1. DIABETES Y EMBARAZO
DR. LUIS F. BLOISE POLANCO
Diabetólogo- Nutriólogo
Experto en Toxicología clínica
Facultad de Cs. De la salud-UCNE
Endocrinología

2. FISIOLOGIA
El de la ingesta es prioridad para suplir
alimentación del feto.
Al igual que los aa; los TG van al adiposito y
son la reserva de la madre para los períodos de
ayuno.
En el ayuno:
Los aa continúan pasando al feto.
Hay lipólisis y formación de AGL.

3. PROCESO EVOLUTIVO DENTRO DE LA MADRE.
1-Aumento en la utilización de glucosa y otros
nutrientes por parte del feto.
2-Al final de la gestación el consumo de glucosa es 2-3
veces mayor que en un adulto Promedio.

4. Un ayuno breve, como saltar un desayuno, para el feto
produciria todas las características de inanición
acelerada, como aumento de la Cetonemia, todo esto
con consecuencias teratogenicas.
Embarazo=Resistencia insulinica, sobretodo en la 2da
mitad del embarazo.
Glicemias, son mas bajas en ayunas, y aumentan mas
de lo normal Posprandial.

5. -Otro factor importante es la elevación de las
insulinemias post-ingesta.
Producción de:
Estrógenos
progesterona
lactogeno placentario
FNT-alfa
-Estas hormonas actúan por diversos factores a nivel
hepático y de varios tejidos alterando la acción de la
insulina en las células efectoras.

6. -Lactogeno placentario: Factor individual mas
importante.
-Efecto diabetogenico al estimular la lipólisis materna, lo que conlleva a:
1-Ahorro de glucosa, promoviendo niveles elevados en
sangre
2-Resistencia periférica a la insulina, y alteración del
glut 4.
-FNT-alfa: Protagonista en cuanto a predicción de
resistencia insulinica en el embarazo.

7. DIABETES EN EL EMBARAZO

8. CLASIFICACIÓN
-Pregestacional:
-Pacientes diagnosticadas con diabetes antes del
embarazo.
-Gestacional:
-Intolerancia a la glucosa de intensidad variable que
comienza o se diagnostica durante el embarazo.

9. DIABETES GESTACIONAL.
-Intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad
variable detectada por primera vez durante el
embarazo.
Tomar en cuenta que la mayoria de los casos son
pacientes asintomaticas.

10. Factores que aumentan el riesgo de padecer DG.
>25
Historia de familiar en 1er grado
Etnia
Obesidad
Dislipemia
HTA
Ovario poliquistico
Talla baja
Multipara
Menarquia retrasada
Uso de corticoides
Peso elevado al nacer.

11. CLASIFICACIÓN METABOLICA DE LA DG
(FREINKEL)
Clase A1: Glucemia ayunas menor de 105mg/dl.
Clase A2: Glucemia de ayunas 105- 129mg/dl.
Clase B1: Glucemia de ayunas > 129mg/dl.
Tratado SED, Diabetes Mellitus, 2007, pag 489

12. Sensibilidad insulínica
Descenso de la sensibilidad por:
– del estrógeno a partir de la 4ta semana.
– de la progesterona a partir de la 10ma semana.
– Ambas provocan aumento de la secreción de
insulina

13. Eventos del 3er trimestre
Estado pro
coagulante Microalbuminuria
Dislipidemia RESISTENCIA
Hiperinsulinemia
A LA INSULINA
Hipertensión
Intolerancia a
la glucosa
Adaptado de DeFronzo. Diabetes Care 1991; 14: 173-194

15. Epidemiología de la DG
Prevalencia: varía notablemente.
-0.7% hasta 14.3%.
-Diferencia en la metodología y criterios
diagnósticos utilizados.
-Diferencias étnicas: Taipei, Taiwán 0.7%,
indios Zuni 14.3%.
-Subdiagnósticos en países en desarrollo

