El documento resume las características del AKI en pacientes con cirrosis y las recomendaciones de su diagnóstico y tratamiento. Brevemente: 1) La creatinina no es un biomarcador confiable del AKI en cirrosis. 2) Se define AKI como un aumento del 50% de la creatinina basal o >1,5 mg/dl. 3) El tratamiento inicial incluye retirar nefrotóxicos, reponer volumen y considerar tratamiento antibiótico empírico. La supervivencia depende del estadio de AKI.

1. Residencia de Clínica Medica
Marzo 2019
AKI y Cirrosis
Minetto Julián

2. • La Aki es definida como la disminución aguda del
filtrado glomerular.
• La creatinina es el biomarcador usado a pesar de que
en el cirrótico tiene varias características que hacen
que la FR sea sobreevaluada debido a la falta de
aumento de la creatinina por la perdida muscular por la
enfermedad, el volumen de distribución mayor por 3er
espacio, la secreción tubular de creatinina elevada, y
algunos descensos de creatinina dependientes de
interacción con los niveles de bililrubina.

3. • El valor de creatinina definido por este consenso es
el aumento del 50% de creatinina basal (el ultimo
que se posea en 3 meses, o si no existiera el valor
de referencia del laboratorio) o un aumento por
arriba de 1,5 mg/dl.
• El valor de creatinina absoluto se abandona, y para
cambiar de estadio se considera una semana como
duración para cambiar de estadio.
• La mortalidad esta intimamente relacionada con el
nivel de AKI y su estadio.

4. • El valor de corte de 1,5 mg/dl de creatinina tiene valor
pronóstico importante y se menciona como AKI 1B con
peor mortalidad a 90 días, mayor progresión a pesar de
las medidas generales y necesidad de hospitalización.
• A pesar de la regresión de la AKI, la TAM media
desciende y la supervivencia a largo plazo disminuye
luego de una AKI.
• La diuresis de los pacientes cirróticos sale de los
criterios de AKI por su avidez por el sodio y
vasodilatación con sistema renina-angiotensina
aumentado con oliguria frecuente sin alteración del FG.

5. • Si no se posee un valor de creatinina previo a la
internación se puede usar el valor de referencia,
pero otra recomendación es usar el MDRD para un
clearence de 75 ml/min y sacar la creatinina basal.
The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018)
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024

8. • En el algoritmo inicial en AKI 1 se debe retirar o reducir
diuréticos, nefrotóxicos, vasodilatadores y AINES.
• Se debe reponer el volumen plasmático con cristaloides y/o
albúmina, de acuerdo a la respuesta inicial o nivel de AKI.
• Ante sospecha de infección bacteriana iniciar tratamiento
empírico.
• La dosis de albúmina es un 1gr/Kg por 48 horas.
• La mejoría se espera a las 48 horas, y se mide la FR cada 2-4
dias y luego cada 2 semanas por 6 meses luego de la
recuperación.
• Se mide la mejoría si se recupera 0,3 mg/dl o cambía de
estadio la AKI.

10. • El algoritmo planteado en este consenso no esta
basado en evidencia, pero si en opinión de expertos
y ayuda a buscar etiologías.
• En el diagnóstico del SHR-1 no es necesario llegar a
la creatinina mayor a 2,5 mg/dl en 2 semanas, con
valores menores permite hacer el diagnóstico, e
iniciar tratamiento con inotrópicos y albumina.
• Con estar en estadio AKI 2-3 o progresar en el
estadío, alcanza con descartar las otras causas.

11. • AKI ocurre en un 50% de los pacientes
hospitalizados.
• La mayoría de los casos aparecen por
vasodilatación, complicación de la vasoconstricción
renal.
• Se debería calcular el FG con recolección de orina
en tiempo o dentro de los calculadores el MDRD-6
es el mas preciso.
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12. • Las ecuaciones basadas en la Cr sérica (MDRD,
CKD-EPI) tienden a sobreestimar el FG

