Caracteristicas principales del neumotórax y hemotórax en el paciente en estado crítico

1. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DR. URIEL RUMBO NAVA
NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX

2. NEUMOTÓRAX
• Es la presencia de aire en la cavidad pleural, lo que origina un
colapso pulmonar.

3. CLASIFICACIÓN

4. NEP
• Es un problema frecuente que se presenta en
6 hombres/100 000 y en 1-2 mujeres/100 000.
• Su sustrato anatomopatológico son unas formaciones de
pequeño tamaño en la que existe un atrapamiento aéreo entre
el parénquima pulmonar y la pleura visceral a modo de
vesículas conocidas como blebs.
• Generalmente se asientan en el vétice del lóbulo superior o
del segmento 6.

5. NEP
• Hay una ligera mayor frecuencia del lado derecho y menos del
10% son bilaterales.
• Entre 25 y 50% de los pacientes sufren recidivas,
especialmente a lo largo de los primeros 2 años tras el primer
episodio.
• Después de un segundo episodio de neumotórax el riesgo de
recidiva se eleva a mas del 50%.

6. NEP
• La presentación clínica es muy característica lo que hace que
su detección no requiera de grandes medios diagnósticos.
• Los síntomas dependen del grado de colapso pulmonar.
• Es casi constante la presencia de dolor torácico de aparición
súbita y disnea, así como tos irritativa.

7. DIAGNÓSTICO
• Se confirma con una radiografía simple de tórax.
• Si se lleva a cabo en espiración forzada puede favorecer su
visualización, sobretodo en los de pequeño tamaño.
• El uso de TAC no esta justificado si no es para descartar
alguna enfermedad que pueda sugerir un neumotórax
secundario.

8. CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
• Parcial: si la separación de la pleura visceral ocupa una parte
de la cavidad pleural, siendo la mas frecuente la apical.
• Completo: cuando la separación de la pleura parietal y la
pleura visceral se produce a todo lo largo de la cavidad
pleural, pero sin llegar al colapso total.
• Total: si hay colapso pulmonar con formación uniforme de un
muñon.

9. volumen del hemitórax, el trastorno de la relación de la taje de colapso pulmonar para decidir la
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Fig. 1. Neumotórax parcial en el pulmón izquierdo. Fig. 2. Neumotórax completo en el pulmón izquierd
PARCIAL

10. COMPLETOJJ AN ET. NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
en el pulmón izquierdo. Fig. 2. Neumotórax completo en el pulmón izquierdo.

11. TOTAL
simple, sencillo, cómodo y rápido, y junto con la valo-
cas o farmacológicas, como la adm
rinas de bajo peso molecular en e
adecuadas (grado de recomendació
La absorción espontánea del neu
cila entre el 1,25 y el 1,8% (50-75
aire intrapleural, y dicho proceso se
veces si se aporta oxígeno suplemen
que los pacientes dentro del ámbito
aporte suplementario de oxígeno
evaluados o cuando ingresan con u
conservador (grado de recomendac
halación de oxígeno reduce la presi
no en los capilares, con lo que aum
reabsorción del gas contenido en e
BTS2
recomienda administrar altos
plementario (p. ej., 10 l/min), pero
caución en los pacientes con EPOC
sionar hipercapnia (grado de recom
Dejar de fumar debe ser una de
pacientes con NE y supone una me
péutica importante tanto en el inic
nal y recidiva del NE.
Recomendaciones en situaciones es
Debido al aumento de los viaje
de los deportes y las profesiones
“Normativa SEPAR: Patología res
avión”34
, el neumotórax es una con
vuelo y sólo se aceptará que el pa
cuando el pulmón se haya reexpa
Por tanto, no debería ser admitido
h después de retirado el drenaje ple
RIVAS DE ANDRÉS JJ AN ET. NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NEUMOT
Fig. 3. Neumotórax total en el pulmón derecho.

12. NES
• Es la presencia de aire en la cavidad pleural procedente de
alguna anomalía pulmonar por una enfermedad de base.
• La mayoría son hombres mayores de 45 años de edad con
una enfermedad pulmonar obstructiva crónica de base.

14. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Se producen cuando hay una entrada de aire hacia la cavidad
pleural de forma contínua sin que sea drenada.
• La presión intrapleural supera a la atmosférica provocándose
un colpaso pulmonar total con compresión mediastínica y del
pulmón contralateral.
• Puede existir mayor dolor torácico y disnea y puede originarse
una insuficiencia respiratoria aguda.

17. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
• Se produce cuando una lesión pulmonar o de la vía aérea de
origen traumático provoca la fuga aérea.
• Puede asociarse a otras colecciones aéreas torácicas como el
enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumopericardio.
• La presencia de sangre de forma concomitante constituye el
denominado hemoneumotórax.

