Este documento resume las definiciones, factores de riesgo, tratamientos y complicaciones de la injuria renal aguda (AKI) que ocurre luego de cirugía cardíaca. La AKI es una complicación frecuente que afecta entre un 13% a 42% de los pacientes y requiere terapias de reemplazo renal (TRR) en un 5% a 17% de los casos. Las técnicas de TRR discutidas incluyen hemodiálisis, hemofiltración y peritoneodiálisis. La hemofiltración continua es una

1. Injuria renal aguda y
TRR en cirugía cardiaca
Astrid Pezoa F.
Residente de pediatría 2° año
Rotación UCI pediátrica HCUC

2. Bitácora
• Introducción.
• Definiciones.
• Factores de riesgo.
• TRR.
• Conclusiones.

3. Introducción
• La injuria renal aguda (AKI) es una complicación
frecuente en pacientes sometidos a cirugía cardíaca
por cardiopatías congénitas.
• Esto se debería a alteraciones del gasto cardiaco,
alteraciones producidas por la circulación
extracorpórea, hemolisis y complicaciones
infecciosas entre otras.
* Use of a Simply Modified Drainage Catheter for Peritoneal Dialysis Treatment of Acute Renal Failure Associated
With Cardiac Surgery in Infants Qiang Chen,,Medicine Volume 93, Number 14, September 2014
* Terapia de apoyo renal en pacientes pediátricos con lesión renal aguda tras cirugía cardiaca. Estado
actual de los conocimientos, Jar Lin , Rev. Esp Cardiol. 2012;65(9):785–787

4. Introducción
• Según los factores de riesgo y la definición
usada, la incidencia de AKI puede llegar a
ser desde un 13% a un 42%.
• La incidencia de AKI que requiere técnicas
reemplazo renal después de cirugías
cardiacas en niños varía entre un 5% y un
17% y la mortalidad entre el 20% y el 30%.
* Terapia de apoyo renal en pacientes pediátricos con lesión renal aguda tras cirugía cardiaca. Estado
actual de los conocimientos, Jar Lin , Rev. Es Cardiol. 2012;65(9):785–787

5. Kwok-lap Chan, et al. Peritoneal Dialysis After Surgery for Congenital Heart Disease in Infants and Young Children. Ann
Thorac Surg 2006 ;76:1443–9

6. Definición
• Más de 30 definiciones de AKI en la literatura
publicada lo que dificulta las comparaciones entre
estudios.
Acute Kidney Injury David T. Selewski, Pediatrics in ReviewVol.35 No.1 January 2014

7. Factores de riesgo
• Edad
• Duración clampeo arterial
• Complejidad quirúrgica (RACHS-1)
• CEC
• Hipotensión
• Sepsis
• VMI posterior
• Sd. de hipodébito
• Trombocitopenia.
* Terapia de apoyo renal en pacientes pediatricos con lesión renal aguda tras cirugía cardiaca. Estado
actual de los conocimientos, Jar Lin , Rev. Esp Cardiol. 2012;65(9):785–787

8. Epidemiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates: a retrospective study
Abdullah et Al, Pediatr Nephrol (2013) 28:1127–1134

9. Epidemiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates: a retrospective study
Abdullah et Al, Pediatr Nephrol (2013) 28:1127–1134

10. • Estudio retrospectivo.
• < 18 años sometidos a cirugía cardíaca con CEC (2001-2008) que
requirieron TRR y muestra aleatoria de pacientes que no la requirieron
(n = 57).
• 942 niños operados, 15 requirieron TRR (1,6%) (PD).
• FR:
– hipotensión arterial (OR 36,0 IC 95%: 5,5-235,6)
– hipodébito grave (OR 14,1 IC 95%: 1,47-135,32)
* Reemplazo renal en el post-operatorio de niños sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea P.
Ovalle et al. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (1): 24-32

11. * Reemplazo renal en el post-operatorio de niños sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea P.
Ovalle et al. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (1): 24-32

12. * Reemplazo renal en el post-operatorio de niños sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea P.
Ovalle et al. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (1): 24-32

13. Evolución AKI
Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery Mitchell H. Rosner and Mark D. Okusa Department of Internal
Medicine, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia Clin J Am Soc Nephrol1: 19 –32, 2006.

14. • Estudio prospectivo observacional de cohortes multicéntrico.
• Tres UCIs pediátricas de centros universitarios.
• Pacientes: 311 pacientes entre 1 mes y 18 años sometidos a
cirugía cardiaca.
Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery – a prospective
multicenter study Simon Li, et al. Crit Care Med. 2011 June ; 39(6): 1493–1499

15. Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery – a prospective
multicenter study Simon Li, et al. Crit Care Med. 2011 June ; 39(6): 1493–1499

16. Fisiopatología
Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery Mitchell H. Rosner and Mark D. Okusa Department of Internal
Medicine, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia Clin J Am Soc Nephrol1: 19 –32, 2006.

17. Por lo tanto, si la injuria
es inevitable….
Que opciones tenemos?

18. Manejo: AKI post cirugía cardiaca.
• Tratamientos farmacológicos.
• Terapias de Reemplazo Renal.

19. • IRA oligúrica hipervolémica.
• Alteración electrolítica importante.
• Síndrome urémico.
• Acidosis metabólica.
Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery Mitchell H. Rosner and Mark D. Okusa Department of Internal
Medicine, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia Clin J Am Soc Nephrol1: 19 –32, 2006.
Indicaciones de TRR

20. Definiciones
• Diálisis = difusión =
movimiento pasivo de
solutos por una membrana
semipermeable:
• (Ultra) filtración =
convección = soluto + fluidos
son removidos a través de
una membrana
semipermeable por
gradiente de presión.
Faber. Nursing in Critical Care 2009; 14: 4
Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329

21. HEMODIÁLISIS
HEMOFILTRACIÓN
PERITONEODIÁLISIS
Alternativas de TRR

22. Hemodiálisis intermitente
• Técnica más antigua y común de hemodiálisis.
• Tratamiento principalmente difusivo : sangre y dializado
circulan en contracorriente.
• Mejor para la eliminación de pequeñas moléculas.
• Realizada típicamente 4 horas 3x / sem o diariamente.
• En general de uso crónico.
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

23. Hemofiltración
• Definición
– La Hemofiltración (HF) es una terapia de reemplazo renal
continua (TRRC) que permite la remoción de agua y solutos
de la sangre en forma extracorpórea mediante un filtro.
No es una técnica eficiente para la depuración de
elementos nitrogenados, pero esto puede lograrse
agregando una solución de diálisis que circule dentro del
filtro en contracorriente, transformándose en una
Hemodiafiltración (HDF).
Guia clinica hemofiltración / hemodiafiltración, Adriana Wegner Araya
Diciembre 2012

24. Hemofiltración
• Clasificación
– Hemofiltración de bajo flujo o dosis renal: dosis de
ultrafiltración entre 35 y 50 ml/kg/h
– Hemofiltración de Alto Volumen o dosis séptica (HFAV):
dosis de ultrafiltración mayor a 50 ml/kg/h. Esta a su vez
puede ser:
• Continua: consiste en la administración de una dosis de
ultrafiltración de 50 a 70 ml/kg/h durante las 24 h del día
• Intermitente o en pulsos en la aplicación de una dosis de 100 a 120
ml/kg/h durante 4 a 8 horas al día.
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
Diciembre 2012

25. Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
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26. Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
Diciembre 2012

27. Fracción de Filtración
• La Fracción de Filtración (FF) se refiere a la fracción
de agua plasmática removida por la ultrafiltración
(sangre a la salida del hemofiltro). La FF no debiera
superar el 30%.
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
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28. Hemofiltración
• Indicaciones
• Sobrecarga de volumen asociada a inestabilidad hemodinámica (Shock de
cualquier tipo no compensado):
– Resucitación con altos volúmenes (shock, grandes quemados, etc.)
– Insuficiencia renal aguda oligo-anúrica sin respuesta a diuréticos
– Insuficiencia renal crónica inestable
– Insuficiencia cardíaca congestiva sin respuesta a diuréticos pese a
terapia inotrópica.
– Post cirugía cardíaca (post CEC prolongada)
– Oliguria con altos requerimientos de volúmenes (NPT; hemoderivados)
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
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29. Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
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30. Filtro
• Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del
niño.
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
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31. Anticoagulación
• 1. Controlar TP/TTPK, Recuento plaquetas, *ACT basal (enfermera de diálisis)
• 2. En ausencia de coagulopatía (ACT <150), dar bolo de 25 U/kg al paciente y
rechequear ACT. Repetir bolo de heparina y ACT chequear hasta ACT >18
•
• Durante hemofiltración
– Infusión de Heparina: Con ACT > 180, iniciar infusión heparina 10 U/ml en el
circuito de CRRT a 10 U/kg/hr . Chequear sistema ACT.
– Titular heparina para mantener ACT post filtro entre 180-220 segundos
• Monitorización de la Anticoagulación: con cada cambio de circuito y cuando se
administren plaquetas o sangre al paciente de debe controlar ACT post filtro cada
20 minutos hasta que esté estable.
• Monitorizar ACTs cada 20-30 min por una hora después de cualquier cambio en la
heparina
• Monitor ACTs cada hora una vez estable.
Guía clínica hemofiltracion / hemodiafiltración, Adriana Wegner Araya
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32. Ventajas sobre la diálisis peritoneal.
• Posibilita mayor balance negativo de líquidos.
• Menor riesgo de hiperglucemia.
• No produce alteraciones respiratorias.
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

33. Ventajas sobre la hemodiálisis.
• Produce menos alteraciones hemodinámicas.
• Se puede aplicar en pacientes pequeños.
• Menor riesgo de sangrado, por precisar menores
cantidades de anticoagulante.
• Menor pérdida de sangre.
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

34. Líquido de ultrafiltrado
• Se compone de tres tipos de sustancias:
– Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración
plasmática.
– Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el
plasma.
– Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Qraya
Diciembre 2012

35. Factores que regulan la ultrafiltración
• 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro.
a) Presión arterial media
b) El acceso vascular
c) La presión venosa central
• 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado.
• 3- Características del filtro.
• 4- Presión oncótica
• 5- Viscosidad sanguínea
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Qraya
Diciembre 2012

36. Complicaciones.
1. Hipovolemia: por excesivo ultrafiltrado y/o
inadecuado reposición de líquidos.
2. Desbalance hidroelectrolítico, alteración del ácido
base.
3. Hemorragia: desconexión accidental del sistema.
4. Hipotermia: circuito extra corpóreo.
5. Infección: potencial complicación.
6. Embolismo aéreo: burbujas de aire en el sistema.
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

37. Complicaciones
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

38. Complicaciones
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

39. Peritoneodiálisis
• Técnica en la que se emplea la membrana
peritoneal para dializar.
• Posibilidad de utilización de cateter de
Tenckhoff en post operados cardiacos.
Alkan et al. Postoperative Prophylactic Peritoneal Dialysis in Neonates and Infants After Complex
Congenital Cardiac Surgery ASAIO Journal 2006; 52: 693–697

40. Alkan et al. Postoperative Prophylactic Peritoneal Dialysis in Neonates and Infants After Complex
Congenital Cardiac Surgery ASAIO Journal 2006; 52: 693–697

41. Inicio temprano de PD
Elahi MM, et al. Early peritoneal dialysis improves survival in post-cardiotomy patients with acute renal
failure. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:1027—31

42. • Estudio retrospectivo 146 recién nacidos y lactantes que requieren diálisis
peritoneal después de la cirugía cardiaca.
• La mortalidad fue del 28,1% a los 30 días, y fue de 36,3% durante el seguimiento.
• Diálisis precoz se asoció con una disminución del 46,7% en el de 30 días y una
disminución del 43,5% en la tasa de mortalidad a los 90 días en comparación con
el retraso en diálisis.
Early initiation of peritoneal dialysis in neonates and infants with
acute kidney injury following cardiac surgery is associated with a
significant decrease in mortality. Mirela Bojan et al Kidney
International(2012) 82, 474–481

43. Early initiation of peritoneal dialysis in neonates and infants with
acute kidney injury following cardiac surgery is associated with a
significant decrease in mortality. Mirela Bojan et al Kidney
International(2012) 82, 474–481

44. Ventajas y desventajas del tipo de TRR
en AKI
Tipo Complejidad
Uso en
hipotensión
Eficiencia
Control
Volumen
Anticoagu
lación
PD Baja Si Moderada Moderada No
HD Moderada No Alta Moderada Si
CVVH Moderada Si Moderada Buena Si
CVVHDF Alta Si Alta Buena Si
Pediatr Nephrol 2004; 19: 199-207

45. Conclusiones
• AKI es una complicacion importante en pacientes post cirugía
cardiaca, que genera morbilidad y mortalidad.
• PD/Hemofiltración son efectivas como TRR
– PD:
• Más simple
• Mejor sobrevida**
– Hemofiltración:
• Mayor complejidad.
• Menos estudios.
• Aumento de su uso en pediatría.

46. Conclusiones
• El inicio temprano de la terapia sería uno de
los factores más importantes en la sobrevida.
• Debemos buscar la mejor alternativa para
nuestro paciente según complejidad, gravedad
y entrenamiento de nuestro personal.

47. Gracias

48. Rachs-1
Análisis de la mortalidad y distribución de procedimientos de cirugía de
cardiopatías congénitas utilizando el método de ajuste de riesgo RACHS-1
Ithuraldeetl al Rev. argent. cardiol. v.75 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2007

49. Rachs-1
Análisis de la mortalidad y distribución de procedimientos de cirugía de cardiopatías congénitas utilizando el método de
ajuste de riesgo RACHS-1 Ithuraldeetl al Rev. argent. cardiol. v.75 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2007

50. • 1.650 niños sometidos a cirugía cardiaca, 81 (4,9%)
requirieron TRR.
• Mortalidad mayor (43%) que la del resto de los niños
(29%) (p = 0,05).
• Factores de riesgo:
• Edad < 12 meses
• Peso < 10 kg,
• Hipotensión
• RACHS 1 mayor
• Crea elevada
Evolución y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugía cardiaca que requieren técnicas de
depuración extrarrenal continua María J. Santiago, Rev Esp. Cardio. 2012;65(9):795–800

51. • Estudio observacional prospectivo
• Todos los niños que requieren CRRT después de la cirugía cardíaca,
• Comparación de estos pacientes con otros niños críticamente enfermos que requieren CRRT.
• Ochenta y uno (4,9%) de 1.650 niños sometidos a cirugía cardiaca requería CRRT; 65 de ellos
(80,2%) presentaron fallo multiorgánico. Los niños que empiezan CRRT después de la cirugía
cardíaca tenían presión arterial media más baja y los niveles de urea y creatinina inferiores, y tenían
más probabilidades de requerir ventilación mecánica que otros niños que recibían TRRC. La
incidencia de complicaciones fue similar. La cirugía cardiaca aumentó la probabilidad de requerir
CRRT por más de 14 días. La mortalidad fue del 43% en niños que reciben TRRC después de la
cirugía cardiaca y el 29% en otros niños (P¼.05). Los factores asociados con la mortalidad en el
análisis univariado fueron: edad inferior a 12 meses, de peso inferior a 10 kg, con un mayor riesgo
de Pediatría del Score mortalidad, hipotensión, menor de urea y creatinina en el arranque CRRT, y
el uso de hemofiltración. En el análisis multivariado, el único factor asociado con la mortalidad fue
la hipotensión al iniciar CRRT (razón de riesgo, 4,01; intervalo de confianza del 95%, 1,2-13,4;
P¼.024). Conclusiones: A pesar de que sólo un pequeño porcentaje de los niños sometidos a cirugía
cardíaca requiere CRRT, la mortalidad en estos pacientes fue alta. La hipotensión en el momento de
iniciar la técnica fue el único factor asociado con una mayor mortalidad. (J Thorac Cardiovasc Surg
2013; 146: 448-54)