Presentación científica realizada por el equipo experto en Ginecología y Obstetricia de la Unidad de la Mujer ( Grupo Hospitales Ruber): Presentación y tipos de parto, fases, mecanismos de expulsión y registros.

1. Dr.
F.
Esteban
Navarro
Unidad
de
la
Mujer
Hospital
Ruber
Internacional
La
Obstetricia
en
el
Siglo
XXI.
Mitos
y
Realidades.

2. 1. Mortalidad
Perinatal
Precoz:
Mortalidad
de
fetos
de
28
semanas
o
más
y
de
nacidos
vivos
en
los
7
primeros
días
de
vida.
2. Mortalidad
Materna:
Países
desarrollados:
0.03‰.
Países
subdesarrollados
5-­‐10‰
Refleja
directamente
la
atención
prenatal,
intraparto
y
neonatal
por
lo
que
sirve
como
marcador
de
la
calidad
del
servicio
de
salud
materno
infanIl.
Es
del
orden
de
30
veces
mas
elevada
en
países
subdesarrollados
que
en
los
países
de
nuestro
entorno.
En
España
se
encuentra
situada
en
3‰
¡Hechos
a
Tener
en
Cuenta!

3. Relación
Materno
Fetal.
EstáNca
Fetal.
1. Situación
o
postura:
Relación
entre
el
eje
longitudinal
del
feto
y
de
la
madre.
Puede
ser
longitudinal,
transversal
u
oblicua.
2. Presentación:
Es
la
parte
del
cuerpo
fetal
que
se
encuentra
más
avanzada
en
el
interior
del
canal
del
parto.
Puede
ser
cefálica,
podálica,
de
hombro…
3. AcNtud:
Postura
caracterísIca
del
feto.
Flexionada
o
deflexionada
4. Posición:
Relación
entre
la
presentación
fetal
y
el
lado
derecho
o
izquierdo
del
canal
del
parto.

5. Parto
Eutócico
Expulsión
de
un
feto
maduro
entre
las
37
y
41
semanas
cumplidas
desde
el
interior
de
la
cavidad
uterina
hasta
el
exterior.

6. Fases
del
Parto
1. Periodo
de
dilatación
Comprende
desde
las
primeras
contracciones
efecIvas
sobre
la
dilatación
del
cuello
hasta
la
dilatación
completa
que
es
aproximadamente
de
10
cm
2. Periodo
de
expulsivo
Comprende
desde
el
termino
de
la
dilatación
hasta
la
salida
del
cuerpo
fetal.
Su
duración
aproximada
es
de
1
hora
en
primíparas
y
½
hora
en
mulUparas
3. Periodo
de
alumbramiento
Comprende
desde
la
expulsión
del
feto
hasta
la
expulsión
de
la
placenta
y
sus
anexos

7. Mecanismo
del
Periodo
de
Expulsivo
1. Encajamiento
y
flexión
de
la
presentación.
Mecanismo
por
el
que
el
diámetro
mayor
de
la
presentación
(suboccípito-­‐bregmaIco
en
la
presentación
de
vérIce)
atraviesa
el
estrecho
superior
de
la
pelvis.
“Desproporción
pélvico
cefálica”.
2. Descenso
y
rotación
interna.
La
cabeza
entra
en
el
estrecho
inferior
de
la
pelvis
donde
el
diámetro
mayor
es
el
anteroposterior
produciéndose
una
progresiva
rotación
interna
de
la
cabeza
fetal
hasta
colocarse
en
posición
occípito
anterior.
“Distocias
de
rotación”.
3. Deflexión
y
expulsión
de
la
cabeza
fetal.
Una
vez
colocada
la
cabeza
en
occípito-­‐anterior
se
produce
un
movimiento
de
deflexión
asociado
a
progresión
que
culmina
con
la
expulsión
de
la
cabeza.
“Expulsivo
prolongado”.