16. ALGORITMO DE DIAGNOSTICO EN DIABETES GESTACIONAL
105 mg/dl 1ºconsulta:
< 105 mg/dl
glucemia en
ayunas
Repetir 24-28 sem.PTOG
<140mg/dl
105 mg/dl Con factores SIN factores
de riesgo de riesgo
31-33 sem.
Glucemia >140mg/dl. PTOG
Glucemia <140 mg/dl
DESCARTA DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
Salzberg, Alvariñas; documento de consenso, Rev Soc Arg de diabetes 29; 211,1995

17. RETINOPATIA DIABETICA
-El embarazo incrementa transitoriamente el riesgo de progresion
de la retinopatia, no obstante en al menos el 50% de los casos de
empeoramiento se registra mejoria postparto.
Prevalencia menor en multíparas que en nulípara.
Factores que influyen:
-Elevado gasto cardiaco y frec card.
-Hipreglucemia crónica
-Aumento de lactogeno placentario y progesterona.

18. NEFROPATIA DIABETICA
-Depende directamente de su estadio evolutivo antes de la
gestacion al igual que la retinopatia.
Factores que mas inciden:
-Aumento fisiológico del filtrado glomerular en el embarazo
Aumento de la excreción urinaria de proteinas

19. En las mujeres con nefropatía:
-Se triplica la proteinuria, aunque la depuracion de creatinina
puede disminuir, sin embargo estas alteraciones pudieran revertir
en los primeros 6 meses después del parto.
El pronostico del producto viene dado por el grado de nefropatía
de la madre antes del embarazo.

20. CONTROL OFTALMOLOGICO
-Fondo de ojo trimestral.
-Aunque contradiga la vía de parto ,durante la gestación se
desaconsejan maniobras de valsalva.
-CONTROL NEFROLOGICO
-Micro albuminuria a todas las gestantes, en el 1er,2do,3er
trimestre.
-Estricto control glucemico desde el inicio.

21. Manejo de la paciente
Plan alimentario:
Anamnesis alimentaria.
Educación alimentaria: crear un plan de
alimentación.
Establecer la ganancia de peso.
Auto monitoreo glucémico
Insulino terapia.
Control de cetonas

22. Ganancia de peso
Estado nutricional previo al embarazo:
Bajo peso(IMC <18.5) 12.5 a 18kg.
Normopeso (IMC 18.5 a 24.9) 11 a 16kg.
Sobrepeso (IMC 24.9 a 29.9) 7 a 11kg.
Obeso (IMC 30) 7kg.
Salzberg, Alvariñas; documento de consenso, Rev Soc Arg de diabetes 29; 211,1995

23. Gasto calórico
-Entre el 2do y 3er trimestre, el gasto energético es de
60,000 cal:
-A razón de 300 cal extra por día en los 200 días
próximos.
1er trimestre = Peso Ideal X actividad (VCT).
2do y 3er trimestre = VCT + 300 cal.
Nunca menor de 1800 cal.

24. Esquema terapéutico
Plan alimentario
7 días
Buen control metabólico
Si Plan
alimentario
No
Plan alimentario
+
Insulinoterapia
Buen control= 75-80% de las
glucemias aceptables

25. Insulinoterapia
-Dosis inicial
– NPH: 0.25 a 0.3 unidades/Kg.
– Rápida: a requerimiento (corrección
preprandial):
Esquema personalizado
110-130 2und
131-150 3und
151-180 4und
181-220 5und

26. Mañana Tarde Noche
NPH
8 10 2 4

27. Mañana Tarde Noche
Rápida
NPH
8 10 2 4 8

28. Mañana Tarde Noche
8 2 4 6 8

29. Mañana Tarde Noche
8 2 4 6 8

30. Buen control metabólico
Ayunas 60-90 mg/dl.
Pre-prandial 60-105 mg/dl.
2hs post prandial 110-120 mg/dl.
2-6 am 60-120mg/dl.
Evitar las hipoglucemias.
Cetonuria negativa.
Salzberg, Alvariñas; documento de consenso, Rev Soc Arg de diabetes 29; 211,1995

31. Ayunas 70-95 mg/dl.
1h post prandial 90-140 mg/dl.
A1c: 4-6%
Evitar las hipoglucemias.
Cetonuria negativa.
Tratado SED, Diabetes Mellitus, 2007, pag 489

