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MEDICINA HUMANA
BIOQUIMICA Y NUTRICION HUMANA
ENZIMOLOGIA
Blgo. MsC. Milagros Violeta Mogollón García
ENZIMAS
• Definición
– Catalizadores biológicos
• Función
–Viabilizar la actividad celular por su participación
en todas las reacciones biológicas
– Incrementan la velocidad de reacción de 106 a 1012
respecto a la no catalizada y varias veces las catalizadas
por químicos
• Naturaleza química
– Proteinas globulares principalmente
– RNA con propiedades catalíticas: Ribozimas
Enzima ↑ Vel.
Ciclofilina 106
Anhidrasa
carbónica
107
Triosa, P isomerasa 109
Carboxipeptidasa A 1011
Fosfoglucomutasa 1012
Succinil CoA
transferasa
1013
Ureasa 1014
Ornitin MP
descarboxilasa
1017
MODELO BÁSICO DE ACCIÓN ENZIMATICA
Reacción
Energia de activación con
enzima
S
P
Estado de transición
Energia de activación sin enzima
Formular ahora un concepto de enzima basado en la figura
E + S [ES] [EP] P + E
Las enzimas disminuyen
la energía de activación
para superar el estado de
transición
Y si no hubiera alguna enzima, la reacción continuaría?. Justifique
ESTRUCTURA DE LAS ENZIMAS Y TIPOS ESPECIALES
Estructura
básica
Ribozimas
RNA
- Nucleotidos
- Comp. Vit. B
Apoenzima
Apoproteína
Grupo Prostético
Holoenzima
Cofactor
Proteína
Coenzima
Abzimas
Anticuerpos
Enzimas de
restricción
Granzimas
Actividad citotóxica
(apoptosis)
Tipos especiales
Telomerasa
ENZIMAS ESPECIALES
• Telomerasa
– Repara los telómeros de los cromosomas, disminuyendo las
microdeleciones
• Ribozimas
– Útiles para el tratamiento de enfermedades que en la
actualidad no cuenta con una terapia eficaz, como las de
origen viral y genético (terapia génica)
– Su ventaja es su alta especificidad
• Ejemplo: evitar la entrada del VIH I a las células inmunitarias, bloquear la infección
por virus de hepatitis B y C, tratar cánceres de mama, cervicouterinos y colorrectal.
ENZIMAS ESPECIALES
• Abzimas
• Anticuerpos con actividad catalítica (producidas por
Linfocitos B  plasmocitos)
• Se puede presentar de manera natural, tal como:
– autoanticuerpos antipéptido intestinal vasoactivo
– autoanticuerpos que se unen al DNA y lo hidrolizan, por ejemplo en Lupus
eritematoso (LUE)
• Se pueden obtener constructos, combinando un anticuerpo
(especificidad) y la enzima (propiedad catalítica)
• Son herramientas potenciales de biotecnología
• Existe la posibilidad de usar para tratar a personas infectadas con
VIH, cocainonómanos
GRANZIMA A
ENZIMAS ESPECIALES
Granzima B
Granzima A
Granzima B, y perforina, son proteínas liberadas por células efectoras (LT
citotoxicos)
Inducen apoptosis en células blanco formando poros transmembrana y el
clivaje de efectores de caspasas, tal como caspasa-3, aunque la apoptosis
puede lograrse independiente de granzima B.
Al secretarse al espacio intercelular eliminan las células del huésped
transformadas e infectadas por Virus
ENZIMAS ESPECIALES
• ENZIMAS DE RESTRICCION
• Son endonucleasas que cortan enlaces fosfodiester del DNA en
secuencias nucleotídicas especificas
• Pueden ser abruptos o cohesivos
• Reconocen secuencias palindrómicas
• Esta limitada a procariontes como material de defensa
MODELOS DE ACCION ENZIMATICA
Modelo de llave – cerradura
(Fisher)
Modelo del acoplamiento (encaje) inducido
(Koshland)
¿según el tipo de reacción, como se clasifican las
enzimas?
1. Oxidoreductasas: Transfieren electrones (e-, H+)
2. Transferasas: Transfieren grupos funcionales, tal
como glicosilo, metilo, fosforilo (no agua)
3. Hidrolasas: Catalizan reacciones hidrolíticas (con
adición de agua), separa C-O, C-S, C-N, y otros
4. Liasas: Al lisar sustratos generan dobles enlaces, o
catalizan la adición de un sustrato a un doble enlace
de un segundo sustrato.
