Diabetes pregestacional .pptx

DIABETES
PREGESTACIONAL
R1GO LILIAN BERNABE CRUZ

GENERALIDADES La diabetes mellitus (DM)
constituye la alteración
metabólica que más
frecuentemente se asocia
al embarazo, con una
incidencia del 1%.
Incremento del riesgo de
abortos, malformaciones y
otras complicaciones
perinatales.
El riesgo de
malformaciones fetales
está relacionado con el
mal control glicémico en
las primeras 6-8 semanas
de gestación
PROTOCOLO DIABETES PREGESTACIONAL, CLINIC BARCELONA

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3
CLÍNICA PRECONCEPCIONAL
Antecedentes patológicos –
enfermedades autoinmunes
Antecedentes obstetricos Historia diabetológica Exploración física completa
VALORACION DEL ESTADO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
Retinopatia diabética: ultimo fondo de ojo.
Nefropatia diabética: Urea, creatinina, filtrado glomerular, EGO.
Neuropatia diabética: neuropatía autonómica en px con DM de larga duración > 20 años
Cardiopatía isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Arteriopatia obliterante.

Recomendaciones y objetivos
de control durante la gestación
• Automonitorizacion de glicemia
capilar preprandial,
postprandiales.
• Determinación de cetonuria
basal (glucemia capilar >200
mg/dl).
• Objetivos HbA1C <6% o lo mas
posible a la normalidad, sin
hipoglicemias severas,
glicemias prepandiales y
nocturnas 70-95 mg/dl y 1 hora
postprandial 90-140 mg/dl.
Se desaconsejará la gestación
• Nefropatia grave (CR
plasmática >2 mg/dl o
proteinuria > 3 g/24 hrs y/o
HTA de difícil control.
• Cardiopatía isquémica
• Retinopatia proliferativa grave,
con mal pronostico visual
• Neuropatia autonómica grave
• Niveles de HbA1c > 7%
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VISITAS DE SEGUIMIENTO.
• Se solicitará HbA1C cada 8 semanas.
• Control inestable y dificultad para conseguir los objetivos para la gestación  infusor
subcutáneo de insulina (ISCI).
• Suplementos nutricionales: Acido fólico (5 mg/día) para prevenir defectos de tubo neural
mínimo un mes antes de la concepción y yodo (200 mcg/día) para disminuir el riesgo de
alteraciones en el desarrollo neurológico fetal.
• Se desaconsejara la gestación con valores de HbA1C > 6.5% en 2 analíticas consecutivas.
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CONTROL DURANTE LA GESTACIÓN
• Fondo de ojo en el primer trimestre de la gestación y,
según resultados, repetirlo en el segundo y tercer
trimestre. Fotocoagulación retiniana si se considera
preciso ( siempre que sea posible se realizará antes
de la gestación).
Control
oftalmológico
• Determinación de microalbuminuria en muestra de
orina en el primer, segundo y tercer trimestre de la
gestación.
• Suspender tratamiento con IECAS, ARA II al menos
antes de las 6 semanas de gestación.
Control
nefrológico
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CONTROL
OBSTÉTRICO
• Primera visita
• Objetivos:
 Confirmar la gestación y fijar la edad gestacional
 Valorar la viabilidad embrio-fetal
 Descartar patología obstétrico-ginecológica
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⇒ Estudio de anomalías congénitas: están sometidas a mayor riesgo de malformaciones  especial atención
aquellas pacientes:
-obesidad
- HbA1c > 7% en el primer trimestre
- hidramnios
- cetoacidosis
- nefropatía diabética grave
⇒ Ecocardiografía fetal: Se recomienda realizar un estudio ecocardiográfico fetal:
- A las 12-15 semanas y a las 22-24 semanas.
- A las 30 semanas se solicitara a todas las pacientes una ecocardiografía funcional.
⇒ Valoración del crecimiento fetal: valoración de volumen del líquido amniótico y de características placentarias,
mediante ecografías mensuales a partir de las 28ª – 30ª semanas.
⇒ Valoración del bienestar fetal: en cada visita a partir del 3T, mediante estudio cardiotocográfico. Se usarán otros
métodos, tales como estudio de perfil biofísico o Doppler, cuando se considere oportuno.

