clase de hc pediatrica

1. Historia Clínica
Pediátrica
CATEDRA DE PEDIATRIA
Dr. Carlos Maria Gomez Zarza

2. Historia clínica pediatrica
• Es un documento de alto valor asistencial y
docente.
• Al ingresar el enfermo él medico debe establecer
la gravedad y prioridad de las acciones.
• Todas las anotaciones de la amnanesis, examen
físico, diagnostico, indicaciones, opiniones o
ínterconsultas deberán claramente ser
registrada.

3. Anamnesis
• Se hará en el momento del ingreso preferentemente.
• Identificación del niño
• Informante
• Persona que cuida al niño.

4. Antecedentes personales
• Enfermedad actual: inicio, intensidad de los síntomas,
progreso cronológico, efecto de la enfermedad en la
conducta y en el estado nutricional, estado de salud
antes de enfermarse e información epidemiológica.
• Prenatal: orden de embarazo, evolución del embarazo,
enfermedades o complicaciones, medicamentos
recibidos, radiografías, maniobras abortivas, control
médico y exámenes realizados

5. • Parto: fecha y lugar, semanas de gestación, parto
prematuro, antecedentes del parto, sufrimiento fetal,
liquido amniótico y profesional que atendió el parto
y reanimo al recién nacido.
• Recién Nacido: puntaje apgar, llanto espontáneo
vigoroso, maniobras de resucitación
• Ictericia, cianosis y convulsiones.
• Control médico: inicio y periodicidad.

6. • Profilaxis: inmunizaciones.
• Alimentación: Láctea y no Láctea.
• Crecimiento y desarrollo psicomotor: si no tiene
carnet, realizar estimación subjetiva.
• Conducta: grado de actividad física, características
emocionales (alegre, irritable), hábitos (sueños, aseo,
encopresis, enuresis, succión del pulgar.)
• Escolaridad: rendimiento.
• Enfermedades anteriores: infecto-contagiosas,
quirúrgicas, enfermedades que requirió internación.
Afecciones respiratorias.

7. Antecedentes familiares
• Padres: Consanguinidad, edad y estado de salud.
• Hermanos: Vivos y fallecidos. No. , edad y estado
de salud. Causas de muerte.
• Enfermedades infectocontagiosas: TBC, sífilis,
SIDA y otros..

8. Antecedentes socioeconómicos y de
higiene ambiental
• Constitución del hogar: No de adultos y niños. Presupuesto
familiar
• Vivienda: tipo de construcción, agua potable y alcantarilla.

9. Examen físico
Se hará al ingreso del paciente en sala.
• Antropometría : peso, talla y perímetro craneal. Temperatura.
Presión arterial.

10. Examen general
• Gravedad: intensa, mediana, leve, ninguna.
• Estado nutricional: eutrófico, desnutrido.
• Facies: simetría de rasgos, aspecto.
• Posición: activa, semipasiva, pasiva ( asimetría
posturales, flexión, extensión, opistotonos). Marcha.
• Niveles de conciencia: lucidez, somnolencia, estupor,
coma superficial, coma profundo.
• Actitud frente al examen: irritable, tranquilo,
cooperador.

11. • Piel, faneras, linfáticos: color (rojo, rosado pálido,
ictérido, cianótico. Turgencia (panículo adiposo).
Elasticidad (signo del pliegue. Humedad (sudoración,
sequedad)
• Aspecto (edema, escleredema, erupción,
pigmentación, petequias, equimosis, picaduras de
parasitósis, cicatriz de BCG) Ganglios linfáticos.
• Cráneo: cuero cabelludo, marcas por forcep,
hundimientos, bolsa serosanguínea, céfalo hematoma
subaponeurótico o subperiostio), pelo. Forma
craneana. Fontanelas.Suturas.

12. • Cara: ojos: forma; párpados (ptosis, edema) Volumen ocular
(enoftalmo, exoftalmo).
• Movilidad ocular (nistagmus, estrabismo) Conjuntivas
(palidez, enrojecimiento, hemorragias, secreción).
Escleras.Córneas.
• Pupilas: forma tamaño y reflejos. Visión. (Oftalmoscopia).
• Nariz: forma (aleteo) Fosas nasales (secreciones). Endoscopia.
• Oídos: Pabellones ( implantación, forma, simetría), conducto
auditivo externo inflamación, secreción). Otoscopía.
• Boca: labios, mucosa, encías, paladar,, lengua, amígdalas
(inflamación, exudado, hipertrófica).

13. • Cuello: Posición. Aspecto (asimetría, quiste, fístulas).
Movilidad. Laringe ( tos, disfonía, estridor, tiraje). Tiroides.
• Columna: Posición, movilidad, sensibilidad, curvaturas,
lesiones.
• Toracopulmonar: Inspección: simetría, conformación.
Respiración: frecuencia y amplitud; tipo: costal, abdominal,
mixta; relación inspiración espiración. Retracción:
supraesternal, intercostal, subcostal. Palpación: expansión,
elasticidad, vibraciones vocales. Clavículas. Articulaciones
condrocostales, rosario costal. Percución: sonoridad, matidez,
limites superiores de hígado y bazo. Auscultación: murmullo
vesicular, ruido larigotraqueal, ruidos agregados, sibilancias.