5. Isomerasas:Transfieren grupos dentro de las
moléculas para generar diversos isómeros.
6. Ligasas: Catalizan formación de enlaces C-C, C-S,
C-O y C-N acopladas a hidrólisis de energía, por
ejemplo ATP
Murray, R. y col. Harper Bioquímica Ilustrada. 30a ed. McGraw-Hill Interamericana. 2016.
E
J
E
M
P
L
O
S
LDH, PDH, G-6-P-DHG
Lactasa, Lipasa
Piruvato Descarboxilasa
Fosfoglucomutasa
Citrato Sintasa, Glutamina
Sintetasa
Glucoquinasa, ALT, AST
Isoenzimas
Lactado deshidrogenasa (LDH)
P
.
Lezama
-
UPAO
HHHH
MMMM
HMMM
HHMM
HHHM
Piruvato Lactato
NADH+ NAD+
LDH
Estudiar más
ejemplos de
interés médico
Isoenzimas
Creatin kinasa (CK) o Fosfocreatin kinasa (CPK)
MM
MB
BB
Resumen de los Factores de regulación enzimática
1. Temperatura
2. pH
3. Concentraciones de:
• Enzima
• Sustrato
• Producto
(retroalimentación
negativa)
4. Localización
5. Moduladores
• Positivos
• Activadores
• Inductores
• Negativos
• Inhibidores
• Represores
• Especiales
• Alostérica
• Covalente
• Zimógenos
Regulación
de
actividades
FACTORES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD ENZIMATICA
Constante de Micahelis - Menten
[S]
v
Vmax
2
v = Vmax
v = Vmax [S]
Km
Km
¿Cuando se alcanza la
velocidad máxima?
¿Qué es la constante de Michaelis-Menten?
¿Cual es su significado?
Inhibición - Tipos
E
S
Reaccion [ES] óptimo
E
I
Inhibición competitiva
El Inhibidor (I)
se ubica en el
sitio catalítico,
impidiendo el
acceso del
Sustrato
El sustrato se
une al sitio
catalítico de la
enzima para
una reacción
óptima
E
I
S
Inhibición No competitiva
del S
El inhibidor se
une a cualquier
lugar de la
enzima mas no
en el sitio
catalítico, e
impide el ingreso
E
Inhibición Acompetitiva
I I
El Inhibidor (I)
se incorpora al
momento de
formarse el
complejo [ES],
impidiendo el
progreso de la
reaccion
ALGUNOS EJEMPLOS DE INHIBIDORES
COMPETITIVA NO COMPETITIVA ACOMPETITIVA
AINEs
Β lactámicos (penicilina)
Sulfas (~PABA)
IECAs (Captopril, enalapril)
Alopurinol
Fluorouracilo
Organofosforados
Plomo
EDTA
Litio
REVISAR EN LA LITERATURA OTROS EJEMPLOS
Ejemplo de inhibición competitiva
Angiotensina I
Renina
Angiotensinógeno
Hipotensión,
Enzima convertidora
de Angiotensina, ECA
hipovolemia
Angiotensina II
Aumento de la presión arterial
IECA
Captopril
Análogo del
estado de
transicion
X
Ejemplo de inhibición competitiva
NUCLEOTIDOS
DE GUANINA
NUCLEOTIDOS
DE ADENINA
Xantina
Acido Urico
xantina
oxidasa
X alopurinol
Inhibidores basados en su mecanismo
Inhibidores son compuestos
que disminuyen la tasa de
reacción enzimática
Reveribles
Se unen a las enzimas
mediante interacciones
no covalentes (Puentes
de hidrógeno, las
interacciones
hidrofóbicas y los
enlaces iónicos)
Irreversibles
Forman enlaces
covalentes o
extremadamente
fuertes con grupos
funcionales en el sitio
catalítico
Ejem. Diisopropilfosfofluoridato
(organofosforado) es el
prototipo del sarin, forma
enlaces con Serina
Ejem. El Acido acetilsalicílico
(aspirina) forma enlaces por
acetilación de Serina en el sitio
catalítico de prostagañlndin
endoperoxido sintasa (Ciclo
oxigenasa, COX)
Inhibidores
suicidas
Sufren una reacción
parcial y forman
inhibición irreversible
en el sitio catalítico
Ejem. Penicilina, forma un
compuesto que no puede
disociarse de glucopeptidil
transpeptidasa bacteriana 
inhiben síntesis de pared
Ejem. Alopurinol, inhibe a la
xantinaoxidasa
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
PRONOSTICO
SCREENING
PARA QUE SE USAN LAS ENZIMAS EN CAMPO
MÉDICO
USOS FUNDAMENTALES
Uso en
diagnóstico
Marcadores
enzimáticos
•Enzimopatías Ejm anemia
hemolítica (G, 6PDH, Pyr
cinasa)
•Marcadores tumorales Ejm
enolase neuroespecifica
