
con pobre El aborto control se metabólico relaciona con donde hiperglicemia la incidencia
al
de abortos
momento de la concepción más que con el
aumenta control a medida metabólico que inmediatamente el control se previo hace
a
inadecuado
la pérdida reproductiva.
22

23. En aquellas pacientes sin complicaciones,
donde el control metabólico se ha logrado de
una manera satisfactoria, se puede llegar a la
semana 39 y permitir el inicio espontáneo del
trabajo de parto.
Con mal control metabólico, evidencia de
macrosomía, retardo del crecimiento fetal y
asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen
entre las 37-38semanas.
Una interrupción anticipada es necesaria en
presencia de patología materna grave (pre-eclampsia
severa, falla renal o retinopatía que
no responde a tratamiento) o de compromiso
fetal.
23

24. Malformacion
es congénitas
Síndrome de
regresión
caudal
Ausencia de segmentos
distales de la columna
vertebral
Cardiopatías
congénitas
Situs inversus
24

25. Malformacio
nes
congénitas
Anomalías
renales
Anomalías
Gastrointestin
ales
Otras
anomalías
25

26. Muerte fetal
inexplicable
Hiperglice
mia
Alterraciones
del transporte
de oxígeno
pH
PCO2 ↑Eritropoy
etina
↑Lactat
o
26

27. Hidramnios
Hiperglicemia
fetal
Balance
osmótico
materno-fetal
alterado
Malformacion
es congénitas
diversaas
27

28. Dificultad
respiratoria
28

29. RN de riesgo elevado con una mortalidad perinatal entre el 10%
y 20%.
Partos Pretérminos relacionados con Diabetes avanzada y
preeclampsia superpuesta.
Morbilidad Neonatal vinculada con Prematurez y Alteraciones
del metabolismo de glucosa materno.
Hiperinsulinismo Secundario por las
altas concentraciones de glucosa en sangre materna.
 Deplección de Epinefrina
29

30. Enfermedad de la
Membrana Hialina
 Prematurez.
 Disminución del
Surfactante pulmonar
y del fosfoglicerol .
30

31. Hipoglucemia
 < 45 mg/100ml
 Decremento rápido de los
niveles de glucosa post-parto.
 Intensidad máxima 1 ½ a 2h
de vida.
 Hiperplasia de las células
beta de los islotes del páncreas
fetal inducida por la
hiperglucemia materna crónica .
31

32. Hipocalcemia
 < 7mg/100ml.
 Una de las principales
alteraciones en los hijos de
madres diabéticas.
Suele manifestarse entre el
2do y 5to día de vida.
 Se asocia con alteraciones
en la relación magnesio-calcio,
ocasionando asfixia y
parto pre término. 32

33. Hiperbilirrubinemia
 Parto Pretérmino.
 Policitemia con
Hemólisis.
 Hematócritos
venosos de 65% a
70% vol. En el 40%
de los neonatos.
 Trombosis de Vena
renal por Policitemia.
33

34. Hipertrofia Cardíaca
 En ocasiones
progresa a
Insuficiencia Cardíaca
Congestiva .
 Se relaciona con
Macrosomía e
Hiperinsulinemia fetal.
 Desaparece a los 6
meses de edad .
34

35. Aspecto general • Macrosomía, Fascie Cushignoide,
Panículo Subcutáneo, Aspecto
pletórico.
Sistema Nervioso • Hipotonía, Escasa motilidad,
Somnolencia.
Alteraciones
Orgánicas
• Hepato y Esplenomegalia,
Cardiomegalia, Distres Respiratorio,
Malformaciones congénitas,
Trombosis venosa renal.
Trastornos
metabólicos
• Hipoglicemia e Hipocalcemia,
Hiperbilirrubinemia, Acidosis.
Otras Patologías • Infección. Poliglobulia. 35

36. Diabetes
Materna
Cognoscitivo
Impacto moderado.
Se debe no sólo a carencias de
energía
y proteínas.
Los efectos de una inadecuada
ingesta
son especialmente graves.
Inadecuado crecimiento
intrauterino y
subdesarrollo físico, psicomotor,
afectivo
y cognitivo de los niños.
Condicionan al individuo para el desarrollo de enfermedades crónicas
degenerativas en la vida adulta.
36

