El documento presenta tres casos clínicos pediátricos: 1) Lactante de 24 meses con rechazo al alimento sólido, sialorrea y mal aliento. 2) Niño de 4 años con dolor abdominal y cambios en la micción después de comer. 3) Técnicas de diagnóstico clínico como historia clínica, exploración física y exámenes complementarios.

1. Cual es su diagnostico
• Lactante de 24 meses con rechazo al alimento
sólido, sialorrea, mal aliento?
• Madre consulta por que su niño de 4 años se
sujeta el abdomen y su patrón de micción a
cambiado, el niño cuenta que cuando come
un alimento comienza la molestia abdominal?

2. Técnica de diagnostico a utilizar
Evaluación clínica
• Historia clínica (adulto, escolar)
• Observación del niño
• Exploración física
• Exámenes complementarios
• Interacción de los procesos

3. HISTORIA CLINICA INFANTIL
Dr. Oswaldo Jácome C.

4. Historia clínica Infantil
DATOS DE FILIACION:
• Nombre:…………………………………………….………Edad:……..Sexo:…………..
• Fecha de nacimiento:…………………………………Lugar Natal:…………….....
• Informante (parentesco)…………………………….Edad:………………………….
• Nombre y jerarquía del interrogador:……………………………………………..
ANT. PATOLOGICOS PERSONALES:
• RN: Anorexia, ictericia, convulsiones, eruptivas, otras:………..……………..
• Enfermedades con diagnostico médico. Accidentes, ant. Quirúrgicos
Tratamientos: limitaciones y secuelas……………………………………………….
HISTORIA FAMILIAR
• Padre, madre, hermanos (sangre, Grupo RH) Hábitos, patologías, Tb,
alergias, diabetes, sífilis, epilepsia, SIDA, otras………………………………..

5. MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
• Cuando comenzó, cómo?, porque?
• Relación continuidad de la enfermedad día a día, mejorías y recaídas,
medicaciones recibidas, efectos, alimentación.
• Síntomas y signos actuales que motivan el ingreso………………………………
EMBARAZO:
• Asistencia y control profesional. patología., medicamentos. RX, alimentos,
vitaminas, trabajo durante el Embarazo. Embarazos anteriores, abortos.
• Tabaco, alcohol, Drogas.
• Gesta:
• Para:
• Abo:
• Cesa:
• Vacunas:

6. PARTO:
• A termino?, atendido por? Domicilio o casa asistencial, espontaneo, duración,
intervención, medicamentos…………………………………………………
RECIEN NACIDO
• Llanto, color, movimientos, peso talla, hambre, excretas, ombligo, sueño.
APGAR…………………………………………………………………………………………………….
ALIMENTACION
• Pecho, mixta, biberones, (cantidad, composición, horario), Alimentación
actual………………………………………………………………………………………………………
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
• Progreso pondo estatural, levantar y sostener la cabeza, sentarse, caminar,
órgano de los sentidos, dentición, habla, juego, escolaridad…………………….
VACUNAS:
• BCG, Polio, Penta, Sarampión, Haemophylus influenzae, varicela.
ENCUESTA SOCIAL.
• Domicilio(alquila, propio), trabajo padre y/o madre, agua, canalización, luz,
animales domésticos, ingresos

9. • Holoprosencefalia, malformación de cráneo y cara
por anormalidad en el desarrollo del pros encéfalo
(lóbulo frontal) > causa teratogénica (alcohol,
diabetes materna) y cromosómicas ( trisomías 13 y
18)

13. Exploración física orden a seguir
1. Inspección general
2. Auscultación del corazón y campos pulmonares
3. Palpación abdominal suave, buscar dolor, rigidez, masas, vicero megalia.
4. Circunferencia cefálica, estados de fontanelas
5. Examen de los ojos
6. Pulso, frecuencia respiratoria
7. Sistema motor, reflejos, coordinación, sensibilidad
8. Ganglios linfáticos
9. Cuello, columna, caderas articulaciones
10. Genitales externos
11. Restringir movimientos para examen oído, nariz, boca
12. Medición peso, talla
13. Reflejo de moro y otros
14. Evaluación inteligencia

14. Examen Físico
Somatometria
Peso……………………..Talla……….…… Temperatura bucal………..…rectal………………..
PA………………………….F Cardiaca………………………………….F Respiratoria……………….
INSP. GENERAL
• Obserb. y palpación, sexo, raza, constitución, posición, facies, actitud, piel,
mucosas y ganglios……………………………………………………………………………………..
INSP. REGIONAL : CABEZA:
• Cráneo, forma, tamaño, cabello, fontanela, suturas (palpación y auscultación
• Cara, expresión, simetría: ojos, movilidad, esclerotica, corneas, pupilas,
lagrimeos, reflejos: nariz, secreción, permeabilidad, aleteo, defectos.
• Signo de Vachez.
• Boca: labios, encías, dientes, aliento.
• Cuello: forma, movilidad, tumefacción, tiraje, tiroides, rigidez……………………..

