urgencias

1. 5264 Medicine. 2015;11(88):5264-73
Urgencias de cirugía torácica
R. Peñalver Pascual, L. Huerta Martínez, D. Rincón García y L. Martín-Albo Caballero
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Resumen
Las urgencias quirúrgicas del tórax son una patología habitual en cualquier hospital terciario. El
manejo del neumotórax y del derrame pleural como principales exponentes de la patología urgente
de la pleura y su tratamiento quirúrgico mediante la inserción de drenajes intratorácicos son revi-
sados en esta actualización. La mediastinitis se clasifica en función de su etiología en postoperato-
ria, secundaria a perforación esofágica y mediastinitis aguda descendente necrotizante tras infec-
ción en orofaringe y abscesos peridentales. Los traumatismos torácicos cerrados y abiertos son
los causantes de gran morbimortalidad en la población, siendo los más comunes los que afectan a
la pared torácica, representando las fracturas costales y de esternón su expresión más frecuente,
con una importante incidencia de la cirugía por hemotórax y, aunque menos frecuente, mayor gra-
vedad en las lesiones traumáticas de tráquea y bronquios y de los grandes vasos torácicos.
Abstract
Urgent thoracic surgery
The chest surgical emergencies are a common pathology in any tertiary hospital. The treatment of
pneumothorax and pleural effusion as leading exponents of urgent pleural pathology and surgical
management by inserting intrathoracic drainage are reviewed in this chapter. The mediastinitis is
classified according to their etiology in postoperative secondary to esophageal perforation and
acute descending necrotizing mediastinitis after peridentales oropharyngeal infections and
abscesses. The open and closed chest injuries are the cause of high morbidity and mortality in the
population, the most common affecting the chest wall, representing the sternum and rib fractures
the most common expression, with significant incidence of surgery for hemothorax and even less
often more severe traumatic injuries in the trachea and bronchi and major thoracic vessels.
Palabras Clave:
- Cirugía torácica urgente
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Mediastinitis
- Traumatismos torácicos
Keywords:
- Urgent thoracic surgery
- Pleural effusion
- Pneumothorax
- Mediastinitis
- Thoracic trauma
ACTUALIZACIÓN
Drenaje pleural
El drenaje pleural es uno de los procedimientos quirúrgi-
cos más frecuentes en cirugía torácica, constituyendo el
tratamiento de elección en un amplio número de patolo-
gías (neumotórax, derrame pleural maligno, empiema y
derrame paraneumónico complicado, quilotórax, hemotó-
rax y neumotórax traumático y tras la apertura de la cavi-
dad pleural)1
.
La principal función del drenaje pleural es la evacuación
de colecciones aéreas y/o líquidas con la finalidad de resta-
blecer la presión negativa fisiológica intrapleural y conseguir
la reexpansión pulmonar2
.
La elección del tipo de drenaje dependerá principalmen-
te de la naturaleza del fluido que deseemos drenar3
: los flui-
dos líquidos densos necesitarán drenajes de elevado calibre
(24 CH a 32 CH); los fluidos serosos podrán ser drenados
mediante drenajes de calibre intermedio (20 CH a 24 CH);
y en los neumotórax pueden utilizarse drenajes de calibre
pequeño tipo pleurecath (8 CH a 12 CH), salvo en situaciones
en las que se prevea una fuga aérea importante, en los hidro-
neumotórax y en aquellos de origen traumático en los que se
recomiendan drenajes de calibre intermedio o elevado4
.

2. Medicine. 2015;11(88):5264-73 5265
URGENCIAS DE CIRUGÍA TORÁCICA
Técnica de inserción
Previo a la inserción del drenaje es recomendable disponer de
un hemograma y de unos tiempos de coagulación reciente1
.
Una valoración pormenorizada de la radiografía torácica en sus
dos proyecciones posteroanterior (PA) y lateral (LAT) resulta
imprescindible para diferenciar situaciones que pueden llevar-
nos a un fracaso de la técnica quirúrgica: neumotórax frente a
bullas de gran tamaño en pacientes con enfisema bulloso, ate-
lectasia pulmonar frente a colapso secundario a un derrame
pleural, y elevación diafragmática frente a derrame pleural1
.
Aunque un drenaje pleural puede ser colocado donde sea
preciso, lo ideal es poder hacerlo en un quirófano con todos
los medios al alcance del cirujano y con el paciente monito-
rizado3
.
Colocación del paciente
La técnica se realizará generalmente con el paciente situado
en decúbito supino o anterolateral y con el brazo ipsilateral
por detrás de su cabeza5
. En los casos de derrames pleurales
posteriores y basales puede ser más cómodo y efectivo colo-
car al paciente en sedestación.
Lugar de inserción del drenaje
Cuando se trata de un derrame pleural libre, se prefiere colo-
car el drenaje a la altura del cuarto al sexto espacio intercostal
en la línea axilar media (triángulo de seguridad) (fig. 1). Un
aspecto importante a la hora de realizar la técnica es hacia
dónde dirigir el drenaje pleural; como regla general, en el caso
de un neumotórax el drenaje se dirige hacia la región apical y
anterior, mientras que cuando se trata de drenar un derrame
pleural el tubo debe dirigirse hacia la región basal y posterior3
.
En los derrames pleurales o neumotórax loculados el
drenaje será colocado en el lugar donde se localiza la cámara
pleural1
.