37. El riesgo bajo de diabetes tipo I varia de 1% a 3%
El riesgo es de 6% en
DM 1 tipo LADA.
El riesgo es de un 20%
Para DM 2
Génesis de diabetes durante la niñez
importante a considerar en ambos tipos de diabetes, que un buen control
de la de glicemia materna durante el embarazo reduce el riesgo.
37

38. La incidencia de la macrosomía 1er trimestre
Hiperglicemia y la Hiperinsulinemia
Casi todos tienen aumento del crecimiento
Diabetes
Alteraciones renales y vasculares
Retardo de crecimiento
Bajo peso al nacer
Riesgo de malformaciones congénitas
38

39. diabetes y el embarazo interactúan de manera importante,
modo que el bienestar materno puede quedar en serio peligro.
Sin embargo, con excepción de la retinopatía diabética,
embarazo no afecta la evolución a largo plazo de la diabetes.
39

40. La preeclampsia se caracteriza por
un aumento de la tensión arterial,
edema generalizado y
proteínuria.
 Es la mayor complicación que produce
parto pretérmino en diabéticas.
 La mortalidad perinatal esta aumentada
20 veces en diabéticas con preclampsia en
comparación con las que permanecen
normotensas.
 Los factores de riesgo especiales para
preeclampsia incluyen cualquier
complicación vascular y proteinuria
40

41. El riesgo es:
 11% En la Clase B
 22% En la Clase C
 21% En la Clase D
 36% En la Clase F-R
Tanto la diabetes como la
preeclampsia son
responsables de trastornos del
crecimiento intrauterino,
muerte fetal in útero,
desprendimiento prematuro de
la placenta y, por otra parte,
de un riesgo elevado de
41
accidentes cerebrovasculares

42. • 80% de las mujeres con diabetes
tipo I presentan al menos un periodo
de infección
• Estas pacientes tienen mayor riesgo
a infección por:
 Los niveles elevados de glucemias pueden
estimular el crecimiento de algunas bacterias
y levaduras.
 La hiperglucemia puede limitar la
capacidad de las células blancas de combatir
las infecciones.
 El flujo de sangre reducido en miembros
inferiores puede limitar la capacidad 42
del
sistema inmunitario de combatir las

43. El éxito terapéutico durante el embarazo, tanto
en alteraciones del metabolismo de los
carbohidratos, diabetes pregestacional o
gestacional, reside en el control metabólico
intensivo
Las bases generales del tratamiento son
• Alimentación (control de peso, evitar obesidad)
• Control obstétrico especializado (estudio
bienestar fetal)
• Insulinoterapia
• Autocontrol y educación
• Actividad física (efecto hipoglicemiante)
43

44. Objetivos Metabólicos
• Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
• Glicemias post prandiales a las 2 hrs.
entre 90 y 120 mg/dl
• Cetonurias negativas
• Glucosurias negativas
Dieta
Aporte de 30 – 35 kcal/k de peso ideal.
Pacientes obesas debe recibir una dieta
con 25 kcal/k
De estas 50 a 60% deben ser
carbohidratos, 20 a 30% grasas, 10 a 20%
44

45. A.- Se indica tratamiento con insulina
de entrada en
1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
2.- Glicemia postprandial > 200 mg /
dl
B.- Se indica tratamiento dietético en
toda paciente con glicemias de ayuno
normal y postprandiales entre 120 –
200 mg /dl.
45

46. Efecto Somogyi: Hiperglicemia en ayunas e
hipoglicemia en la madrugada. Se debe disminuir
la dosis nocturna de insulina
Fenómeno del alba: Hiperglicemia en ayunas, sin
hipoglicemia en la madrugada. Aumentar dosis
nocturna
Hipoglicemias: Por dosis excesivas de insulina,
disminución de la ingesta calórica o por la
administración de sustancias que potencializan su
46
efecto, como salicilatos, betabloqueantes no

47. “El mejor conocimiento del tema,
el más adecuado manejo
metabólico y obstétrico, con
participación multidisciplinaría,
aunados a una buena atención
neonatal disminuyen las cifras de
morbimortalidad y previenen de
cierta manera posteriores
trastornos” 47