14. • Cardiovascular: Extremo de los dedos y uñas
(llenado capilar, cianosis, curvaturas). Pulso braquial
o radial ( frecuencia, ritmo, tensión). Pulso: femoral.
Presión arterial ultrasónico, método palpatorio,
auscultatorio o por rubor). Vasos del cuello:
ingurgitación, pulsaciones, frémitos. Choque de
punta: sitio del choque máximo, insensibilidad,
extensión. Auscultación: frecuencia, ritmo,
caracteres de los ruidos. Soplos: localización,
carácter, intensidad, variación con la respiración,
cambios de posición, esfuerzo o llanto; irradiación.

15. • Abdomen: Inspección: forma distendida, globulosa, plana,
excavada. Circulación venosa colateral. Movimientos
peristálticos visibles. Ombligo (hernia)
• Auscultación: ruidos hidroaereos.
• Palpación: tonicidad de la pared abdominal, sensibilidad,
hernia de la línea blanca, desplazamiento de líquidos y gas
intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: limites en cm,
consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga (distensión
vesical)
• Percusión: límite superior de vísceras: hígado, bazo, vejiga,
timpanismo; detección de ascítis, masas.

16. • Genito anal: Pene: forma, tamaño, prepucio
(fímosis, circuncisión)
• Orificio uretral: (secreción, hipospadia, epispadia).
• Conducto inguinal: (hernias, quistes).
• Testículos: (forma, tamaño, ubicación).
• Vulva: labios, clítoris (secreción).
• Ano: (imperforaciones, fisura, prolapso, erupciones).
• Extremidades: Conformación, movilidad, tonicidad,
sensibilidad, articulaciones( displasia de cadera),
reflejos tendinosos, marcha.

17. Grado 1 Prepuberal:
Elevación del pezón.
Grado 5:
Etapa de madurez: proyección del P solamente,
debido a la recesión de la A al nivel
de la piel de la M.
Grado 3:
Mayor agrandamiento y elevación
del la M y la A, sin
separación de sus contornos.
Grado 4:
Proyección de la A y P
para formar un montículo IIpor encima del nivel
de la piel de la M.
Grado 2:
Mamas botón, elevación
de la mama y P (montículo)
Estadíos de Tanner

18. Grado 1
Prepuberal:
No hay vello
pubiano.
Grado 5:
Vello adulto en calidad y cantidad, con límite superior Horizontal.
Grado 3:
El V es considerablemente
más oscuro, áspero y rizado. Se
extiende en forma rala sobre el
pubis.
Grado 4:
Las características del vello son de tipo adulto pero
la superficie cubierta es todavía menor que en el adulto.
Grado 2:
Crecimiento de V largos, suaves y
ligeramente pigmentados, lacios o levemente
lacios o rizados, principalmente a lo largo de
los labios mayores.
Estadíos de Tanner
Grado 6:
Extensión hasta la línea alba.

19. Grado 1 Prepuberal:
Grado 5:
Los genitales son
adultos
en tamaño y forma.
Grado 3:
Agrandamiento del P
s/t en longitud. Los
T y el E siguen
desarrollándose.
Grado 4:
Aumento de tamaño del P que crece en
diámetro,
y desarrollo del glande. Los T y E se
agrandan, la piel del E se oscurece.
Grado 2:
Agrandamiento del escroto y
testículos. La piel del
E se congestiona y cambia de
textura.
Poco o ningún agrandamiento del
pene.
Estadíos de Tanner

20. Hipótesis diagnostica
• Se elaborara de acuerdo a la historia clínica y
eventualmente algún examen de laboratorio o
complementario.
• Enfermedad o síndrome pricipal.
• Enfermedades o síndromes asociados.
• Estado nutricional.
• Fundamentos diagnósticos: en base de la historia
clínica y eventualmente de los exámenes de
laboratorio que apoyen cada diagnóstico planteado.
• Estado inmunologico
• Nivel socioeconomico

21. • Estudio y tratamiento
• Indicaciones
Las indicaciones deben ser por escrito y registradas.
Deben seguir un orden:
• Alimentación e hidratación.
• Cuidados especiales de enfermería.
• Medicamentos
• Exámenes e ínter consultas

22. Evolución clínica
• Se debe realizar diariamente ( fecha y hora) se puede
realizar con mas frecuencia de acuerdo a la gravedad del
paciente. En la evolución se consignara: estado general,
variaciones de síntomas y signos, aparición de nuevos
síntomas o signos, seguimiento de los síntomas hasta la
desaparición, comentarios respecto a los mismos.
• Resumen semanal o en un lapso variable.

23. • Epicrísis
• Síntesis de la observación clínica siguiendo el siguiente
esquema:
• Identificación del niño
• Fechas de ingreso y egreso.
• Diagnósticos
• Enfermedad o síndrome pricipal
• Enfermedades o síndromes asociados.
• Enfermedad o síndromes intercurrentes ( adquiridos durante
la hospitalización)
• Estado nutricional
• Fundamento diagnostico, tratamiento y evolución
• Instantáneas del egreso (condiciones generales de egreso).
• Control ambulatorio.
• Alta del paciente