1. HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1.1.- DATOS DE FILIACION:
Nombres y apellidos:
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Religión:
Raza:
Idioma:
Estado civil:
Lugar de procedencia :
Lugar de residencia:
Ocupación:
Fuente de información:
Fecha de ingreso:
Hora de ingreso:
Elaborado por:
1.2.- MOTIVO DE CONSULTA:

2. 1.3.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de la enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
o Signos y síntomas:
1.4.- ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Parto:
Inmunizaciones:
Lactancia materna:
Parto atendido por:
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Esposo:
Hijos:
1.5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Hospitalizaciones:
Transfusión sanguínea:
Accidentes de tránsito:
Traumatismos:
Enfermedades de la niñez:

3. 1.6.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:
Sueño:
Sed:
Micción:
 veces por día
Deposición:
 Normalmente: veces por día
 Actualmente: veces por día
1.7.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Vivienda:
servicios básicos:
Crianza de animales como:
1.8.- HABITOS NOCIVOS:
Coca:
Te:
Tabaco:
Alcohol:
Infusión:
Café:
II. EXAMEN FISICO GENERAL
 FUNCIONES VITALES:
T° =
P.A. =
P =
R =

4. III. EXAMEN FISICO REGIONAL
 CABEZA:
 CARA:
 OJOS:
 NARIZ:
 BOCA:
 OIDOS:
 CUELLO:
 TORAX:
 ABDOMEN:
 GENITOURINARIOS:
 EXTREMIDADES: