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ANESTESIA EPIDURAL
- 1. ANALGESIA EPIDURAL Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA
- 2. HISTORIA 1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand Cathelin Anestesia epidural caudal 1920: Fidel Pages Anestesia peridural lumbar 1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural segmentaria. Técnica de pérdida de resistencia 1932: Alberto Gutiérrez «Signo de la gota» Más tarde Manuel Martínez Curbelo - Edward Tuohy: Técnicas continuas con catéter
- 3. ANATOMÍA Cervicales 7 Torácicas 12 Lumbares 5 Sacro: 5 Coxis: 4 Curvaturas Vértebras • Postura Erecta • Protección de Medula Espinal. • Fijación músculos para movimiento cabeza y torso.
- 4. ANATOMÍA Partes de una vértebra Cuerpo Vertebral Proceso articular superior Lámina Apófisis Espinosa Apófisis Transversa Pedículo Pedículo Agujero intervertebral Agujero de conjunción
- 5. ANATOMÍA Articulaciones columna vertebral Articulación facetaria Apófisis Articular Superior Apófisis Articular Inferior
- 6. Cervicales ANATOMÍA Diferencias vértebras según región Torácicas Lumbares Cuerpo vertebral Apófisis espinosa Apófisis transversa Cuerpo vertebral Cuerpo vertebral Apófisis espinosa Apófisis transversa Cuerpo vertebral Agujero vertebral Apófisis espinosa Apófisis transversa
- 8. ANATOMÍA Conducto raquídeo y médula espinal • Apoyo y protección medular y raíces. • Médula se extiende del agujero occipital a L1-L2 adulto y L3 niños. • Termina en el cono medular Filum terminale
- 10. ANATOMÍA Meninges y espacios meníngeos • Piamadre íntimamente unida a ME y raíces. • Aracnoides rodea piamadre encerrándola en espacio Subaracnoideo (LCR) • Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal
- 11. ANATOMÍA Espacio epidural Ligamento amarillo Espacio epidural Base de cráneo a Hiato Sacro. Limitado : - Ligamento Amarillo. - Pedículos y agujeros IV. Ocupado por grasa, tejido areolar, linfáticos, venas y raíces nerviosas.
- 12. ANATOMÍA Espacio epidural- uniformidad Estudios en cadáveres- epiduroscopia banda mediana dorsomedial Fija duramadre a cara dorsal de espacio epidural Analgesia en parches Analgesia unilateral
- 13. ANATOMÍA Irrigación medular Arteria Vertebral Arteria cervical posterior Arterias espinales anterior (1) y posteriores (2) Arteria intercostal Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz) Arteria aorta Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz) Unilateral (75% Izquierda) entre T8 – L3. Síndrome de Arteria Espinal Anterior
- 14. ANATOMÍA Sistema venoso Vena cava inferior Plexo venoso vertebral interno Plexo venoso vertebral posterior • Plexo Venoso de Batson • Continuo de vasos Iliaco en Pelvis y sistema Ácigos. • No contiene Válvulas. • Importancia en Obstetricia.
- 15. ANATOMÍA Anatomía de superficie Puntos de referencia anatómicos Punto referencia Característica C7 Apofisis prominencia vertebral en cuello T3 Raíz espina de la Escapula T7 Angulo Inferior Escapula L4 Línea entre crestas Iliacas S2 Línea que conecta espinas Iliacas Posterior Inferiores Hiato Sacro Surco justo arriba o entre hendiduras glúteas, por arriba del cóccix. C7 T7 Punta de la escápula Cresta iliaca Cresta Iliaca posterosuperior L1 L4 S2
- 16. ANATOMÍA Anatomía de superficie Dermatomas Nivel Dermatomal Punto de referencia C6 Dedo pulgar C8 Dedo meñique T1, T2 Parte interna del brazo T4 Línea de los pezones, raíz de la escápula T7 Borde inferior de escápula; Punta del xifoides T10 Ombligo L2- L3 Muslo anterior S1 Talón del pie S2 Fosa poplítea
- 17. FISIOLOGÍA Efectos fisiológicos dependen de nivel de bloqueo y número de segmentos bloqueados Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
- 18. FISIOLOGÍA Cardiovascular Hipotensión: 30- 40% espinal Bradicardia: 10- 15% significativa Fibras cardioaceleradoras Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th T1-T5 T5-L4
- 19. Bloqueo T1-T5 (central) FC Bradicardia Predominan respuestas parasimpáticas Función cardiaca Sanos: No cambia GC Enfermedad coronaria: disminuye demanda de O2 Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919–920. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
- 20. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR T6 – L1 Bloqueo esplácnico Disminución GC Catecol. adrenales Catec. circulantes Fc, GC T10 - L5 (periférico) Vasodilatación arteriolar Aumento capacitancia venosa Estasis venoso en MMII Disminución precarga y GC Vasoconstricción refleja compensatoria de parte superior del cuerpo Aumento reflejo de la FC
- 21. FISIOLOGÍA Respiratorio Bloqueo torácico medio casi no produce efectos en función Pulmonar cuando es normal. Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal. No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave Variable Antes AET Después AET Ventilación Minuto 7,5 +/- 2,6 L 8,7 +/- 2,1 L Vlm de Ven Pulmonar 0,46 +/- 0,16 L 0,53 +/- 0,14 L FR 16 +/- 3 17 +/- 3 PaO2 (mmHg) 69 +/- 17 68 +/-9 PaCO2 (mmHg) 39 +/- 4 38 +/- 5
- 23. FISIOLOGÍA Neuroendocrino Bloqueo completo: abdomen inferior y MsIs Más eficaz combinaciones
- 25. FARMACOLOGÍA Anestésicos locales Mecanismo de acción • Principal Sitio Acción: Raíces Nerviosos Espinales. • Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y ventral de la médula espinal
- 26. FARMACOLOGÍA A Motora, Propiocepción Aβ Tacto, presión A Dolor y temperatura C Dolor, temperatura, pinchazo B Simpática preganglionar autonómica Dirección del bloqueo Bloqueo diferencial
- 27. FARMACOLOGÍA Elección del anestésico local Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th ROPIVACAÍNA Menor liposolubilidad Menor duración del bloqueo motor LEVOBUPIVACAÍNA Menos toxicidad cardiaca y SNC Menos arritmogénica LIDOCAÍNA Más útil en anestesia epidural Acción intermedia. Más eficaz con epinefrina BUPIVACAÍNA El más usado Cardiotóxico
- 28. FARMACOLOGÍA Fármaco [] % Inicio (min) Duración Lidocaína 2% 10 – 15 45 a 60 Bupivacaina 0,375 – 0,5% 15 – 20 160 a 220 Ropivacaina 0,5% 0,6 – 0,75% 15 a 20 140 a 180 Levobupivacaina 0,5 – 0,75% 15 a 20 160 a 220
- 29. FARMACOLOGÍA Elección del anestésico local Efectos clínicos de los AL usados en analgesia epidural Medicamento Tiempo de máxima distribución ±1 SD (min) Tiempo aproximado regresión de 2 segmentos ±2 SD (min) Tiempo recomendado para reinyección (desde dosis inicial) (min) Lidocaina, 2% con epinefrina 15 ± 5 100 ± 40 60 Bupivacaine, 0.5%-0.75% 18 ± 10 200 ± 80 120 Ropivacaina, 0.75%-1% 20.5 ± 7.9 177 ± 49 120 Levobupivacaina, 0.5%- 0.75% 19.5 ± 9 200 ± 80 120 Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
- 30. FARMACOLOGÍA Dosis repetidas y taquifilaxia Taquifilaxia Dosis única 20% inicial No extensión del bloqueo Taquifilaxia por demora>10 min luego de regresión de 2 segmentos Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
- 31. • Más intenso y más rápido en el sitio • Retardo L5-S1 Torácica: dispersión uniforme Sitio de inyección Factores que afectan el bloqueo
- 32. Dosis, volumen y concentración Factores que afectan el bloqueo Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Volumen altura del bloqueo Adultos: 1-2 cc por segmento Concentración Densidad del bloqueo
- 33. Edad Factores que afectan el bloqueo Efecto de la edad en la dispersión sensitiva de AL administrado en espacio epidural lumbar Edad AL Nivel sensitivo 20 Bupivacaine 0.5%L1 a T10 40 Igual T9 a T11 60 Igual T6 aT9 80 Igual T4 a T7 Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
- 34. Factores que afectan el bloqueo Posición Velocidad de inyección Obeso: sentado Pocas diferencias Mayor velocidad: mayor posibilidad de complicaciones
- 35. • Peso: obesos: Mayor bloqueo • Altura: sólo extremos • Embarazo Factores que afectan el bloqueo Otras características del paciente
- 36. ADYUVANTES NEUROAXIALES Disminuye absorción vascular Mejora bloqueo sensitivo Más útil con lidocaína Se usa 2 a 5 mcg/cc Dosis de prueba Epinefrina FARMACOLOGÍA Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
- 37. Aumenta forma no ionizada Inicio de acción más rápido ADYUVANTES NEUROAXIALES Bicarbonato FARMACOLOGÍA Útil: lidocaína Clorprocaína No útil: Bupivacaína
- 38. ADYUVANTES NEUROAXIALES 2 agonista Aumenta densidad y duración del bloqueo 3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 h Sinergismo con opioides Efectos adversos: Hipotensión, sedación, bradicardia Clonidina FARMACOLOGÍA
- 39. ADYUVANTES NEUROAXIALES Inhibidor colinesterasa liberación de Ach Principal problema: náuseas Dosis: 1-4 µg Neostigmina FARMACOLOGÍA
- 41. TÉCNICA 4P: Preparación Posición Proyección Punción Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556
- 42. Evaluación del Paciente Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado. Resolver Mitos del paciente. Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos. Medicamentos: β-Bloqueadores - Alfa Bloqueadores. Rxn adversas previas a AL. Examen físico = Evaluación de la columna (Deformidades, puntos de referencia) TÉCNICA
- 43. TÉCNICA EQUIPO
- 44. Distancia de la piel al espacio epidural Profundidad altamente dependiente del grupo etario y geográfico. 4 cm en 50% de la Población. 4 a 6 cm en 80% de la Población TÉCNICA Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
- 46. Posición del paciente Decúbito lateral TÉCNICA Mayor riesgo canulación venosa Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora)