13. • Si bien la DIURESIS es un parámetro que se saco de
los criterios de AKI con la definición del club del
ascitis por la fisiopatología del cirrótico, y su
correlación con la AKI no siempre es fiel.
• En pacientes en UTI, la disminución de la diurésis,
aún en estos pacientes puede determinar de forma
prematura la aparición de AKI.
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14. • La fisiopatología se produce con vasodilatación esplácnica y
sistémica con un gasto cardíaco aumentado que compensa y
mantiene el FG.
• Sin embargo el sistema renina angiotensina y simpático están
aumentados con retención de sodio y agua; y en esta etapa
avanzada se pierde la compensación con pérdida del flujo.
• Por ultimo el GC no alcanza a compensar y disminuye mas el flujo
renal, y hay caída del GC también por la miocardiopatía cirrótica.
• En SHR en algunos modelos patogénicos en ausencia de infección
explican que el sobrecrecimiento bacteriano colónico hace
traslocación de moleculares bacterianas con patrones de
reconocimiento de AG, que hacen liberación de citoquinas
inflamatorias con vasodilatación y SIRS en ausencia de infección
demostrada clara, con deterioro de la función renal.
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16. Fisiopatología
• La vasodilatación esplacnica por factores
inflamatorios como IL-6 y TNF y vasodilatadores
como NO, hacen que disminuya la resistencia
vascular periférica con aumento del Gasto cardíaco.
• En cirrosis avanzada el GC no alcanza y se
hiperactiva el sistema simpático y el sistema renina
angiotensina y producción de hormona
antidiurética.
• Esto lleva a retención de agua y sodio con
formación de mas ascitis y edema; e hiponatremia
por ADH elevada.

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19. • La causa mas común de pacientes hospitalizados es la pre-
renal con el 68% de los casos.
• Dentro de estas causas los pacientes que responden a
volumen son considerados hipovolémicos.
• El SHR-1 no responde a volumen y es el 17% de los
hospitalizados.
• La NTA es la causa mas común de falla renal renal, precipitada
normalmente por sepsis.
• En los pacientes con SHR-1 se descarta la NTA, y en general
puede estar asociada y es un continuo muchas veces por la
isquemía prolongada que se produce ya que las causas
desencadenantes del SHR y de la NTA son las mismas.
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20. • Hay que tener en cuenta que los pacientes con
cirrosis avanzada, también tienen daños crónicos
renal, muchas veces asociado a patologías
concomitantes (DBT-HTA), y esto marca
susceptibilidad al AKI, así como también la
reversibilidad de la misma.
• Tener en cuenta que pacientes con cirrosis avanzada
que han sufrido diferentes AKI por infecciones,
paracentesis masivas e hipovolemia tienen o van a
desarrollar cambios irreversibles renales crónicos.
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22. Causas
• Tener en cuenta que solo un 0,2% de todas las
causas de AKI en cirrosis son Post-Renales.
• De las causas renales tener en cuenta, la sepsis, la
hipovolemia persistente, y los tóxicos como los ATB
y contrastes.
• Tener en cuenta otros como los cilindros de
bililrubina conjugada, AINES, Nefritis instersticial
por otros fármacos o GNF como la
membranoproliferativa.

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El síndrome compartimental abdominal aparece por arriba de los 20
mmHg de Presión intra abdominal.

24. • El diagnóstico y tratamiento precoz de SHR-1 mejora las
tasas de sobrevida y la respuesta rápida al tratamiento
con terlipresina.
• Sin embargo la hematuría, proteinuria, alteración
morfologica renal hacen pensar a pesar de que exista el
SHR-1 la existencia de daño parenquimatoso renal.
• Se debe iniciar tratamiento con reposición de volumen,
si no hay causa obvia preferentemente con albúmina,
porque también ayuda a identificar la causa.
• Tener cuidado con la AKI por la reducida excreción de
sodio y agua que puede llevar a sobrecarga de fluídos.
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25. • La ausencia de respuesta a volumen/albúmina no
distingue entre dos entidades SHR-1 o NTA.
• La biopsia es el único método para identificarlo.
• N-gal, IL-18, KIM-1, datos de microalbuminuría y
fracción de excreción de sodio pueden ayudar a
dilucidar la causa.
• Estos marcadores ayudan a predecir que pacientes
se beneficiaran o no de la expansión con volumen y
los vasopresores pero ninguno se correlaciona bien
con los resultados de las biopsias.
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26. • La diferenciación entre NTA vs SHR-1 también es
importante en los candidatos a Trasplante renal, ya
que los pacientes con SHR-1 suelen responder al
TXP, mientras que los otros no, y tienen mal
pronóstico.
• Estos pacientes con NTA y candidatos son
candidatos a Trasplante Riñon-Hígado, sin embargo
no esta contemplado del todo que pacientes van a
responder o no, por lo tanto es difícil entrar en las
listas de trasplante.
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27. ¿Diálisis?

28. • Estudio retrospectivo en pacientes con cirrosis que
entran en Hemodialisis o continua TRR por AKI.
• 472 pacientes (341 no lista TXP y 134 lista TXP).
• Fuera de lista 15% vivía a los 6 meses, la media de
supervivencia era de 21 días con SHR y 12 días para
NTA promedio.
• Entre los listados, 48% recibió un TXP hepático, la
media de sobrevida post-TXP fue de 15 días para el
SHR y 14 días para la NTA.

