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Neumotórax
El neumotórax se define comolapresenciade aire enel espaciopleural.
Aquí unaparte más o menosimportante de lacavidadpleural quedaocupadaporaire y de este
modo,se produce una pérdidade volumenpulmonary,enconsecuencia,una disminución de la
capacidadventilatoria,cuyarepercusión clínicaestaráenrelación,porunlado,con lareserva
ventilatoriadel sujetoy,porotrolado,con el grado de colapsopulmonar.
Clasificación delneumotórax:
1- Neumotórax espontaneo
- Primario
- Secundario
2- Neumotórax Traumático
3- Neumotórax Iatrogénico
 Neumotórax Espontaneo Primario.
Este ocurre enpacientessin patologíapulmonarevidente.Subase lesional sonlasampollas
subpleuralespreexistentes,cuyaparedexternaessumamente finaycuya rotura pone en
comunicaciónun área de presión 0,correspondienteal tejidopulmonar.
En estospacientesencontramosbullasolesionessubpleurales,entre el 70-80% de los pacientes
sometidosacirugía toracoscopicay toracotomía.
Se relación con:
- Edad (jóvenes de 20-40 añosde edad)
- Sexo(Masculino)
- Tendenciafamiliar(HalotipoA2B40)
- Tabaco
 Neumotórax espontaneosecundario
Es el que aparece sobre una patologíapulmonarpreviayaconocida,como:
- Enfisemapanacinardifuso
- Tuberculosis
- Asmabronquial
-Fibrosisintersticial difusa
 Neumotórax Iatrogénico.
Viene dadocomoconsecuenciade la realización de unapruebadiagnósticaoterapéutica,por
ejemplo:punción-biopsiaspulmonarycanalización de víascentrales.
Manifestacionesclínicas
Las manifestacionesvanadependerde:
- La etiología
- Estado funcional previodel pulmón
- Cuantía del neumotórax
Independientemente de estasvariables,el neumotórax presentados síntomas cardinales:
- DolorTorácico
- Disnea
El doloresde presentación brusca,localizadoel hemitoraxipsilateral yacompañadode
manifestacionesvegetativascomo sudoración,taquicardiaypalidez.
Otras manifestacionesmenosfrecuentesontosy/oenfisema subcutáneo
Neumotórax a tensión
Hay que destacar el neumotórax atensión,yaque esunaemergenciamédicaconun pronóstico
fatal si nose actúa a tiempo.
Este consiste enla acumulación de aire enel espaciopleural conmecanismovalvular,el aire entre
eninspiración yse mantiene en espiración.
Esto va a conllevaracolapsodel pulmónydesviación del mediastinocontodassusestructuras
hacia el pulmón contralateral,con disminución del retornovenosoygrancompromiso
hemodinámico.
En el neumotórax atensión el diagnósticoessiempre clínico,porladisneacon hipoventilación del
ladoafectadoy timpanismoala percusión,yugularesingurgitadas, desviación de latráquea
contralateral e hipotensión.
Diagnostico (General)
Está basadoen lahistoriaclínicay examen físico,yse confirmacon pruebasde imágenes.
En el examen físicogeneralmentese observauna disminución del murmullovesicular, disminución
de las vibracionesvocalesytimpanismo. Tambiénunadisminución de laexpansibilidad torácica
del ladoafectado.
En cuanto a imágenes,laradiografíasimple de tórax porlogeneral confirmael diagnostico.Se
realizaenespiración forzada,donde se puedenapreciarlospequeños neumotórax.
SI hayduda con la Rx,se confirmacon una TAC,ya que es útil endiferenciarel neumotórax de
bullassubpleurales.
Tratamiento
El objetivodel tratamientoessacarel aire del espaciopleural yevitarlasrecurrencias.Estose
hace de diferentesmaneras:
- Observación
- Aspiración simple
- Drenaje
- Cirugía
1- Observación:Quedareservadaparael primerepisodiode neumotórax primarios
pequeños(<15%del hemitorax),sinrepercusionesfuncionales.
Este metodorequiere ingresohospitalarioysi en5 diasno se ha resuelto estáindicadoel
drenaje torácico.
2- Aspiración simple:Esun métodovalidoencasode neumotórax primariosque ocupen más
del 15% del hemitorax yclínicamente estable.Suusotiene éxitoenun70% de loscasos.
3- Drenaje torácico:Esta indicadoencaso de neumotórax primarios mayoresde 15% de la
superficie delhemitorax,recidivade neumotórax primarioyneumotorax secundarios.
4- Cirugía: En el procedimiento quirúrgico se realizan técnicasde abrasión pleuralque eviten
recidiva,yaseamediante instalación de unagente irritante (tetraciclina),omediante
abrasión mecánica(grasaseca).
Se han presentadodos técnicas,enlascualesse presentalaCVTcomo superiorala
toracotomía enel neumotórax espontaneoprimario.
Toma de decisionesenUrgencias.
Debemostenerencuentaque todopaciente jovencondolor torácicode instauración brusca,en
reposoy acompañadode sensación disneicahayque descartarun neumotórax primario
espontaneo.
Lo mismocabe deciren pacientesconEPOCu otra patologíacon características similares.
En caso de sospechade neumotórax atensiónhayque procederalaevacuación inmediatadel
aire,por compromisode vidadel paciente.
Hemotorax
Es la presenciade sangre enel espaciopleural.Este términose reservaparaloscasosen loscuales
el hematocritodel líquidopleural esal menosun50% del hematocritode sangre periférica.
Existen3 tiposde hemotorax:
1- Hemotorax traumático.
2- Hemotorax Iatrogénico.
3- Hemotorax no traumático.
Hemotorax traumático
La sangre puede ingresaral espaciopleural porinjuriade lapared torácica,diafragma, parénquima
pulmonar,vasos sanguíneos odesde estructurasmediastinales.Cuandolasangre ingresaal
espaciopleural tiende acoagularse rápidamente,comoresultadode laagitaciónfísicaproducida
por el movimientodel corazónlospulmones.
Diagnostico.
El dx del hemotorax traumáticodebe sersospechado encualquierpaciente contrauma
penetrante onopenetrante de tórax.Ytenerencuenta que el hemotorax puede noserevidente
enla Rx de tórax inicial.
Es recomendadoque todoslospaciente con traumatismo de tórax importantes,tenganunaRx de
tórax inicial de pie osentado,conun seguimiento radiográfico durante 24horas después del
accidente.
Clasificación
De acuerdoa la extensión radiológicael hemotorax puedeclasificarseen3grados
- Grado 1: El nivel del hemotorax se encuentrapordebajodel cuartoarco costal
anterior.
- Grado 2: El nivel se encuentraentre el 4toy2do arco costal anterior.
- Grado 3: El nivel estaporencimadel 2doarco costal anterior.
Esta clasificación esutilizadaporcirujanosparadecidirlaconducta terapéutica,porejemplo:
- Drenaje contubo pleural:Primergrado.
- Tubo de avenamientoyeventualmente toracotomía(evolución):Segundogrado.
- Toracotomía: Tercergrado.
Tratamiento
Los pacientes conhemotorax traumáticodebensertratadosinmediatamente contubode
avenamientopleural.
Se recomiendalacolocación del tuboenunaposición relativamentealta(4too 5to espacio
intercostal) enlalíneamedioaxilar,debidoaque el diafragmapuede estarelevadocomo
consecuenciadel trauma. Tambiénhayque tenerencuentaque hayque utilizartubosde gran
calibre (8-9 mm)
Aproximadamente el 20% de lospacientes requieren toracotomía,lacual estáindicadaen:
1- Heridaspenetrantesen áreacardiaca(portaponamientoolesionesde grandesvasos
mediastinales).
2- Presenciade objetosempalados.
3- Heridaspenetrantesen región inferiordel tórax,porlaposibilidadde afectación del
diafragmao víscerasabdominales.
4- Desbridamientode tejidodesvitalizado.
5- Grandesfistulasbronquiales.
Cabe destacar que si hay sangradode mas 200ml/h, debe hacerse toracotomía.
Complicaciones
Las 4 mayorescomplicacionesson:
- Retención de coágulos enel espaciopleural.
- Infección pleural.(Punción pleural diagnostica)
- Derrame pleural.(10%)
- Fibrotorax.(-1%)
Tambiénpuede existirempiema,el cual esfrecuenteenpacientesconshock, contaminación
importante del espaciopleural,injuriasabdominalesconprolongadosdrenajespleurales.Poresto
se debe administrarantibióticosprofilácticosprevios alaremoción del tubo.
Hemotorax Iatrogénico
Las causas más comunesde este tipode hemotorax sonla perforación de unavenacentral o
arteriapor la inserción percutáneade uncatéter.
Este puede ocurrirluegode una punción obiopsiapleural, punción pulmonarpercutánea,biopsias
transbronquialesoterapiaendoscópicaparavarices esofágicas.
Hemotorax No traumático.
Este tipode hemotorax espocofrecuente.Lacausa más común esla metástasis pleural, mientras
que la segundacausaes lacomplicación de laterapiade anticoagulación poremboliapulmonar.
Otras causas que tenemoscon:
- Rupturade una vaso sanguíneo intratoracicoanormal,comounaneurismade aorta o
de la arteriapulmonar.Y Ductusarteriosoo coartación de aorta.
- Desordenesde coagulación,como:hemofilia,secuestropulmonar,endometriosis
torácica, neumoníaporvaricela,entre otras.
Se manejacon un tubode avenamiento torácico,enfinde removerlasangre ycuantificarla.
Tubo de pecho
La toracostomiase refiere al accesoala cavidad pleural atravésde unespaciointercostal
(ToracostomiaCerrada) omediante laresecciónde unsegmentode costilla(Toracostomia
cerrada).
Anatomía y Fisiología
Anatómicamentese debentenerenmente variasconsideracionespreviasalacolocaciónde una
sondapleural conla finalidadde evitarcomplicacionestécnicas.
Los espaciosintercostalessonmásampliosenlaparte anteriordel tórax;losvasosy nervios
intercostalescorrenporel borde inferiorcostal,encontrándose enlamitaddel espaciointercostal
a nivel de lalíneaaxilarposterior, porloque una punciónaeste nivel aumentael riesgode lesión
del paquete vasculo-nervioso.
La posicióndel diafragmadebe tomarse encuenta,yaque se encuentraaunos3-5 cm por encima
del nivel que aparece enlaRx de tórax.
Por dentrode la caja toracica se encuentrarecubiertaporpleura;que se compone de pleura
parietal yvisceral,existiendounespaciovirtualentre ambas(cavidadpleural).El cual se encuentra
ocupadopor liquidopleural que funciona comolubricante ypermite el deslizamientode ambas
pleuras.
La pleuravisceral eslaque cubre al pulmony encada lóbulose reflejaenlascisurasinterlobares,
estacompletamente inervadaporramosdel vago y el simpático.
La pleuraparietal se disponeenlaparedtoracica,diafragmay el mediastino,recibiendoinervación
de ramas del nerviofrénicoyde losintercostales,loscualescontienenfibrassensitivas.
En cuanto a su fisiopatología,enel traumade torax se producenalteracionesenel sistema
cardiovasculartantoenla oxigenacióncomoenlaeliminaciónde CO2yen el aporte de sangre a
lostejidosperiféricos,locual se traduce enacidosis,hipercapniae hipoxiatisular.
Sellode agua
Cabe destacar que lautilidaddel tubopleural esamplia;yaque monitorizalaperdidahemática
torácica, evacuala sangre enla cavidadpleural,previene neumotórax atensión,incrementalare-
expansión pulmonarymejoralafunciónrespiratoria.
El sistemade succión se basaen trescompartimientosocámarasconectadasentre ellasycon una
conexiónúnicaconel paciente:
- Una cámara de recolecciónodrenaje obtenidode lacavidadpleural.
- Una segundacámara selladaque sirve comouna válvulaunidireccionalyque permite
la salidade aire o liquidodel espaciopleural e impidelaentradadel mismoadicho
espacio.
- Una tercera cámara de control graduadacon succióncontroladaa presión negativa,
que cuandoel volumende aguallegaa 20 cm de altura,se generauna presión de agua
de igual intensidad.
Indicacionesy contraindicaciones.
Entre lasindicacionestenemosprincipalmenteel traumatismopenetrante de tórax.
Sus indicacionesabsolutasson:
- Neumotórax
- Hemotorax
- Hemoneumotorax
Sus indicacionesrelativasson:
- Hidrotórax
- Quilotorax
- Empiema
- Derrame pleural
- Pacientescontraumatorácico penetrante intubadosoconfracturas costales.
La únicacontraindicaciónabsolutaeslanecesidadde una toracotomía.
Las contraindicacionesrelativasson:
- Coagulopatía
- Bulapulmonar
- Adhesión pleural,pulmonaro torácica.
- Infección enel sitiode lapiel sobre el que se vaa introducirel tubo.
Técnica Quirúrgica.
El paciente debe estarcolocadoensemifowlerenun ángulode 45 grados o sentado.El brazodel
ladoafectadose colocara enla parte posteriorde la cabezadel paciente.
