HC pediatrica

1. LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
GUÍA PARA SU ELABORACIÓN
I. Fecha:04/10/2022 Hora:9:30am Lugar: Hospital de la amistad Peru
Corea Santa Rosa II-2
II. DATOS DE FILIACION
1. Nombres y apellidos: Maldonado Chavez Maria
Edad: 11 años Sexo:Femenino
Fecha de ingreso: 03/10/22
Forma de ingreso: Emergencia Pediatrica
Procedencia y dirección:Enace, 2da Etapa C-17.
Fecha de nacimiento, Lugar de nacimiento: 06/12/2010-Piura
Escolaridad: Colegio Público, 6to de primaria
Creencias religiosas: Madre es Evangélica
El informante: Cecilia Estela Chavez, Madre,Educacion
superior,Administradora,Mala confiabilidad , no da los datos completos, madre
trabaja todo el dia fuera de casa.
III. ANAMNESIS o INTERROGATORIO CLINICO :
1. Motivo de Consulta: Vómitos persistentes
2. Síntomas principales: Vómitos persistentes de contenido salival + 15
veces asociado a sensación de alza térmica y dolor abdominal.
3. Tiempo de enfermedad: 17 horas Forma de inicio: Insidioso
Curso:Progresivo Orina:disminuida
4. Relato cronológico o historia de 1a enfermedad actual
Madre refiere que el día 03 a las 12:00am ,17 horas antes del ingreso la
paciente tuvo un episodio de vomito de contenido alimenticio, 15 horas
antes del ingreso empezó a presentar varios episodios de vómitos de
contenido salival aproximadamente cada una hora, acompañado de dolor
abdominal, dolor en miembros inferiores y cefalea.
5. Funciones biológicas: Apetito: disminuido Sed: disminuida
6. 1era Revisión por Sistemas (Estrategia para recoger datos de la enf.
Actual que pueden haberse dejado de lado.
7. Antecedentes personales:
a. Fisiológicos
Prenatales.
Natales v neonatales.
Post-Natales: Control del niño (Crecimiento y desarrollo,
características).
Alimentación.
Inmunizaciones: 3 Dosis contra Covid-19
Hábitos.
Temperamento.
Cuidados que debe recibir según su edad.
b. Antecedentes patológicos
A los 3 dias de nacida , presento una alergia alimentaria que amerito
suspensión de leche materna y consumo de formula.
8. 2da. Revisión por Sistemas (Estrategia para recoger antecedentes que

2. Pueden haberse dejado de lado ).
9. Antecedentes patológicos familiares.
10. Antecedentes socioeconómicos
Composición y dinámica de la familia. Escolaridad de sus miembros,
ingresos económicos, gastos de la canasta básica familiar, vestimenta,
escuela, etc.
Características del entorno ambiental, saneamiento y crianza de
animales.
IV. EXAMEN FÍSICO
Fecha y hora del examen si se realizó en otro momento diferente al
de la entrevista
1. Antropometría
Peso
Talla
Perímetro cefálico
Otras medidas según el problema del paciente (por ejemplo
perímetro abdominal)
2. Funciones Vitales:
Temperatura (precisar si es oral, axilar ó rectal)
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca (y/ó pulso)
Presión Arterial
3. Inspección General ó apreciación general del paciente
4. Examen Regional ó por Sistemas
V. ELABORACIÓN DE PROBLEMAS:
1. Listado de datos ó síntomas y signos y antecedentes
seleccionados para fines del diagnóstico (Datos Base).
2. Problemas y/ó Síndromes: Organización de los datos en un nivel
básico ó de síndromes específicos.
VI. DIAGNOSTICO:
1. DEL CRECIMIENTO
2. DEL ESTADO NUTRICIONAL
3. DES DESARROLLO
4. DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA (S):
a. PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
INICIAL:
Entidad nosográfica (son sustento fisiopatológico)
b. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (S)
VII. PLAN DE DIAGNÓSTICO:
1. Exámenes de Laboratorio y de Ayuda diagnóstica al ingreso y
posteriores.
2. Interconsultas.
VIII. PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL:
1. Manejo inicial de los problemas o enfermedad supuesta al
ingreso del paciente.
IX. EVOLUCIÓN (Según el esquema SOAP)
X. DIAGNÓSTICO FINAL

3. XI. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD(S) DEL PACIENTE
XII. EPICRISIS
ENTREVISTA Y ANAMNESIS
La entrevista o interrogatorio se debe dar en el lugar más adecuado, excepto en
las situaciones de riesgo mayor. Procurar mantener la privacidad de la
información y hacerlo con la persona precisa.
Los siguientes datos deben ir registrados en la Historia Clínica y debemos tomar
en cuenta las recomendaciones siguientes al investigarlos y al registrarlos:
I. LA FECHA: Es indispensable colocar:
La fecha de la elaboración de la HC
La fecha de ingreso
La fecha en que se realizó el Examen
Físico (registrada en esa parte de la HC)
II. FÍLIACIÓN
1. DATOS DEL NIÑO:
Debe corresponder al personal de recepción de la institución registrar
estos datos; sin embargo, es el médico quién de una manera más
personal y de facilitar su acercamiento solicite estos datos del niño a
los padres o al familiar que lleva al niño a la consulta. No pedir
exceso de datos.
Evitar absurdos, p. ej: tratándose de un niño: si es soltero, si no tiene
ocupación. La religión corresponde a los padres. Los datos de si es
asegurado o no van preferible en la hoja de admisión de la
Institución a la que consulta y en los datos socioeconómicos, no en
esta parte de la HC.
2. INFORMANTE
Los datos de la informante van bajo la filiación. Quién es el
informante, donde vive, su grado de instrucción o profesión y su
religión, Y finalmente la anotación de si es confiable y fidedigna la
información que proporciona o si es incompleto dudosa por ej. si no
está al tanto de todo lo que ha ocurrido con el paciente.
Es necesario previamente escoger al informante que no sólo sea el de
mayor grado de parentesco con el niño como lo es la madre o el
padre, sino también que sea la persona que esté al cuidado del niño,
porque es frecuente que aunque no esté a cargo del niño: la abuela por
ej. impone su presencia y la madre a veces quede relegada en la sala
de espera o en el caso de la tía, la abuela u otro familiar que cuida al
niño queda fuera de la consulta y pasa de informante la madre, que
trabaja y no sabe bien los datos de la enfermedad del niño. Por
supuesto que la madre está preocupada, pero la información se hace
hincapié es obtenida de la persona que más está con el niño. En este
caso se hacen pasar a 2 familiares y se toman los datos del más
indicado.
De ninguna manera debemos permitir que el analfabetismo sea un