15. TORAX:
• (inspección, palpación, auscultación, tipo, disnea, palpación de
vibraciones vocales: auscultación (tos y llanto), percusión.
• Área cardiaca, inspección, forma, latido de punta, palpación: frémito,
auscultación.
• Pulso, radial, femoral, presión arterial
ABDOMEN:
• Forma, movimiento, ombligo, hernia, granuloma, palpación: turgencia,
tono, sensibilidad, tumoraciones, reflejos.
• Órganos internos: hígado, bazo, riñón, vejiga, palpación.
• Región lumbar, inspección, tumoración, palpación.
• Ano y periné: fistula, fisura, prolapso, hemorroides, imperforación.
• Genitales, masculinos, pene, anomalías, fimosis, para fimosis, epispadia,
hipospadia, escroto, hidrocele, criptorquidia.
• Femenino vulva: malformación, secreción, adherencias de labios, cuerpos
extraños.

16. EXTREMIDADES:
• Inspección, tamaño, simetría, motilidad, palpación: masa, musculatura,
tono, fuerza muscular, articulaciones.
• Extremidades superiores: hombreo, escapula, mano).
• Extremidades inferiores: cadera, maniobra de ortalani, rodilla, pierna,
genu valgum, varum, recurvatum, pie equino, varo plano.
SISTEMA NERVIOSO:
• Motilidad, marcha, sensibilidad, reflejos, pares craneales, sensorio,
respuesta, signos, cráneo, nuca, nervios periféricos
EXAMEN INSTRUMENTAL.
• Boca, lengua, encías, carrillos, dentición, paladar, úvula, faringe,
amígdalas, epiglotis,
• Retro faríngea, adenoides, rinoscopia, otoscopia, anos copia, tacto rectal.

18. Enfermedades Connatales
Dr. Oswaldo Jácome

19. Enfermedades Connatales
TORCHS -TORCH
Orientación diagnóstica.
Sospecha clínica:
• CIR, macrocefalia, microcefalia hepato- espleno
megalia, adenopatías, ictericia, anemia y trombopenia .
Microbiología:
• IgM positiva específica
• IgG estables o en aumento (los títulos de IgG de origen
transplacentario disminuyen postnatalmente)
• Aislamiento de gérmenes

20. Citomegalovirus (CMV)
• Es la más frecuente de infección congénita.
• En la primera mitad del embarazo:
coriorretinitis, calcificaciones peri ventriculares
y microcefalia.
• En la segunda mitad de gestación ( más
frecuente), es asintomático, pero puede derivar
con hipoacusia neuro-sensorial bilateral.

21. Toxoplasmosis congénita.
• Si infección de la madre ocurre en el 1er trimestre:
Tétrada de Sabin (coriorretinitis, calcificaciones
difusas, hidrocefalia y convulsiones).
• Segundo y tercer trimestre es mas frecuente y
presentar síntomas leves o enfermedad subclínica.

22. Sífilis congénita.
• Sífilis congénita precoz( <2años de vida):
Hepatomegalia.
Lesiones cutáneo-mucosas polimorfas (palmo-plantar)
Lesiones óseas con afectación perióstica : la pseudoparálisis de Parrot.
• Sífilis congénita tardía ( >2 años ):
Tríada de Hutchinson (queratitis , hipoacusia y alteraciones dentarias).
Deformidades óseas (tibia en sable, frente olímpica, engrosamiento
clavicular) y articulares (rodilla de Clutton).
Paresia juvenil ,Tabes juvenil
• Tratamiento: penicilina IV.

