lesiones

1. SEMIOLOGÍA GENERAL.
HISTORIA CLÍNICA.
Dr. Oscar Carnero Fuentes.
Medicina Oncológica.
Semiología UCSM.

2. Relación médico – paciente: estrategia humana ante
cambios constantes
Confianza Tranquilidad
Actitud
profesional
cálidad y
franca
Situar al
enfermo dentro
del marco en el
que se produjo
su enfermedad

3. Etiología de los procesos mórbidos
Endógenas
• Factores metabólicos.
• Factores hormonales.
• Factores nerviosos.
• Factores psíquicos.
• Factores genéticos
Exógenas
• Agentes biológicos.
• Agentes químicos.
• Agentes físicos.
• Otros.
Medio
Interno
Célula
Mutaciones
somáticas
Factores contribuyentes:
 Estado o disposición del individuo.
 Terrenos constitucional.
 Edad. Sexo. Estados nutricional.
Estado psicológico.
 Factores precipitantes.
 Cansancio. Agotamiento físico.
Factores climáticos.
 Factores de localización.
 Cicatrices. Procesos anteriores.

4. Historia Clínica
• Se define a la historia clínica como un “documento médico legal,
cuyo objetivo es identificar el diagnóstico y el pronóstico, instituir el
tratamiento adecuado, disminuir las secuelas, evitar la transmisión
de las enfermedades y formar las bases de la patología”.
• Narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los
datos y conocimientos, tanto anteriores como actuales, relativos a
un enfermo, que sirven de base para el juicio definitivo de la
enfermedad actual.

5. Partes de la historia clínica
• Filiación.
• Nombre completo.
• Fecha.
• Sexo.
• Edad.
• Lugar de nacimiento y residencia.
• Profesión.

6. Partes de la historia clínica
• Historia de la enfermedad: anamnesis.
• Griego: acción de recordar.
• Interrogar directa o indirectamente al paciente sobre signos y
síntomas.
• Biografía biológica y patológica del enfermo.
• Preguntar bien en conocer mucho.
• Necesidad de inspirar simpatía y confianza.
• Necesidad de disponer del tiempo necesario para escuchar y
hablar con los enfermos.
• Lenguaje apropiado.
• Nosología.

7. Partes de la historia clínica
• Anamnesis.
• Cuándo empezo a sentirse enfermo?
• Cómo comenzo la enfermedad?
• Con qué sintomas se presentó?
• Cómo evolucionaron esos síntomas?
• Qué precedió al estado de enfermedad?

8. Partes de la historia clínica
• Antecedentes:
• Personales.
• Fisiológicos.
• Gineco-obstétricos
• Patológicos.
• Hábitos.
• Quirúrgicos.
• Familiares.

9. Partes de la historia clínica
• Funciones biológicas.
• Apetito.
• Sed.
• Deposiciones.
• Orinas.
• Signos vitales.
• Frecuencia cardíaca.
• Presión arterial.
• Frecuencia respiratoria.

10. Partes de la historia clínica: Examen físico
• Inspección general.
• Actitud. Constitución. Tipo racial.
• Facies.
• Estado nutricional.
• Conciencia.

11. Partes de la historia clínica: Examen físico
• Sistema tegumentario.
• Piel: color, temperatura, elasticidad, arrugas, estrías atróficas,
humedad, cicatrices, trofismo, nevus.
• Faneras: uñas (características, distribución, color), pelos
(resistencia, grosor, cantidad, color, etc.)

12. Partes de la historia clínica: Examen físico
• Sistema celular subcutáneo.
• Cantidad, elasticidad, edemas, dolor, nódulos, etc.
• Sistema muscular.
• Tamaño, trofismo, tono, dolor.
• Sistema linfático.
• Adenopatías: número, tamaño, consistencia, renitencia, dolor,
adherencias, superficie, etc.
• Sistema venoso superficial.
• Várices, circulación colateral.

13. Partes de la historia clínica: Examen físico
• Cabeza.
• Cráneo (regiones occipital, temporal, frontal) sus caracteres. Cuero cabelludo y
cabello.
• Cara (regiones geniana, mentoniana, molar, mastoidea, maseteriana.
• Ojos y anexos: cejas, pestañas, párpados.
• Conjuntivas: humedad, color, transparencia.
• Escleróticas: forma, color.
• Córneas: transparencia, forma, arco senil.
• Pupilas: tamaño, posición, forma, igualdad, reflejos pupilares: consensual, fotomotor, de
acomodación.
• Motilidad ocular.
• Nariz: fosas nasales (permeabilidad), olfato, senos paranasales.
• Oídos: pabellones auriculares, audición.
• Boca: labios, encías, dientes.
• Lengua y piso de la boca.
• Mucosas: humedad, color, transparencia.
• Velo del paladar, fauces, amígdalas, faringe.

14. Partes de la historia clínica: Examen físico
• Cuello: tamaño, forma, deformaciones, movilidad, relieves
musculares.
• Venas: pulso venoso, ingurgitación yugula.
• Arterias: latidos, caracteres.
• Laringe, traquea, tiroides, parótidas.
• Adenopatías.

15. Partes de la historia clínica: Examen físico
• Tórax: aparato respiratorio y circulatorio.
• Inspección, palpación, percusión y auscultación.
• Sistema circulatorio periférico.
• Abdomen: aspecto, forma, simetría, circulación colateral,
cicatrices, movimientos respiratorios y latidos.
• Pelvis y perineo.
• Extremidades – aparato locomotor.

16. Partes de la historia clínica
• Resúmen semiológico.
• Orientación diagnóstica inicial: presunción diagnóstica.

17. Partes de la historia clínica: EVOLUCIÓN
• Curvas gráficas.
• Protocolos y exámenes complementarios.
• Interconsultas.
• Hoja terapéutica.
• Notas de enfermería.

18. Partes de la historia clínica:ALTA
• El médico señala el estado del enfermo al retirarse del
hospital.
• Curado.
• Mejorado.
• Estacionario.
• Agravado.
• Fallecido.
• Tipos de alta:
• Médica.
• A solicitud del paciente o familiares - Voluntaria.
• Destino del paciente: domicilio, a otra localidad, a otro hospital.

19. Partes de la historia clínica:EPICRISIS
• Síntesis diagnóstica.
• ¿Quién es el enfermo?
• Caracterizar brevemente al paciente. Motivo de internamiento o
consulta. Principales síntomas y signos.
• Diagnóstico.
• Etiológico: pronóstico y tratamiento.
• Anátomo – patológico.
• Fisiopatológico o funcional.
• Dx diferencial.
• Tratamiento.
• Pronóstico.