hemorragia de la matriz germinal

1. Instituto Nacional de Perinatología
Isidro Espinosa de los Reyes
Hemorragia de la matriz
germinal e intraventricular del
recién nacido.
Dra. Paulina Fabiola Hernández Benavides R4N

2.  Incidencia inversamente proporcional a
edad gestacional.
 La supervivencia de los prematuros
contribuye a mantener incidencia.
 Continua siendo causa importante de
morbimortalidad en la UCIN
Volpe J. Neurology of the Newborn. 5th ed, 2008

3.  En USA. Incidencia de 40 a 60% en los
80s, en lo 90s de 40% en recién nacidos
prematuros por debajo de 1500g.
 Actualmente se reporta 20 a 25% < 1500 gr.
 10 al 15% con Hemorragias severas (GII y
IV)
 De ellos 75% desarrollan Parálisis cerebral.
Clin Perinatol 35 (2008) 777-792

4. INPer, seguimiento pediátrico a 3 años:
a) Hidrocefalia 73% para Hemorragia GIII
b) Retraso mental 45% para Hemorragia
GIV
Gac Med Mex 140(2004) 367-374

5.  Sangrado de la Matriz germinal subependimaria:
•Ventrolateral al ventrículo lateral.
•Región altamente celular, textura
gelatinosa.
•Altamente vascularizada. (Arteria
Heubner – Arteria Cerebral Media).
•“Red Capilar de vasos endotelio lineal”
sin envoltura adventicia colágeno.
KinoshitaY,OkuteraY, Tsuru E. Am J Neuroradiol 22(2001)382–388.

6.  Sangrado de la Matriz germinal subependimaria:
23 a 24 semanas = 2.5 mm
32 semanas = 1.4mm
36 semanas = involución total.
KinoshitaY,OkuteraY, Tsuru E. Am J Neuroradiol 22(2001)382–388
Fuente de Neuroblastos entre la semana 10 y 20 gestación.
Tercer trimestre provee de Glioblastos
(Oligodengroglia y Astrocitos)

7.  28 a 32 semanas, sitio mas
común hemorrágico: orificio
Talamoestriado a nivel de la
cabeza del núcleo caudado,
posterior o junto al Orificio de
Monro.
 Hemorragia del Plexo
Coroideo (50%) y puede ser el
sitio exclusivo de hemorragia
IV en neonatos después de las
36 semanas.
Volpe J, Neurology of the Newborn, 5th ed, 2008

8.  80% de hemorragia de la matriz germinal.
 Sistema ventricular por orificios de Luschka y
Magendie.
 Colección en cisterna basilares de Fosa
posterior.
•ARACNOIDITIS
OBLITERATIVA
•OBSTRUCCION
ACUEDUCTO
SILVIO
HIDROCEFALIA

9. DESTRUCCIÓN
MATRIZ
GERMINAL
 Cel. Glia
 Quiste
Macrófagos
 Acúmulo
hemosiderina
 Astrocitos
reactivos.
HIDROCEFALIA
 Pico día 4º
 Sustancia
blanca.
 Asimétrica
 15% en HIV
 Infarto venoso
 Dorsolateral
ángulo externo
delVL.
 Distinto de la
Leucomalacia
Periventricular
INFARTO
PERIVENTRICULAR
HEMORRAGICO 40% aguda
• Días
• Coágulo
• Vellosidades
aracnoideas.
60% subaguda/crónica
• Aracnoidists
obliterativa FP
• Obstrucción 4ºV.
• Gliositis reactiva

10. LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
 Lesión isquémica
simétrica
 75% muertes por HIV
 25% vuelven
hemorrágicas (lesión
reperfusión)
 Zonas periventriculares
arteriales.
NECROSIS NEURONAL
PONTINA
 46% al 71% con HIV
 Hipocampo
 Muerte por falla
respiratoria
 Lesión hipóxico isquémica,
hiperoxia e hipocarbia.

11. Intravasculares
Extravasculares
Vasculares

12.  Flujo sanguíneo cerebral fluctuante
 Incremento del flujo sanguíneo cerebral
 Incremento en la presión venosa
cerebral
 Decremento del flujo sanguíneo cerebral
(seguido por reperfusión)
 Alteraciones de la coagulación y
plaquetas

13.  Integridad capilar tenue.
 Vulnerabilidad de la matriz
capilar a daño hipóxico
isquémico.

14.  Soporte vascular deficiente.
 Actividad fibrinolítica
 Decremento posnatal de la presión
extravascular.

15. PREMATUROSVENTILADOS MECANICAMENTE
Disminución del FSC FSC Flutuante Incremento del FSC Incremento de la
presión venosa
cerebral
Lesión endotelial Vulnerabilidad
capilar de la MG
Ruptura capilar
Intravasculares Extravasculares
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Volpe J, Neurology of the Newborn, 5th ed, 2008