23. Rubéola congénita.
Si la infección ocurre en el primer trimestre de
embarazo, puede aparecer alteraciones óseas
sin periostitis y la tríada sintomática de Gregg:
• Hipoacusia neuro sensorial(+F)
• Cardiopatía (DAP, estenosis pulmonar)
• Anomalías oculares(cataratas, glaucoma,
retinitis)

24. Varicela congénita.
• Madre infectada durante el primer trimestre de embarazo:
Cicatrices lineales deformantes de distribución metamérica.
• Infectada 5 días antes parto hasta 2 días después:
Puede desarrollar cuadro muy grave con afectación visceral
(exantema, neumonitis, hepatitis, Meningoencefalitis).
• Prevención: primeras horas de vida Ig-antiVVZ.
• Tratamiento: varicela neonatal grave, administrar aciclovir IV.

25. Infección por Herpes simple.
• Serotipo 2 , transmitida por el contacto de
secreciones genitales infectadas, al pasar por
canal del parto.
• Manifestaciones similares a la varicela
neonatal más queratitis.
• Prevención: cesárea.
• Tratamiento: aciclovir IV.

26. Infección por virus de la Hepatitis B.
• Madre con HBsAg positivo (hepatitis B aguda, portadora
crónica, hepatitis crónica activa).
• Asintomáticos, 60-80% es portadores crónicos con riego
(hepatitis crónica, cirrosis, hepato carcinoma).
• Prevención: Ig contra hepatitis B durante las 12 primeras
horas de vida y vacuna de VHB.
• Pueden recibir lactancia materna.

28. Zika

37. Enfermedades metabólicas del
RN
Dr. Oswaldo Jácome C.

39. Hipotiroidismo congénito.
• La causa más frecuente es la disgenesia tiroidea.
CLÍNICA.
• Tardía, completamente establecida a los 3-6 meses de edad.
• Aparece facies peculiar (cara tosca con párpados y labios
tumefactos, nariz corta con base deprimida, hipertelorismo con
boca abierta y macroglosia), estreñimiento, ictericia prolongada,
letargia, hernia umbilical voluminosa y retraso en la maduración.
• El cribado neonatal, determina los valores de TSH en sangre

40. Hipotiroidismo congénito.
estreñimiento
Epífisis punteada
Retraso osificación
Abdomen
prominente
Edema palpebral
hiperqueratosis
macroglosia
Retraso mental
Fontanela abierta
Raíz nasal deprimida
Pelo ralo

41. Hijos de madre diabética (HMD).
• PROBLEMAS OBSERVADOS FRECUENTEMENTE EN HMD.
1. Mayor mortalidad fetal y neonatal.
2. Poli hidramnios.
3. Macrosomía con visceromegalia
4. EMH, por déficit de surfactante.
5. Hipoglucemia ( 3-6 horas de vida o asintomática) e hipo calcemia.
6. Policitemia.
7. Mayor incidencia de malformaciones congénitas:
• Más frecuentes son las malformaciones cardíacas. Estenosis sub
aórtica
• La malformación digestiva más frecuente es el colon izquierdo
hipoplásico.
• La malformación más característica del HMD es la agenesia lumbo
sacra.

42. Hijos de madre diabética (HMD).
• El hijo de madre diabética sintetiza un exceso
de insulina, para compensar el déficit materno
de esta hormona. (híper insulinismo del RN)

44. Hijos de madre diabética (HMD).
• TRATAMIENTO.
• Control de la diabetes materna.
• Inicio precoz de la alimentación.
• Si a pesar de realizar una
adecuada nutrición enteral, no
se remonta la hipoglucemia, se
deberá proceder a la infusión
de glucosa iv.

45. EJERCICIO 1 señale lo correcto
• La infección de rubeola congénita en un lactante:
a. Rara vez se contagia
b. Puede ser contagiosa, pero solo durante algunos
días después del nacimiento
c. puede ser contagiosa durante varias semanas o
meses después del nacimiento
d. Puede ser transmitida solo por vía
sanguínea(ejemplo, enfermera que se pique con
aguja contaminada

46. Ejercicio 2
• Existe controversia sobre la necesidad de tomar
apuntes mientras se recoge la historia clínica
(H.C) de un paciente, señale la correcta:
a. Se deben registrar todos los datos de la H.C.
b. Las notas deben tomarse preferiblemente antes
de la observación
c. Se interrumpe toda anotación cuando se recoge
una información delicada
d. Es mejor tomar notas breves y poco extensas
e. No debe tomar ningún tipo de nota