El sitiode inserción debe servaloradopreviamente de acuerdoala radiografíade tórax y la
percusión,paradeterminarel nivel liquidoencasode que esté presente.
Podemosmarcarcon tinta indeleble el sitiodonde se vaa insertarel tubo,usualmente el 5too 6to
espaciointercostal enlalíneaaxilaranterioromedia,pordetrásdel musculopectoral mayorpara
evitardisecara travésdel mismoydelante del musculodorsal anchosobre el borde superiorde la
costilla.
Se debe realizarasepsiay antisepsia,colocarcamposquirúrgicosyprocedemosainfiltrarcon
anestesialocal el sitiopreviamentemarcado.
Ya luego,enel proceso,la aspiraciónde aire,sangre o algún líquidonosconfirmaraque estamos
enel espaciopleural.
Se realizaunaincisiónenlamismadirecciónde lacostillade 2-4 cm, se puede realizarligeramente
por debajodel nivel escogidoparaque el tuboquede enuna posición levemente oblicua,conla
finalidadde evitarescape enel tubo.
Se escoge el calibre del tuboyse determinalalongituddelsegmentoaintroducir.
Con unapinzahemostáticase abre y disecade formaroma el tejidocelular subcutáneo,
avanzandointermitentemente conlapinzacerraday abriéndolaparaluegoretirarla,siguiendo
estamismamaniobrahasta llegaralos músculos intercostales.
Luegose exploraconel dedopara ubicar el borde superiorque marcael límite inferiordel espacio
intercostal.Aquípodemos infiltrarnuevamenteanestésicolocal.
Los movimientosrealizadosdebensercontroladosparaevitarpenetrardemasiadolapinzay
lesionarlapleuravisceral,el parénquimapulmonaroel diafragma.
Al penetrardichacavidad,se puede escucharlasalidade aire o líquido.
Se introduce el tubopor el áreafenestradapormediode unapinzahemostáticaoa travésde una
trocar de laparoscopia,siempre dirigiendoensentidocefálicoconunaangulaciónoblicuade unos
35 grados haciaatrás y haciaarriba. En casos de coleccionesliquidas(hemotorax) se puede dirigir
el tuboal área basal y posterior.
Siempre se debe mantenerpinzadoel extremodistal del tubohastaque se coloque el sistemade
recolección.
Se conecta el tuboal sistemade succión cerraday se realizauna jaretapara cierre posteriorcon
prolene onylonde 1 o del 0.
Finalmentese colocaunanclaje para fijacióndel tuboconsedade 1 o del 0. Se puedenponer
gasas con vaselinasobre el sitio de salidadel tubo.
Al terminarel procedimiento se tomaRx de tórax para evaluarel posicionamientodel tubo,con
controlesradiológicoscada24/72 horas,dependiendode lascondiciones clínicasyrecursos.
Retiro del tubo pleural.
Los pacientesdescribenel retirodel tubopleural comounamaniobramuydolorosa.Se utiliza
morfinao derivadosde opioides;peroennuestromediose usanAINEScomoel ketorolacoen
dosisde 30mg IV,30-60 minutosantesdel retirodel tubo.
Se debe retirarel tubocuando tengaun gastode líquidoserosode menosde 150 ml/día , cuando
el pulmónestábienre-expandidoysinfugas.
El paciente se colocaendecúbitolateral,conel ladoafectadohaciaarriba.
El tubopuede retirarse tanto espiración comoinspiración.
Si se retiraen inspiración máximaymaniobrade valsalva,el únicomovimientorespiratorioque el
paciente haceresespirar;perosi se realizaen espiración el paciente puede hacerunmovimiento
inspiratorio,pudiendogenerarunnuevoneumotorax.
Idealmentelaretiradadel tubodebe realizarse condospersonas,unaretirael tuboy laotra
ocluye el sitiodel drenajeyaseacon lasutura previamentecolocadaocon una grasa con material
vaselinadaparaevitarunneumotorax residual.
Luegode retirado,se hace Rx de control.
Complicaciones
La complicación máscomúnesladisfuncionalidad deltubopormalacolocación y posicionamiento
de la sonda.
Otras complicacionesson:
- Sangradosobre la incisión.
- Lesióna arteriaintercostal y/opulmonar.
- Laceracióndel parénquimapulmonar.
- Lesiónde hígadoo bazo
- Lesiónpenetrante al diafragma, esófago,estomagoocolon
- Hemotorax residual oretenido
- Quilotorax traumático
- Lesióndel nervio torácicolargo
- Sindrome de Horner.
Antibioterapia
Tenemosunesquemade antibióticoprofilácticode iniciopronto(menosde 3 horas).Que
disminuye laincidenciaainfecciones.
Se le administracefalosporinasde primerageneraciónporno másde 24 horas.

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Manejo de Emergencias Neumologicas (Neumotorax, Hemotorax y Tubo de Pecho)

  • 1. Neumotórax El neumotórax se define comolapresenciade aire enel espaciopleural. Aquí unaparte más o menosimportante de lacavidadpleural quedaocupadaporaire y de este modo,se produce una pérdidade volumenpulmonary,enconsecuencia,una disminución de la capacidadventilatoria,cuyarepercusión clínicaestaráenrelación,porunlado,con lareserva ventilatoriadel sujetoy,porotrolado,con el grado de colapsopulmonar. Clasificación delneumotórax: 1- Neumotórax espontaneo - Primario - Secundario 2- Neumotórax Traumático 3- Neumotórax Iatrogénico  Neumotórax Espontaneo Primario. Este ocurre enpacientessin patologíapulmonarevidente.Subase lesional sonlasampollas subpleuralespreexistentes,cuyaparedexternaessumamente finaycuya rotura pone en comunicaciónun área de presión 0,correspondienteal tejidopulmonar. En estospacientesencontramosbullasolesionessubpleurales,entre el 70-80% de los pacientes sometidosacirugía toracoscopicay toracotomía. Se relación con: - Edad (jóvenes de 20-40 añosde edad) - Sexo(Masculino) - Tendenciafamiliar(HalotipoA2B40) - Tabaco  Neumotórax espontaneosecundario Es el que aparece sobre una patologíapulmonarpreviayaconocida,como: - Enfisemapanacinardifuso - Tuberculosis - Asmabronquial -Fibrosisintersticial difusa
  • 2.  Neumotórax Iatrogénico. Viene dadocomoconsecuenciade la realización de unapruebadiagnósticaoterapéutica,por ejemplo:punción-biopsiaspulmonarycanalización de víascentrales. Manifestacionesclínicas Las manifestacionesvanadependerde: - La etiología - Estado funcional previodel pulmón - Cuantía del neumotórax Independientemente de estasvariables,el neumotórax presentados síntomas cardinales: - DolorTorácico - Disnea El doloresde presentación brusca,localizadoel hemitoraxipsilateral yacompañadode manifestacionesvegetativascomo sudoración,taquicardiaypalidez. Otras manifestacionesmenosfrecuentesontosy/oenfisema subcutáneo Neumotórax a tensión Hay que destacar el neumotórax atensión,yaque esunaemergenciamédicaconun pronóstico fatal si nose actúa a tiempo. Este consiste enla acumulación de aire enel espaciopleural conmecanismovalvular,el aire entre eninspiración yse mantiene en espiración. Esto va a conllevaracolapsodel pulmónydesviación del mediastinocontodassusestructuras hacia el pulmón contralateral,con disminución del retornovenosoygrancompromiso hemodinámico. En el neumotórax atensión el diagnósticoessiempre clínico,porladisneacon hipoventilación del ladoafectadoy timpanismoala percusión,yugularesingurgitadas, desviación de latráquea contralateral e hipotensión. Diagnostico (General) Está basadoen lahistoriaclínicay examen físico,yse confirmacon pruebasde imágenes. En el examen físicogeneralmentese observauna disminución del murmullovesicular, disminución de las vibracionesvocalesytimpanismo. Tambiénunadisminución de laexpansibilidad torácica del ladoafectado. En cuanto a imágenes,laradiografíasimple de tórax porlogeneral confirmael diagnostico.Se realizaenespiración forzada,donde se puedenapreciarlospequeños neumotórax.
