historia clinica FORMATO

1. HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellido:
Sexo:
Edad:
Estudios:
Origen y procedencia:
Ocupación:
Estado civil:
Religión:
Datos de los progenitores:
Teléfono:
Mail:
Dirección:
Informante:
II. GRUPO FAMILIAR
Vive con:
Nombre del conyugue:
Hijos: sexo y edades:
Padres: edades:
Hermanos: sexo y edades:
III. PROBLEMA ACTUAL
Solicitud de consulta:
Motivo de consulta:
Aspecto general:

2. Tratamientos actuales (físicos, psicológicos, farmacológicos, etc):
Descripción del problema actual. Inicio, curso, síntomas:
Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos
para sí o los demás):
IV. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Periodo prenatal:
Periodo perinatal:
Periodo postnatal:
Desarrollo psicomotor:
Desarrollo del lenguaje:
Alimentación:
Hábitos de sueño:
Particularidades/acontecimientos relevantes de la infancia:
Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina):
dificultades académicas (como enfrentaba los exámenes):
Particularidades/acontecimientos relevantes de la adolescencia:
Experiencias durante la secundaria (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina):
dificultades académicas (como enfrentaba los exámenes):
Particularidades/acontecimientos relevantes de la adultez:
Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): dificultades académicas:

3. V. PERFIL SOCIAL
Pareja:
Amigos:
Familiares:
Compañeros de trabajo:
Otros:
VI. PERSONALIDAD
Características psicológicas más relevantes del paciente:
VII. HISTORIA FAMILIAR
Datos relevantes sobre la familia del paciente:
VIII. EXAMEN MENTAL
Apariencia general y actitud:
Estado de conciencia:
Estado de ánimo:
Actividad motora:
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje:
Contenido de ideas:
Sensorium:
Memoria:
Pensamiento:
Resultado del examen:

4. IX. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
X. PLAN DE ORIENTACIÓNPSICOLÓGICA