32. Automonitoreo glucémico
Promedio glucemia % mortalidad perinatal
(mg/dl)
>150 23.5%
100-150 15.3%
<100 3.8%
Karlson K, Kjerlmer. The outcome of diabetic pregnancies in relation of the mother blood sugar. Am J Obst Gym 112: 372,
1973

33. Programación del embarazo
-Objetivo:
prevenir complicaciones obstétricas y feto-
neonatales.

34. Complicaciones materno-fetales
Hipoglucemias (1er
Madre trimestre)
-Retinop.
-Nefrop. (2do trimestre)
Feto Mal form.congentas
Muerte intrautero
Neonato -Hipoglucemias,
Síndrome distress
respiratorio,
Hiperbilirrubinemia
Parto Traumas
Niño/Adult Obesidad, DBT,
disminución del
o intelecto

35. Programacion del embarazo
-Todas las pacientes diabéticas
-Pacientes:
Obesas.
Hipertensas.
Metabolicamente descompensadas.

36. Obesidad
En la madre:
riesgo de HTA en el embarazo.
indice de cesárea.
tiempo de internación.
En el feto:
la incidencia de macrosomía.
la incidencia de defecto del tubo neural.

37. Evaluación oftalmológica
Retinopatía no proliferativa evoluciona poco en el
embarazo y se relaciona con la presión intraocular.
Retinopatía proliferativa : Panfotocoagular.
Tx previo Empeoramiento
Si 0%
No 58%

38. Evaluación nefrologica.
El de la micro albuminuria es fisiológico.
El de la proteinuria es fisiológico (3er trimestre).
A > proteinuría pre embarazo > probabilidad de pre-eclampsia.
El clearence de creatinina también :
-Si el clearence < 80 ml/min ó creat. > 1.2mg/dl pre-embarazo, > probabilidad de
complicaciones.

39. ¿Cuándo desaconsejar el
embarazo?
Proteinuria > 2000 mg/24 hs.
Clearence < 50 ml/min.
Creatinina > 3 mg/dl.
Retinopatía proliferativa que no responde a la
panfotocoagulación.

40. ¿cuándo aconsejar el embarazo?
Control metabólico adecuado:
HbA1c < 6.5%.
Evolución clínica satisfactoria.
Pareja psicológicamente preparada para el
embarazo.

41. RECLASIFICACION POSTPARTO.
-REALIZAR PTOG A LOS 2 MESES POSTPARTO.
-DIABETES? TRATAR
-NORMAL? CAMBOS ESTILO DE VIDA, PTOG C/3 AÑOS
-GLUC. ALT. DE AYUNAS? CAMBOS ESTILO DE VIDA, PTOG ANUAL, TX CON
METFORMINA SI REQUIERE.
-5.4% SE QUEDAN CON DX DE DIABETES
-EL 10% COMO INTOLERANTE A LOS HID. DE CARBONO

42. El embarazo programado es la única vía para
disminuir la morbi - mortalidad madre-feto.
La detección temprana de la DG disminuye el
riesgo de complicaciones futuras.
Evitar la cetonuria, siempre.
El auto monitoreo, única forma de lograr la
homeostasis glucídica.

43. GRACIAS

44. SIEMPRE PIENSA EN GRANDE, PERO RECUERDA:
-UN HOMBRE QuE SIEMPRE TIENE SUS OJOS FIJOS EN EL
SOL TERMINA POR QUEDARSE CIEGO

45. BIBLIOGRAFIA
1- joslin Diabetes mellitus,2005,1999
2-Diabetes mellitus, macgraw-hill,2003
3-Sergio Islas, diabetes Mellitus ,2003,interamericana
4-Diabetes Mellitus, Dr. Manuel García De Los Rios,2003, fund. De invest. Y
perfeccionamiento Medico.
5-Tratado SED de Diabetes Mellitus, Gomis, Rovira, Oyarzabal ,2007
Ed. Panamericana.
6-Hacia el manejo integral de la Diabetes tipo 2,3ra ed., editorial kimpres,2007, bogotà.
http://www.diabetes.org