8. 4. Descenso
de
los
hombros
y
rotación
externa.
Una
vez
producida
la
expulsión
de
la
cabeza,
el
feto
encaja
los
hombros
en
el
estrecho
superior
de
la
pelvis
aprovechando
el
diámetro
transverso
o
uno
de
los
diámetros
oblicuos.
Posteriormente
se
produce
el
descenso
de
estos
con
un
movimiento
de
rotación
externa
para
acomodar
el
diámetro
biacromial
al
eje
mayor
del
estrecho
inferior.
Una
vez
se
produce
esta
rotación
se
produce
la
expulsión,
primero
del
hombro
superior
y
por
úlImo
del
hombro
inferior.
“Distocia
de
hombros”.
5. Expulsión
del
resto
del
cuerpo.

10. EstáNca
Fetal
Situación
o
postura:
Relación
entre
el
eje
longitudinal
del
feto
y
de
la
madre.
Puede
ser
longitudinal,
transversal
u
oblicua.
Presentación:
Es
la
parte
del
cuerpo
fetal
que
se
encuentra
más
avanzada
en
el
interior
del
canal
del
parto
AcItud:
Postura
caracterísIca
del
feto.
Flexionada
o
deflexionada
Posición:
Relación
entre
la
presentación
fetal
y
el
lado
derecho
o
izquierdo
del
canal
del
parto.

11. 1. Primer
plano:
Estrecho
superior.
Borde
superior
del
pubis
a
sacro.
2. Segundo
plano:
Estrecho
inferior.
Pasa
por
el
borde
inferior
del
pubis.
3. Tercer
plano:
Pasa
por
las
espinas
ciáIcas.
4. Cuarto
plano:
Pasa
por
el
vérIce
del
coxis.
Planos
de
Hodge

12. Suelo
Pélvico
Elevador
del
ano
o
pubo
coccigeo
Ilio
coccigeo
Coccigeo
EsWnter
anal
externo
Bulbo
cavernoso
o
pubo
rectal
Isquio
cavernoso
Transverso
perineal
superficial
Transverso
perineal
profundo

13. Suelo
Pélvico

14. Episiotomía
Se
enIende
por
episiotomía
la
incisión
quirúrgica
en
el
periné
femenino
que
comprende
piel,
plano
muscular
y
mucosa
vaginal
con
la
finalidad
de
ampliar
el
canal
blando
del
parto
para
abreviar
este
y
evitar
desgarros.
Contraindicada
por
la
OMS
con
la
finalidad
de
prevenir
desgarros,
pues
la
episiotomía
no
previene
los
desgarros
de
3-­‐4º
grado

15. Registro
Cardiotocográfico
1. Valorable
a
parIr
de
las
28
semanas.
2. FCF
normal
entre
120
y
160
lpm
3. Variabilidad:
Normal
entre
6-­‐25
lpm.
4. Aceleraciones:
Incremento
abrupto
sobre
la
línea
de
base,
mayor
o
igual
a
15
lpm
y
que
dura
entre
15
y
120
segundos.
5. Desaceleraciones:
(DIPS):
Disminución
de
la
FCF
por
debajo
de
la
línea
de
base
>
de
15
lpm
y
que
dura
mas
de
15
segundos
y
menos
de
120
segundos

16. Registro
Cardiotocográfico

18. Registro
Cardiotocográfico

23. Parto
Distócico
1. Parto
instrumental
(fórceps,
ventosa,
espátulas)
Distocia
de
rotación.
Expulsivo
prolongado
Fórceps
en
cabeza
úlIma
(parto
de
nalgas)
2. Parto
de
nalgas.
3. Distocia
de
hombros.
4. Prolapso
de
cordón.