Técnica de inserción
Tras limpiar la zona con una solución antiséptica procede-
mos a realizar una toracocentesis previa efectiva, la cual nos
permitirá localizar la cámara pleural y obtener muestras para
su estudio. Posteriormente se procede a la infiltración por
planos del anestésico local. Pasados unos minutos se realiza
la incisión en la piel con bisturí (no debe ser mucho mayor
que el calibre del drenaje) y la disección roma de los planos
musculares hasta llegar a la cavidad pleural. Previo a la inser-
ción del drenaje puede resultar útil la exploración digital
para descartar la presencia de adherencias pleuroparenqui-
matosas. La inserción del drenaje puede realizarse mediante
la técnica del trocar (drenaje con guía metálica) o mediante la
técnica del clamp (drenaje guiado con clamp en un extremo).
Actualmente disponemos de drenajes con sistema de aplica-
ción (fig. 2), destacando el drenaje tipo pleurecath (drenaje a
través de una aguja) o el drenaje tipo Seldinger (sigue la téc-
nica de Seldinger de guías y dilatadores). Estos drenajes re-
presentan ventajas por ser menos traumáticos, pero debido a
su pequeño calibre son de utilidad controvertida en derrames
densos y en colecciones postraumáticas.
Sistemas de colección
Los sistemas de colección son dispositivos ideados para reco-
ger el contenido del espacio pleural evacuado por los drena-
jes pleurales. Se caracterizan por ser sistemas valvulares uni-
direccionales que impiden el retorno del aire o del líquido
drenado, además de mantener la presión intrapleural negati-
va y facilitar la reexpansión pulmonar2
.
Sistemas compactos tricamerales
Están integrados por los siguientes elementos2
: cámara co-
lectora (recoge el líquido pleural drenado), cámara de sello
de agua (actúa como válvula unidireccional mediante un se-
llado subacuático3
) y cámara de control de aspiración (permi-
te controlar la presión negativa aplicada al tórax cuando el
equipo se conecta a una fuente de aspiración externa).
Fig. 1. Triángulo de seguridad.
Borde músculo pectoral
Línea axilar anterior
Mamila
Fig. 2. Técnica de inserción de un drenaje pleural. A. Colocación de drenaje con
trócar. B. Colocación de drenaje con sistema de aplicación.
A B

3. 5266 Medicine. 2015;11(88):5264-73
URGENCIAS (II)
Sistemas digitales
Estos sistemas disponen de una fuente de succión integrada
y de una batería recargable2
que les permite proporcionar
una presión negativa predeterminada al espacio pleural y re-
gistrar la tendencia de la fuga aérea, permitiendo la movili-
zación precoz del paciente.
Válvula de Heimlich
Es una pieza tubular semirrígida con un tubo flexible colap-
sable en su interior que se comporta como una válvula uni-
direccional3
, permitiendo la salida de aire durante la espira-
ción e impidiendo su retorno durante la inspiración. Este
sistema se utiliza para el manejo ambulatorio de los pacientes
con fuga aérea persistente.
Mantenimiento e interpretación
En los pacientes portadores de un drenaje pleural debe mo-
nitorizarse diariamente la cuantía y las características del dé-
bito, así como comprobar la presencia de fuga aérea2
.
La presencia de fuga aérea se manifiesta por la aparición
de burbujeo en la cámara del sello de agua. La presencia de
fuga aérea debe valorarse sin aspiración, si no apreciamos fuga
aérea con la respiración espontánea, pediremos al paciente que
realice una maniobra de Valsalva. Antes de afirmar la existen-
cia de fuga aérea, debemos descartar siempre que esta proceda
de una fuga del sistema.
Los drenajes pleurales requieren una serie de cuidados
generales para asegurar su funcionamiento:
1. Vigilar su permeabilidad y evitar acodamientos o bu-
cles3
.
2. El sistema de colección debe estar siempre en posición
vertical y por debajo del nivel del tórax del paciente3
.
3. No conectar aspiración en pacientes neumonectomi-
zados3
.
4. En las situaciones en que se requiera aspiración, evitar
un burbujeo excesivo que producirá la evaporación del agua
en la cámara de control de succión. La aspiración debe ser la
mínima posible que mantenga un burbujeo continuo.
5. Los drenajes pleurales no deben pinzarse de forma sis-
temática. Únicamente serán pinzados en situaciones especia-
les: al cambiar el sistema de colección, ante una desconexión
accidental, cuando el sistema tenga que ser elevado por enci-
ma del tórax del paciente, para descartar una fuga del siste-
ma, cuando se prescriba la infusión de agentes fibrinolíticos
o cuando se valore su retirada.
Derrame pleural
Introducción
En condiciones fisiológicas, existe una escasa cantidad de lí-
quido en el espacio pleural, habitualmente unos 5-15 ml en
cada hemitórax, que facilita el desplazamiento de las dos ho-
jas pleurales que tapizan la cavidad pleural6
.
Hablamos de derrame pleural cuando existe una acumu-
lación patológica de líquido en el espacio pleural, resultado
del desequilibrio entre el proceso de formación y reabsor-
ción de líquido a diferentes niveles.
Existen seis mecanismos responsables de la acumulación
de líquido en el espacio pleural:
1. Aumento de la presión hidrostática en los capilares de
la circulación pulmonar.
2. Descenso de la presión oncótica en la microcircula-
ción.
3. Descenso de presión en la cavidad pleural, con aumen-
to de la presión negativa del espacio pleural.
4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculación.
5. Deterioro del drenaje linfático.
6. Llegada de líquido desde el espacio peritoneal.
Otros mecanismos responsables de la producción de lí-
quido pleural serían: traumatismos torácicos (por ejemplo,
hemotórax), iatrogenia (por ejemplo, secundaria a fármacos),
etc.
La presencia de derrame pleural ocasiona importantes
alteraciones fisiopatológicas, dependiendo del tamaño del
mismo, el tiempo de instauración y la causa subyacente. Así
pues, hablamos de derrame pleural masivo cuando ocupa
más de dos tercios de un hemitórax y provoca un trastorno
restrictivo que puede acompañarse de inestabilidad hemodi-
námica y desplazamiento mediastínico que puede llegar a
comprometer la vida del paciente.
La principal etiología de derrame pleural en nuestro me-
dio es la insuficiencia cardíaca congestiva, seguida del derrame
paraneumónico y el neoplásico, este último es la causa princi-
pal de derrame pleural masivo en más del 50% de los casos.
Diagnóstico
En términos generales, el diagnóstico de derrame pleural se
basa en la exploración física y la confirmación posterior con
pruebas de imagen como la radiografía simple de tórax. Para
completar el estudio del mismo será necesaria la realización
de una toracocentesis diagnóstica que diferencie el derrame
pleural en trasudado o exudado.
Anamnesis y exploración física
Debe incluir antecedentes patológicos y laborales, así como
los fármacos que reciba el paciente. Los síntomas se relacio-
nan con el grado de inflamación de la pleura y el compromi-
so de la mecánica pulmonar, apareciendo en mayor o menor
medida (según la cuantía y rapidez de instauración del derra-
me): dolor tipo pleurítico, tos no productiva, disnea e inesta-
bilidad hemodinámica. Entre los signos principales apare-
cen: disminución de la movilidad del hemitórax afecto,
matidez a la percusión, abolición del murmullo vesicular y de
la transmisión de las vibraciones vocales y roce pleural.
Pruebas de imagen
La técnica de imagen más empleada en el diagnóstico del
derrame pleural es la radiografía de tórax PA y LAT. Locali-
za la mayoría de derrames mayores de 75 ml. En caso de
dudas diagnósticas se emplearán la proyección en decúbito
lateral de la radiografía simple de tórax u otras técnicas ra-
diológicas como la ecografía torácica o la tomografía compu-

4. Medicine. 2015;11(88):5264-73 5267
URGENCIAS DE CIRUGÍA TORÁCICA
tadorizada (TC), que nos ayudarán a localizar el derrame. En
el caso de derrames pleurales masivos será importante reali-
zar un diagnóstico diferencial con aquellas patologías que
dan lugar a una imagen radiológica similar con opacidad par-
cial o total del hemitórax afecto: atelectasia pulmonar total,
agenesia pulmonar, cavidad postneumonectomía.
Toracocentesis
Técnica sencilla y de escasa morbilidad que consiste en reali-
zar una punción por el borde superior de la costilla inferior
a través del espacio intercostal para obtener líquido pleural,
con fines diagnósticos o terapéuticos.
Para realizar una toracocentesis diagnóstica necesitamos
una aguja metálica (intramuscular) o angiocatéter (nº 14-16),
llave de 3 pasos, jeringas y tubos de recogida de muestras
(bioquímica, citología y microbiología). Se coloca al enfermo
sentado con los brazos apoyados en una mesa o almohada y
se localizan los posibles puntos de punción entre la línea axi-
lar posterior y la vertical que atraviesa el vértice inferior de
la escápula, delimitando el borde superior del derrame me-
diante la auscultación y/o percusión.
La toracocentesis será evacuadora si el derrame pleural
es muy sintomático o en aquellos casos en los que sea el tra-
tamiento de elección.
No existen contraindicaciones absolutas, pero sí relativas.
No deberá realizarse en pacientes con alteraciones graves de
la coagulación (menos de 50.000 plaquetas/mm3
o actividad
de protrombina menor de 50%) o falta de colaboración del
paciente.
El estudio del líquido pleural siempre debe incluir los
niveles de lactatodeshidrogenasa (LDH), las proteínas tota-
les, la celularidad y los niveles de glucosa y pH.
Según Light, los derrames pleurales se clasifican en tra-
sudados y exudados7
.
Los derrames exudativos (aquellos en los que existen
procesos inflamatorios intrapulmonares, afectación directa
de la pleura, enfermedades neoplásicas, etc.) deben cumplir
al menos uno de los siguientes criterios:
1. Cociente proteínas pleurales/plasma mayor de 0,5 o
proteínas en el líquido pleural mayor de 3 g/dl.
2. LDH pleural/LDH plasma mayor de 0,6.
3. LDH pleural superior a las dos terceras partes del lí-
mite superior de la normalidad de LDH en sangre.
Los derrames trasudativos no cumplirán ningún criterio.
La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congesti-
va.
Otros
Biopsia pleural, toracoscopia, fibrobroncoscopia, etc.
A pesar de estas técnicas, existe entre un 5 y un 15% de
los derrames pleurales en los que no es posible filiar su etio-
logía, hablamos entonces de derrames pleurales idiopáticos
que precisarán de un seguimiento médico estrecho.
Manejo clínico
Ante todo paciente con diagnóstico de derrame pleural y du-
rante su atención inicial, se debe proceder a la toma de cons-
tantes (saturación de O2), canalización de acceso venoso pe-
riférico, análisis generales y pruebas de imagen. El
tratamiento del derrame pleural se recoge en la figura 3.
Neumotórax
Definimos el neumotórax como la presencia de aire en el
espacio virtual que separa ambas pleuras, conocido como ca-
vidad pleural. Este hecho provoca una modificación de la
presión negativa intrapleural, ocasionando un colapso pul-
monar parcial o total.
Según su mecanismo causal, los neumotórax pueden ser
adquiridos (por traumatismo o iatrogenia) o espontáneos.
Estos últimos pueden presentarse en un sujeto con pulmón
"sano" (espontáneo primario) o como complicación de una
enfermedad pulmonar subyacente (espontáneo secundario).
Puede suponer una emergencia vital, especialmente en
aquellos casos con patología respiratoria previa, provocando
una insuficiencia respiratoria aguda que puede llegar a com-
prometer la vida del paciente.
El tratamiento dependerá del tipo y, fundamentalmente,
del estado clínico del paciente (disnea, insuficiencia respira-
toria y/o compromiso hemodinámico). Se considera que un
neumotórax es grande cuando la distancia entre la pleura
visceral y la pared torácica es superior a 2 cm a la altura del
hilio (British Thoracic Society) o a 3 cm entre ápex y cúpula
pulmonar (American College of Chest Physicians).
Clasificación
Los neumotórax se clasifican8
como: neumotórax espontá-
neo, que puede ser primario, secundario y catamenial y neu-
motórax traumático.
Anamnesis, exploración física
y/o pruebas de imagen
Derrame pleural
Asintomático Sintomático
Alta frente a
toracocentesis
diagnóstica
Sospecha de
exudado
(hemotórax,
infecciones,
neoplasias, etc.)
Toracocentesis
diagnóstica y medidas
terapéuticas (evacuación
del derrame y tratamiento
local o sistémico)
Sospecha de
trasudado (ICC,
cirrosis hepática,
síndrome
nefrótico, etc.)
Tratar la causa
subyacente +/–
drenaje
Fig. 3. Manejo clínico del derrame pleural.

5. 5268 Medicine. 2015;11(88):5264-73
URGENCIAS (II)
Neumotórax espontáneo primario
Se trata de una de las patologías más habituales del tórax. Es
más frecuente en varones (6:1 respecto a mujeres), jóvenes
(menores de 30 años), con fenotipo leptosómico y fumado-
res. La causa principal es la ruptura de pequeñas bullas
subpleurales (blebs) de los vértices pulmonares.
Neumotórax espontáneo secundario
Se desarrolla en pacientes de mayor edad (entorno a 55 años)
con patología respiratoria subyacente, por lo que los sínto-
mas y consecuencias funcionales de la presencia de neumo-
tórax son de mayor gravedad. Su causa más frecuente es la
ruptura de bullas enfisematosas en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Neumotórax catamenial
En torno al 3-5% de los neumotórax espontáneos aparecen
en mujeres en edad fértil durante las primeras 48-72 horas
tras la menstruación. Hasta en un 40% de los casos existen
antecedentes de endometriosis pélvica.
Neumotórax traumático
Son neumotórax cuya causa principal es un traumatismo, ya
sea abierto (provocando una entrada de aire constante en
forma de válvula unidireccional que puede provocar un neu-
motórax a tensión) o cerrado. Debemos recordar que en los
últimos años y debido a la incorporación de numerosas téc-
nicas diagnóstico-terapéuticas invasivas ha cobrado especial
importancia la aparición del neumotórax de origen iatrogé-
nico. Los procedimientos con mayor riesgo significativo de
neumotórax son: biopsia transbronquial, punción transtorá-
cica, vía venosa central (subclavia) y ventilación mecánica
(barotrauma por alta presión).
Neumotórax a tensión
Es una complicación potencialmente mortal, ya que la presión
intrapleural llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el
consiguiente colapso total del pulmón y desviación del medias-
tino hacia el lado contralateral con colapso vascular e interfe-
rencia con el retorno venoso.Aparece principalmente tras trau-
matismos torácicos y tras ventilación mecánica. El tratamiento
debe ser inmediato y consistirá en la descompresión rápida de
la cavidad pleural con la colocación de un tubo de drenaje en-
dotorácico o la introducción de un catéter fino intratorácico.
Clínica
Existe variabilidad en cuanto a la presentación clínica del
neumotórax. Aproximadamente el 90% de los pacientes pre-
sentan dolor torácico súbito en el hemitórax afecto, de carac-
terísticas pleuríticas, que aumenta con los movimientos res-
piratorios o con la tos y que está acompañado de disnea
progresiva. En raras ocasiones los pacientes se presentan
completamente asintomáticos (menos del 10%) o comienzan
con clínica de colapso circulatorio, si presentan neumotórax
a tensión (entre el 2-3%).
La sintomatología clínica característica consiste en una
disminución o ausencia del murmullo vesicular y timpanis-
mo con la percusión con disminución o ausencia de las vibra-
ciones vocales. En términos generales, el cuadro clínico no
guarda relación directa con la extensión del neumotórax.
Diagnóstico
El diagnóstico del neumotórax se basa en la sospecha clínica
y la confirmación posterior con pruebas de imagen, excepto
en el caso del neumotórax a tensión, en el cual el tratamien-
to debe ser inmediato.
La prueba de elección para el diagnóstico de neumotórax
es la radiografía simple de tórax en proyección PA y LAT en
inspiración profunda y en bipedestación (fig. 4). Las diferen-
tes guías no recomiendan de forma sistemática la espiración
forzada para el diagnóstico. En casos en los que haya dificul-
tad diagnóstica por enfermedad bullosa pulmonar, ante fugas
aéreas persistentes o con la intención de planificar la cirugía
se deberá realizar TC torácica.
Tratamiento
El tratamiento del neumotórax tiene como objetivo la reex-
pansión pulmonar, el control de la sintomatología y evitar
recurrencias. Recordemos que hasta un 30% de los pacientes
que han sufrido un neumotórax espontáneo primario experi-
mentarán un segundo episodio, llegando en estos casos al
80% de probabilidad de sufrir una tercera recidiva.
El tratamiento (figs. 5 y 6) variará entre la observación
(neumotórax menor del 30% de volumen), el drenaje endo-
torácico o el tratamiento quirúrgico de forma electiva o pro-
filáctica, lo cual dependerá de varios factores9
:
1. Intensidad de los síntomas y alteraciones clínicas (in-
suficiencia respiratoria).
Fig. 4. Neumotórax de tamaño mediano. Se identifica la pleura visceral como
una línea definida de aumento de la opacidad y ausencia de trama pulmonar.

6. Medicine. 2015;11(88):5264-73 5269
URGENCIAS DE CIRUGÍA TORÁCICA
2. Volumen del neumotórax.
3. Persistencia de fuga aérea.
Mediastinitis
Introducción
La mediastinitis es una infección de los tejidos conectivos
que rodean el mediastino que puede cursar de forma aguda
o crónica.
En la era preantibiótica, la mediastinitis aguda tenía una
mortalidad en torno al 50%, pero con la llegada de los anti-
bióticos y su desarrollo, las mejoras en las técnicas diagnós-
ticas, la prontitud en el diagnóstico y el desarrollo de las
técnicas quirúrgicas, la mortalidad debida a esta entidad ha
descendido de forma considerable10
.
Se pueden dividir según su origen en agudas o crónicas.
Entre las afectaciones agudas podemos encontrar:
1. Postquirúrgica. Generalmente secundaria a cirugía
cardiaca tras realizar una esternotomía.
2. Perforación esofágica.
3. Descendente necrotizante.
Las de origen crónico son generalmente secundarias a
infecciones granulomatosas mediastínicas. Trataremos por
separado cada una de sus causas.
Mediastinitis postoperatoria
Generalmente es secundaria a esternotomía en cirugía car-
diaca con una incidencia del 0,4-5%.
Las bacterias aisladas con más frecuencia son Staphyilo-
coccus aureus y Streptococcus epidermidis en un 70-80% de los
casos.
Entre los factores de riesgo para desarrollar una medias-
tinitis postoperatoria encontramos11
:
1. Diabetes mellitus.
2. Obesidad.
3. Uso de las dos arterias mamarias en cirugía de revas-
cularización coronaria.
4.Necesidad de transfusión de más de 4 unidades de sangre.
5. Tabaquismo, obesidad, EPOC, desnutrición, insufi-
ciencia renal crónica (IRC), uso de corticoides, radioterapia
(RT) previa.
El Centro de Control y Prevención de Enfermedades
define la mediastinitis postoperatoria según los siguientes
criterios12
:
1. Aislamiento de microorganismos en tejido mediastíni-
co o en el líquido de drenaje.
2. Evidencia intraoperatoria de inflamación mediastínica.
3. La combinación de dolor torácico o fiebre mayor de
38 ºC o inestabilidad esternal con débito purulento en el dre-
naje mediastínico, aislamiento de microorganismos en san-
gre o cultivo del débito mediastínico o ensanchamiento me-
diastínico.
El dolor y los clásicos síntomas pueden estar enmascara-
dos por las molestias postoperatorias. En el 70-90% de los
Disnea o neumotórax
completo
Neumotórax
espontáneo primario
Aspiración simple o drenaje
de pequeño calibre
¿Resolución?
Resolución
Alta
Retirar drenaje
Alta y control
ambulatorio
Valorar
indicación
quirúrgica
¿≥ 2.o
episodio?
Situaciones
especiales
¿Reexpansión?
Hospitalización
Sello de agua
sin/con aspiración
¿Fuga aérea?
Drenaje de pequeño calibre
(si no se ha colocado previamente)
1
2
3
4
5
7
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
No
Sí
No
No
No
Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo primario. Toma-
da de Normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax
espontáneo (2008)7
.
Neumotórax
espontáneo secundario
Alta
Hospitalización
¿Inestable?
Observación y O2Drenaje torácico
Sello de agua ± aspiración
¿Reexpansión completa?
Aspiración pleural
–10/20 cmH2O
¿Resolución?
¿Resolución?
Retirar
drenaje
¿Completo?
6
5
4
3
2
1
Sí
¿Fuga
aérea?
SíSí
Sí
No
No
No
Alta control
ambulatorio
Sí
Sí No
No
Cirugía
VATS/toracomía axilar
(talco intrapleural,
si contraindicación)
No
Fig. 6. Algoritmos de tratamiento del neumotórax espontáneo secundario.
Tomada de Normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento del neumo-
tórax espontáneo (2008)7
.

7. 5270 Medicine. 2015;11(88):5264-73
URGENCIAS (II)
casos existe una exudado por la herida, inestabilidad esternal,
fiebre y leucocitosis.
El tratamiento de la mediastinitis postoperatoria es prin-
cipalmente quirúrgico. Las primeras recomendaciones fue-
ron aportadas por Schuhmaher y Mandelbaum en 1963 y
consistían principalmente en desbridamiento quirúrgico
temprano de todos los tejidos infectados, implantación de
drenajes, irrigación antibiótica13
y cierre de la herida quirúr-
gica. Posteriormente, con el desarrollo de las técnicas qui-
rúrgicas, se fue implementando el uso de los colgajos muscu-
lares (recto abdominal, pectoral mayor, dorsal ancho) y como
última alternativa el epiplón, todo con el objetivo de dismi-
nuir el espacio muerto mediastínico y aumentar la vasculari-
zación local favoreciendo la acción antibiótica.
En los últimos años está en auge el uso de terapias alter-
nativas con muy buenos resultados. El uso del cierre asistido
con presión negativa (VAC)14,15
en las heridas abiertas ha de-
mostrado un adecuado desbridamiento de los tejidos desvita-
lizados y esterilización de la herida quirúrgica.
El uso del oxígeno hiperbárico es otra de las alternativas
que se plantean en el tratamiento de la mediastinitis postqui-
rúrgica. Sin embargo, es una terapia que aún está por validar,
sin un nivel de evidencia que permita recomendarla de forma
sistemática. Actualmente se usa en series de casos en los que
las terapias convencionales no dan buenos resultados16
.
Perforación esofágica
Etiología
Perforación iatrogénica. Actualmente, con el avance de las
técnicas endoscópicas, la causa más frecuente de perforación
esofágica es la iatrogénica (videoendoscopia digestiva alta
–EVDA–, dilataciones, endoprótesis) estando presente en el
70% de los casos.
Rotura espontánea. El 15% se debe a roturas espontáneas
(síndrome de Boerhaave). La localización más frecuente es
en la pared posterolateral izquierda a 2-3 cm de la unión
gastroesofágica.
Cuerpos extraños. Otra de las causas es la ingesta de cuer-
pos extraños. Se produce en los estrechamientos anatómicos
del esófago: esfínter esofágico superior, arco aórtico, bron-
quio izquierdo y esfínter esofágico inferior.
Traumáticas. Más frecuente en heridas penetrantes. Su lo-
calización más frecuente es el esófago cervical y, general-
mente, se asocia a lesión cervical, medular o traqueal, lo que
condiciona su mal pronóstico.
En procedimientos de cirugía torácica. Generalmente son
secundarias a17
: linfadenectomías; miotomías; resección de
leiomiomas o decúbito por drenajes torácicos.
Clínica
Entre los síntomas que podemos encontrar están el dolor, la
fiebre, la disnea y el enfisema subcutáneo.
La perforación a nivel cervical tiene mejor pronóstico
que los otros niveles, ya que la contaminación mediastínica
es menor.
En las perforaciones torácicas se produce un neumome-
diastino, el cual puede estar asociado a derrame pleural por
rotura de la pleura mediastínica. El derrame suele ser dere-
cho en roturas proximales, e izquierdo en roturas distales. La
presión negativa mediastínica favorece el paso del contenido
esofágico y gástrico a la cavidad pleural, asociándose sínto-
mas de empiema pleural: disnea, dolor pleurítico, taquipnea,
fiebre y, en casos avanzados, shock séptico.
Diagnóstico
Para el diagnóstico17,18
es muy importante realizar una buena
historia clínica, haciendo hincapié en las circunstancias en las
que se inician los síntomas y antecedentes de instrumenta-
ción esofágica.
Radiografía de tórax. Sugestiva en el 80-90% de los casos.
Podemos observar neumomediastino, derrame pleural y en-
fisema subcutáneo cervical.
Esofagograma. Es la prueba que mejor confirma y precisa la
localización y extensión de la lesión. Se debe utilizar un con-
traste hidrosoluble como el Gastografín®
, pero ante un re-
sultado negativo y una alta sospecha clínica se debe repetir la
prueba con bario diluido (riesgo de mediastinitis fibrosante).
Tomografía computadorizada. Se observa aire extralumi-
nal, engrosamiento esofágico, colecciones mediastínicas y
derrame pleural. Si se realiza con contraste oral puede iden-
tificar la localización de la perforación.
Endoscopia. No se recomienda de entrada por posibilidad
de ampliar la lesión y el aumento de la contaminación me-
diastínica. En caso de ausencia de confirmación por otros
métodos diagnósticos se debe realizar esta prueba por un
experto.
Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento se deben tener en cuenta las
condiciones del paciente, la edad y la asociación o no de pa-
tología esofágica asociada19
.
Los fundamentos del tratamiento incluyen la monitori-
zación hemodinámica, un antibiótico de amplio espectro,
nutrición adecuada y drenajes de colecciones. Las opciones
terapéuticas se pueden dividir en dos, según exponemos a
continuación.
Tratamiento conservador. Siguiendo los criterios de Ca-
meron (perforación contenida que drena hacia el esófago y
sin signos de sepsis) y los criterios de Altorjay (perforaciones
intramurales, detección precoz o tardía circunscritas; trans-
murales no abdominales contenidas en el mediastino; perfo-
raciones no asociadas a obstrucción esofágica con síntomas
mínimos y sin clínica de sepsis). Entre las opciones de trata-
miento conservador se encuentran las prótesis esofágicas y
las reparaciones endoscópicas con endoclips.

8. Medicine. 2015;11(88):5264-73 5271
URGENCIAS DE CIRUGÍA TORÁCICA
Tratamiento quirúrgico. Existen diferentes técnicas con
resultados que varían según el tiempo transcurrido, localiza-
ción de la lesión y asociación con enfermedad esofágica ma-
ligna o benigna. El abordaje depende de la localización de la
lesión; en general toracotomía derecha para perforaciones
altas y toracotomía izquierda para perforaciones bajas. En las
lesiones distales a nivel del cardias se puede abordar también
por laparotomía. La reparación primaria de la lesión se pue-
de realizar cuando el tiempo transcurrido es menor de
24 horas.
Mediastinitis aguda descendente necrotizante
La mediastinitis descendente necrotizante es una infección
polimicrobiana con origen orofaríngeo u odontogénico con
compromiso de los planos faciales cervicales que progresa al
mediastino.
Etiología
Las principales causas de la mediastinitis descendente son los
abscesos odontogénicos, los abscesos parafaríngeos y peri-
tonsilares, las lesiones provocadas por cuerpos extraños y
algunas otras veces tienen un origen desconocido.