Agentes
terapeúticos
Algunas enzimas se
usan como fármacos
•Factores de la coagulación,
lactasa
Otras enzimas son
blanco de fármacos
•Cox, Xantina oxidasa, ECA,
transcriptasa inversa
Herramientas
(Reactivos)
de
diagnóstico
Glucosa oxidasa
(glicemia), ELISA,
LDH, CK
MARCADORES ENZIMATICOS
• Auxiliares para el diagnóstico de enfermedades
agudas o crónicas, genéticas o infecciosas
• Se puede trabajar en fluidos, extractos celulares,
biopsias
• Relaciona la actividad enzimática con alteraciones
que afectan células, tejidos, órganos
Usar la literatura adecuada e identificar marcadores hepáticos, cardiacos,
musculares, pancreáticos, oseos, prostáticos, renales.
Por ejemplo Hicks, Bioquimica 4ta edi. Cap. 7
Características de los marcadores enzimáticos
Secretorias
Producido por
tejidos/órganos,
actuan en plasma
Ejem. Hígado
Lipoprotein lipasa
(LPL)
Intracelulares
Actúan
intracelularmente y
carecen de acción en
plasma
Se localizan en: membrana (ALP,
γ
GT), citosol (ALT
, AST
, LDH, MDH),
Mitocondrias (AST), lisosomas
(ACP)
Otros son producidos por
tejidos/organos específicos Hígado
(G, 6Pasa), Pancreas (amilasa),
Corazón (LDH1)
Niveles plasmáticos de enzimas intracelulares
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Tratamiento de
deficiencias
metabólicas
congénitas
Catalasa, para el tratamiento
de acatalasemia
Fenilalanina hidroxilasa y
fenilalanina amoniaco liasa
(Fenilcetonuria)
Galactosa, 1- P uridil
transferasa (Galactosemia)
Eliminación de
metabolitos tóxicos
por malfuncionamiento
de órganos
Ureasa y uricasa en
caso de mal
funcionamiento renal
(para eliminar urea y
ácido úrico)
UDP glucuronil
transferasa y bilirrubina
oxidasa (eliminación de
bilirrubina) en casos de
ictericia
Anhidrasa carbónica y
catalasa en intercambio
gaseoso de O2 y CO2 en
respiradores artificiales
Eliminación selectiva
de nutrientes
específicos de células
malignas
Asparaginasa y
glutaminasa en la
eliminación de L-
asparagina y L-
glutamina durante el
tratamiento de leucemia
ALGUNAS ENZIMAS CON VALOR DIAGNOSTICO
COMPROBADO
NOMBRE
• Lactato deshidrogenasa (LDH)
• Glutamato deshidrogenasa (GLDH)
• ϒ-Glutamiltransferasa (ϒ GT)
• Aspartato aminotransferasa (ASTT)
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• Alanina aminotransferasa (ALT)
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• Creatin quinasa (CPK)
• Lipasa pancreática
• Colinesterasa (CHE)
• Fosfatasa alcalina (AP)
• Fosfatasa ácida (ACP)
• α-Amilasa
• Fructosa, 1,6 bifosfato aldolasa (ALD)
• Glutamato descarboxilasa (GAD)
ALTERADO EN
Isquemia miocárdica, anemia perniciosa
Ictericia obstructiva, Tumores hepáticos
Cirrosis alcohólica, tumores hepáticos
Enfermedades hepáticas, isquemia miocardica
Enfermedades hepáticas, isquemia miocardica
Isquemia miocárdica, lesiones del músculo
esquelético
Pancreatitis aguda
Hígado graso, intoxicación alcohólica aguda
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Carcinoma de próstata
Pancreatitis aguda
Trastornos musculares
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ENZIMOLOGÍA.pdf

  • 1. MEDICINA HUMANA BIOQUIMICA Y NUTRICION HUMANA ENZIMOLOGIA Blgo. MsC. Milagros Violeta Mogollón García
  • 2. ENZIMAS • Definición – Catalizadores biológicos • Función –Viabilizar la actividad celular por su participación en todas las reacciones biológicas – Incrementan la velocidad de reacción de 106 a 1012 respecto a la no catalizada y varias veces las catalizadas por químicos • Naturaleza química – Proteinas globulares principalmente – RNA con propiedades catalíticas: Ribozimas Enzima ↑ Vel. Ciclofilina 106 Anhidrasa carbónica 107 Triosa, P isomerasa 109 Carboxipeptidasa A 1011 Fosfoglucomutasa 1012 Succinil CoA transferasa 1013 Ureasa 1014 Ornitin MP descarboxilasa 1017