CONTROL OBSTÉTRICO INTRAPARTO
• Monitorización continua de la dinámica uterina y de FCF.
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Control
metabólico
intraparto
Objetivo:
Mantener la glucemia entre 70-110 mg/dl,
sin cetonuria.
Método:
Perfusion continua de glucosa.
Control cada 1-2 hrs de glucemia capilar
para ajustar el ritmo de las perfusiones.
En caso de inducción del parto con
prostaglandinas, se mantendrá la pauta de
insulina y comidas habitual hasta el inicio
del parto

CONTROL DURANTE EL PUERPERIO Y LACTANCIA:
20XX
Los requerimientos de
insulina descienden en
el posparto inmediato;
reducir la dosis aprox
50%.
Lactancia materna
Adaptar la dieta
materna a las
necesidades
nutricionales de la
lactancia.
Visita con
endocrinólogo
habitual con control de
laboratorio.
Ajustar la pauta de
insulina con objetivos
generales de control
de DM.
Controles habituales
del puerperio.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES PREGESTACIONAL
El diagnóstico de DM pregestacional se establece en embarazadas antes de la semanas 13 utilizando
los criterios estándar para DM tipo 2 en la población general.
La presencia de glucosuria 2++ en una ocasión ó 1+ en 2 o más ocasiones en exámenes de orina
rutinarios durante el control prenatal, puede indicar diabetes gestacional no diagnosticada.
Se recomienda relizar pruebas para diagnóstico de diabetes gestacional en pacientes que presentan
glucosuria en exámenes general de orina rutinarios.
título de la presentación
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Guia de practica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo

20XX
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American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S55-S64.

DIABETES
GESTACIONAL
R1GO LILIAN BERNABE CRUZ

DEFINICION
Padecimiento caracterizado por la
intolerancia a los carbohidratos
con diversos grados de severidad
que se reconoce por primera vez
durante el embarazo y que puede
o no resolverse después de éste.
La diabetes pregestacional se
refiere a aquellas pacientes con
diagnóstico previo de la patología
que se embarazan o se
diagnostican durante el primer
trimestre
20XX

EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia de DG a nivel mundial se ha estimado en 7% de todos los embarazos,
resultando en más de 200 mil casos anuales.
• En México, la prevalencia de diabetes gestacional (DG) se reporta entre el 8.7 a 17.7 %. La
mujer mexicana está en mayor posibilidad de desarrollar DG por cuanto pertenece a un
grupo étnico de alto riesgo.
• La prevalencia de todas las formas de diabetes en el embarazo (Tipo 1, tipo 2 y diabetes
gestacional) se reporta a nivel mundial entre el 5 y el 20%, esta variación tan alta depende de
la población estudiada, el tipo de tamizaje y los criterios diagnósticos utilizados.
• En México se ha reportado una prevalencia similar que oscila entre el 3 y 19.6%.
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Complicaciones maternas y fetales:
preeclampsia, así como
malformaciones congénitas,
macrosomía , prematurez ,
hipoglucemia,hipocalcemia , ictericia ,
síndrome de distrés respiratorio y
muerte  incremento de la
mortalidad neonatal hasta 15 veces
más.
Expone al feto a concentraciones
elevadas de glucosa, durante el
primer trimestre del embarazo 
riesgo de malformaciones congénitas
a nivel de SNC, cardiovascular, renal y
músculoesqueléticas, con alta
probabilidad de abortos espontáneos
Los hijos de madres diabéticas
podrían tener consecuencias a largo
plazo como enfermedad coronaria,
HTA, dislipidemia, obesidad y DM2.
La probabilidad de malformaciones y
aborto, tiene una relación con la
concentración de glucosa plasmática
de la madre, (HbA1c).
El tratamiento de la DM está
diseñado para reducir la morbilidad
perinatal y se debe individualizar
dependiendo de las características
clínicas de cada paciente.
La piedra angular del manejo
continúa siendo la terapia nutricional
e insulina
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Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
en los 10 años posteriores al embarazo  importancia de la reclasificación y el seguimiento de
éstas pacientes a largo plazo .

FISIOPATOLOGÍA
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Hay un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen
una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se
caracteriza tanto por una hiperglucemia postprandial como por una hipoglucemia de
ayuno.
Secundariamente a la insulinoresistencia aparece una disminución de la tolerancia a
la glucosa.
Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada
por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas  Este aumento se da
en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acmé en la semana 32.
En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va desarrollando:
Lactógeno placentario.
Cortisol
Prolactina
Estrógenos
Progesterona
Cambios metabólicos en el embarazo.
1) Hiperplasia e hipertrofia de islotes
pancreáticos.
2) Producción de glucosa aumenta un
30%
3) Defectos del receptor de insulina.
PROTOCOLO: DIABETES GESTACIONAL, CLINIC BARCELONA
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus ACOG Practice Bulletin No. 190.
EMBARAZO ESTADO
DIABETOGENICO

FACTORES DE RIESGO
título de la presentación 20XX
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• Edad materna mayor a 30 años
• Historia previa de DMG
• Historia familiar de diabetes
• IMC mayor a 30
• Historia de abortos o muerte
fetal in útero de causa inexplicable.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Es recomendable realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal ó antes de las 13
semanas a todas las pacientes , para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no
diagnosticadas antes del embarazo.
En embarazadas en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas, se
recomienda realizar curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) con carga de 75gr, nueva determinación
de glucosa de ayuno o si se cuenta con el recurso, determinación de HbA1C .
Realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestación en mujeres de moderado y alto riesgo
que tuvieron resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal.
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20XX
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
No hay datos suficientes para demostrar la superioridad entre ambos criterios
diagnósticos

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TERAPIA NUTRICIONAL
Los objetivos: Lograr una
ganancia de peso
adecuada. Mantener el
control glucémico Evitar la
cetonuria y episodios de
hipoglucemia.
La restricción energética
moderada con dietas entre
1600-1800 kcal/día mejora
la glucemia de ayuno sin
impedir el crecimiento
fetal, no afecta el peso del
producto al nacimiento, ni
induce cetosis.
Restricciones energéticas
severas (<1500 kcals) o
reducciones dietéticas de
mas del 50% se asocian a
mayor desarrollo de
cetosis y alteraciones
neurológicas fetales.
Se recomienda que el plan
nutricional incluya tres
comidas y 2 a 3 colaciones,
debiendo ajustarse
individualmente de
acuerdo a los niveles de
glucosa postprandiales
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EJERCICIO
• Las mujeres embarazadas con diabetes pueden mejorar sus niveles de glucosa
con 30 minutos de actividad física.
• El ejercicio aeróbico regular con adecuado calentamiento y enfriamiento ha
demostrado una disminución en las cifras de glucosa en ayuno y postprandial en
mujeres sedentarias embarazadas con diabetes.
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TRATAMIENTO
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Glucosas de ayuno <90 mg/dl, están
asociados a bajo riesgo de
macrosomía.
Si el crecimiento fetal es igual o mayor
del percentil 90 las metas de glucemia
materna serán más estrictas: ≤
80mg/dl en ayuno < 110 mg/dl dos
horas postprandial.
El tratamiento farmacológico se debe
considerar cuando la dieta y el
ejercicio no logran las cifras meta
(menor de 95mg/dl en ayuno y
120mg/dl 2 horas postprandial) un
periodo de 2 semanas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
METFORMINA
Cruza la barrera placentaria y las
concentraciones fetales son
menos de la mitad de las
concentraciones maternas
En aquellas pacientes con
adecuado control metabólico ,
que estén utilizando metformina,
se recomienda no suspenderlo.
El uso en pacientes con embarazo mayor de
20 SDG podría considerarse cuando la
paciente rechace la terapia con insulina y no
presenté un descontrol metabólico que
ponga en riesgo al binomio.
20XX
La Food and Drug Administration (FDA) la clasifica como riesgo B.

INSULINOTERAPIA
26
La insulina es el tratamiento de elección en
cualquier tipo de diabetes durante el embarazo.
• La insulina basal es requerida para el control glucémico
entre las comidas. La insulina de acción intermedia (NPH)
es la única aprobada para el uso de la terapia basal y es
considerada como el estándar de cuidado para la diabetes
y embarazo.
• El uso de insulina de acción rápida es generalmente
necesario para el control de la hiperglucemia postprandial,
así como para optimizar la dosis de insulina de acción
intermedia y mantener un adecuado rango de insulina
basal.
• La combinación de insulina de acción rápida e intermedia
debe ser administrada 30 minutos antes del desayuno y de
la cena.
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INSULINA
La dosis de insulina inicial será: 0.2
UI/kg/día y ser irá aumentando dosis
según requerimientos.
Tipo de insulina: se pueden utilizar
tanto las insulinas humanas (Regular
y/o NPH), como los análogos de
acción rápida (Lispro y Aspart: tienen
acción más rápida y pueden
administrarse justo antes de comer), y
de acción lenta (Glargina y Detemir).
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VIGILANCIA
MATERNA Y FETAL
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• En los embarazos complicados
con diabetes, el feto está en
riesgo de macrosomía cuando la
paciente se encuentra con pobre
control glucémico.
• El riesgo de restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU)
es mayor en mujeres diabéticas
con daño vascular.
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
título de la presentación 20XX

Un embarazo con un buen
control glucémico y un peso
apropiado para la edad
gestacional del feto debe
continuar hasta la semana 40.
PEF encima de 3800 g para los
bebés de las mujeres con
diabetes, puede considerarse un
parto por cesárea electiva cuando
la mejor estimación del peso fetal
sea superior a 4000 g
Con control metabólico adecuado
y corroborando el bienestar fetal
se recomienda parto programado
después de 38 SDG mediante
inductoconducción y en pacientes
con sospecha de macrosomía la
programación electiva de
operación cesarea.
VIA DEL NACIMIENTO
VIA DEL NACIMIENTO MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
Se sugieren metas de control de glucosa sanguínea en
niveles de 72 a 140 mg/dl durante el trabajo de parto en
embarazadas diabéticas.
Los requerimientos maternos de glucosa aumentan
2.5mg/kg/min para mantener las concentraciones séricas
entre 70 a 90mg/dl durante la fase activa de trabajo de parto.
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En las pacientes con una DG leve los criterios de finalización no
diferirán de los empleados en la población obstétrica general.
 DMPG no diagnosticada, que requieran insulina o presenten
feto grande para edad gestacional (GEG):
• Si buen control metabólico: dejar evolucionar. Finalización electiva a las 39-40
SDG según condiciones obstétricas.
• Si presentan mal control se puede plantear terminar embarazo a partir de la
semana 37 o antes si complicaciones metabólicas o fetales.
• En caso de PFE >4500 g se finalizará gestación mediante cesárea electiva a
partir de la semana 39.
• Si PFE >4000 g finalización electiva a partir de la semana 39.
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20XX
MANEJO DEL PUERPERIO
Iniciar la vía oral
lo más pronto
posible.
Si la paciente
lacta agregar
500 kcal/día a la
dieta.
Disminuir los
requerimientos
insulínicos entre
60 y 70%.

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SEGUIMIENTO POSTPARTO
• RECLASIFICACION METABOLICA DE LA DIABETES GESTACIONAL, 6-8 SEMANAS POS
PARTO Y/O FINALIZADA LA LACTANCIA
• CTOG con 75 g.

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34
¡GRACIAS!

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