4. prejuicio y cliché para justificar una mala toma de datos, más aún si la
patología infantil es más frecuente en las familias de estrato
socioeconómico precario, que en muchos casos los padres son
analfabetos. Es nuestro deber superar esta brecha cultural y codificar
las preguntas que hacemos a su propio entender, así como decodificar
sus respuestas para lograr una buena información y ayudar a los
padres en lograr una buena relación Médico-Paciente, de utilidad no
sólo para fines de la HC, sino también para los cuidados y
cumplimiento del tratamiento.
Evitar la mala costumbre de tutear a la madre o familiar, con los
términos de “mamita”, “cholito”, “amigo”, etc., el médico debe hacer
sentir su respeto por el familiar , si bien podemos llegar a tener
posteriormente un vínculo con la familia que nos permita un trato más
cercano, pero de ninguna manera es la forma de iniciar la relación
Médico-Paciente.
III. ANAMNESIS / INTERROGATORIO CLÍNICO
En la Historia clínica, es de regla preguntar primero por las molestias, o
los síntomas por los que acude el paciente a la consulta; en los niños hay
que hacer una variación - excepto en la consulta de urgencias – después
de la filiación preguntamos algunos antecedentes personales del niño
que consideramos nos dan una visión global del niño y su familia y de
cómo piensa el informante, para ubicamos en un contexto que haga
seguro nuestro interrogatorio, al adaptarnos al paciente y su mundo.
De ninguna manera iniciar la entrevista preguntando por antecedentes
que corresponden a los que de rutina registramos más adelante, menos
anotándolos antes que la enf. Actual en la HC., porque le quitaría lugar
preferencial a la enfermedad actual y desalienta a los padres que no
sabrían porque les preguntamos de entrada por ej. si el niño nació en su
casa ó en hospital ó si tiene sus inmunizaciones y cuáles, cuando el niño
lo traen por síntomas de diarrea y deshidratación.
De ninguna manera van delante de los SP y de la Enfermedad actual.
Van después: Sólo pueden ir delante en caso que se juzgue, -ya razonada
la HC-, que pueden estar en relación cerrada y directa con los actuales.
Antecedentes de dx. varios episodios previos de S. Nefrótico y el
paciente viene por edema, oliguria y orina espumosa como SP.
Si una niña que viene por fiebre, y molestias miccionales tiene una
malformación Congénita de vías urinarias ya diagnosticada
anteriormente, con antecedentes de infecciones urinarias también
diagnosticadas, esto pudiera señalarse previo al SP.
1. Motivo de Consulta:
El Motivo de Consulta es el punto de vista materno (o de la familia)
de lo que tiene el niño, sin ninguna elaboración del médico.
Generalmente es el último síntoma que rebasó la preocupación de la
madre y muchas veces el de mayor gravedad; pero otras veces, es la
propia conclusión de madres inexpertas y con escaso apoyo familiar y
que no reconocen la gravedad ó traen al niño por síntomas que
pudieran ser banales, y el niño puede no tener problemas. Al
contrario, también pueden referir su apreciación de síntomas poco
importantes p. ej. RN que duerme mucho y no succiona y el RN está

5. ictérico y evidencia gravedad mayor, no habiéndose dado cuenta por
inexperiencia de la gravedad.
Motilo de Consulta es diferente a Síntomas principales muchas veces,
pero cuando la apreciación materna coincide con la elaboración que
hacernos sobre cuáles son los síntomas principales, puede no ser
necesario registrarlo como acápite previo a SP, ya que sería una
repetición.
Quiere decir que primero preguntamos y después registramos y
hacemos las anotaciones en forma pertinente y ordenada.
Para que se promueva una óptima relación médico-paciente-padres,
hay que escuchar mirando al entrevistado y apreciarlo en forma visual
el estado general del niño interesándonos sinceramente en su
problema. La relación médico paciente óptima se basa en una óptima
técnica de comunicación.
2. Síntomas Principales
No deben registrarse más de 3 (o 4). Por ello, este rubro elaborarlo
después de haber tomado el relato cronológico del: Qué tiene y desde
cuándo y cómo siguió de cada síntoma o sí es coherente: de la
constelación de síntomas que marchan juntos y enunciar los más
significativos (los síntomas guía).
Muchos síntomas “principales” no nos permiten elaborar una buena
información, hay que seleccionar LOS SÍNTOMAS GUÍA, los de
mayor jerarquía con miras a
la elaboración de un dx.
Si la ansiedad del informante (madre) es grande y no logramos
coherencia, "tamizamos" sobre un listado de síntomas de la
"constelación" que nos sugiere algunos síntomas ya obtenidos hasta el
momento.
Preferible batos negativos importantes, la medicación y los síntomas
que son de otras áreas, colocarlos al final del relato cronológico de la
enfermedad actual.
3. Tiempo de enfermedad
Tiene que ser bien precisado (repreguntado) esto es fácil en las
enfermedades agudas y de corta evolución que son las que padecen
los niños con mayor frecuencia.
Pero en algunos casos, cuando el niño se enferma con frecuencia o en
las enfermedades crónicas, con exacerbaciones agudas es necesario
aclarar bien el T. de enfermedad, aclarando si es posible en un
encabezado de la anamnesis, que el niño tiene una enfermedad ya
conocida, como por ejemplo: Asma bronquial.
No emplear los días de la semana, debe decirse desde hace días, o
desde hace horas.
4. Historia de la enfermedad actual o Relato cronológico
Es la información cronológica y detallada de la enfermedad del niño.
Hay que anotarla en forma sistematizada y ordenada, en párrafos
separados que correspondan a un síntoma o a un grupo de síntomas si
marchan juntos y evolucionando paralelamente.