  • 3. MODELO BÁSICO DE ACCIÓN ENZIMATICA Reacción Energia de activación con enzima S P Estado de transición Energia de activación sin enzima Formular ahora un concepto de enzima basado en la figura E + S [ES] [EP] P + E Las enzimas disminuyen la energía de activación para superar el estado de transición Y si no hubiera alguna enzima, la reacción continuaría?. Justifique
  • 4. ESTRUCTURA DE LAS ENZIMAS Y TIPOS ESPECIALES Estructura básica Ribozimas RNA - Nucleotidos - Comp. Vit. B Apoenzima Apoproteína Grupo Prostético Holoenzima Cofactor Proteína Coenzima Abzimas Anticuerpos Enzimas de restricción Granzimas Actividad citotóxica (apoptosis) Tipos especiales Telomerasa
  • 5. ENZIMAS ESPECIALES • Telomerasa – Repara los telómeros de los cromosomas, disminuyendo las microdeleciones • Ribozimas – Útiles para el tratamiento de enfermedades que en la actualidad no cuenta con una terapia eficaz, como las de origen viral y genético (terapia génica) – Su ventaja es su alta especificidad • Ejemplo: evitar la entrada del VIH I a las células inmunitarias, bloquear la infección por virus de hepatitis B y C, tratar cánceres de mama, cervicouterinos y colorrectal.
  • 6. ENZIMAS ESPECIALES • Abzimas • Anticuerpos con actividad catalítica (producidas por Linfocitos B  plasmocitos) • Se puede presentar de manera natural, tal como: – autoanticuerpos antipéptido intestinal vasoactivo – autoanticuerpos que se unen al DNA y lo hidrolizan, por ejemplo en Lupus eritematoso (LUE) • Se pueden obtener constructos, combinando un anticuerpo (especificidad) y la enzima (propiedad catalítica) • Son herramientas potenciales de biotecnología • Existe la posibilidad de usar para tratar a personas infectadas con VIH, cocainonómanos
  • 7. GRANZIMA A ENZIMAS ESPECIALES Granzima B Granzima A Granzima B, y perforina, son proteínas liberadas por células efectoras (LT citotoxicos) Inducen apoptosis en células blanco formando poros transmembrana y el clivaje de efectores de caspasas, tal como caspasa-3, aunque la apoptosis puede lograrse independiente de granzima B. Al secretarse al espacio intercelular eliminan las células del huésped transformadas e infectadas por Virus
  • 8. ENZIMAS ESPECIALES • ENZIMAS DE RESTRICCION • Son endonucleasas que cortan enlaces fosfodiester del DNA en secuencias nucleotídicas especificas • Pueden ser abruptos o cohesivos • Reconocen secuencias palindrómicas • Esta limitada a procariontes como material de defensa
  • 9. MODELOS DE ACCION ENZIMATICA
  • 10. Modelo de llave – cerradura (Fisher)
  • 11. Modelo del acoplamiento (encaje) inducido (Koshland)
  • 12. ¿según el tipo de reacción, como se clasifican las enzimas? 1. Oxidoreductasas: Transfieren electrones (e-, H+) 2. Transferasas: Transfieren grupos funcionales, tal como glicosilo, metilo, fosforilo (no agua) 3. Hidrolasas: Catalizan reacciones hidrolíticas (con adición de agua), separa C-O, C-S, C-N, y otros 4. Liasas: Al lisar sustratos generan dobles enlaces, o catalizan la adición de un sustrato a un doble enlace de un segundo sustrato. 5. Isomerasas:Transfieren grupos dentro de las moléculas para generar diversos isómeros. 6. Ligasas: Catalizan formación de enlaces C-C, C-S, C-O y C-N acopladas a hidrólisis de energía, por ejemplo ATP Murray, R. y col. Harper Bioquímica Ilustrada. 30a ed. McGraw-Hill Interamericana. 2016. E J E M P L O S LDH, PDH, G-6-P-DHG Lactasa, Lipasa Piruvato Descarboxilasa Fosfoglucomutasa Citrato Sintasa, Glutamina Sintetasa Glucoquinasa, ALT, AST
