GUIAS 2014 ACC/AHA

1. ROSA OLMOS
TUFIÑO R3 PG
MEDICINA
INTERNA UCE
TRATAMIENTO INVASIVO
DEL SINDROME
CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACION ST / ANGINA
INESTABLE

5. NSTEMI
BAJO RIESGO
MODERADO
ESTRATEGIA
CONSERVADORA
ANGINA
RECURRENTE
EVIDENCIA DE
ISQUEMIA PRUEBAS
NO INVASIVAS
ALTO RIESGO
ESTRATEGIA
INVASIVA PRECOZ
(24H)
ASA
BB
ANTICOAGULANTES
INHIBIDOR DE
GLICOPROTEINA II/IIIA
TIENOPIRIDINAS
ESTRATEGIA
INVASIVA

6. ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA
CATETERISMO CARDIACO T. ---- - > ICP, IDAC O
TT MEDICO
ESTRATEGIA CONSERVADORA: ----- TT MEDICO INICIAL
CATETERISMO: ISQUEMIA RECURRENTE EN REPOSO
O POR PRUEBA NO INVASIVA
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS E
INTERVENCIONES

8.  Los factores que influyen en la elección del procedimiento de
revascularización incluyen la extensión y complejidad de
CAD
 Riesgo a corto plazo y la durabilidad a largo plazo del PCI;
 Mortalidad operatoria
 Diabetes mellitus
 ERC
 Exhaustividad de revascularización
 Disfunción sistólica del VI
 CABG anterior;
 Capacidad del paciente para tolerar y cumplir con DAPT.
 En general, cuanto mayor es la extensión y complejidad de la enfermedad
de múltiples vasos, la más convincente la elección de CABG sobre PCI
multivaso
 SCORES ANGIOGRAFICOS: SYNTAX
 STS
ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ ICP

10.  No tienen comorbilidad grave y que tienen lesiones coronarias
susceptibles de PCI y cualquiera de las características de alto
riesgo
 AI / IMSEST con 1 o 2 vasos con o sin CAD significativa
descendente anterior proximal pero con una gran área de
criterios de miocardio y de alto riesgo en las pruebas no
invasivas. (Nivel de la evidencia: B)
 AI / IMSEST con enfermedad coronaria de múltiples vasos con
anatomía coronaria adecuada, con la función normal del VI, y
sin diabetes mellitus. (Nivel de Evidencia: A)
 Inhibidor de GP IIb / IIIa se recomienda generalmente en
pacientes con AI / IMSEST sometidos a ICP. (Nivel de
evidencia: A)
INDICACIONES DE ESTRATEGIA INVASIVA

11.  Estudio Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off
(ISAR-COOL)
Beneficiosa una estrategia invasiva inmediata con un tiempo medio de solo
2 h desde la asignacion aleatoria hasta el cateterismo, comparada con una
estrategia invasiva tardia, en la que el tiempo medio hasta el cateterismo
fue de 4 dias.128
 El estudio TIMACS comparo la angiografia temprana (mediana= 14 h
despues de la asignacion aleatoria) con la tardia (mediana=50h).Demostro
una tendencia a la reduccion del criterio de valoracion primario (muerte,
IM y accidente cerebrovascular) en todo el grupo, pero una reduccion
significativa del criterio de valoracion primario en los pacientes con una
puntuacion del riesgo GRACE alta. Hubo tambien una reduccion
significativa del 28% en el criterio de valoracion secundario de muerte, IM
e isquemia refractaria con la angiografia temprana.
 Ambos estudios llevaron a apoyar una estrategia invasiva muy temprana,
especialmente en los pacientes de riesgo alto.
ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ

13. DROGAS REALIZAR PCI
TT MEDICO INICIAL SIN TT MEDICO INICIAL
ASA
IB
TOMABA PREVIAMENTE 85-360 MG 325 MG VO
TIENOPIRIDINAS (IA)
TICAGRELOR
180 MG 180 MG
CLOPIDOGREL 600 MG COMPLETAR 600 MG
PRASUGREL 60 MG 60 MG

15. INHIBIDOR
GLICOPROTEI
NAS
MOMENTO DE PCI
TT MEDICO INICIAL INADECUADO
CON TIENOPIRIDAS
PRETATRATADOS CON
CLOPIDOGREL + HNF
ABCIXIMAB DOBLE BOLO
(IA)
RAZONABLE
(IB)
EPTIBATIDA DOBLE BOLO RAZONABLE
TIROFIBAN ALTA DOSIS RAZONABLE