24. Tipos
de
Fórceps
1. Tractores:
Proporcionan
tracción
cuando
la
sutura
sagital
del
feto
se
sitúa
anteroposterior.
Posición
occipito
púbica
u
occipito
sacra.
(Fórceps
de
Naegele,
Simpson…)
2. Rotadores:
Proporcionan
tracción
y
rotación.
(Fórceps
de
kjlland)
3. Flexores:
Proporcionan
tracción
y
flexión
de
la
cabeza
en
el
parto
de
nalgas
(Fórceps
de
Piper)

25. Distocia
de
Rotación
1. La
cabeza
no
realiza
la
rotación
interna
en
el
interior
del
estrecho
inferior
de
la
pelvis.
2. Aplicar
fórceps
rotador
(kjlland).
Solo
curvatura
cefálica.
3. Conocer
perfectamente
la
posición
de
la
presentación
fetal
(OIIT,
OIDT,
OIIA,
OIDA)
4. Presentación
en
tercer
plano.
5. Presa
parietomalar
de
Farabeuf-­‐
Varnier

26. Expulsivo
Prolongado
1. La
cabeza
finaliza
la
rotación
en
el
estrecho
inferior
pero
no
termina
el
descenso
ni
la
deflexión
necesaria
para
la
expulsión
de
la
misma.
2. Aplicar
fórceps
tractor
con
doble
curvatura
cefálica
y
pélvica
(simpson
o
naegele)
o
tractor-­‐rotador
con
curvatura
cefálica
(kjlland)
3. La
posición
fetal
debe
ser
occipito-­‐púbica
u
occpito-­‐sacra
4. Presentación
tercer
plano.
5. Presa
parieto-­‐malar
de
Farabeuf-­‐
Varnier

27. Fórceps
en
Cabeza
ÚlNma
1. Fórceps
flexor
(fórceps
de
Piper).
2. AlternaIva
a
maniobra
de
Mauriceau.

28. Ventosa
Obstétrica
Espátulas
de
Thierry
1.
Ventosa
obstétrica.
Acción
fundamentalmente
tractora.
Actualmente
mismas
indicaciones
que
el
fórceps.
(no
rotador)
Se
inicia
la
fijación
con
0.2
kg/cm2
y
se
incrementa
la
presión
0.1
kg/
cm2
cada
minuto.
Fuerza
de
tracción
proporcional
al
vacío
no
siendo
eficaz
hasta
alcanzar
0.6-­‐0.7
kg/cm2
2. Espátulas
de
Thierry.
Presentación
en
3-­‐4º
plano.
No
necesario
conocer
posición
fetal.
No
realizan
presa
sobre
la
presentación
fetal.
Más
lesiones
del
canal
del
parto.
Facilitan
la
expulsión
fetal
al
ampliar
el
canal
del
parto

29. Espátulas
de
Thierry
Kiwi

30. Alteraciones
de
la
AcNtud
Fetal
1. Parto
de
sincipucio/frente:
Presentación
deflexionada.
Suelen
evolucionar
a
parto
de
vérIce
o
de
cara.
Parto
posible
si
rota
a
occipito-­‐
sacro.
Muy
dilcil
si
rota
a
occipito-­‐
púbica
2. Parto
de
cara:
Debe
rotar
a
posición
mento-­‐
anterior.
Rotación
interna
muy
tardía
en
estrecho
inferior
Imposible
el
parto
en
posición
mento-­‐posterior
!!!CESAREA¡¡¡

31. 1. Parto
en
el
que
la
presentación
fetal
en
contacto
con
la
pelvis
es
el
polo
caudal.
2. Supone
el
4%
de
todos
los
partos
a
término
3. Más
frecuente
en
los
partos
prematuros
.
(25%
de
los
partos
en
semana
28)
4. Mayor
morbimortalidad
que
el
parto
en
cefálica.
VARIEDADES:
Nalgas
puras
(simples
o
solas)
Nalgas
completas
o
pies
más
nalgas
Nalgas
incompletas
Parto
de
Nalgas

32. Parto
de
Nalgas

33. Protocolo
de
Asistencia
al
Parto
de
Nalgas
S.E.G.O,
2011
1. La
mujer
debe
ser
informada
que
la
cesárea
programada
en
la
presentación
podálica
a
termino,
reduce
la
mortalidad
perinatal
y
la
morbilidad
neonatal
a
corto
plazo
en
comparación
con
el
parto
vaginal.
(A)
2. La
mujer
debe
ser
informada
que
no
hay
evidencia
que
en
la
presentación
podálica,
la
salud
de
los
niños
a
largo
plazo
dependa
de
la
vía
del
parto.
(A)
3. La
mujer
debe
ser
informada
que
el
parto
vaginal
de
un
feto
único
a
término
en
presentación
podálica,
es
una
opción
razonable
en
un
hospital
que
disponga
de
un
protocolo
especifico
tanto
para
la
selección
de
las
candidatas,
como
para
el
control
y
atención
al
parto.
(B)
4. Descartar
pacientes
con
circulares
de
cordón
(no
incluido
en
protocolo
de
la
SEGO.

34. Criterios
de
selección.
S.E.G.O,
2011
1. No
hay
diferencias
en
la
morbimortalidad
entre
nulíparas
y
mulUparas.
(A)
2. No
hay
asociación
entre
la
edad
materna
y
resultados
perinatales.
(A)
3. Feto
con
crecimiento
intrauterino
adecuado
y
esImación
de
peso
inferior
a
4.000
gramos.
(B)
4. Solo
la
acItud
de
la
cabeza
fetal
flexionada
o
indiferente
son
subsidiarias
de
intento
de
parto.
(C)
5. Solo
las
presentaciones
de
nalgas
puras
son
subsidiarias
de
intento
de
parto
vaginal.
(C)

35. Atención
al
Parto
de
Nalgas
ESTUDIO
PREMODA,
año
2006
(8.105
mujeres)
Se
intenta
parto
vaginal
en
el
31%
Parto
vaginal
71%
Tasa
media
global
de
parto
vaginal
22.5%
Desde
el
año
2000
recomendación
de
cesárea
elecIva
Actualmente
se
está
reevaluando
la
opción
del
parto
vaginal
tras
una
minuciosa
y
sistemáIca
valoración
de
factores
de
riesgo.

36. Asistencia
al
Parto
de
Nalgas
1. Avisar
a
pediatra,
anestesia
y
ayudante.
2. Conducta
pasiva.
!No
tocar¡
3. Salida
espontanea
de
las
nalgas
sin
tracción.
4. Realizar
asa
de
cordón
cuando
salga
el
ombligo
de
15
cm.
5. No
tocar
ni
esImular
el
feto
hasta
la
salida
inferior
del
omoplato

37. Asistencia
al
Parto
de
Nalgas
1. Maniobra
de
Bracht.
Se
realiza
una
flexión
de
los
miembros
inferiores
del
feto
sobre
el
tronco
Se
bascula
el
cuerpo
fetal
hacia
el
vientre
de
la
madre
girando
la
espalda
fetal
hacia
la
sínfisis
del
pubis.
2. Maniobra
de
Muller
Se
rota
el
torso
fetal
para
que
el
diámetro
biacromial
coincida
con
el
diámetro
antero-­‐
posterior
y
se
tracciona
primero
hacia
abajo
para
desprender
el
hombro
anterior
y
luego
hacia
arriba
para
el
posterior

38. 3. Maniobra
de
Rojas.
Igual
que
la
maniobra
de
Muller
pero
rotando
los
hombros
180
grados
a
la
vez
que
se
tracciona
para
extraer
los
hombros

39. 4. Maniobra
de
Mauriceau:
Mano
hábil
entre
las
piernas
fetales,
su
cuerpo
cabalga
sobre
el
antebrazo,
se
introduce
un
dedo
en
la
boca
fetal
y
se
tracciona
para
aumentar
la
flexión
de
la
cabeza.
La
otra
mano,
con
los
dedos
índice
y
medio
abiertos,
presiona
sobre
los
hombros
y
lleva
la
cabeza
hacia
abajo.
Se
levanta
el
feto
hasta
que
la
boca
sale.

40. Distocia
de
Hombros
Definición:
Fracaso
en
la
salida
de
los
hombros
a
través
de
la
pelvis
materna
tras
salida
de
la
cabeza
fetal,
debido
a
la
dificultad
del
paso
de
los
hombros
por
debajo
de
la
sínfisis
púbica.
Factores
de
riesgo
principales:
Macrosomía
(>
4500)
Diabetes
gestacional
(máximo
riesgo
si
se
combinan)
Mejor
parámetro
predictor
de
distocia
de
hombros
en
fetos
macrosómicos
CA>350
mm

41. Distocia
de
Hombros
La
rapidez
en
aplicación
de
las
maniobras
es
vital.
Evitar
pujos
maternos.
No
realizar
maniobra
de
Kristeller
Pedir
ayuda
(avisar
a
un
compañero,
anestesista
y
pediatra)
7
Minutos
para
extraer
al
feto

42. Maniobra
de
Mc
Roberts
y
presión
suprapúbica:
Hiperflexión
de
las
caderas
sobre
el
abdomen
con
lo
que
conseguimos
aumentar
el
espacio
del
estrecho
inferior
de
la
pelvis.
Se
necesitan
2
ayudantes.
Maniobras
de
Primer
Nivel

43. Maniobras
de
Segundo
Nivel
Suponen
manipulaciones
internas
que
tratan
de
modificar
la
estáNca
(dimensiones)
o
la
dinámica
(posiciones)
del
feto.
1. Maniobra
de
Woods
o
Sacacorchos:
Rotación
de
hombro
posterior
hacia
anterior
para
desimpactar
hombro
anterior
en
dirección
a
las
agujas
del
reloj
presionando
sobre
la
clavícula
o
escapula.
2. Parto
del
hombro
posterior:
Deslizar
el
brazo
posterior
del
feto
por
delante
del
pecho
seguido
por
el
parto
del
brazo.
Rotar
cintura
escapular
a
uno
de
los
diámetros
oblicuos
y
extraer
el
hombro
anterior.

44. 3. Maniobra
de
Rubin:
Llevar
el
hombro
más
fácilmente
accesible
sobre
el
tórax.
Esto
produce
una
abducción
de
los
hombros
y
una
disminución
del
diámetro
biacromial.
4. Maniobra
de
Gaskin:
Consiste
en
colocar
a
la
parturienta
en
posición
inversa
sobre
una
superficie
dura.
Maniobras
de
Segundo
Nivel

45. Maniobras
de
Tercer
Nivel
!!Muy
alta
mortalidad
fetal¡¡
1. Sinfisiotomia
2. Fractura
deliberada
de
la
clavícula
fetal
3. Maniobra
de
Zavanelli

46. Prolapso
de
Cordón
Cordón
umbilical
desciende
por
debajo
de
la
presentación
Poco
frecuente
0,1-­‐0,6%
Una
de
las
emergencias
obstétricas
de
mayor
gravedad.
Tipos:
1. Prolapso
oculto
o
laterocidencia
(no
sobrepasa
la
presentación).
2. Prolapso
propiamente
dicho
(cordón
sobrepasa
la
presentación,
pudiendo
asomar
por
la
vulva
si
la
bolsa
está
rota).

47. La
rapidez
de
actuación
es
vital
para
evitar
la
afectación
fetal.
La
coordinación
entre
las
disNntas
unidades
para
la
realización
de
la
cesárea
urgente
es
el
factor
mas
determinante.
Prolapso
de
Cordón
¡¡Cesárea
Urgente!!
Maniobras
para
reducir
la
compresión
del
cordón:
1. Presionar
la
cabeza
hacia
arriba
con
TV
para
liberar
el
cordón.
2. Intentar
recolocar
el
cordón
por
encima
de
la
cabeza
(solo
para
ganar
Iempo,
no
soluciona
el
problema)
3. Posición
de
Trendelemburg
4. Rellenado
vesical
(500-­‐700
ml)
para
elevar
la
cabeza
fetal.

48. Prolapso
de
Cordón

49.
Gracias
por
su
Atención
Unidad
de
la
Mujer
(
Grupo
Hospitales
Ruber
Internacional)