16. a) PRESENTACION CATASTROFICA
a) DETERIORO SALTATORIO
a) PRESENTACION CLINICAMENTE
SILENTE

17. CATASTROFICA
Minutos a horas
Estupor/coma
Apnea
Convulsiones tónicas
P. Descerebración
Pupilas arreflèxicas
Cuadriparesia flácida
SALTATORIA
Horas a días
Alt. Leve consciencia
Alt. Motilidad
Hipotonía
Angulo poplíteo cerrado
Distrés respiratorio
SILENTE
Clìnica mas sutil
Desapercibido
Descenso HTO

18. Clasificación Papile:
 Grado I: Matriz germinal o subependimaria.
 Grado II: HIV sin dilatación ventricular. Hemorragia
del plexo coroideo.
 Grado III: HIV con dilatación ventricular
 Grado IV: Intraparenquimatosa
Pediatr Radiol 2008 38:605–616

19.  Grado I
Hemorragia de la matriz germinal o
subependimaria.
Masa uniformemente ecogénica
inferolateral al ventriculo lateral y anterior al
foramen de Monro.
Puede involucionar a quistes
subependimarios, desaparecen en 1 año sin
significancia clìnica.

20.  Grado II
Hemorragia intraventricular sin dilatación.
Las hemorragias del plexo coroideo
clasifican como grado II
Masa ecogénica intraventricular similar al
sitio de hemorragia primario.

21.  Grado III
Hemorragia intraventricular con dilatación.
Extensión al 3er y 4º ventrículo.
Hidrocefalia Posthemorràgica.

22.  Grado IV
Hemorragia matriz germinal con extensión
intraparenquimatosa.
Las hemorragias grado IV,
involucionan en varios meses
resultando en quistes porencefálicos
con comunicación al sistema
ventricular.

23. Ultrasonido transfontanelar
ClasificaciónVolpe :
 Grado I: Matriz germinal y/o hemorragia
intraventricular < 10%
 Grado II: HIV (10-50%)
 Grado III: HIV >50% con distensión de
ventrículo lateral.

24.  90% de las HIV ocurren en las primeras
24hr
 70% ocurre hacia el día 4.
 90% hemorragia de la matriz germinal
no progresan en severidad después 24 h.
Heather. Clin Perinatol 35(2008) 777-792

25. Agente Mecanismo
Fenobarbital Estabiliza TA y la producción de radicales
libres
Pavulon Previene las respiraciones asincrónicas en
los neonatos en ventilación mecánica.
Vitamina E Protección contra radicales libres
Indometacina Promueve la maduración microvascular,
disminuye las fluctuaciones del FSC,
Ibuprofeno Mejora la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral.
FactorVIIa Promueve la formación de coágulo.
Heather. Clin Perinatol 35(2008) 777-792

26.  Inhibe síntesis prostaglandinas
 Inhibidor no específico de las Cox1 y Cox2
 Acción en regulación flujo sanguíneo cerebral y
maduración de la membrana basal.
 Disminuye el riesgo de HIV así como la severidad.
 Número necesario a tratar es 19 para prevención de 1 caso
severo.

27.  INPer 2001
 Prematuros menores de 1700 gramos con ventilación
asistida.
Disminución riesgo de hemorragia:
(RM = 0.25; IC 95% 0.13-0.49; p<0.001)
Por grados:
Grado II (RM = 0.13; IC 95% 0.04-0.39; p<0.01)
Grado III (RM=09; IC 95% 0.0-0.68; p<0.0005)
Yllescas E. Perinatol Reprod Hum 2001: 15: 176-80

28.  Regulación de genes asociadas a estrés oxidativo.
 Disminución de factores inflamatorios (IL6 yTNFα)
 Neurodesarrollo:
a) No modifica resultado
b) Mejor pronóstico en varones.
c) Los beneficios a corto plazo no resultan en una supervivencia
sin discapacidad.
Fowlie, Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed..2003; 88: F464-F466
Ment, J Pediatr 2004;145:832–4.

29.  Esquema profiláctico
a) RN < 32 SDG, peso al nacer < 1500 y en
ventilación mecánica.
b) Primer día: 200 mcs/kg/dosis en 12 h
c) Segundo y tercer día: 100 mcs/kg/dosis en 12h
Indicaciones:
Ayuno durante la administración.
Vigilancia de diuresis horaria
Controles de Urea y Cuenta plaquetaria entre cada
dosis.
Normas y Procedimientos Neonatología. INPer 2009

30. Norma INPer
• Diuresis menor a 0.6
ml/kg/h
• Urea mayor a 80
mg/dl
• Creatinina mayor a
1.8 mg/dl
• Recuento plaquetario
menor a 60,000 mm3
• Enterocolitis
necrosante.
Golombek. An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81
Normas y Procedimientos Neonatología. INPer 2009
SIBEN
• Oliguria grave
• Creatinina >2.5 mg/dl
• Plaquetario < 25,000
• Insuficiencia renal
• Enterocolitis

32. Fowlie. Cochrane 2002 CD000174

33. Whitelaw. Cochrane 2008 CD000498

34.  GRACIAS