17.  ASA : INDEFINIDA DOSIS 81-325 MG IB
 TIENOPIRIDINAS : POR LO MENOS 12 MESES
 CLOPIDOGREL 75 MG 1VD
 PRASUGREL 10 MG 1VD
 TICAGRELOR 90 MG 2VD
 ANTICOAGULACION : NO HAY DOSIS ADICIONAL
 INHIBIDOR DE GLICOPROTEINAS: CONTINUA INFUSION COMO
DOSIS DE MANTENIMIENTO POR 12 A 24 HORAS SEGÚN
FARMACO
POSTERIOR A PCI

18.  ENFERMEDAD ARTERIA CORONARIA PRINCIPAL IZQUIERDA
 ENFEMEDAD MULTIVASO
 ALTERACION DE LA FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA O DM2
 La ICP se asocia a una morbilidad y mortalidad iniciales
ligeramente menores que el IDAC, pero hay una mayor
necesidad de repetir la ICP.
IDAC

19.  Clase I
 aspirina (81 mg a 325 mg al día) se debe administrar antes de la cirugía
para los pacientes sometidos a CABG. (Nivel de evidencia: B)
 En los pacientes remitidos para electiva CABG, clopidogrel y ticagrelor se
debe interrumpir durante al menos 5 días antes de la cirugía (Nivel de
evidencia: B) . y prasugrel durante al menos 7 días antes de la
cirugía (Nivel de evidencia: C)
 En los pacientes remitidos para CABG urgente, clopidogrel y ticagrelor
debe interrumpirse durante al menos 24 horas para reducir la hemorragia
mayor. (Nivel de evidencia: B)
 En los pacientes remitidos para CABG, inhibidores de la GP IIb / IIIa
intravenosos (eptifibatide o tirofibán) se debe suspender por lo menos
durante 2 a 4 horas antes de la cirugía y abciximab durante al menos 12
horas antes de limitar la pérdida de sangre y la transfusión. ( Nivel de
evidencia: B)
 Clase IIb
 En los pacientes referidos para CABG urgente, puede ser razonable para
realizar la cirugía a menos de 5 días después de clopidogrel o ticagrelor ha
sido descontinuado y menos de 7 días después de prasugrel ha sido
descontinuado. (Nivel de evidencia: C)
URGENTE CABG EN PACIENTES CON
SCASEST EN RELACIÓN CON EL USO DE
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

21.  Clase I NIVEL EVIDENCIA A
 CAD significativa principal izquierda (superior al 50% de estenosis).
 Enfermedad de 3 vasos; el beneficio de supervivencia es mayor en
pacientes con función anormal del VI (FEVI inferior a 0,50).
 Enfermedad de 2 vasos significativa proximal de la descendente
anterior y, función anormal del VI (FEVI inferior a 0,50) o isquemia en
las pruebas no invasivas.
 Enfermedad coronaria de múltiples vasos con anatomía coronaria
adecuada, con la función del VI normal y sin diabetes mellitus.
 Se recomienda la arteria coronaria cirugía de injerto de derivación de
pacientes con AI / IMSEST en los que la revascularización percutánea
no es óptimo o posible y que tienen isquemia en curso no responde a
la terapia no quirúrgica máxima. (Nivel de evidencia: B)
 Se recomienda la cirugía de revascularización coronaria injerto (o PCI)
para los pacientes con AI / IMSEST con 1 o 2 vasos de CAD con o sin
proximal significativa de la descendente anterior CAD pero con una
gran área de criterios de miocardio viable y de alto riesgo en las
pruebas no invasivas. (Nivel de evidencia: B)
INDICACIONES DE IDAC

22.  SCHOK CARDIOGENICO
 ARRITMIAS CARDIACAS
 INSUFICIENCIA CARDIACA
 HEMORRAGIAS
 TROMBOCITOPENIA
COMPLICACIONES

23.  B R A U N W A L D CARDIOLOGÍA TRATADO DE medicina
cardiovascular NOVENA EDICIÓN © 2013 Elsevier España, S.L.
 Acute Myocardial Infarction
Akram W. Ibrahim, MD, Thomas C. Riddell, MD, Chandan M.
Devireddy, MD* Crit Care Clin 30 (2014) 341–364
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2014.03.010
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA
2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

