Este documento resume las principales consideraciones para la evaluación prequirúrgica de pacientes. Explica que la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares en un 7-11% con una mortalidad de 0.8-1.5%. Revisa escalas para evaluar el riesgo como Goldman e índice de Lee, así como factores de riesgo como enfermedades vasculares, insuficiencia cardíaca e hipertensión. Finalmente, ofrece recomendaciones sobre el manejo de medicamentos como aspirina, antiagregantes y anticoagulantes

1. VALORACION
PREQUIRURGICA
Herlean Jiménez Sáenz
Residente 1er año – Medicina Interna
Universidad Del Norte

2. INTRODUCCION
Datos Mundiales:
•complicaciones del 7-11%.
•Mortalidad del 0,8-1,5%.
•42% por complicaciones cardiacas
Intervencion quirurgica aumentara un 25% hacia el año 2020
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3. Riesgo

4. Riesgo
Daño tisular:
•Factores neuroendocrinos.
•Desequilibrio simpaticovagal.
•Demanda miocardica de oxigeno
•Balance de factores protromboticos y fibrinoliticos.
Paciente:
•Posicion del paciente.
•Control de temperatura
•Perdida de sangre
•Tipo de anestesia
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5. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

6. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

7. Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243

8. Escalas
• Goldman - 1977
• Detsky - 1986
• Lee - 1999

9. N Engl J Med. 1977 Oct 20;297(16):845-50
Goldman Index - 1977

10. Detsky's Modified Cardiac Risk Index
-1986
Detsky (1986) J Gen Intern Med 1:213 [PubMed]

11. Lee (1999) Circulation 100:1043-9 [PubMed]
Score Lee – 1999
“Indice revisado de riesgo cardiaco”

12. rev colombiana anestesiol . 2014;42(3):184–191

13. MODELO NSQIP - MICA
American College of Surgeons - National Surgical Quality Improvement
Program - Myocardial infarction and cardiac arrest
Colegio Americano de Cirujanos - Programa de Mejora de la Calidad Nacional
de Cirugía – Infarto de miocardio y Paro cardiaco
2007 – 2008
180 hospitales
2000 pacientes
Infarto agudo de miocardio y paro cardiaco hasta 30 dias.
Circulation July 26, 2011

14. http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

15. Lee (2006) JAMA 295: 805 [PubMed]
http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/index.jsp

19. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

20. EKG
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

21. Evaluacion Ventriculo Izquierdo
• Ecocardiografia
• Tomografia por emision monofotonica (SPECT)
• Tomografia multicorte
• Resonancia magnetica
Riesgo alto – IIB C
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22. Imagen con estrés
• Cx alto riesgo o >2 factores de riesgo y
funcionalidad baja < 4 MET (IC)
• Cx riesgo bajo no se recomienda independiente
del estado clinico del paciente (IIIC)
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23. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

24. ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
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25. BETA BLOQUEADOR
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26. ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
Estatinas
•Mantener en el perioperatorio – Estatina de vida media larga (IC)
•Cx vascular – 2 semanas (IIa B)
Nitratos:
•No beneficio de NTG perioperatoria
Alfa 2 Agonistas:
- No beneficio (III B)
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary

27. ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
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28. ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
Calcio antagonista
•Diltiazem - Verapamilo
•Pocos Estudios. Reducción de IM y TSV
•Pacientes con intolerancia a beta bloqueadores
Control Glicemico
•Evitar hiperglicemia > 180 mg/dl e hipoglicemia (70 a 110 mg/dl)
Perioperative management of the patient with cardiovascular disease undergoing non-cardiac
surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.

29. Manejo Perioperatorio
ASA
•Reduccion de Ictus perioperatorio. Sin cambios en IM.
•Complicaciones hemorragicas > 50%.
•Dx de IC, poca adherencia o suspension de tto triplico
eventos adversos graves.
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32. Aspirina
• Las dosis bajas de aspirina aumenta el riesgo de hemorragia perioperatoria
y sin impacto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad.
• sugieren la interrupción de la aspirina para los pacientes que se someten
oído medio , la cámara posterior del ojo , intracraneal , la columna vertebral
intramedular , y los procedimientos de próstata , posiblemente transuretral .
• La aspirina debe continuar en el periodo perioperatorio a menos que el
riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de eventos cardiovasculares
adversos
Perioperative management of the patient with cardiovascular disease undergoing non-cardiac
surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.

33. Antiagregantes
• Suspender clopidogrel y ticagrelor durante 5 días y prasugrel durante 7 días
a menos que exista un alto riesgo de trombosis.
• Muy alto riesgo de trombosis del stent  terapia con inhibidores de la
glicoproteína IIb/IIIa por vía intravenosa , como eptifibatida o tirofibán , se
recomienda.
• HBPM no debe utilizarse como puente en estos casos.
• Reanudar la terapia antiplaquetaria dual tan pronto como sea posible, al
menos, un plazo de 2 días .
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34. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

35. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary
Stents de segunda y
tercera generacion
(zoratolimus o
everolimus)??

37. Revascularización Miocárdica
• No es claro el periodo ideal.
• Pueden proceder a cirugía si están clínicamente
estables
Perioperative management of the patient with cardiovascular disease undergoing non-cardiac
surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.

38. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

39. Antagonistas de vitamina K
• INR < 1,5,cirugia con seguridad.
• Suspender AVK 3-5 días antes de la cirugía – INR diario
• HBPM vs HNF (válvula protésica)
• Inicio de HBPM o HNF 1 día después de la suspensión de AVK o cuando se alcance una
INR < 2,0.
• HBPM cada 12 y cada 24 horas. Riesgo alto, riesgo bajo.
• Ultima dosis de HBPM 12 hr antes del procedimiento. HNF 4 horas. Reiniciar 1 a 2 días
después de cirugía.
• AVK debe reiniciarse 1-2 días después de la cirugía.
• cirugía de bajo riesgo de hemorragia (Ej. Cataratas, cx dermatológica menor) no se
modifica tratamiento anticoagulante. Mantener INR en intervalo terapéutico bajo.
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surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.
Terapia puente - riesgo TE alto
FA con CH2DS2-VASc > 3
Protesis valvular mecanica o
biologica de reciente implante
Reparacion valvula mitral (<3 meses)
TV reciente (<3 meses)
Trombofilia

40. ACO No Vitamina K
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41. ACO No Vitamina K
• No necesidad de terapia puente.
• Cirugía riesgo normal de sangrado  2 – 3 veces vida media.
• Cirugía riesgo alto de sangrado  4 – 5 veces vida media.
• El reinicio del tratamiento debe retrasarse 1-2 días o hasta 3-5 días hasta
que disminuya la tendencia posoperatoria a la hemorragia.
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42. INSUFICIENCIA CARDIACA
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43. Hipertension Arterial
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44. Valvulopatias
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45. Arritmias
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46. Arritmias
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47. Enfermedad Renal Cronica
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48. Enfermedad Carotidea
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50. Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243

51. Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243

52. GRACIAS!!!