  • 3. SI hayduda con la Rx,se confirmacon una TAC,ya que es útil endiferenciarel neumotórax de bullassubpleurales. Tratamiento El objetivodel tratamientoessacarel aire del espaciopleural yevitarlasrecurrencias.Estose hace de diferentesmaneras: - Observación - Aspiración simple - Drenaje - Cirugía 1- Observación:Quedareservadaparael primerepisodiode neumotórax primarios pequeños(<15%del hemitorax),sinrepercusionesfuncionales. Este metodorequiere ingresohospitalarioysi en5 diasno se ha resuelto estáindicadoel drenaje torácico. 2- Aspiración simple:Esun métodovalidoencasode neumotórax primariosque ocupen más del 15% del hemitorax yclínicamente estable.Suusotiene éxitoenun70% de loscasos. 3- Drenaje torácico:Esta indicadoencaso de neumotórax primarios mayoresde 15% de la superficie delhemitorax,recidivade neumotórax primarioyneumotorax secundarios. 4- Cirugía: En el procedimiento quirúrgico se realizan técnicasde abrasión pleuralque eviten recidiva,yaseamediante instalación de unagente irritante (tetraciclina),omediante abrasión mecánica(grasaseca). Se han presentadodos técnicas,enlascualesse presentalaCVTcomo superiorala toracotomía enel neumotórax espontaneoprimario. Toma de decisionesenUrgencias. Debemostenerencuentaque todopaciente jovencondolor torácicode instauración brusca,en reposoy acompañadode sensación disneicahayque descartarun neumotórax primario espontaneo. Lo mismocabe deciren pacientesconEPOCu otra patologíacon características similares. En caso de sospechade neumotórax atensiónhayque procederalaevacuación inmediatadel aire,por compromisode vidadel paciente.
  • 4. Hemotorax Es la presenciade sangre enel espaciopleural.Este términose reservaparaloscasosen loscuales el hematocritodel líquidopleural esal menosun50% del hematocritode sangre periférica. Existen3 tiposde hemotorax: 1- Hemotorax traumático. 2- Hemotorax Iatrogénico. 3- Hemotorax no traumático. Hemotorax traumático La sangre puede ingresaral espaciopleural porinjuriade lapared torácica,diafragma, parénquima pulmonar,vasos sanguíneos odesde estructurasmediastinales.Cuandolasangre ingresaal espaciopleural tiende acoagularse rápidamente,comoresultadode laagitaciónfísicaproducida por el movimientodel corazónlospulmones. Diagnostico. El dx del hemotorax traumáticodebe sersospechado encualquierpaciente contrauma penetrante onopenetrante de tórax.Ytenerencuenta que el hemotorax puede noserevidente enla Rx de tórax inicial. Es recomendadoque todoslospaciente con traumatismo de tórax importantes,tenganunaRx de tórax inicial de pie osentado,conun seguimiento radiográfico durante 24horas después del accidente. Clasificación De acuerdoa la extensión radiológicael hemotorax puedeclasificarseen3grados - Grado 1: El nivel del hemotorax se encuentrapordebajodel cuartoarco costal anterior. - Grado 2: El nivel se encuentraentre el 4toy2do arco costal anterior. - Grado 3: El nivel estaporencimadel 2doarco costal anterior. Esta clasificación esutilizadaporcirujanosparadecidirlaconducta terapéutica,porejemplo: - Drenaje contubo pleural:Primergrado. - Tubo de avenamientoyeventualmente toracotomía(evolución):Segundogrado. - Toracotomía: Tercergrado. Tratamiento Los pacientes conhemotorax traumáticodebensertratadosinmediatamente contubode avenamientopleural. Se recomiendalacolocación del tuboenunaposición relativamentealta(4too 5to espacio intercostal) enlalíneamedioaxilar,debidoaque el diafragmapuede estarelevadocomo consecuenciadel trauma. Tambiénhayque tenerencuentaque hayque utilizartubosde gran calibre (8-9 mm)
  • 5. Aproximadamente el 20% de lospacientes requieren toracotomía,lacual estáindicadaen: 1- Heridaspenetrantesen áreacardiaca(portaponamientoolesionesde grandesvasos mediastinales). 2- Presenciade objetosempalados. 3- Heridaspenetrantesen región inferiordel tórax,porlaposibilidadde afectación del diafragmao víscerasabdominales. 4- Desbridamientode tejidodesvitalizado. 5- Grandesfistulasbronquiales. Cabe destacar que si hay sangradode mas 200ml/h, debe hacerse toracotomía. Complicaciones Las 4 mayorescomplicacionesson: - Retención de coágulos enel espaciopleural. - Infección pleural.(Punción pleural diagnostica) - Derrame pleural.(10%) - Fibrotorax.(-1%) Tambiénpuede existirempiema,el cual esfrecuenteenpacientesconshock, contaminación importante del espaciopleural,injuriasabdominalesconprolongadosdrenajespleurales.Poresto se debe administrarantibióticosprofilácticosprevios alaremoción del tubo. Hemotorax Iatrogénico Las causas más comunesde este tipode hemotorax sonla perforación de unavenacentral o arteriapor la inserción percutáneade uncatéter. Este puede ocurrirluegode una punción obiopsiapleural, punción pulmonarpercutánea,biopsias transbronquialesoterapiaendoscópicaparavarices esofágicas. Hemotorax No traumático. Este tipode hemotorax espocofrecuente.Lacausa más común esla metástasis pleural, mientras que la segundacausaes lacomplicación de laterapiade anticoagulación poremboliapulmonar. Otras causas que tenemoscon: - Rupturade una vaso sanguíneo intratoracicoanormal,comounaneurismade aorta o de la arteriapulmonar.Y Ductusarteriosoo coartación de aorta. - Desordenesde coagulación,como:hemofilia,secuestropulmonar,endometriosis torácica, neumoníaporvaricela,entre otras. Se manejacon un tubode avenamiento torácico,enfinde removerlasangre ycuantificarla.