  • 13. Isoenzimas Lactado deshidrogenasa (LDH) P . Lezama - UPAO HHHH MMMM HMMM HHMM HHHM Piruvato Lactato NADH+ NAD+ LDH Estudiar más ejemplos de interés médico
  • 14. Isoenzimas Creatin kinasa (CK) o Fosfocreatin kinasa (CPK) MM MB BB
  • 15. Resumen de los Factores de regulación enzimática 1. Temperatura 2. pH 3. Concentraciones de: • Enzima • Sustrato • Producto (retroalimentación negativa) 4. Localización 5. Moduladores • Positivos • Activadores • Inductores • Negativos • Inhibidores • Represores • Especiales • Alostérica • Covalente • Zimógenos Regulación de actividades
  • 16. FACTORES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD ENZIMATICA
  • 17. Constante de Micahelis - Menten [S] v Vmax 2 v = Vmax v = Vmax [S] Km Km ¿Cuando se alcanza la velocidad máxima?
  • 18. ¿Qué es la constante de Michaelis-Menten? ¿Cual es su significado?
  • 19. Inhibición - Tipos E S Reaccion [ES] óptimo E I Inhibición competitiva El Inhibidor (I) se ubica en el sitio catalítico, impidiendo el acceso del Sustrato El sustrato se une al sitio catalítico de la enzima para una reacción óptima E I S Inhibición No competitiva del S El inhibidor se une a cualquier lugar de la enzima mas no en el sitio catalítico, e impide el ingreso E Inhibición Acompetitiva I I El Inhibidor (I) se incorpora al momento de formarse el complejo [ES], impidiendo el progreso de la reaccion
  • 20. ALGUNOS EJEMPLOS DE INHIBIDORES COMPETITIVA NO COMPETITIVA ACOMPETITIVA AINEs Β lactámicos (penicilina) Sulfas (~PABA) IECAs (Captopril, enalapril) Alopurinol Fluorouracilo Organofosforados Plomo EDTA Litio REVISAR EN LA LITERATURA OTROS EJEMPLOS
  • 21. Ejemplo de inhibición competitiva Angiotensina I Renina Angiotensinógeno Hipotensión, Enzima convertidora de Angiotensina, ECA hipovolemia Angiotensina II Aumento de la presión arterial IECA Captopril Análogo del estado de transicion X
  • 22. Ejemplo de inhibición competitiva NUCLEOTIDOS DE GUANINA NUCLEOTIDOS DE ADENINA Xantina Acido Urico xantina oxidasa X alopurinol
  • 23. Inhibidores basados en su mecanismo Inhibidores son compuestos que disminuyen la tasa de reacción enzimática Reveribles Se unen a las enzimas mediante interacciones no covalentes (Puentes de hidrógeno, las interacciones hidrofóbicas y los enlaces iónicos) Irreversibles Forman enlaces covalentes o extremadamente fuertes con grupos funcionales en el sitio catalítico Ejem. Diisopropilfosfofluoridato (organofosforado) es el prototipo del sarin, forma enlaces con Serina Ejem. El Acido acetilsalicílico (aspirina) forma enlaces por acetilación de Serina en el sitio catalítico de prostagañlndin endoperoxido sintasa (Ciclo oxigenasa, COX) Inhibidores suicidas Sufren una reacción parcial y forman inhibición irreversible en el sitio catalítico Ejem. Penicilina, forma un compuesto que no puede disociarse de glucopeptidil transpeptidasa bacteriana  inhiben síntesis de pared Ejem. Alopurinol, inhibe a la xantinaoxidasa
  • 24. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRONOSTICO SCREENING PARA QUE SE USAN LAS ENZIMAS EN CAMPO MÉDICO
  • 25. USOS FUNDAMENTALES Uso en diagnóstico Marcadores enzimáticos •Enzimopatías Ejm anemia hemolítica (G, 6PDH, Pyr cinasa) •Marcadores tumorales Ejm enolase neuroespecifica Agentes terapeúticos Algunas enzimas se usan como fármacos •Factores de la coagulación, lactasa Otras enzimas son blanco de fármacos •Cox, Xantina oxidasa, ECA, transcriptasa inversa Herramientas (Reactivos) de diagnóstico Glucosa oxidasa (glicemia), ELISA, LDH, CK
  • 26.