Existe una afectación de los planos de la fascia cervical
que, ante la ausencia de barreras físicas y favorecido por los
efectos de la gravedad y de la presión negativa torácica, ha-
cen que la infección progrese hacia el mediastino. Es impor-
tante conocer los planos anatómicos por los cuales progresa
la infección desde el cuello hacia el tórax.
1. La ruta paratraqueal se comunica con el mediastino
anterior.
2. La ruta parafaríngea se comunica con el mediastino
medio.
3. La ruta retrofaríngea se comunica con el mediastino
posterior.
Síntomas
Comienza con síntomas leves generalizados e inespecíficos,
pero cuando progresa la infección las principales manifesta-
ciones son cervicales: signos inflamatorios locales (dolor, eri-
tema y edema cervical, disfagia y crepitación).
Los signos de infección o diseminación mediastínica in-
cluyen disnea, insuficiencia respiratoria y signos de sepsis.
Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico es importante tener una alta sospe-
cha clínica inicial. Se debe realizar una adecuada exploración
física orofaríngea, cervical y torácica, acompañada de una
evaluación analítica y radiológica.
Los criterios diagnósticos fueron propuestos por
Estrera et al20
:
1. Manifestación clínica de infección aguda orofaríngea.
2. Radiología compatible con mediastinitis.
3. Hallazgo intraoperatorio o post mortem de mediastini-
tis necrotizante.
4. Relación directa entre la infección orofaríngea y el de-
sarrollo de la mediastinitis.
Es fundamental para el diagnóstico realizar una TC cer-
vicotorácica con contraste, ya que muchas veces no se aprecia
la extensión de la infección con la exploración física. La TC
nos puede mostrar un espectro de imágenes que van desde
colecciones mediastínicas y derrame pleural hasta engrosa-
miento de los tejidos. La TC también es importante en el
seguimiento de los pacientes, siendo recomendado por algu-
nos autores realizar una TC postquirúrgica a las 48-72 horas,
o cuando el paciente presente un deterioro clínico.
Endo et al21
proponen una clasificación de la extensión
de la mediastinitis basada en los hallazgos de la TC: tipo 1,
infección localizada por encima de la carina; tipo 2A, afecta-
ción difusa anterior del mediastino y tipo 2B, afectación del
mediastino anterior y posterior.
Tratamiento
Las bases del tratamiento incluyen cobertura antibiótica de
amplio espectro, apoyo nutricional y drenaje quirúrgico. No
existe un consenso sobre el abordaje que se debe realizar,
pero en lo que sí coinciden los autores es en un abordaje
conjunto con otorrinolaringología (ORL) o cirugía maxilo-
facial y cirugía torácica.
Existen diversos tipos de abordajes:
1. Cervicotomía: se utiliza para el drenaje cervical y me-
diastínico si existe afectación hasta el nivel carinal o D4.
2. Esternotomía: presenta el riesgo elevado de presentar
una osteomielitis esternal.
3. Toracotomía: permite la evacuación de las cavidades
pleurales, así como una apertura amplia del mediastino, per-
mitiendo el desbridamiento de todos los tejidos.
4. Clamshell: permite la exposición de ambas cavidades
pleurales, pericardio.
Actualmente con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas
han ido apareciendo publicaciones de casos de pacientes que
fueron tratados por videotoracoscopia asistida (VATS). Entre
las ventajas de este procedimiento está la excelente visualiza-
ción del tórax y una mejor recuperación22,23
.
Traumatismos torácicos
El politraumatismo por accidente de tráfico u otras causas es
la tercera causa de muerte en los países occidentales y la pri-
mera en los menores de 40 años. De estas, los traumatismos
torácicos ocasionan el 20% de las muertes, en muchos casos
acompañados de traumatismos craneales, de extremidades,
de abdomen o de columna vertebral.
Capítulo aparte merecen las heridas por arma blanca o
arma de fuego y las lesiones torácicas por aplastamiento
o por onda expansiva de explosivos.
Los mecanismos de producción involucrados son: la ace-
leración-desaceleración, el impacto de elementos de alta y
baja velocidad y la compresión directa en el tórax. La clasifi-
cación más utilizada es la que diferencia los traumatismos
torácicos cerrados de los penetrantes o abiertos.
La evaluación inicial de estos pacientes debe ir secuen-
ciada en el tiempo, tratando primero las lesiones que amena-
zan la vida, a continuación identificar y tratar las heridas
potencialmente letales, terminando por tratar las manifesta-
ciones menos graves del traumatismo torácico.

9. 5272 Medicine. 2015;11(88):5264-73
URGENCIAS (II)
El diagnóstico de las lesiones se efectuará mediante la ex-
ploración física, la radiología convencional de tórax, la ecogra-
fía torácica, la TC torácica (limitado por la situación clínica
del paciente) y el broncoscopio si existe hemoptisis o sospecha
de alteración de la vía aérea.
La gravedad puede valorarse en diferente grado (tabla 1).
Pared torácica
Las costillas y, en general, la pared torácica resulta dañada en
más del 50% de todos los traumatismos torácicos y funda-
mentalmente en los leves. La sintomatología clínica es dolor,
respiración superficial y disnea (fig. 7).
Las complicaciones más frecuentes son la atelectasia por
retención de secreciones, la neumonía y la insuficiencia res-
piratoria. Siempre hay que tener en cuenta que la mortalidad
de este cuadro no es despreciable en ancianos.
El tratamiento consiste en analgesia escalonada según
dolor y fisioterapia respiratoria, evitando la inmovilización
del tórax con fajas y otras sujeciones.