  • 6. Tubo de pecho La toracostomiase refiere al accesoala cavidad pleural atravésde unespaciointercostal (ToracostomiaCerrada) omediante laresecciónde unsegmentode costilla(Toracostomia cerrada). Anatomía y Fisiología Anatómicamentese debentenerenmente variasconsideracionespreviasalacolocaciónde una sondapleural conla finalidadde evitarcomplicacionestécnicas. Los espaciosintercostalessonmásampliosenlaparte anteriordel tórax;losvasosy nervios intercostalescorrenporel borde inferiorcostal,encontrándose enlamitaddel espaciointercostal a nivel de lalíneaaxilarposterior, porloque una punciónaeste nivel aumentael riesgode lesión del paquete vasculo-nervioso. La posicióndel diafragmadebe tomarse encuenta,yaque se encuentraaunos3-5 cm por encima del nivel que aparece enlaRx de tórax. Por dentrode la caja toracica se encuentrarecubiertaporpleura;que se compone de pleura parietal yvisceral,existiendounespaciovirtualentre ambas(cavidadpleural).El cual se encuentra ocupadopor liquidopleural que funciona comolubricante ypermite el deslizamientode ambas pleuras. La pleuravisceral eslaque cubre al pulmony encada lóbulose reflejaenlascisurasinterlobares, estacompletamente inervadaporramosdel vago y el simpático. La pleuraparietal se disponeenlaparedtoracica,diafragmay el mediastino,recibiendoinervación de ramas del nerviofrénicoyde losintercostales,loscualescontienenfibrassensitivas. En cuanto a su fisiopatología,enel traumade torax se producenalteracionesenel sistema cardiovasculartantoenla oxigenacióncomoenlaeliminaciónde CO2yen el aporte de sangre a lostejidosperiféricos,locual se traduce enacidosis,hipercapniae hipoxiatisular. Sellode agua Cabe destacar que lautilidaddel tubopleural esamplia;yaque monitorizalaperdidahemática torácica, evacuala sangre enla cavidadpleural,previene neumotórax atensión,incrementalare- expansión pulmonarymejoralafunciónrespiratoria. El sistemade succión se basaen trescompartimientosocámarasconectadasentre ellasycon una conexiónúnicaconel paciente: - Una cámara de recolecciónodrenaje obtenidode lacavidadpleural. - Una segundacámara selladaque sirve comouna válvulaunidireccionalyque permite la salidade aire o liquidodel espaciopleural e impidelaentradadel mismoadicho espacio.
  • 7. - Una tercera cámara de control graduadacon succióncontroladaa presión negativa, que cuandoel volumende aguallegaa 20 cm de altura,se generauna presión de agua de igual intensidad. Indicacionesy contraindicaciones. Entre lasindicacionestenemosprincipalmenteel traumatismopenetrante de tórax. Sus indicacionesabsolutasson: - Neumotórax - Hemotorax - Hemoneumotorax Sus indicacionesrelativasson: - Hidrotórax - Quilotorax - Empiema - Derrame pleural - Pacientescontraumatorácico penetrante intubadosoconfracturas costales. La únicacontraindicaciónabsolutaeslanecesidadde una toracotomía. Las contraindicacionesrelativasson: - Coagulopatía - Bulapulmonar - Adhesión pleural,pulmonaro torácica. - Infección enel sitiode lapiel sobre el que se vaa introducirel tubo. Técnica Quirúrgica. El paciente debe estarcolocadoensemifowlerenun ángulode 45 grados o sentado.El brazodel ladoafectadose colocara enla parte posteriorde la cabezadel paciente. El sitiode inserción debe servaloradopreviamente de acuerdoala radiografíade tórax y la percusión,paradeterminarel nivel liquidoencasode que esté presente. Podemosmarcarcon tinta indeleble el sitiodonde se vaa insertarel tubo,usualmente el 5too 6to espaciointercostal enlalíneaaxilaranterioromedia,pordetrásdel musculopectoral mayorpara evitardisecara travésdel mismoydelante del musculodorsal anchosobre el borde superiorde la costilla. Se debe realizarasepsiay antisepsia,colocarcamposquirúrgicosyprocedemosainfiltrarcon anestesialocal el sitiopreviamentemarcado. Ya luego,enel proceso,la aspiraciónde aire,sangre o algún líquidonosconfirmaraque estamos enel espaciopleural.