  • 27. MARCADORES ENZIMATICOS • Auxiliares para el diagnóstico de enfermedades agudas o crónicas, genéticas o infecciosas • Se puede trabajar en fluidos, extractos celulares, biopsias • Relaciona la actividad enzimática con alteraciones que afectan células, tejidos, órganos Usar la literatura adecuada e identificar marcadores hepáticos, cardiacos, musculares, pancreáticos, oseos, prostáticos, renales. Por ejemplo Hicks, Bioquimica 4ta edi. Cap. 7
  • 28. Características de los marcadores enzimáticos Secretorias Producido por tejidos/órganos, actuan en plasma Ejem. Hígado Lipoprotein lipasa (LPL) Intracelulares Actúan intracelularmente y carecen de acción en plasma Se localizan en: membrana (ALP, γ GT), citosol (ALT , AST , LDH, MDH), Mitocondrias (AST), lisosomas (ACP) Otros son producidos por tejidos/organos específicos Hígado (G, 6Pasa), Pancreas (amilasa), Corazón (LDH1)
  • 29. Niveles plasmáticos de enzimas intracelulares
  • 30. Otros usos Tratamiento de deficiencias metabólicas congénitas Catalasa, para el tratamiento de acatalasemia Fenilalanina hidroxilasa y fenilalanina amoniaco liasa (Fenilcetonuria) Galactosa, 1- P uridil transferasa (Galactosemia) Eliminación de metabolitos tóxicos por malfuncionamiento de órganos Ureasa y uricasa en caso de mal funcionamiento renal (para eliminar urea y ácido úrico) UDP glucuronil transferasa y bilirrubina oxidasa (eliminación de bilirrubina) en casos de ictericia Anhidrasa carbónica y catalasa en intercambio gaseoso de O2 y CO2 en respiradores artificiales Eliminación selectiva de nutrientes específicos de células malignas Asparaginasa y glutaminasa en la eliminación de L- asparagina y L- glutamina durante el tratamiento de leucemia
  • 31. ALGUNAS ENZIMAS CON VALOR DIAGNOSTICO COMPROBADO NOMBRE • Lactato deshidrogenasa (LDH) • Glutamato deshidrogenasa (GLDH) • ϒ-Glutamiltransferasa (ϒ GT) • Aspartato aminotransferasa (ASTT) Glutamato oxalacetato transaminasa (GOT) • Alanina aminotransferasa (ALT) Glutamato piruvato transaminasa (GPT) • Creatin quinasa (CPK) • Lipasa pancreática • Colinesterasa (CHE) • Fosfatasa alcalina (AP) • Fosfatasa ácida (ACP) • α-Amilasa • Fructosa, 1,6 bifosfato aldolasa (ALD) • Glutamato descarboxilasa (GAD) ALTERADO EN Isquemia miocárdica, anemia perniciosa Ictericia obstructiva, Tumores hepáticos Cirrosis alcohólica, tumores hepáticos Enfermedades hepáticas, isquemia miocardica Enfermedades hepáticas, isquemia miocardica Isquemia miocárdica, lesiones del músculo esquelético Pancreatitis aguda Hígado graso, intoxicación alcohólica aguda Ictericia obstructiva, tumores Carcinoma de próstata Pancreatitis aguda Trastornos musculares Trastornos de páncreas endocrino