- 48. Abordajes Paramediano TÉCNICA • Útil en cambios degenerativos • T3-T7 • Primera resistencia: ligamento amarillo
- 49. Abordajes Abordaje de Taylor TÉCNICA • Espacio L5-S1 • Cirugía cadera o extremidad inferior que no toleran decúbito
- 50. Pérdida de resistencia Fundamento Diferencia de densidades de los tejidos TÉCNICA Solución Salina -Pocos reportes negativo. - Sol Sln vs LCR? - Tira reactiva. - Dilución del AL. - Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire) Aire -Controversial. -Neumoencéfalo (cefalea – embolia gaseosa venosa) - > Incidencia segmentos no bloqueados. - Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) . - > Incidencia Intravascular?? No hay claridad de superioridad de una sobre otra – Use con la que se siente más cómodo
- 51. Gota colgante de Gutierrez Principio = Presión Negativa en Espacio Epidural. Mas marcado en Columna Torácica No recomendado en región Lumbar. TÉCNICA
- 52. - Poblaciones especiales: • Obstétricas. • Obesidad Mórbida. • Niños. - Curva de aprendizaje alta - No tecnología disponible Ecografía TÉCNICA
- 53. Dosis de prueba Estándar a la hora de colocar catéter Epidural. Riesgo Inyección vascular. Lidocaína 3 ml 2% con Epi: • Inyección Intratecal. • FC > 20% a 5 min. • PAS > 15 basal. Ojo Betabloqueados. Embarazada y niños. TÉCNICA
- 54. CAUDAL • Pediatría – Analgesia POP. • Adultos – Bloqueo nervios sacros y lumbares (Hernias, Cistoscopia) • Hiato sacro – Cuernos Sacro • Guía con Fluoroscopio.
- 57. INDICACIONES Cirugía ortopédica Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas pélvicas Obstetricia Cesárea, analgesia para T deP Cirugía ginecológica Histerectomía, tumor ovario, etc Cirugía ortopédica Cx próstata-vejiga Cirugía general Procedimientos abdomen superior e inferior Procedimientos pediátricos Reparación de hernia inguinal, cirugía anal, procedimientos ortopédicos de pies; complemento de AG, Manejo del dolor postoperatorio. Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG Condiciones médicas Hipertermia maligna Diagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico
- 58. Contraindicaciones Absolutas Relativas Controvertidas Rechazo Pte Coagulopatia Capacitación Inexperiencia Hipovolemia no corregida Recuento Plaquetas < 100.000 Tatuaje complejo sitio Punción Incremento de PIC Paciente no Coopera Posiciones con riesgo respiratorio Infección Punción Anormalidades anatómicas graves de Columna Paciente anestesiado (Cervical – Torácica) Alergia Amida o Ester Sepsis Intervención quirúrgica previa. Hipertermia
- 59. Beneficios Morbilidad CV Menor morbilidad cardíaca (IAM, angina, ICC y arritmias). Menos complicaciones tromboembólicas Pulmonar Menor disfunción pulmonar Mejor analgesia Gastrointestinal Disminución de tiempo de recuperación tránsito GI Coagulación Atenúa hipercoagulabilidad Disminución complicaciones hemorrágicas y trombóticas Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391 JAMA 2003;290:2455–2463 Ann Surg 2003;238: 663–673 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
- 60. Beneficios En comparación con opioides sistémicos Mejor analgesia postoperatoria Efficacy of postoperative epidural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463 Anesth Analg 2005;101:S23–S29 Anesth Analg 2007;105:789 –808 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140 Mejor satisfacción
- 61. Beneficios A favor de neuroaxial A favor de general Mortalidad BMJ 2000;321: 1493–1497 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391 Disminución de mortalidad a los 7 y 30 días
- 62. Beneficios Mejoría aporte-demanda O2 Dilatación segmentos estenóticos Disminución incidencia arritmias Cardiovascular Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
- 63. Beneficios Disminución complicaciones POP Disminuye incidencia atelectasias Pulmonar Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
- 64. Beneficios Disminución tiempo reinicio tránsito GI No fuga anastomótica Gastrointestinal Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
- 65. Beneficios Atenúa hipercoagulabilidad perioperatoria Reducción eventos tromboembólicos Coagulación Anesth Analg 2007;105:789 –808 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
- 66. Beneficios Epidural Analgésica 1. Opioide Sistémico = 2 metanalisis : Mejor analgesia POP en epidural vs Opioide (Incluyendo PCA) 2. Analgesia Perineural Continua = Efecto similar comparado. < EA en perineural. 3. Catéter Continuo en Herida ó Inyección Única periférica = Insuficiente Evidencia. Anesth Analg 2007;105:789 –808 Solo algunos estudios se muestran a favor de Epidural para Calidad de Recuperación y SATISFACCIÓN del paciente.
- 67. APLICACIONES CLÍNICAS Posición del catéter epidural Cirugía Dermatomas Sitio punción Hombro C4-T2 T1-T2 Brazo C5-T2 T1-T2 Cardiaca T1-T8 T3-T4 Torácica T2-T10 T4-T7 Abdomen superior T4-T8 T6-T8 Abdomen medio T6-T10 T7-T10 Abdomen inferior T9-L1 T8-T11 Extremidades inferiores L1-L4 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
- 68. Congruencia catéter – incisión quirúrgica Anesth Analg 2008;107:708 –21 Tipo de cirugía Sitio sugerido inserción Distribución luego de bolo AL (10-20 cc) Distribución con infusión continua AL Cardiaca Torácica alta C7-T2 C7-T1 a T4-T7 C6-8 a T6-9 Torácica Torácica media T2-6 T2-T6 Abdominal Torácica baja T6- T12 C6-T1 a T11-L4 T4-6 a T10-L2 Extremidades inferiores, Pélvica, vascular periférico Lumbar 1-2-5 T8-10 a S5 T8-10 a S2
- 69. Dosis requeridas Edad 20 años 1,5 ml/dermatoma 40 años 1,3 ml/dermatoma 60 años 1 ml/dermatoma 80 años 0,7 ml/dermatoma Talla Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosis Arteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50% Embarazo Disminuir dosis 30% Concentración A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%) Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración efecto Obesidad Disminuir la dosis Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca
- 70. Volúmenes aproximados requeridos por dermatoma Cervical 1 ml por dermatoma Torácica superior 1-1.5 ml por dermatoma Torácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma Lumbar 2.5-3 ml por dermatoma Sacro 2.5-3 ml por dermatoma
- 71. Infusión Analgesia Epidural Dosis máximas • Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar Fármaco Concentración Standard Concentración Máxima Dosis Máxima Bupivacaína 0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h Ropivacaína 0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h Morfina 0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h Meperidina 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h Fentanilo 0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h
- 72. Dosificación Repetida • Antes de bloqueo haya retrocedido > 2 dermatomas. • ½ a 2/3 vlm inicial. • Predecir el retroceso dependiendo de AL. • Opción = Admón. Continua 4 a 15 ml/hora (Individualizar, no regla fija) Mejor estabilidad Hemodinámica. Analgesia POP. Dosis repetidas
- 73. Efectos adversos Efectos adversos de analgesia epidural Hipotensión 0.7 a 3 % Bloqueo motor 2 a 3 % Dolor espalda 20-30% Cefalea post punción Bloqueo espinal total Deben buscarse otras causas, antes de atribuirlo a la epidural.
- 74. Enfermedad Causa Inicio Característica Clínica Resultado Hematoma Epidural Coagulopatia Idiopática 0 a 2 días Dolor Intenso de espalda con déficit sensitivo – Motor progresivo. Cx Inmediata. Absceso Epidural Infección No espinal. Ncx 0 a 2 días Fiebre, RFA, cefalea Intensa con déficit sensitivo –Motor Antibióticos y Cx de Inmediato. Neuropatía de Nervio Espinal Tx con aguja 0 a 2 días Dolor al insertar aguja e Inyección. Parestesia. Recupera en 1 a 12 semanas. COMPLICACIONES
- 75. GRACIAS