Deberemos tener en cuenta que las fracturas de la prime-
ra costilla pueden dar lugar a lesiones vasculares asociadas
debido a las relaciones anatómicas de dicha zona, y que las
fracturas de las últimas costillas pueden asociar lesiones ab-
dominales, hepáticas y esplénicas.
En traumatismos anterolaterales graves con varias fractu-
ras costales con más de un foco de rotura se puede producir
un tórax inestable o volet costal con hundimiento de la pared
torácica en inspiración y respiración paradójica, provocando
insuficiencia respiratoria que, si se acompaña de contusión
pulmonar y dolor, provoca un cuadro grave que debe ser ma-
nejado en la Unidad de Vigilancia
Intensiva (UVI) con estabilización
neumática con ventilación mecáni-
ca o con estabilización quirúrgica
con reconstrucción de la pared to-
rácica con placas pericostales, cla-
vos intramedulares, cerclajes o pla-
cas atornilladas.
La fractura de esternón es fre-
cuente en accidentes de tráfico por
el cinturón de seguridad y el airbag. En la exploración física
se puede detectar una deformidad en escalón en la zona, con
hematoma perilesional y dolor.
Debido a la identificación de una grave complicación
como es la contusión miocárdica, se debe realizar a los pa-
cientes un electrocardiograma de rutina, y enzimas cardíacas
(cpk-mb y troponinas), reservando el ecocardiograma si el
electrocardiograma está alterado. El tratamiento es conser-
vador con analgesia y fisioterapia respiratoria.
Hemotórax
El hemotórax postraumático suele producirse por rotura de
los vasos intercostales y mamarios. Asimismo, si se asocia a
neumotórax suele ser debido a laceraciones del parénquima
pulmonar (fig. 8).
El tratamiento consiste en un drenaje intrapleural y re-
posición de volemia, junto con el manejo de soporte adecua-
do, controles hemodinámicos y hematológicos y radiología
de tórax. Si el débito sanguíneo horario por el drenaje es
mayor de 150-200 cc durante más de tres horas, o el drenaje
inicial es un sangrado mayor de 1.000-1.500 cc, deberá valo-
rarse la revisión quirúrgica intratorácica mediante videotora-
coscopia exploradora o toracotomía.
Traumatismo de tráquea y bronquios
El mecanismo patogénico puede ser por hiperpresión con
glotis cerrada o traumático en choques de alta velocidad
Fig. 8. Tomografía computadorizada torácica. Hemoneumotórax.Fig. 7. Fracturas costales múltiples en el hemitórax derecho.
TABLA 1
Traumatismos torácicos cerrados. Clasificación de Wilson y Hall
Grado I II III IV
Lesión mecánica Fractura única Fracturas,
hemoneumotórax
Pared inestestinal,
hemoneumotórax
Hemoneumotórax
bilateral
Parénquima No lesión Atelectasia Contusión Edema
PaO2 80-100 70-80 60-80 30-40
PaCO2 35-45 45 45-55 50-60
Función respiratoria Normal Hipoxia Retención de CO2 Shunt pulmonar

10. Medicine. 2015;11(88):5264-73 5273
URGENCIAS DE CIRUGÍA TORÁCICA
con lesiones complejas. En ocasiones son laceraciones de la
pars membranosa iatrogénicas tras intubaciones, sobre todo
con tubos de doble luz.
La localización más frecuente es la solución de continui-
dad en la tráquea cervical y bronquios principales, aproxima-
damente a dos centímetros de la carina. En la sintomatología
clínica del paciente predomina la disnea y en la exploración
física el enfisema subcutáneo. La radiología torácica presenta
neumotórax que no cede con el drenaje torácico. El diagnós-
tico se realiza con fibrobroncoscopia.
La vía de acceso quirúrgico será cervicotomía para la re-
paración de la rotura de la zona superior de la tráquea y to-
racotomía para la zona inferior y los bronquios principales.
El abordaje endoscópico es poco frecuente y se deja para la
colocación de prótesis endoluminales o pacientes que por su
estado general no toleran la cirugía.
Traumatismo vascular torácico
Son lesiones de alta morbimortalidad que no suelen llegar a
las urgencias hospitalarias por la necesaria rapidez de evacua-
ción previa, no siempre posible24
.
Habitualmente son producidas por iatrogenia, heridas
por objetos punzantes o armas de fuego.
La lesión de la vena cava superior y vena ácigos suele ser
por desaceleración brusca y por iatrogenia por catéteres. El
tratamiento es el cierre primario por toracotomía.
La arteria pulmonar sufre roturas traumáticas de forma
infrecuente con altísima mortalidad. La esternotomía media
permite el control intrapericárdico y su cierre primario sin
necesidad de circulación extracorpórea.
La lesión de la arteria aorta también es infrecuente, su-
poniendo la zona de aorta descendente la porción más habi-
tualmente afectada, siendo la rotura parcial contenida la que
tiene menor mortalidad. El abordaje mediante toracotomía
posterolateral izquierda permite una mejor exposición para
el clampaje aórtico y posterior sutura, aunque actualmente la
reparación endovascular obtiene mayor eficacia en estos pa-
cientes con menor índice de mortalidad y de paraplejia.
Secuelas postraumáticas
En general, el 95% de los pacientes con traumatismo toráci-
co recupera su actividad física y laboral previa sin secuelas.
Sin embargo, en algunos pacientes con afectación pleu-
ropulmonar puede producirse una restricción pulmonar pos-
traumática; el dolor crónico puede presentarse con trauma-
tismo grave de la pared torácica; insuficiencia respiratoria
tras una afectación parenquimatosa pulmonar y estenosis
traqueal tras una patología traumática grave.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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