29. • When stratified by transplant listing ,with adjusted
Cox models we did not detect a difference in the
risk of death between hepatorenal syndrome and
acute tubular necrosis (hazard ratio [HR], 0.81; 95%
confidence interval [95% CI], 0.59 to 1.11,
• Among those not listed; HR, 0.73; 95% CI, 0.44 to
1.19, among those listed).
• NO HAY DIFERENCIAS PRE-POST TRASPLANTE
PARA LA MORTALIDAD POR AKI
INDEPENDIENTEMENTE DE LA CAUSA.

31. Fracción excreción Urea
• El uso del FENA es clásico sin embargo el uso de
diuréticos y la sepsis, confunden y solapan sus
valores.
• El uso de FEU, basados en que la vasopresina y el
sistema renina-angiotensina aumentados,
aumentan la reabsorción de urea, y la alteración
tubular, disminuye su reabsorción ayudan
fisiopatologicamente a pensar en su uso.
• Ayudan a distinguir el SHR-1/Azoemia VS
NTA/Renal.

32. • Estudio retrospectivo con pacientes con AKI y cirrosis.
• Criterios de AKI de Club ascitis, podían o no usar
diuréticos, tenían ascitis moderada-severa, mayores 18
años, descompensación cirrótica variada.
• Se excluían si tenían ERC, o TXP hepático.
• Fueron 50 pacientes, y su validación fue con el criterio
médico de especialistas que no conocían el valor de
FEU.
• Se usaron curvas rock para elegir valor de corte, siendo
33% FEU con mejor sensibilidad(100%) y
especificidad(85%) para detectar NTA.

35. Detección de pacientes en riesgo
The optimal cutoff for the diagnosis of AKI was assessed to be ≥2
points, which had a sensitivity of 88.5% and specificity of 72.4%.
In contrast, 94.2% of patients with risk score of <2 will not develop AKI
(p<0.001)

36. IRA en cirrosis descompensada VS
ACLF
• En pacientes con AKI no es lo mismo cirrosis
descompensada que fallo hepático agudo-crónico,
donde las lesiones hepáticas y extra-hepáticas son
agudas y menos de 4 semanas en el último.
• En la cirrosis descompensada el hígado esta
crónicamente enfermo con disfunción de
circulación de meses de duración.
• En el agudo sobre crónico la inflamación juega un
rol mas importante.

37. IRA, ¿en Cirrosis Descompensada o en
ACLF?
Los pacientes con AKI aumentan categóricamente la mortalidad en
ambos grupos.
Los pacientes con A-C tienen mayor mortalidad que la cirrosis
descompensada.

38. AKI en cirrosis descompensada VS
ACLF
• Los pacientes con ACLF (VHB en este estudio), tienen
mayor tasa de mortalidad, peor respuesta a la
terlipresina, y mayor tasa de daño estructural que los
pacientes con cirrosis descompensada por lo que les da
un peor pronóstico.
• El N-gal e IL-18 y KIM-1 estuvieron mas elevados en los
pacientes con ACLF, lo que también ayudo a ver que los
marcadores también marcan pronóstico por la
respuesta a terlipresina.
• El mecanismo principal en CD pareciera ser el
hemodinámico mientras la inflamación parece
predominar fisiopatologicamente en ACLF.

39. Cirrosis/SHR/AKI- Trasplante hepático
• En pacientes no candidatos a TXP la decisión de
tratar con terlipresina + albumina debe ser evaluada
e individualizada.
• El TXP hepático es el tratamiento definitivo de SHR-
1 y 2, por lo que debe derivarse a centro de
referencia de TXP hepático.
• El doble TXP renal-Hepático queda para paciente
con soporte renal prolongado 6-8 semanas.
Fernández J, et al. Evaluación y tratamiento del paciente cirrótico crítico. Gastroenterol Hepatol.
2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.09.019

40. ¿Diuresis? Guía europea 2018
• Los pacientes con AKI que estan sondados, se puede
usar la salida de orina como parámetro también.
The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018)
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024