6. Encabezar el párrafo en la sgte. forma: Hace ... semanas, ó hace
…días, O bien : .. .horas antes al ingreso. No anotar por ejemplo:
Desde el día jueves.
Utilizar términos correctos en el documento escrito y no
incoherencias ó apreciaciones confusas. Sólo en el caso que no pueda
ser decodificado un dato proporcionado por la madre y trasladado a
síntoma, se puede colocar entre comillas las propias palabras de la
madre.
Preferible no interrumpir el relato con medicación sintomática que
pudiera haber recibido el paciente, salvo que se crea que dicha
medicación sea decisoria para la evolución que ha tenido ó que han
provocado reacciones adversas que modificaron la evolución de la
enfermedad.
Tampoco anotar signos, excepto si es evidente que la madre los
define muy bien.
a. Inicialmente dejar fluir la información del propio informante sin
interrumpirlo sólo con " y ", "después que pasó", etc. Organizando esta
información solicitamos después las aclaraciones pertinentes y los síntomas
que pueden estar no bien reconocidos o pasados por alto por el familiar,
pero que según nuestro razonamiento son de importancia para el
diagnóstico.
b. No presionar a la madre con un listado de preguntas tipo encuesta y cortar
rápidamente la comunicación. Emocionalmente hay que permitir a la madre
un desahogo, respetando su preocupación y haciendo lo posible pop
tranquilizarla.
c. Ponemos a su altura, que es difícil, sobre todo en los casos de extrema
deprivación cultural, así como en el caso de padres que tienen un gran
conocimiento de las enfermedades: médicos, enfermeras o información
adquirida por la Internet. Es preferible no utilizar con los familiares
palabras técnicas que pueden desconcertar a la mayoría de ellos.
d. En el documento escrito debe ir registrado la calidad, intensidad y duración
de los síntomas.
e. Sin caer en la prolijidad, veremos si es necesario colocar las circunstancias
en que ocurrieron los síntomas (casa, jardín, calle, escuela, Si estaba
durmiendo, que estaba haciendo, etc.).
f. Ordenar según orden de presentación: sea por síntoma o por conjuntos.
g. Anotar el efecto de la enfermedad en el comportamiento habitual y el
estado general del niño, aunque esto es precisado también en Funciones
Biológicas.

7. h. El documento escrito debe ser legible, claro, ordenado, fidedigno, en
conjunto tener coherencia y con los términos apropiados y científicos. No
utilizar inferencias propias sino síntomas precisados por el familiar con
nuestro interrogatorio. Tampoco caer en la prolijidad y atiborrarnos de
sugestiones de síntomas.
i. No redundar en síntomas innecesariamente. P. ej. Si le bajó la fiebre y a las
3 horas subió la fiebre, le dieron Paracetamol, y le bajó 2 horas, luego
subió. En todo caso: la fiebre como se fue presentando y lo que se utilizó
para su manejo en forma genérica debería ir al final con el tratamiento
recibido.
j. Si el enfermo fue tratado previamente, anote el diagnóstico que le dijo al
familiar.
k. Es preferible al final de la E.A colocar el manejo que hizo la madre y los
médicos que han visto antes al paciente. Los medicamentos recibidos
(nombre genérico de preferencia), dosis, periodicidad. Si hizo abandono del
tratamiento, ¿ cuándo y por qué?.
l. En los casos en que un fármaco recibido por él paciente es evidente que
tiene que ver con aparición de síntomas (como es el caso de sobredosis)
esto si debe ir en el momento que mencionamos el(los) síntoma(s)
relacionados.
m. Es necesario anotar los dalos negativos importantes, que nos ayudan a
excluir un dx. o una complicación, y reafirman otras veces el camino dx.
n. Por encima de los 5 o 6 años, podemos preguntar al niño y obtener
información mas directa, con un lenguaje simple y adaptado a la edad,
escolaridad y nivel cultural. Hay que tener en cuenta el vocabulario, y las
fabulaciones que puede aún tener y las inhibiciones propias de cada niño.
Evitar sugestionarlo con preguntas muy dirigidas.
o. Las costumbres, hábitos, tradiciones y creencias deben ser respetados en
el interrogatorio pero tampoco pueden ser sobrevaloradas en el documento.
5. FUNCIONES BIOLÓGICAS :
Están relacionadas con la afectación del estado de salud que causa la
enfermedad en el paciente. Apellido, sueño. Actividad, impresión de cómo está
el peso o si es precisada la variación peso. Micciones y evacuaciones.
En relación al apetito, sueño y actividad, estamos reconociendo los signos
anamnésicos del grado de afectación del Estado General. Pero debemos
comparar con su patrón habitual o con el Standard de la edad. P. ej. Sabemos
que el pre-escolar su mundo es el juego y la actividad constante, si no está
así el niño, desde ya podemos intuir que está mal y lo evidenciaremos después
en el examen físico.
No debemos colocar: Normal, o disminuida, o aumentada, es preciso describirlas,
porque en el contexto de la edad son variables.
El peso es la apreciación o impresión materna, pero puede ser un dato preciso que
tiene la madre relacionado a otro fechado anteriormente y próximo a la

8. enfermedad actual.
No es anotar el peso al ingreso y el de las evoluciones del
paciente.
6. 1era. REVISIÓN DE SISTEMAS
Es una estrategia para recoger síntomas "escondidos" no reconocidos o que
aparentemente no se han puesto en evidencia en la Historia de la enf. actual.
No deben anotarse en el documento escrito como un rubro aparte. Si se recogen
en este punto, suben a acomodarse en la H. de la enfermedad actual como
parte de ella o al final de la misma como p.ej.: Además, refiere la madre que ha
presentado…………., en este caso deben registrarse aunque parezca que no están
en el contexto de la enfermedad actual.
7. ANTECEDENTES PERSONALES
A) Fisiológicos:
Los antecedentes pre-natales y post-natales deben ser cuidadosamente
tomados mientras que el niño es más pequeño o si el paciente se presenta con una
historia de retardo mental, convulsiones o malformaciones.
a. Pre-natales
Relación cronológica de todos los embarazos. Historia del embarazo, Estado de
salud de la madre. Alimentación materna. Fármacos recibidos, en que mes de
gestación: Preparados hormonales. Anticonceptivos, drogas abortivas o
maniobras abortivas. Exposición a rayos X.
Control Pre-natal, lugar y frecuencia.
Enfermedades del embarazo y como fueron manejadas
Hemorragias, traumatismos, movimientos fetales
Vacunación antitetánica, Dosis.
Actitud mental de la madre ante la gestación. Embarazo no deseado.
En algunos casos hay que interrogar sobre alguna enfermedad durante los
anteriores embarazos. Comparar este embarazo con los anteriores. Duración de la
gestación.
b. Natales:
Es útil preguntar da inicio donde nació el niño, ya que esto ayuda a la madre a
recordar más detalles del nacimiento. Asegura también, que si el nacimiento tuvo
lugar en el hospital, podarnos conseguir más información obstétrica.
Si el parto ocurrió en su casa, quien lo atendió, con qué y cómo lo atendió. Qué
medida de asepsia se usaron tanto en la madre como en el recién nacido.
Sí el parto fue prematuro, porqué ocurrió o a qué lo atribuyó la madre.
Si es posible, y el paciente es pequeño o tiene signos neurológicos o retardo, debe
averiguarse la duración de la labor de parto y del periodo expulsivo.
Tipo de Parto, espontáneo (vértice o nalgas), inducido, cesárea, maniobras
obstétricas, fórceps, vacum.

9. Sufrimiento fetal, ruptura de membranas y características del líquido amniótico,
infección y antibióticos en la madre.
Preguntar si hubo analgesia, anestesia y sedación, con que medicación. Si se
utilizaron oxitócicos.
Otra medicación en la madre durante ó previa al parto/cesárea que ocasionó
síntomas en el recién nacido.
RECIÉN NACIDO
Peso al nacer, coloración, llanto. Si es posible el dato del Apgar o apreciación de
su condición al nacer. Cuál fue su edad gestacional (aproximación) Si fue
prematuro. Quién atendió al niño al nacer. Si fue reanimado y qué maniobras,
oxigenoterapia. Recuperó pronto o empeoré su estado y requirió otros
procedimientos e internamiento.
PERIODO NEONATAL:
Neonatal precoz: del nacimiento a los 7 días de vida. Primera micción y
eliminación de meconio.
Eventos de hipoglicemia pble. Apatía, falta de succión, pobre actividad y tono
muscular. Fiebre .hipotermia.
Alimentación por sonda nasogástrica, Incubadora.
Ictericia, cianosis, palidez, hemorragias, caída del cordón, onfalitis, distensión
abdominal.
Exantemas, malformaciones congénitas. Sepsis neonatal.
Investigar por inicio de la lactancia materna, alojamiento conjunto. Si hubo
lactancia artificias por qué?
ANTECEDENTES NATALES
d.) Control del niño en el Programa de CRED (Crecimiento y Desarrollo),
periodicidad y resultados de la información en sus controles, según el carné de
CRED el que debe ser solicitado y evaluado para este fin. Ver la curva de peso y
el desarrollo e inmunizaciones.
e.) Alimentación del niño
Historia alimentaría desde el nacimiento:
Lactancia materna exclusiva por cuantos meses. Lactancia artificial. Mixta.
Incluso en los niños mayores, es importante solicitar esta información dado que
la ausencia de LM es factor de riesgo para diversos problemas de salud, además
de la carga afectiva que tiene esta práctica en la unión madre-niño y el
desarrollo del niño.
Actualmente que leche recibe, volumen y cuantas veces diarias. Dilución.
Higiene de los recipientes.
Problemas asociados a la Lactancia artificial: cólico del lactante, estreñimiento,
diarreas, Regurgitaciones.
Uso de leche de vaca. Episodios de llanto , cólicos. Palidez
Alimentación complementaria. Edad de inicio de la Ablactancia, cantidad y
consistencia de los alimentos da la ablactancia. Papillas, jugos, combinaciones
en las papillas. Introducción de sólidos y técnicas y horario de alimentación.

10. Posibles reacciones ante los nuevos alimentos; cólico, evacuaciones sueltas,
gases, rechazo, náuseas.
Introducción de nuevos alimentos:
Uso de suplementos de hierro y de vitaminas
Alimentación actual.- calidad de los alimentos, si recibe alimentos que son
fuentes de proteínas y en que cantidades. Alimentos energéticos (carbohidratos
y grasas) harinas, menestras.
Alimentos reguladores: verduras y frutas. Fuentes de hierro.
Es importante la calificación de los alimentos que recibe el niño tanto en
cantidad como en calidad.
f) Crecimiento y desarrollo:
Estimación global del número ponderal, si tiene carnet de crecimiento, revisar la
evolución de las curvas de crecimiento, Comparación con los hermanos.
Masa muscular: Apreciación por la madre.
Dentición. Cierre de fontanelas.
Desarrollo psicomotor. A qué edad realizó los principales logros de las
conductas; motora, adaptiva, lenguaje y personal social.
Aunque las madres encuentran dificultad para recordar estos hitos del desarrollo
es sumamente importante determinarlos, sobre todo en los nidos con algún
retardo. En otros solo es suficiente comprobar desde que edad empezó a
sostener la cabeza, a sonreír, a sentarse solo, a sostenerse de pie, a gatear, andar,
a hablar según un patrón para su edad.
Generalmente esta información es tomada hasta los 5 o 6 años.
Posteriormente se pasa al periodo escolar y al adolescente. Recordar que los
principales logros de las conductas son:
Motora.- Sostiene la cabeza, se da vuelta en la cama, se sienta sin apoyo, gatea,
se para y camina, sube-escaleras, corre y patea.
Adaptativa.- Sigue un objeto en movimiento, sostiene objetos con las manos,
realiza la pinza digital (uso del pulgar), hace garabatos, imita el dibujo de un
signo. Dibuja la figura de un hombre con todas sus partes.
Lenguaje. -Reacciona ante un ruido, balbucea, se vuelve a la voz. repite dos
sílabas iguales, emite una palabra, entiende ordenes, emite varias palabras,
señala partes de su cuerpo, da su nombre xxxx, define por el uso: 4 a 5 palabras.
Puede referir frío, sed, etc.
Personal Social. -Sonríe, mira a los ojos, se ríe, se pone el pie en la boca, come
una galleta, Imita a Dios, bebe de una tasa, da juguetes, usa cuchara, imita
labores caseras, regula micción diurna, se desviste solo, se lava las manos, se
viste solo, control do micción nocturna.
(Revisar Desarrollo Psicomotor: Escale de desarrollo psicomotor)
g) Hábitos, comportamiento y reacción emocional.- parte de esta información

11. debe ser obtenida de los padres, pero en niños mayorcitos, ellos deben ser los
informantes.
- Horas de sueño y descanso.- Grado de actividad física.
- Succión del pulgar y mordeduras de uñas (Onicofagia), come tierra, se jala y
traga los cabellos.
- Hábitos espasmódicos, movimientos estereotipados y actos compulsivos.
- Temores y pensamientos obsesivos.
- Lenguaje usual, dificultades de pronunciación y comprensión, fallas en la
escritura. Dislexia.
- Explosiones de carácter. Llanto.
- Enuresis y encopresis.
- Masturbación Juegos de sexos.
- Rasgos de personalidad, temperamento y disposición: Es emocionalmente
estable, es alegre, exitado, irritable, malhumorado, negativista y demanda
excesiva atención. Cómo reacciona frente a nuevas situaciones o al primer
contacto con extraño.
- Ajuste y adaptabilidad social: Familia, escuela, amigos, comunidad.
- Juegos y entretenimientos favoritos.
- Grado de aseo en relación con las prácticas familiares.
- Educación inicial y escolar, edad de admisión al nido, jardín y escuela. Año
de estudios que cursa, progresos del aprendizaje.
- Evaluación de la inteligencia y de la memoria, en comparación con lo que el
grupo familiar, considera adecuado.
Es evidente que la lista es larga y puede demandar mucho tiempo para el
interrogatorio, pero si captamos con preguntas "claves" alguna variación de lo
que consideramos normal, como por ejemplo: cómo es el niño? ¿Cómo es el
niño? ¿Cómo le va en la escuela? ¿Le gusta jugar? ¿Qué?. Las respuestas
pueden ser una guía para indagar y ahondar mucho más en estos aspectos o no.
Es preferible que si el niño ya entiende el interrogatorio del comportamiento y
los hábitos deba ser realizado al familiar, ya que puede causarle incomodidad y
angustia. Posteriormente se complementará con información del mismo niño.
H) En niños mayores hay que indagar por el grado de desarrollo sexual. Edad de
menarquia, aparición da los características sexuales.
Comportamiento con respecto al sexo, sociabilidad, grupos.
Inmunizaciones: La comprobación de que el niño ha sido inmunizado en forma
completa, es obligatorio en la historia clínica, tanto para los que son mayores,
como para los pequeños.
No hay que perder la oportunidad para proceder a captar al niño para completar
sus inmunizaciones y de paso educar a la madre, esto es importante recalcar, dar
en todo
Momento de interrogatorio, una oportunidad para que la madre mejore sus
conocimientos en los diferentes aspectos del cuidado del niño.
Recordar detalles de la inmunización BCG al nacer o después, es importante
para poder interpretar una prueba de PPD.

12. Inmunizaciones del Programa. Del actual y anteriores según la edad del
niño: BCG, VHB, Polio, Hib, Pertussis, Tétanos, Difteria. Si también ha
recibido neumocócica, rotavirus, Varicela y Hepatitis A.
Revisar calendario actual de inmunizaciones del MINSA y los de años
anteriores.
D. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
1. Historia de Patología Variada- Salud durante el primer año de vida,
vómitos, diarrea, Falta de aumento de peso
Fiebre, afecciones respiratorias, gastrointestinales, cardiovasculares,
neurológicas, afecciones Térmicas y parasitosis
2. Enfermedades infecto-contagiosas.- Edad en que padeció, gravedad y
complicaciones de sarampión, rubéola, varices, etc.
También de Tos Ferina, fiebre, tifoidea, hepatitis, escarlatina, difteria
parotiditis, poliomielitis, TBC. Posibles secuelas.
3. Enfermedades Alérgicas - Eccema urticaria, asma, intolerancia o
reacciones a medicamentos o alimentos, preguntar específicamente por
sulfata y penicilinas, también por antiinflamatorios.
4. Intervenciones quirúrgicas
5. Hospitalizaciones: duración y condición al alta Diagnóstico preciso.
6. Accidentes e-Intoxicaciones
7. Convulsiones— Características
8. Estudios especiales radiológicos.- ecográficos, electroencefalográficos,
funciones. ¿porque?
9. Medicaciones recibidas.-El último mes, antibióticos, corticoides,
anticonvulsivantes, psicofármacos, radioterapia, medicamentos capaces
de tener efectos secundarios, fenotiazínicos. Dosis, vía, duración del
tratamiento, motive de éste.
10. Exposición posible a enfermedades infectocontagiosas durante el último
mes. Esto es de bastante nulidad en las enfermedades infecciosas que
cursan en su periodo de incubación o en el prodrómico.
11. 2da. Revisión por Sistemas.- Es necesario recalcar que las enfermedades
previas relacionadas a la enfermedad actual, tales como por ejemplo
impétigo anterior a la presentación de una nefritis, pueden apoyar más de
la enfermedad actual. Si no están relacionados, tanto las enfermedades
como los signos y síntomas de la revisión de sistemas deben ir para
ITEM ANTECEDENTES ( ANAMNESIS)
La revisión de sistemas es de bastante ayuda cuando la historia es
aparentemente pobre en datos,

13. Hay que anotar los datos positivos, pero algunos datos negativos también son
necesarios puntualizarlos.
a) Piel eccema, infecciones, ictericia, palidez, cianosis.
b) Músculo - esquelético.-fracturas, inflamación articular, limitación de
movimientos, debilidad muscular.
c) Linfático, cantidad y localización de la hipertrofia ganglionar, linfagitis,
flatulizaciones.
d) Hematopoyético. Petequias, equimosis, hemorragias, hematomas.
e) Respiratorio. Frecuencia y severidad de los catarros, dolor o secreción de
oídos, dolor y signos de inflamación de garganta, respiración bucal,
sibilancias, jadeo, dificultad respiratoria, respiración rápida, quejido
respiratorio: Respiración nasal, rinorrea
f) Cardiovascular, disnea, edema, tolerancia al ejercicio, cianosis, dolor
precordial, sincope, pesadez de miembros inferiores, desvanecimientos,
melena, prurito anal.
g) Gastrointestinal, vómitos, estreñimiento, diarrea, color y consistencia de
las heces, otras características de las heces, .meteorismo, cólicos,
distensión abdominal, inapetencia, parasitosis, rectorragia, melena,
prurito anal.
h) Genitourinario., carácter del chorro de orina, esfuerzo o llanto con la
micción, enuresis, hematuria, oliguria, edema, disuria, polaquiuria,
control de esfínter vesical (edad de adquisición y Forma como se logró)
eliminación de cálculos renales. Flujo vaginal, inflamación vulvar.
i) Neuropsiquiatrico. Conducta, convulsiones, temblor, ausencia
movimientos involuntarios de olio tipo, cefalea parálisis, pérdida do
conciencia, signos de hipertensión endocráneana, hipotonía.
j) Endocrino. Desproporción entre desarrollo y talla, obesidad, delgadez,
pereza, hiperactividad, desarrollo sexual precoz o tardío.
9. HISTORIA. FAMILIAR.
Edad de los padres y estado de salud de los ambos. Enfermedades importantes
que han padecido o padecen.
En caso de haber fallecido: cuál fue la causa.
En lo posible, la historia obstétrica materna, sobre todo si el niño es pequeño,
Grado de consanguinidad de los padres.
Antecedentes relacionados con los hermanos. Edad, sexo y estado de .salud de
cada uno de ellos, en orden descendente. Si fallecieron; anotar la causa
Otros familiares que residen en el mismo domicilio. IDEM
Enfermedades importantes observadas en la familia. (No solamente en los
padres y hermanos); asma alergias, diabetes, convulsiones. Malformaciones
congénitas, reumatismos, cáncer, (hemofilia, púrpura), anemia hemolítica,
hipertensión arterial, Colagenopatías.
Enfermedades mentales- neurológicas. Especialmente hay que inquirir si ha

14. fallecido algún hijo, o si ha habido historia de abortos o partos prematuros.
Una historia reciente de sarampión en algún hermanito o familiar nos pone en
alerta de que el cuadro del niño puede estar en periodo de incubación.
Toxicomanías. Hábitos alcohólicos, tabaco, coca, drogadicción.
Personalidad de los padres que cuidan al niño. Inteligencia, cultura y grado de
instrucción.
Tipo de relación y grado de afecto con el niño y entre los demás miembros de
La familia, reacciones de los padres frente al interrogador.
Datos socio- Económicos y Ambiental. Las circunstancias que determinan el
entorno
social, pueden traer mucha relación con la enfermedad del niño. Es preciso
conocerlas para poder brindar si es posible un apoyo.
Algunos aspectos de la historia social ya los estamos conociendo desde el
interrogatorio de antecedentes familiares, porque los contenidos están ligados.
Es necesario ampliar como está conformada la familia, donde viven, si proceden
de otro lugar, Porqué vinieron a residir al actual? ¿Cuándo llegaron?,
Situación legal de la familiar, ocupación do los padres. Ingresos económicos y
cuánto contribuyen al sostenimiento del hogar. El trabajo es estable o eventual.
No trabajar: Por qué? .Situación de abandono familiar, hay riesgos para el niño.
Como distribuyen el ingreso familiar.: Alimentación, vivienda, Transporte,
educación, vestido, otras.
Vivienda. Características ele la construcción, servicios de agua, desagüe y luz,
número de habitaciones, crianza de anímales, saneamiento del medio ambiente,
es propia o no la vivienda puede tener riesgo para accidentes.
Cuál es la situación real de la familia muy pobre.; Indigente?
II EL EXAMEN CLINICO
"Aprender a o ir, aprendan a palpar, aprendan a oler y sepan que sólo por la
parctica podrán adquirir pericia"
ÓSLER,
1. Signos Vitales:
Temperatura, Pulso, Respiraciones: Presión Arterial
(Axilar, oral, rectal) (Comparación de pulsos dístales en cas os necesarios).
2. Somatometria:
Peso: Talla; Perímetro cefálico
Otros perímetros: torácico, abdominal
3. Examen general: (inspección general)
a) Impresión sobre la gravedad de la enfermedad grave, mediana, leve, ninguna.
b) Impresión sobre la duración de la enfermedad aguda o crónica.
c) Posición del paciente: activa, indiferente, o referida, obligada, en opistótonos,

15. en gatillo.
d) Actitud ante el examen: tranquilo, cooperador, imitable, llanto. Tomar en
cuenta la edad del niño.
e) impresión, sobre el estado nutricional: Eutrófico, o sobre el grado de mala
nutrición adelgazado, caquéctico, obeso.
f) Evaluación del estado de conciencia: Lucidez, apatía, somnolencia.
Irritabilidad Si es necesario: calificar el Glasgow.
g) Presencia o ausencia de signos de dificultad respiratoria como quejido,
tirajes, de diferente localización, aleteo nasal.
h) Tono muscular
i) Datos de excitabilidad psicomotriz: irritabilidad, temblor, convulsiones.
j) Facies: Simetría de los rasgos, expresión: tristeza, angustia, dolor, miedo,
algunas características de facies reconocidas como por ejemplo: risa sardónica,
Cushingoide, mongoloide, abotagada, del cretinismo, retardo mental,
k) Características del aspecto general compatibles con dismorfias o algún
trastorno genético o cromosómico.
l) La marcha y el movimiento activo pueden ser apreciadas como impresión
general en este momento. Si bien se examinan en el ítem de del S. N.C.
m) El grado de desarrollo psicomotor, tiene cabida en forma genérica como
impresión general, pero se evalúa en funciones del S. nervioso.
5. Examen regional y por sistemas
a) Piel y anexos:
-Color: palidez, sonrosada, cianosis, eritema, ictericia, pigmentaciones
anormales -Temperatura: normotermia, hipotermia.
-Textura; rabosa, liza, áspera.
-Humedad: sudorosa,, seca.
-aspecto. Máculas, pápula, vesículas, pústulas. Erupciones localizadas o
generalizadas, púrpura, petequias, equimosis, descamación. Escaras, cicatrices,
sanas, nevos, angiomas, circulación colateral.
- Huella de BCG.
- Unto sebáceo: lanugo, uñas: color (cianosis, palidez), forma y aspecto (en
vidrio de reloj, planas, rugosas, estriadas), consistencia, vidrio de reloj, planas,
rugosas, estriadas), consistencia.
b) Tejido Celular Subcutáneo
-Cantidad (disminuida, aumentada)
- Distribución anormal.
- Edema localizado o generalizado
-Enfisema subcutáneo, nódulos, tumoraciones.
c) Ganglios linfáticos:

16. -Tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad o fijación.
- Adenopatía aislada: Paquete ganglionar.
d) cabeza:
Cráneo, volumen.
- Macrocefalia (hidrocefalia), hematoma subdural.
- Normocefalea
- Asimetría: hematomas
Anormal: anencefalea, oxicefalea, escafocefalea, etc. Meningocele,
encefalocele, tumoraciones, hundimientos. Posición: inclinado, lateralizado.
-Palpación: fontanela (tensión, abombamiento, depresión).tamaño. Suturas:
abiertas, cerradas.
-Fracturas: craneotabes, tumoraciones, hundimientos.
-Percusión: signo de Mac Ewen.
-Auscultación: ruidos transmitidos o propios.
-Cuero cabelludo (erupciones, vacuna o marcas de fórceps, hematomas, etc).
-Cabello: color: (hipopigmentado, rojizo, amarillento, signo de la bandera).
-Cantidad: hipertricosis, alopesia.
-Aspecto: seco, sin brillo, sedoso.
-Consistencia: quebradizo, frágil, fino.
-Implantación: ceborrea, forunculosis, tiñas, hemangiomas.
Cara – ojos:
- Palpados: Orzuelo, chalación, edema, celulitis, quemosis, hemangiomas,
hepicantos, oblicuidad, hipertelorismo.
-Volumen ocular: enoftalmos, exoflalmos.
- Movilidad ocular: niftalmos , estrabismo.
- Córnea: secreciones, opacidad, deslumbramiento, queratitis, úlceras.
- Pupilas: Midriasis, miosis, anisocoria, anormalidad de reflejos.
- Conjuntivas. Inyección, pterigión, ictericia, palidez, secreción purulenta.
- Fondo de ojo: cataratas, retinopatías, hipertensiva, fibroplasia retrolental,
edema papilar, hemorragias, oftalmoscopia.
Oídos:
- Pabellón auricular (implantación, malformaciones).
- Puntos dolorosos (preaauricular, mastoideo).
- Conducto auditivo externo (estado del conducto, secreciones, forúnculos,
cuerpos extraños.
- Tímpano: congestión, abondamiento, perforación, (Otoscopía).
- Audición: Hipoacusia. Sordera. Test elemental.
Nariz:
- Forma: normal, desviaciones, aplanamiento, nariz en silla de montar.
- Aleteo nasal.
- Color de las mucosas nasales.
- Permeabilidad: hipertrofia de cornetes, pólipos, secreción, hepistaxis, cuerpos
extraños, atrofia de coanas (endoscopía).
- Puntos dolorosos (senos paranasales) mucosas (color, edema secreciones).
Boca:
- cavidad oral: trismus, asimetría, cilorrea, aliento).
- Labios: forma: (malformaciones).
- Color: (cianosis, palidez)

17. - Movilidad:
- Aspecto: (herpes, grietas, fisuras, rasgados, keilosis, keilitis.
- Mucosas: color (cianosis, palidez, ictericia, humedad, desembocaduras de
conductos salibales. aftas, enantemas, petequias.
Lengua:- tamaño: (macroglosia y protrucción). Color (cianosis, congestión)
Aspecto (liso, escrotal, cribiforme, geográfica, edematosa), humedad
Encías: filiginosidados, edema, congestión, hemorragia, equimosis, úlceras,
aftas.
Piezas dentarias: (número, implantación, higiene, malformaciones, caries).
Paladar: Óseo y Membranas: (Úvula, bífida, edema, paladar hendido, ogival).
Faringe: color, aspecto (congestión, edema, exudado, úlceras
pseudomembranas).
Amígdalas: (Hipertrofia, hipotrofia).
Aspecto: (congestión, secreciones).
E. CUELLO:
Conformación:
- Posición y movimientos: (torticulis, rigidez, hipotonía).
- Aspecto: (tumoraciones, fístulas, malformaciones congénitas).
- Conducto laringotraqueal: (tiroides, bocio). Glándulas salibales.
- Latidos arteriales, dilatación de las venas del cuello.
- Reflujo hepatoyugular, tirajes.
F. TÓRAX:
Conformación torácica, deformaciones raquíticas, rosario raquítico, surco de
Harrison. Tórax enficematoso, abombamientos.
Expansión torácica: Abombamiento, limitación, tirajes, características de la voz
y de la tos
Aparato Respiratorio:
Inspección: respiraciones: frecuencia, amplitud, tipo (torácico, abdominal).
Variaciones patológicas.
Palpación: vibraciones vocales, frémitos.
Percusión: sonoridad normal, sonoridad anormal: matidez, hipersonoridad,
timpanismo.
Auscultación: murmullo respiratorio, respiración bronquica.
Respiración broncovesicular, ruidos respiratorios anormales.
Ruidos agregados: roncantes, sibilantes, subcrepitantes y crepitantes, soplos:
tubárico, Pleurítico, anfórico, frote pleural.
Auscultación do la voz: variaciones patológicas: broncofonía, pectoriloquia
afona. Egofonía.
B) Aparato Cardiovascular:
Pulso: Frecuencia, ritmo, amplitud, evaluar pulso radial y femoral.
Región Precordial:
Inspección y Palpación: Ruidos cardiacos, choque de la punta: situación,
extensión e intensidad, vibraciones valvulares. Trill.
Percusión: modificaciones de lamalidez cardiaca
Auscultación: ruidos fundaméntalos: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre ruidos

18. agregados, soplos cardiacos.
Caracteres: foco de máxima auscultación, irradiación, localización y
maduración en ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre, modificaciones durante
las fases respiratorias
Fortes.
G. ABDOMEN:
Dispección: conformación, simetría, perímetro abdominal, movilidad, pared
abdominal (red venosa, tejido celular subcutáneo, músculos). Cordón umbilical
(vasos, signos de inflamación). Ombligo (hernia, secreción, granulomas).
Actividad peristáltica.
Palpación: sensibilidad, dolor superficial o profundo, localizado o generalizado,
de reboto, tensión abdominal normal y variaciones patológicas.
Palpación de tumoraciones: localización, tamaño, forma, consistencia, bordes,
superficie, dolorabilidad, movilidad.
Hígado y bazo (características).
Percusión: sonoridad abdominal normal, variaciones patológicas:
hipersonoridad, limpanismo (meteorismo, neuemoperitoneo). Submatidez y
matidez: líquido:
Aseitis: sólidos, (viaceras, humoraciones). Matidez desplezable.
Auscultación, ruidos abdominales normales, disminución y abolición de los
ruidos hidroaéreos, barborigmos, soplos, sumbido venoso, (obstrucción portal).
H. APARATO GENITO-URINARIO:
Masculino: Pene (finosis, parafirnosis, adherencias, balanitis, postiis, pispadeas,
hipospadeas, flujo uretral, úlcera del moato).
Escroto, (edema, hidrocele, hernia, tumefacción dolorosa).
Testículos (descenso, criptorquídea, tamaño, tumoraciones).
Femenino: labios (sinequia, conglutinación, hipipertrofe, coloración).
Cliloris; hipertrofia
Vulva: (edema)
Vagina: secreciones.
I.ANO Y RECTO:
- Malformaciones congénitas: (ano hiperforado, prolapso rectal.
- Fístulas, fisuras o excoriaciones, abscasos, pólipos, condilomas.
J. EXTREMIDADES:
- Longitud, forma, malformaciones congénitas: agenesia, pie bara, pie sambo,
aquino,
talo, etc.
K. MÚSCULOS:
Trofismo, tono, sensibilidad, .motilidad, fuerza.
L. ARTICULACIONES:
- Volumen Forma, sensibilidad, caracteres de la piel, temperatura, motilidad
activa y pasiva, maniobra de Ortolani (cadera).

19. M. COLUMNA VERTEBRAL:
- Inspección: (espina, fíbida, meningócele, meningomielocela, sifosis, lordosis,
escoliosis).
- Palpación (espina fíbida oculta, dolor).
- Motilidad activa y pasiva (rigidez y laxitud).
N. SÍSTEMA NERVIOSO:
- Estado de conciencia, fascies, actitud, bipedestación y marcha.
A) Función motora:
1. Movimiento activo: observación del movimiento activo de los
diferentes segmentos del cuerpo, apreciando su amplitud, velocidad,
destreza y energía, test muscular.
2. Movimiento pasivo: relieve y consistencia de las masas musculares.
Apreciar la resistencia al movimiento pasivo, la extensibilidad.
3. Reflejos: osteotendinosos: caracoiode, bicipital, tricipital, cúbito
pronadol,
estilorradial, estiloembital, patelear, aquiliano.
Superficiales: cutáneo - abdominales, cremasteriano, cutáneo plantar.
Patológicos: Babinski y sucedáneos; Ofman. Rosalino. Coms de rótula y píe.
Transitorios: reflejo de moro, succión, osuqueo, prehensión, palmar y
plantar; tónico cervical asimétrico; marcha automática de apoyo.
4. Movimientos involuntarios anormales: Tics, fasciculaciones,
mioclonias, temblores, movimientos coreicos y aftósicos, espasmoide,
torsión, hemivalismo, convulsiones.
5. Trofismos.
b) Función de coordinación:
1. Coordinación estática: estabilidad en la actitud de firmes con ojos
abiertos y los ojos cerrados.
2. Coordinación dinámica: miembros superiores, prueba del índice nariz,
de la prehensión del vaso, de la inversión de la mano, miembros
interiores: prueba del talón-rodilla Tronco: coordinación durante la
marcha.
B) Función sensitiva:
1. Sensibilidad: Protopática: sensibilidad superficial: táctil grosera,
térmica y dolorosa
2. Sensibilidad profunda conciente: varogesia, batiestesia, variestesia,
palestesia y
dolor profundo.
3. Sensibilidad hepicriticrí tica o descriminativa: morfognosia, bilognosia,
heterognosia, Grafiestecia y dermolexia.
c) Pares Craneanos:
1. Olfatorio: identificación de tos olfatos.
2. Optico: agudeza visual, campo visual, visión de colores , fondo de ojo.
3. Motor ocular común, patético y motor ocular.

20. -Posición y motilidad de los parpados, globo ocular; musculatura estrinseca:
P.P.M. (posición primaria de la mirada), ducciones, versiones,
convergencias. Musculatura extrínseca (examen de la pupila).
4. Trigémino: motilidad exploración de los músculos de la masticación,
sensibilidad de la cara, reflejo corneal.
5. Facial: motilidad: exploración de los músculos de la cara.
Sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua
6. Auditivo: exploración de la rama coclear: agudeza, auditiva,
Exploracion de la rama Vestibular: equilibrio estático y dinámico, nístagmus,
pruebas de las fadices.
7. Glosofaringio y neumogástrico: motulidad del velo del paladar, uvula,
faringe y laringe, fonación, deglución reflejo nauseoso.
8. Espinal: motilidad del externopleidomausteideo y trapecio.
9. Hipogloso examen de lengua: aspecto, consistencia y motilidad.
SIGNOS MENINGEOS-
Rigidez de nuca, signo de brudzinski
FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES:
1. Lenguaje (expresión y comprensión).
2. Praxia
3. Gnosia
DIAGNOSTICOS
En base a los datos do la anamnesis y del examen físico se formulan
los diagnósticos provisionales, que estarán sujetos A confirmación y
rectificación posterior.
El diagnóstico en pediatría; se debe hacer en cuatro aspectos:
a) Diagnósticos de crecimiento.
b) Diagnósticos do desarrollo
c) Diagnóstico del estado nutricional
d) Diagnósticos de la Patología
DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA:
Para llegar a él se deben seguir las siguientes etapas:
E- Diagnóstico Semiológico:
Interpretación de los signos y síntomas
elementales encontrados en: la anamnesis o
interrogatorio
La exploración clínica
Los hallazgos de la exploración complementaria o para-clínica si están
disponibles.
Diagnósticos de Síndromes:
Después del diagnóstico semiológico. se agrupan y sintetizan los síntomas y
signos y se asocian en síndromes.
Diagnósticos de los problemas y/o de la Enfermedad del Paciente:

21. Como el conocimiento inicial de la enfermedad es solamente aproximado y al
inicio no so pueda definir específicamente la causa del síndrome o síndromes,
la mayoría de los casos se hace necesario resumir los datos más significativos
del paciente y organizados de acuerdo a problemas, luego hay que establecer
analogías y diferencias entre varias entidadesnosológicas,que podrían dar lugar a
los diferentes síntomas, síndromes y/o problemas del paciente"; es decir hay que
establecer el diagnóstico diferencial, organizando una red explicativa.(de lo
particular a lo general) de las enfermedades-que tienen mayo/ y los que tienen
menor posibilidad diagnostica.
La exploración complementaria o para clínica, así como la discusión del cuso
van a. ayudar precisar el Diagnósticos
Diagnóstico de la enfermedad que motivó la consulta o la hospitalización y
después en orden las enfermedades concomitantes.
EXAMENES AUXILIA-RES:
1. Hematológicos
2. bioquímicos
3. microbiológicos
4. serológicos
5. anatomopatologicos
6. radiológicos,
7. otros: EKG, EEG, ecografía,
TRATAMINETO.
Estará en relación al Diagnóstico establecido. Evitar el tratamiento dirigido a
cada síntoma.
EVOLUCION:
Se anotará periódicamente la evolución de los signos y síntomas más
característicos-
del proceso, con tanta frecuencia, como la gravedad del
proceso lo requiera. Asimismo se hará referencia a la aparición de nuevos
sintomas y signos y la revisión de los anteriores, También la evolución del
peso, temperatura, alimentación y escretas, etc.
El EMPLEO DEL FORMATO SOAP (del, inglés: subjetivo, objetive,
Assement y .plan ) sirve
De guía para una evolución apropiada del paciente.
1.Aspectos subjetivos: Anote la impresión sobre el síntoma o signo, tal como
lo
el niño o del informante, es decir de los padres, familiares a cargo de la
nota de la enfermera
2. Aspectos objetivos: Se describen los hallazgos del examen físico, los dalos
cambiantes y los resultados de los exámenes de laboratorio o de otras pruebas.

22. 3. Análisis o evaluación: anote las conclusiones basándose en las dos
secciones
previas* •
PLAN:
Anote los planes para la solución de los probemas encontrados en la evaluación:
debe incluirse medicación, otras pruebas diagnosticas o la repetición de lagunas
interconsultas, etc
El trabajo del médico estará orientado en sus
evoluciones a la solución y manejo de cada uno
do los problemas identificados en el paciente.
C) OTRAS veces, mientras la CAUSANTE SEA bien
esclarecida: es decir, el paciente no tiene el dx.
Preciso, lodos las modalidades terapéuticas
estarán orientadas al problema real o inmediato.
D) En esto se basa a la evolución del paciente
orientada a problemas.
EPICRISIS Y DIAGNOSTICO FINAL:
Al terminar el internamiento deberá redactarse un
resumen crítico de la historia clínica o Epicrisis .Es
una visión fina!, panorámica, resumida y concreta,
de LA HC.
Figuran allí en forma resumida; las causas del
ingreso, el estado clínico o resumen neurológico al
ingreso, el diagnóstico presuntivo inicial, los
resultados de los EXÁMENES SOLICITADOS, o tratamiento,
evolución y finalmente el (o los) diagnósticos
definitivos de la enfermedad, clínico, etiológico e
Histopatológico.
Se consigue la condición de alta , el nombre y
apellidos y la firma del médico que timo a cargo el
paciente.