25.  Clase IIb
1. Una estrategia de ICP de múltiples vasos, en contraste con
la culpable de la lesión sólo PCI, puede ser razonable en
pacientes sometidos a revascularización coronaria como parte
del tratamiento para el SCASEST. (Nivel de evidencia: B)
RECOMENDACIONES GUIAS ACC7AHA
2014

26.  Clase I
1. Los pacientes tomaban aspirina diaria antes de la ICP
deben tomar 81 mg a 325 mg de aspirina con recubrimiento
no entérico antes de la ICP. (Nivel de evidencia: B)
2. Pacientes no recibían aspirina se debe dar aspirina 325 mg
tan pronto como sea posible antes de la ICP. (Nivel de
evidencia: B)
3. Después de PCI, la aspirina se debe continuar
indefinidamente a una dosis de 81 mg a 325 mg al día . (Nivel
de evidencia: B)
RECOMENDACIONES

27. 4. Una dosis de carga de un inhibidor del receptor P2Y12 se debe dar
antes de ICP con stent. (Nivel de evidencia: A)
 El clopidogrel: 600 mg (Nivel de evidencia: B) o
b. Prasugrel #: 60 mg (Nivel de evidencia: B) o
c. Ticagrelor║: 180 mg (Nivel de evidencia: B)
5. En los pacientes con características de riesgo alto SCASEST y (por
ejemplo, elevación de la troponina) no tratado previamente de manera
adecuada con clopidogrel o ticagrelor, es útil para administrar un
inhibidor de la GP IIb / IIIa (abciximab, eptifibatida doble bolo, o en dosis
altas tirofibán bolo) en el momento de PCI). (Nivel de evidencia: A)
6. En los pacientes que recibieron un stent (endoprótesis metálica o
stent liberador de fármacos [DES]) durante la ICP en el SCASEST, la
terapia con inhibidores P2Y12 se debe dar por lo menos 12 meses (330).
Las opciones incluyen:
a. El clopidogrel 75 mg al día (Nivel de evidencia: B) o
b. Prasugrel #: 10 mg al día (Nivel de evidencia: B) o
c. Ticagrelor║: 90 mg dos veces al día (Nivel de evidencia: B)
CLASE I

28. 1. Es razonable elegir ticagrelor sobre clopidogrel para el tratamiento de
inhibición de P2Y12 en los pacientes con SCASEST tratados con una
estrategia invasiva precoz y / o colocación de stent coronario (Nivel de
evidencia: B)
2. Es razonable elegir prasugrel sobre clopidogrel para el tratamiento
P2Y12 en los pacientes con SCASEST sometidos a ICP que no están en
alto riesgo de complicaciones hemorrágicas (Nivel de evidencia: B)
3. En los pacientes con características de alto riesgo (por ejemplo,
elevación de la troponina) tratados con HNF y adecuadamente
pretratados con clopidogrel SCASEST y, es razonable administrar un
inhibidor de la GP IIb / IIIa (abciximab, eptifibatida doble bolo, o de alta
bolo de tirofibán dosis) en el momento de PCI. (Nivel de evidencia: B)
4. Después de PCI, es razonable utilizar 81 mg diarios de aspirina con
preferencia a las dosis de mantenimiento más altas (Nivel de evidencia:
B)
5. Si el riesgo de morbilidad por sangrado mayor que el beneficio
esperado de una duración recomendada del tratamiento con inhibidores
P2Y12 después de la implantación del stent, la interrupción anterior (por
ejemplo, <12 meses) del tratamiento con inhibidores P2Y12 es razonable
(Nivel de evidencia: C)
CLASE IIA

29. 
1. Continuación de DAPT más de 12 meses puede ser
considerada en pacientes sometidos a implante de stent.
(Nivel de evidencia: C)
Clase III: Daño
1. Prasugrel no debe ser administrado a pacientes con
antecedentes de accidente cerebrovascular o un ataque
isquémico transitorio (302). (Nivel de evidencia: B)
CLASE IIB