19. TRATAMIENTO
BTS sobre aspectos respiratorios del buceo37
recomien-
da que los pacientes con antecedentes de neumotórax
no realicen esta actividad hasta que se les haya interve-
nido mediante toracotomía bilateral y pleurectomía api-
cal o abrasión pleural. No considera la videotoracosco-
pia porque el porcentaje de recidivas de algunas series,
entre el 5 y el 10%, es intolerable para esta actividad de
riesgo. Por tanto, cabe afirmar que la toracotomía bila-
teral con pleurectomía apical, cuya tasa de recidiva es
del 0,5%38
, o la videotoracoscopia bilateral con pleurec-
tomía apical, con un 0% de recidiva39
, deben ser las téc-
nicas de elección en estos pacientes.
Seguimiento y controles
Los pacientes con NE resuelto no necesitan controles
posteriores. Por otra parte, los pacientes con NE sin tra-
tamiento o con drenaje ambulatorio deben ser revisados
por las especialidades implicadas según la disponibili-
dad de los distintos niveles asistenciales.
Tratamiento del neumotórax espontáneo primario
El NEP afecta a individuos sin enfermedad pulmonar
aparente y, por tanto, no debe considerarse una enfer-
medad grave. En la mayoría de los casos se resuelve
mediante observación o bien con procedimientos poco
invasivos y, por consiguiente, con escasa repercusión en
la actividad diaria de estos pacientes.
El objetivo inicial del tratamiento del NEP es elimi-
nar el aire intrapleural, mediante observación si es par-
cial, o extrayéndolo por los distintos métodos disponi-
bles si es completo o total. El segundo objetivo es
prevenir las recurrencias en los casos con alta probabili-
dad de recidiva o en situaciones de potencial gravedad.
Seguidamente analizaremos mediante un algoritmo la
actitud terapéutica en los diferentes niveles de actuación
(fig. 4).
Notas al algoritmo para el tratamiento del neumotórax
espontáneo primario
1. La observación es la actitud de elección en neumo-
tórax parciales sin disnea (grado de recomendación
B)40
. Un neumotórax parcial en el que persiste la disnea
debe hacer pensar en la posibilidad de una enfermedad
subyacente y, por tanto, en un NES, o en un aumento de
tamaño de éste. Algunos autores recomiendan observar
al paciente en el área de urgencias durante 3-6 h y repe-
RIVAS DE ANDRÉS JJ AN ET. NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Fig. 4. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo primario.
Valorar indicación
quirurgica
Retirar drenaje
Alta y control
ambulatorio
Hospitalización
Sello de agua
sin/con aspiración
¿Fuga aérea?
Sí
5
Sí
No
7
No
Alta
NoSí
¿ ≥ 2.
o
episodio?
Situaciones
especiales
Resolución
¿Reexpansión?
Drenaje pequeño calibre
(si no se ha colocado previamente)
¿Resolución?
SíNo
4
3
Aspiración simple o drenaje
pequeño calibre
2
Disnea
o neumotórax
completo
Neumotórax
espontáneo
primario
1 No
Sí
Sí
No

20. TRATAMIENTOmilares a los de la toracotomía en prevención, con
morbilidad y mejor cosmética (grado de reco-
ción C)52
. La bullectomía con abrasión pleural es
ica más utilizada por la mayoría de cirujanos torá-
grado de recomendación D)28
.
alco intrapleural a través del drenaje o mediante
scopia se ha utilizado con éxito20
, pero estudios
mentales y opiniones de algunos expertos plante-
das razonables sobre su seguridad53,54
, por lo que
en pacientes jóvenes, como son la mayoría de los
de NEP, no es recomendable.
miento del neumotórax espontáneo secundario
mo ya se ha comentado, en el NES existe una en-
dad pleuropulmonar subyacente, principalmente
OC, con presencia o no de ampollas, por lo que el
iento de aquél está condicionado por dicha enfer-
.
gual que sucede en el NEP, la observación sigue
la actitud de elección en neumotórax parciales
nea, aunque ésta aparece más frecuentemente en
cientes con EPOC moderada o grave, por lo que
pitalización suele ser necesaria. El paciente con
equiere con más frecuencia la colocación de un
e torácico y la consideración de un tratamiento
r para inducir pleurodesis, pues, además de la en-
dad de base, el propio neumotórax es un indicador
mortalidad de los pacientes con EPOC7
. La recidi-
mada del NES es del 40-56%6
.
nque en general se establece como adecuado un
je más agresivo en el NES que en el NEP, no hay
os aleatorizados ni una opinión consensuada res-
al tratamiento específico que debe aplicarse. En el
o de consenso del ACCP28
, se recomienda la colo-
de un drenaje torácico y pleurodesis a todos los
tes en su primer episodio de NES para prevenir la
va, aunque el 19% de los expertos pospondría la
desis hasta el segundo neumotórax. La BTS2
y la
ad Belga de Neumología29
recomiendan la aspi-
S DE ANDRÉS JJ AN ET. NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo secundario.
VATS: cirugía torácica asistida por vídeo.
Cirugía
VATS/toracomía axilar
(Talco intrapleural,
si contraindicación–)
¿Resolución?
¿Reexpansión
completa?
4
3
Aspiración pleural
–10/20 cmH2O
2
1
¿Fuga
aérea?
Retirar
drenaje5
Sí No
Retirar
drenaje
Alta control
ambulatorio
Sí
No
¿Resolución?
No Sí
Drenaje torácico
Sello de agua ± aspiración Observación y O2
No
¿Completo?¿Inestable?
Sí No
No
Hospitalización
Neumotórax espontáneo secundario
6
Sí
Sí

21. HEMOTÓRAX
• Es la acumulación de sangre en el espacio pleural tras un
traumatismo torácico cerrado o penetrante.
• Frecuentemente asociado a neumotórax (25%) y a lesiones
extratorácicas (73%).
• La causa más frecuente es la lesión del parénquima pulmonar.

23. HEMOTÓRAX
• Los síntomas son dolor torácico y disnea.
• Existen signos y síntomas de choque (hipotensión, diaforesis,
alteración del estado de alerta).

24. TRATAMIENTO
• Control de la vía aérea.
• Restablecimiento del volúmen sanguíneo circulante.
• Evacuar la sangre de la cavidad pleural (sonda de
pleurostomía).