  • 8. Se realizaunaincisiónenlamismadirecciónde lacostillade 2-4 cm, se puede realizarligeramente por debajodel nivel escogidoparaque el tuboquede enuna posición levemente oblicua,conla finalidadde evitarescape enel tubo. Se escoge el calibre del tuboyse determinalalongituddelsegmentoaintroducir. Con unapinzahemostáticase abre y disecade formaroma el tejidocelular subcutáneo, avanzandointermitentemente conlapinzacerraday abriéndolaparaluegoretirarla,siguiendo estamismamaniobrahasta llegaralos músculos intercostales. Luegose exploraconel dedopara ubicar el borde superiorque marcael límite inferiordel espacio intercostal.Aquípodemos infiltrarnuevamenteanestésicolocal. Los movimientosrealizadosdebensercontroladosparaevitarpenetrardemasiadolapinzay lesionarlapleuravisceral,el parénquimapulmonaroel diafragma. Al penetrardichacavidad,se puede escucharlasalidade aire o líquido. Se introduce el tubopor el áreafenestradapormediode unapinzahemostáticaoa travésde una trocar de laparoscopia,siempre dirigiendoensentidocefálicoconunaangulaciónoblicuade unos 35 grados haciaatrás y haciaarriba. En casos de coleccionesliquidas(hemotorax) se puede dirigir el tuboal área basal y posterior. Siempre se debe mantenerpinzadoel extremodistal del tubohastaque se coloque el sistemade recolección. Se conecta el tuboal sistemade succión cerraday se realizauna jaretapara cierre posteriorcon prolene onylonde 1 o del 0. Finalmentese colocaunanclaje para fijacióndel tuboconsedade 1 o del 0. Se puedenponer gasas con vaselinasobre el sitio de salidadel tubo. Al terminarel procedimiento se tomaRx de tórax para evaluarel posicionamientodel tubo,con controlesradiológicoscada24/72 horas,dependiendode lascondiciones clínicasyrecursos. Retiro del tubo pleural. Los pacientesdescribenel retirodel tubopleural comounamaniobramuydolorosa.Se utiliza morfinao derivadosde opioides;peroennuestromediose usanAINEScomoel ketorolacoen dosisde 30mg IV,30-60 minutosantesdel retirodel tubo. Se debe retirarel tubocuando tengaun gastode líquidoserosode menosde 150 ml/día , cuando el pulmónestábienre-expandidoysinfugas. El paciente se colocaendecúbitolateral,conel ladoafectadohaciaarriba. El tubopuede retirarse tanto espiración comoinspiración.
  • 9. Si se retiraen inspiración máximaymaniobrade valsalva,el únicomovimientorespiratorioque el paciente haceresespirar;perosi se realizaen espiración el paciente puede hacerunmovimiento inspiratorio,pudiendogenerarunnuevoneumotorax. Idealmentelaretiradadel tubodebe realizarse condospersonas,unaretirael tuboy laotra ocluye el sitiodel drenajeyaseacon lasutura previamentecolocadaocon una grasa con material vaselinadaparaevitarunneumotorax residual. Luegode retirado,se hace Rx de control. Complicaciones La complicación máscomúnesladisfuncionalidad deltubopormalacolocación y posicionamiento de la sonda. Otras complicacionesson: - Sangradosobre la incisión. - Lesióna arteriaintercostal y/opulmonar. - Laceracióndel parénquimapulmonar. - Lesiónde hígadoo bazo - Lesiónpenetrante al diafragma, esófago,estomagoocolon - Hemotorax residual oretenido - Quilotorax traumático - Lesióndel nervio torácicolargo - Sindrome de Horner. Antibioterapia Tenemosunesquemade antibióticoprofilácticode iniciopronto(menosde 3 horas).Que disminuye laincidenciaainfecciones. Se le administracefalosporinasde primerageneraciónporno másde 24 horas.