30.  Clase I
1. En los pacientes con características de riesgo alto SCASEST
y no tratados previamente adecuadamente con clopidogrel o
ticagrelor, es útil para administrar un inhibidor de la GP IIb /
IIIa (abciximab, eptifibatida doble bolo, o de alta tirofibán
dosis bolo) en el momento de PCI. (Nivel de evidencia: A)
 Clase IIa
1. En los pacientes con características de alto riesgo tratados
con HNF y adecuadamente pretratados con clopidogrel
SCASEST y, es razonable administrar un inhibidor de la GP IIb
/ IIIa (abciximab, eptifibatida doble bolo, o de alta bolo dosis
Tirofiban) en el momento de PCI. (Nivel de evidencia: B)
LOS INHIBIDORES DE LA GP IIB / IIIA

31.  Clase I
 Un anticoagulante se debe administrar a pacientes con SCASEST sometidos a ICP
para reducir el riesgo de formación de trombo intracoronario y el catéter. (Nivel de
evidencia: C)
 Intravenosa HNF ​​es útil en pacientes con SCASEST sometidos a ICP. (Nivel de
evidencia: C)
 La bivalirudina es útil como anticoagulante con o sin tratamiento previo con HNF en
pacientes con SCASEST sometidos a ICP.(Nivel de evidencia: B)
 Una dosis adicional de 0,3 mg / kg de enoxaparina IV debe administrarse en el
momento de PCI a los pacientes con SCASEST que han recibido menos de 2 dosis
subcutáneas terapéuticos (por ejemplo, 1 mg / kg SC) o recibió la última dosis de
enoxaparina subcutánea 8 - 12 horas antes de la ICP. (Nivel de evidencia: B)
 Si el ICP se realiza mientras el paciente está en fondaparinux, un adicional de 85
UI / kg de HNF deben administrarse por vía intravenosa inmediatamente antes de
la ICP debido al riesgo de trombosis del catéter (60 UI / kg IV de inhibidores GP IIb
/ IIIa utilizarse con HNF dosificación basado en el tiempo de coagulación de
destino activado). (Nivel de evidencia: B)
 En los pacientes con SCASEST, la terapia anticoagulante debe interrumpirse
después de la ICP a menos que haya una razón de peso para continuar dicha
terapia. (Nivel de evidencia: C)
ANTICOAGULANTES

32.  Clase IIa
 En los pacientes con SCASEST sometidos a ICP que están en
alto riesgo de sangrado, es razonable utilizar la bivalirudina
en monoterapia en lugar de la combinación de HNF y un
antagonista del receptor GP IIb / IIIa. (Nivel de evidencia: B)
 Clase IIb
 Rendimiento de PCI con enoxaparina puede ser razonable en
los pacientes tratados con enoxaparina subcutánea aguas
arriba de SCASEST. (Nivel de evidencia: B)
 Clase III: Daño
 Fondaparinux no debe utilizarse como único anticoagulante
para apoyar ICP en pacientes con SCASEST, debido a un
mayor riesgo de trombosis del catéter. (Nivel de evidencia: B)

33.  Clase I
 aspirina (81 mg a 325 mg al día) se debe administrar antes de la cirugía
para los pacientes sometidos a CABG. (Nivel de evidencia: B)
 En los pacientes remitidos para electiva CABG, clopidogrel y ticagrelor se
debe interrumpir durante al menos 5 días antes de la cirugía (Nivel de
evidencia: B) . y prasugrel durante al menos 7 días antes de la
cirugía (Nivel de evidencia: C)
 En los pacientes remitidos para CABG urgente, clopidogrel y ticagrelor
debe interrumpirse durante al menos 24 horas para reducir la hemorragia
mayor. (Nivel de evidencia: B)
 En los pacientes remitidos para CABG, inhibidores de la GP IIb / IIIa
intravenosos (eptifibatide o tirofibán) se debe suspender por lo menos
durante 2 a 4 horas antes de la cirugía y abciximab durante al menos 12
horas antes de limitar la pérdida de sangre y la transfusión. ( Nivel de
evidencia: B)
 Clase IIb
 En los pacientes referidos para CABG urgente, puede ser razonable para
realizar la cirugía a menos de 5 días después de clopidogrel o ticagrelor ha
sido descontinuado y menos de 7 días después de prasugrel ha sido
descontinuado. (Nivel de evidencia: C)
URGENTE CABG EN PACIENTES CON
SCASEST EN RELACIÓN CON EL USO DE
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS