Infarma vol 11, núm 3. Manejo de la terapia antiagregante en procedimientos médico-quirúrgicos

1. 1
Nº 3 · DICIEMBRE 2019Vol. 12
MANEJO DE LA TERAPIA ANTIAGREGANTE EN PROCEDIMIENTOS
MÉDICO-QUIRÚRGICOS1
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha incrementado el uso de fármacos antiagregantes
para la prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica y por el
aumento de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) e implantes
de dispositivos endoluminales (stents)2-6
.
La interrupción precoz del tratamiento antiagregante se relaciona con un
aumento de eventos cardiovasculares, sobre todo en pacientes portadores
de stent, en los que puede desarrollarse una trombosis del mismo7
. El tra-
tamiento antiagregante suele pautarse a largo plazo (de forma crónica), por
lo que es posible que un paciente, a lo largo de su vida, y coincidiendo con
la toma de estos fármacos, sea sometido a un procedimiento intervencio-
nista, tanto de índole médica como quirúrgica. Por ello, se hace necesario
conocer las pautas de retirada y reintroducción del tratamiento antiagre-
gante en este tipo de situaciones8
.
Las recomendaciones recogidas en la presente publicación se basan en
el documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
sobre el “Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento anti-
trombótico”, publicado en 2018, y cuyo objetivo es aclarar y simplificar las
directrices para el manejo de estos tratamientos1
.
RETIRADA DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE1
La decisión de retirar o mantener el tratamiento antiagregante se ha de ba-
sar en la valoración del riesgo trombótico del paciente y del posible riesgo
hemorrágico4-7,9
.
RIESGO TROMBOEMBÓLICO
El riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento con antiagregantes pla-
quetarios se clasifica en alto, moderado o bajo, en función de una serie de as-
pectos relacionados con el proceso aterosclerótico que motivó la indicación10
.
(tabla1):
• Tiempo desde que ocurrió el evento por el que fue pautada la anti-
agregación hasta la realización de la intervención que se va a realizar.
• Tipo de presentación del evento que motivó la antiagregación (agudo/
enfermedad estable).
• Características clínicas del paciente (Insuficiencia renal, DM, antece-
dentes de enfermedad cerebrovascular, FEVI gravemente disminuida...).
• Tratamiento llevado a cabo (ICP, tipo de stent implantado, cirugía o
tratamiento médico).
RIESGO HEMORRÁGICO
El riesgo hemorrágico se clasifica en función del tipo de procedimiento a reali-
zar, pudiendo diferenciarse tres grupos8,11-13
: bajo, moderado y alto.
• Riesgo hemorrágico bajo: incluye intervenciones en las que la he-
mostasia se puede conseguir adecuadamente, una hemorragia no su-
pone riesgo vital ni compromete el resultado quirúrgico y no requiere
transfusión.
• Riesgo hemorrágico moderado: procedimientos en los que la he-
mostasia quirúrgica puede ser difícil y una hemorragia aumenta la ne-
cesidad de transfusión o reintervención.
TABLA 1. Clasificación del riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento antiagregante1
Riesgo
Tiempo de evolución
desde el evento
Indicación de antiagregación
SCA Enf. Coronaria estable
Enfermedad
Cerebrovascular
EAP
BAJO
> 6 meses Tratamiento médico ICP+SM/SLF/BLF o CRC
Ictus isquémico Implante de
stent carotídeo
Evento agudo vascular periférico
+ revascularización con SLF o en
oclusiones crónicas
> 12 meses ICP+SM/SLF/BLF, CRC ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*
MODERADO
3-6 meses Tratamiento médico ICP+SM/SLF/BLF o CRC
Ictus isquémico Implante de
stent carotídeo
Evento agudo vascular periférico
+ revascularización con SLF o en
oclusiones crónicas
6-12 meses ICP+SM/SLF/BLF, CRC ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*
> 12 meses
ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*
ICP + SLF de primera generación (rapa-
micina, paclitaxel) y stent con armazón
vascular bioabsorbible
ICP + SLF de primera generación
(rapamicina, paclitaxel) y stent con
armazón vascular bioabsorbible
ALTO
< 3 meses Tratamiento médico ICP+SM/SLF/BLF o CRC
Ictus isquémico Implante de
stent carotídeo
Evento agudo vascular periférico
+ revascularización con SLF o en
oclusiones crónicas
< 6 meses ICP+SM/SLF/BLF, CRC ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*
< 12 meses
ICP+SM/SLF/BLF o CRC + FR*
ICP + SLF de primera generación (rapa-
micina, paclitaxel) y stent con armazón
vascular bioabsorbible
ICP + SLF de primera generación
(rapamicina, paclitaxel) y stent con
armazón vascular bioabsorbible
EAP: Enfermedad arterial periférica; SCA: Síndrome coronario agudo; ICP: Intervención coronaria percutánea; SM: Stent mecánico; SLF: Stent liberador de fármaco; BLF: Balón liberador
de fármaco; CRC: Cirugía de revascularizacióin coronaria. *Factores de riesgo asociados: Ictus/AIT previo, DM, IRC, ICP complejo (stent largos, múltiples, bifurcaciones, tronco coronario
izquierdo, vasos únicos, solapamiento, vasos<2,5 mm o injertos de vena safena).

2. 2
Presidente: Alberto Talavera Déniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Me-
dicamento y Control de la Prestación).
Vocales: Fidelina de la Nuez Viera (Farmacéutica y Jefa de Sección de Uso
Racional del Medicamento y Control de la Prestación).Mercedes Plasencia
Núñez (Farmacéutica). María Altabás Betancor (Médico de Familia). Ana
Teresa López Navarro (Farmacéutica). Elena López Muñoz (Farmacéutica).
Ángela Martín Morales (Farmacéutica). Mª Elidia Guerra Rodríguez (Farma-
céutica). Tatiana Betancort García (Farmacéutica).
Coordinadora: Erika Montes Gómez (Medico de Familia).
AUTORES: María Altabás Betancor, Jose María Nóvoa Medina, Olaya Pedreira González,
Erika Montes Gómez
Edita: Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario
de la Salud / SERVICIO CANARIO DE LA SALUD. ISSN: 1889-0989.
Depósito Legal: GC 1103-2008.
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a través de la Web
del Servicio Canario de la Salud: http://goo.gl/VdDK4Y.
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• Riesgo hemorrágico alto: intervenciones en las que una hemo-
rragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el
resultado quirúrgico.
En los procedimientos no quirúrgicos (endoscopia, broncoscopia, odontolo-
gía, radiología vascular intervencionista y cardiología intervencionista) no existe
una clasificación tan clara del riesgo hemorrágico, en estos casos se considera
la probabilidad de hemorragia, y se admite un riesgo bajo cuando la probabili-
dad de hemorragia es de <1% e intermedio-alto cuando es de >1%.
Además del tipo de procedimiento, han de considerarse en la cuantifi-
cación otros factores del paciente que pueden aumentar el riesgo hemo-
rrágico14
como son: edad (>65 años), existencia de comorbilidades (in-
suficiencia renal o hepática), tratamientos concomitantes que alteren la
hemostasia15-17
antecedentes de hemorragia espontánea en los últimos 3
meses, alteraciones de los trombocitos o la variabilidad del INR si existe un
tratamiento con antagonistas de la vitamina K18
.
Los procedimientos y cirugías más frecuentes que cada sociedad científica
ha considerado de relevancia por su frecuencia o gravedad y en los que se
ha determinado el riesgo de hemorragia, se pueden consultar en el mate-
rial complementario del documento online de la SEC1
.
OTRAS CONSIDERACIONES
En pacientes con antiagregación simple, en general, independientemen-
te del riesgo trombótico, y salvo contraindicación absoluta por el tipo de
procedimiento (neurocirugía) se recomienda mantener el AAS a dosis ba-
jas (100 mg/día), ya que disminuye el riesgo isquémico sin aumentar el
hemorrágico de forma significativa19
. Sólo en aquellas intervenciones con
muy alto riesgo hemorrágico se recomienda valorar la suspensión del tra-
tamiento 72 horas antes9
. En caso de tratamiento en monoterapia con un
inhibidor del receptor P2Y12 se suspendería el fármaco entre 3 y 7 días an-
tes (clopidogrel 5 días; prasugrel 7 días; ticagrelor 3-5 días) y se sustituiría
por AAS (100 mg/día) si es posible19
.
En pacientes con doble antiagregación plaquetaria (DAP), se recomienda
evitar la suspensión del tratamiento durante los primeros 30 días desde
que se produce el evento por el que se indicó5
. En casos de riesgo trom-
bótico moderado-alto hay que valorar si puede demorarse la intervención
hasta que el riesgo del paciente se considere bajo. Si esta medida no es
posible:
• Mantener el AAS salvo procedimientos que lo contraindiquen.
• En riesgo trombótico moderado, suspender el inhibidor del re-
ceptor P2Y12: clopidogrel 5 días, prasugrel 7 días y ticagrelor de 3-5
días antes de la cirugía/procedimiento.
• En riesgo trombótico alto, la decisión ha de tener en cuenta el
riesgo hemorrágico que conlleva la intervención. Si el riesgo he-
morrágico es bajo, no se recomienda suspender la DAP. En riesgo
hemorrágico moderado-alto ha de individualizarse cada caso.
REINTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTE
Para reintroducir la antiagregación, lo principal es asegurarse de haber
conseguido una adecuada hemostasia durante el procedimiento y ausen-
cia de hemorragia en el periodo posterior. De forma general se recomienda
reintroducir la antiagregación en las primeras 24 horas tras la intervención.
Si se trata de un paciente con alto riesgo trombótico y tratamiento con DAP
habría que considerar la reintroducción de la terapia antiagregante con una
dosis de carga del inhibidor del receptor P2Y12 (clopidrogrel 300-600 mg;
prasugrel 60 mg; ticagrelor 180 mg). Sólo en aquellos casos de alto riesgo
hemorrágico postoperatorio, se postpondrá el inicio de la terapia entre 48
y 72 horas.
En la figura 1 se resume un algoritmo de decisión para la retirada del trata-
miento antiagregante y su posterior reintroducción.
Figura 1. Adaptado del documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología1.