Pacientes hiperfrecuentadores
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- 1. ABORDAJE DE LOS PACIENTES HIPERFRECUENTADORES Guillem Lera Calatayud
- 2. Características del paciente hiperfrecuentador • Alta utilización injustificada de los recursos sanitarios • Predominio del sexo femenino • Edad: mayor de 50 años • Vive en pareja • Bajo nivel de estudios • Conductas familiares aprendidas
- 3. Homeostasis y entorno Procesos Procesos Factores físicos: fisiológicos y infecciosos calor, humedad, psicológicos banales frío, ruidos... Síntomas somáticos somatizador
- 4. Paciente somatizador • Presencia de síntomas somáticos con demandas persistentes de exploraciones clínicas con resultados negativos o que no pueden explicar suficientemente las quejas del paciente • Resistencia del paciente a la explicación psicológica de sus síntomas, incluso cuando el comienzo guarda relación con estrés o acontecimiento vital adverso
- 5. Paciente somatizador Atención Primaria Medicinas alternativas Servicios médicos y quirúrgicos Salud mental Psiquiatría hospitalaria
- 6. Expectativas del somatizador • Escucha y comprensión • Aceptación como enfermo • Información acerca de su enfermedad • Que no se le considere un enfermo psiquiátrico
- 7. ¿Por qué hablar de ellos? • Baja detección en su presentación con enfermedades psiquiátricas • Constituye el 25% de las consultas nuevas en Atención Primaria • Alto consumo de recursos sanitarios en pruebas complementarias, hospitalizaciones, bajas laborales... • Los pacientes refieren gran sufrimiento • Relación médico-paciente frustrante al tener que manejar múltiples quejas
- 8. Quejas somáticas Exploración física Pruebas complementarias Alteraciones biológicas sí Descartar enfermedad médica no Descartar: depresión, Síntomas enfermedad mental sí ttno. de ansiedad no Ttno. por somatización Hipocondría Trastornos somatomorfos sí Ttno. conversivo Dolor somatomorfo
- 9. Teorías explicativas • Estilo perceptivo amplificador de las sensaciones somatosensoriales • Fracaso adaptativo ante el estrés • Síntomas somáticos como expresión de las alteraciones psicológicas • Estigma social de la enfermedad mental • Rol de afrontamiento familiar ante la enfermedad Primacía de los síntomas físicos sobre los psicológicos
- 10. Sospecha • Múltiples síntomas situados en diferentes órganos y sistemas • Presentación exagerada de síntomas vagos y mal definidos, comunes a muchas enfermedades • Hiperfrecuentadores de servicios médicos • Estresantes previos o presentes que dificultan su vida familiar, social o laboral • Preocupados y asustados con lo que les pueda pasar • Asociación con depresión y ansiedad “¡Algo debo tener!”
- 11. Trastorno por somatización • Presencia de cuatro síntomas dolorosos • Presencia de dos síntomas gastrointestinales • Presencia de un síntoma sexual • Presencia de un síntoma pseudoneurológico • No existe enfermedad médica demostrable
- 12. Prevalencia de los síntomas somáticos en hiperfrecuentadores • Dolor de espalda 71,4% • Mareos 65,3% • Dolor en extremidades 60,5% • Flatulencias 52,3% • Dificultad para respirar 50,3% • Palpitaciones 49,3% • Dolor torácico 44,2% • Náuseas 43,5% • Amnesia 39,4% • Dolor abdominal 37,4%
- 13. Trastorno por dolor somatomorfo • Presentan dolores que afectan a diversas partes del cuerpo sin explicación médica suficiente • Cuando se cronifica produce síntomas emocionales asociados • Los síntomas dolorosos pueden ser muy incapacitantes, con repercusiones familiares, sociales y laborales • Más frecuente en mujeres con profesiones manuales entre 30-50 años
- 14. Hipocondría • Pacientes preocupados de forma excesiva por padecer una determinada enfermedad • Comienzo en la juventud, curso crónico con fluctuaciones durante meses o años • Consultas repetidas a médicos, libros o Internet para aliviar la ansiedad asociada a la preocupación • La negatividad de las pruebas realizadas no disminuye su preocupación
- 15. Tipos de hipocondría • Preocupados por su cuerpo: atentos a síntomas que emite su organismo • Miedo a la enfermedad: no suelen ir al médico por miedo al diagnóstico • Convencidos de padecer una enfermedad: son los más difíciles de tratar
- 16. Trastorno por conversión • Presencia de síntomas físicos pseudoneurológicos • Inicio súbito y en relación con estresante • Los síntomas son inconscientes y modificables por la sugestión • La remisión de la sintomatología suele ser espontánea
- 17. Manejo del paciente somatizador • Agudo: – Técnicas de retribución de Goldberg • Crónico: – Normas de buena práctica clínica de Smith
- 18. Técnicas de retribución de Goldberg 1. Evaluación comprensiva: – Realizar historia clínica completa y evaluación de los síntomas físicos – Evaluar factores emocionales, familiares y sociales – Conocer creencias y expectativas del paciente 2. Ampliación de la agenda: – Información empática y asertiva de los resultados de la exploración – Relacionar los síntomas con la causa desencadenante 3. Explicación de los síntomas: – Procesos que afectan a la vida emocional pueden producir procesos fisiológicos variados – Amplificación de los síntomas por disfunciones del sistema
- 19. Normas de buena práctica clínica de Smith • El paciente debe ser atendido por un solo médico (a poder ser por su Médico de Familia) • Consultas breves cada 4-6 semanas • Explorar la zona de la que se queja el paciente • Buscar signos, los síntomas debemos interpretarlos en la entrevista • Evitar pruebas, diagnósticos y tratamientos innecesarios • Tranquilizar al paciente • Explorar aspectos psicosociales • Pensar en comorbilidad psiquiátrica
- 20. Tratamiento de los trastornos somatomorfos • Tratamiento farmacológico – No existen evidencias concluyentes de su efectividad – Tratamiento de procesos psiquiátricos asociados • Psicoterapia cognitiva-conductual – Erradicar creencias erróneas acerca de los síntomas – Evitar conductas de inactividad física – Promover las relaciones personales • Técnicas sencillas de apoyo psicológico – Terapia de resolución de problemas – Consejo psicoterapéutico
- 21. Gestión organizativa del paciente hiperfrecuentador • Asegurar el adecuado seguimiento – Mediante citas regulares • Promover la continuidad de cuidados – Mantener un único médico de referencia • Establecer límites – Acuerdo terapéutico – Respeto a las decisiones tomadas entre ambos • Acceso a otros recursos de la comunidad – Derivar a otros estamentos sanitarios o sociales
- 22. Conclusiones (I) • La sintomatología que presentan no es simulada ni intencionada • Inicio en edades jóvenes • La entrevista clínica es a la vez diagnóstica y terapéutica • Evitar exploraciones y tratamientos innecesarios • Buscar trastorno psicológico en relación con el inicio de los síntomas
- 23. Conclusiones (II) • Comorbilidad con trastornos psiquiátricos • No existen tratamientos biológicos específicos • Deben ser controlados por un solo médico • Curso episódico y crónico • Motivar al paciente para realizar una vida laboral normal
Notas del editor
- El paciente hiperfrecuentador utiliza los recursos sanitarios de una forma excesiva (más de 12 veces al año, excluyendo las visitas burocráticas y programadas por protocolos) e innecesaria, y representa un 5-10% del cupo de pacientes asignados al médico de Atención Primaria. El modo de enfermar y de utilización de los servicios sanitarios suele proceder de un aprendizaje familiar.
- El ser humano experimenta síntomas somáticos de forma habitual por la homeostasis orgánica diaria (respiración, digestión, circulación, ritmos endocrinológicos y de envejecimiento, modificaciones de la dieta, fatiga física o contaminación ambiental), que dan lugar a síntomas somáticos que no constituyen ninguna enfermedad en la mayoría de los casos; la interpretación errónea de esos síntomas da lugar al paciente somatizador.
- La somatización pone de manifiesto un peculiar estilo perceptivo del individuo que le hace más sensible para detectar alteraciones corporales sin significación patológica, se trata de pacientes amplificadores, hipervigilantes e hiperreactivos a sus sensaciones corporales.
- El paciente somatizador es un paciente “peregrino” que visita diversas especialidades médicas sin llegar a un diagnóstico orgánico de sus quejas.
- Son pacientes que demandan escucha y comprensión, que suelen presentar carencias afectivas e incluso maltrato físico y/o sexual. Requieren ser aceptados como enfermos para eximirles de culpa y responsabilidad. La información acerca de sus síntomas es importante, no decirles que no tienen nada sino que padecen una enfermedad que involucra al sistema nervioso y que produce síntomas físicos; se puede hablar de disfunciones neurovegetativas con un componente psicológico que pueden aumentar en determinadas circunstancias como el estrés. Estos pacientes tienen miedo al estigma psiquiátrico, por lo que se les puede hablar de enfermedad orgánica ligada a síntomas psicológicos.
- Los trastornos somatomorfos se superponen a los síndromes somáticos funcionales (fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, intestino irritable…) y pueden asociarse a enfermedades psiquiátricas. Estos pacientes visitan numerosos médicos ( doctor shopping ), generan un alto consumo de recursos y producen cansancio y frustración en los profesionales sanitarios.
- Ante un paciente con quejas somáticas se aconseja seguir un algoritmo de actuación que descarte, en primer lugar, una enfermedad médica general, luego un trastorno psiquiátrico y, por exclusión, se llegaría al trastorno somatomorfo.
- Estos pacientes aumentan la percepción de sus sensaciones periféricas con una concepción pesimista sobre su salud que les genera un aumento de ansiedad con una nueva amplificación de otras sensaciones corporales. El paciente responde al estrés mediante síntomas de un determinado órgano o sistema según la teoría de la especificidad del síntoma. El paciente somatizador con un déficit en el procesamiento afectivo-cognitivo no suele reconocer situaciones estresantes como origen de su conflicto (alexitimia).
- El paciente puede estar más preocupado por demostrar la veracidad de sus múltiples síntomas que en la mejora de su enfermedad. Presenta múltiples pruebas con resultados negativos y diagnósticos poco claros, así como tratamientos de baja utilidad. Casi todos los somatizadores se quejan de que los médicos no les hacen caso y no les ofrecen ninguna explicación a su enfermedad.
- Enfermedad crónica de inicio antes de los 30 años, con fluctuaciones de intensidad, agravaciones ante situaciones estresantes… Los síntomas dolorosos están relacionados al menos con cuatro áreas del organismo: abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto, dismenorrea, dispareunia, urodinia. Los síntomas gastrointestinales son distintos al dolor: náuseas, diarrea…, al igual que los síntomas sexuales como disfunción eréctil, polimenorrea…
- Los pacientes hiperfrecuentadores presentan múltiples síntomas somáticos, siendo los más llamativos los relacionados con el dolor y los referidos a las disfunciones neurovegetativas.
- La queja predominante es un dolor intenso y penoso que no puede explicarse por un proceso orgánico. El paciente se encuentra más interesado en mostrar la presencia de dicho dolor que en su curación.
- Suele comenzar en la segunda década de la vida y no hay diferencias de género u otras variables sociodemográficas. Las explicaciones médicas de normalidad sólo tranquilizan al paciente transitoriamente. La hipocondría suele asociarse a trastornos de ansiedad y de personalidad. Duración mínima de 6 meses.
- Algunos hipocondríacos no consultan por miedo a un diagnóstico grave. Si presentan síntomas similares a los padecidos en un enfermo grave conocido suelen consultar preocupados por padecer la misma enfermedad.
- Los pacientes presentan pérdidas motoras o sensitivas como ceguera, parálisis o confusión en relación a estresantes, problemas insolubles o alteraciones interpersonales disfuncionales. Aunque el proceso suele ser transitorio, de no mejorar, se recomienda psicoterapia.
- El paciente somatizador crónico es el que lleva más de seis meses de evolución. La herramienta terapéutica más eficaz es la habilidad del médico para realizar la entrevista clínica, manejando psicoterapias educativas como la mejora del afrontamiento de las emociones y de las relaciones interpersonales.
- La técnica de Golberg es útil en pacientes somatizadores agudos y colaboradores que presentan síntomas leves. Con ella pretendemos hacer consciente al paciente de los desencadenantes psicosociales como causa de su sintomatología. En la explicación debemos desterrar frases tipo: ”usted no tiene nada” o todo lo que le pasa “es de los nervios”.
- Explicar al paciente que es un padecimiento crónico y que no disponemos de un tratamiento efectivo que le cure, pero sí de medidas que le pueden ayudar, como la identificación y manejo de los síntomas para poder adaptarse a los mismos sin que le produzcan daño psicológico. No se debe olvidar que el somatizador puede padecer enfermedad orgánica concomitante, por lo que se debe explorar siempre al paciente.
- No existen evidencias acerca del tratamiento farmacológico, salvo que exista comorbilidad psiquiátrica. Para el uso del dolor se aconsejan fármacos tipo paracetamol, tramadol, pregabalina, gabapentina, topiramato, que han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de síntomas somatomorfos. Es importante erradicar creencias falsas sobre los síntomas que padece el paciente para evitar las preocupaciones acerca de una determinada enfermedad.
- Existen mejoras en la organización de las consultas del paciente hiperfrecuentador, intentando que sea el médico quien controle sus citas y haciéndole respetar los acuerdos decididos entre ambos, otros sanitarios o el trabajador social. También pueden ayudar a manejar al paciente hiperfrecuentador.
- Aunque no se encuentre causa orgánica, los pacientes sienten sus síntomas. El inicio suele ser antes de los 30 años, con predominio del sexo femenino, excepto en el caso de la hipocondría que es igual en ambos sexos.
- La comorbilidad suele ser con trastornos de ansiedad y afectivos. Al no disponer de tratamientos biológicos, se debe realizar un abordaje biopsicosocial del paciente. El médico de familia es el profesional idóneo para controlar a estos pacientes. El curso suele ser crónico en los trastornos por somatización y dolor somatomorfo, y episódico en hipocondría con resolución total en los trastornos conversivos. Se pueden negociar con el paciente algunos periodos de baja laboral para descanso, pero se recomienda una vida laboral normal.