41. Algoritmo Guía europea 2018
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42. • Recordar que existen los estados como AKD, y un
aumento del 50% de creatinina basal en 7 días es
diagnostico de AKI.
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43. Síndrome Hepatorenal
• El SHR-1 se llama SHR-AKI donde en general siempre
puede haber alguna parte parenquimatosa y de daño
tubular-intersticial e incluso de ERC.
• El SHR-2 que cumple criterios de hepatorenal pero se
da en el tiempo prolongado se llama HRS-CKD (ERC), ya
que no cumple criterios de AKI.
• Teniendo en cuenta que en el SHR no solamente hay
cambios hemodinámicos sino un componente
inflamatorio con alteración por citoquinas inflamatorias
de la microcirculación y función renal tubular.
The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018)
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44. Síndrome hepatorenal
• Una vez diagnosticado se debe hacer tratamiento con
vasoconstrictores y albumina.
• Las tasas de respuesta pueden ser parcial o completa y son
variadas hasta un 45% las completas, y 75% las parciales.
• Terlipresina en bolo 0,5-2 mg cada 4-6 horas hasta mejorar el
25% de la creatinina*. Si se usa en infusión continua tiene
mejor efecto de disminuir la presión esplácnico a pesar de
usar una dosis menor. (se propone 2 mg/dia EV continuo).
• La albumina tiene un efecto hemodinámico e anti-
inflamatorio con dosis que se usan de 20-40 gr/día.
• El tratamiento debe usarse hasta mejorar la creatinina por
debajo de 1,5 mg/dl o hasta 14 días de tratamiento.
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45. Síndrome hepatorenal
• Cuando se suspende el tratamiento en pacientes
respondedores, hay un 20% que recidiva.
• Estos pacientes se deben re-tratar. Pero en general esto
es la norma y los pacientes continuan internados largo
tiempo.
• Otros vasoconstrictores como ocreotido o
noradrenalina ev o,5-3mg/h han provado ser
independientemente de la TAM con albumina ser
eficaces en un mes para mejorar la sobrevida y función
renal igual que la terlipresina.
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46. Sindrome hepatorenal
• Hay un metanalisis que compara noradrenalina vs
terlipresina y da resultados similares.
• Si se logra reducir la AKI hasta un valor alrededor de
0,3 mg/dl el basal, la respuesta es COMPLETA, si se
logra reducir al menos un estadio AKI la respuesta
es PARCIAL.
• Si no hay respuesta con los vasoconstrictores por lo
menos del 25% a los 3 días se debe aumentar la
dosis de terlipresina o nora.

47. • Se hizo una búsqueda y se encontraron 4 estudios
randomizados con 154 pacientes en total entre
todos, y se analizaron las supervivencia a 30 días en
los pacientes con terlipresina Vs noradrenalina.
• El resultado fue de 1,04 con 95% IC entre 0.84-
1,30).

51. CONCLUSION:
No hay diferencias significativas entre
noradrenalina vs Terlipresina en el tratamiento
del SHR, en resultados de mortalidad o
reversión del cuadro.

52. Sindrome hepatorenal
• Los pacientes con cardiopatía isquémica son
contraindicación para la terlipresina.
• Hay que monitorear la posibilidad de isquemia
digital, intestinal y en otros sitios, asi como también
la sobrecarga de volumen, y las arritmias, ya que
serían indicación de suspensión del tratamiento.

53. Síndrome hepatorenal
• El TIPS se puede plantear en SHR-1 por mejorar la
función renal pero generalmente es muy limitado
este recurso por el desarrollo de severa falla
hepática.
• Queda sobretodo este recurso para el paciente con
SHR-2 con ascitis refractaría.
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https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024

54. Síndrome hepatorenal
• La diálisis en pacientes con SHR-1 con AKI que no
responde al tratamiento asi como pacientes con
ERC con criterios, podría utilizarse.
• Hay escasa evidencia y de pocos resultados de la
supervivencia de pacientes en diálisis.
• Los pacientes que son candidatos a TXP podrían ser
dializados, mientras que los que no debe
individualizarse para no hacer esfuerzos futiles de
tratamiento.
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55. Síndrome hepatorenal
• El tratamiento ideal de SHR es el TXP hepático, sin
embargo luego del TXP la creatinina puede elevarse
nuevamente, y son mas altas que los pacientes que
no tienen SHR.
• El TXP renal-hepático debe hacerse en pacientes
con Cirrosis y ERC: FG menor a 40 ml/min
Clearence, Dialisis en AKI mas de 4 semanas,
2grm/dia proteinuria o mas, BXP renal con
glomeruloesclerosis mas de 30%.
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56. Síndrome hepatorenal
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57. • Estudio observacional donde en 480 pacientes
cirroticos con AKI se comparo mortalidad y tiempo
de sobrevida, y se observo que los niveles de lactato
estaban relacionados independientemente de la
causa que generaba el AKI.
• Diferencias significativas entre quartilos Q1 (Menor
1,8)Q2 (1,9-2,4) Q3 (2,5-4) Q4 (mayor 4) mml/L.
• En Q3 y Q4 se ven las diferencias significativas
importantes 1,4 promedio y 1,84 IC-95%.

59. A delta serum creatinine of 0.70 mg/dl has a 68% sensitivity and
80% specificity for predicting 30-day mortality.

61. En cohorte de pacientes cirróticos que se internan por AKI, los
factores que determinaron independientemente peor mortalidad,
fueron la mala respuesta a la expansión de volumen y el CHILD
Pugh Score C.
Si el paciente respondía al tratamiento tenía un 28,4% de
mortalidad a los 3 meses, mientras que si no, el 90%.

63. Residencia de Clínica Medica
Marzo 2019
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com