Historia clinica

1. HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA
Fecha de presentación:
Realizado por :
o ANAMNESIS:
I.- FILIACIÓN:
Nombre :
Edad :
Sexo :
Estado civil :
Lugar y fecha de nac. :
Lugar de procedencia :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Religión :
Fecha de internamiento :
Fuentes de información :
II.- EPISODIO ACTUAL:
Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso :
Síntomas y signos principales:
Episodio Actual:
Relato Cronológico:
Funciones Biológicas:
 Apetito:
 Sueño:
 Sed:
 Orina:
 Deposiciones:
 Peso:
o ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS Y DEL DESARROLLO:
A. Prenatales, perinatales y postnatales:
B. Desarrollo psicomotor:
C. Desarrollo sexual:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia: FUR: MAC:
Régimen catamenial: G_P_____
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

2. Enfermedades personales previas:
Hábitos nocivos: Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Conductas sexuales de riesgo:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda:
Agua y saneamiento:
Sustento económico:
Viajes:
o ESFERAS:
A. PERSONALIDAD PREVIA:
Infancia
Adolescencia
Juventud
Adultez
B. ESCOLARIDAD:
C. SEXUALIDAD:
D. FAMILIARES:
E. RELIGION
F. PROBLEMAS LEGALES:
G. DINAMICA FAMILIAR:
Relación del Paciente con cada uno de sus familiares
o EXAMEN FISICO:
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
FV: PA, FC, FR, T°, Talla, Peso, IMC
Examen por aparatos y sistemas:
EXAMEN MENTAL:
 Aspecto general, conducta y actitud ante la entrevista:
 Ánimo y Afecto:
 Percepción y Pensamiento:
 Lenguaje
 Atención
 Memoria
 Conciencia de enfermedad:
EXAMENES AUXILIARES:
o IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
o PLAN DE TRATAMIENTO