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Enfermedades por
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NEUMOCONIOSIS.
Mesotelioma
Alicia Gómez Zelada
Marzo, 2019
2º Año, Medicina del Trabajo
UCBM
MÓDULO 12: ENFERMEDADES RESPIRATORIAS LABORALES / CLASE Nº 2
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NEUMOCONIOSIS
CONCEPTO
 Conjunto de entidades patológicas que se producen por
inhalación de polvos inorgánicos generados tras extracción de
minerales
 Se denominan y comportan de un modo característico según la
sustancia causante
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NEUMOCONIOSIS
GENERALIDADES
 Neumoconiosis de mayor prevalencia son por inhalación de:
 Amianto
 Sílice y otros silicatos
 Una vez instauradas presentan escasas posibilidades
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 Pueden ser evitables si se aplican las medidas de prevención
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SILICOSIS
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  • 1. z Enfermedades por agentes inorgánicos. NEUMOCONIOSIS. Mesotelioma Alicia Gómez Zelada Marzo, 2019 2º Año, Medicina del Trabajo UCBM MÓDULO 12: ENFERMEDADES RESPIRATORIAS LABORALES / CLASE Nº 2
  • 2. z NEUMOCONIOSIS CONCEPTO  Conjunto de entidades patológicas que se producen por inhalación de polvos inorgánicos generados tras extracción de minerales  Se denominan y comportan de un modo característico según la sustancia causante
  • 3. z NEUMOCONIOSIS GENERALIDADES  Neumoconiosis de mayor prevalencia son por inhalación de:  Amianto  Sílice y otros silicatos  Una vez instauradas presentan escasas posibilidades terapéuticas.  Pueden ser evitables si se aplican las medidas de prevención adecuadas.
  • 5. z SILICOSIS  Se desencadena por la inhalación y depósito de partículas de sílice, provocando la producción de tejido colágeno y afectando al parénquima pulmonar de forma difusa.  Están expuestos:  Mineros  Trabajadores de las industrias que emplean este mineral (cerámica, alfarería y ladrillos)
  • 7. z SILICOSIS CRÓNICA SIMPLE  Característica: presencia de nódulos redondeados pequeños que, habitualmente, aparecen primero en los lóbulos superiores y, posteriormente, en todos los campos pulmonares.  Dx: mediante pruebas radiológicas, dado que por sí misma no determina ningún tipo de patología respiratoria  Pronóstico: Por lo general, la silicosis simple no progresa al interrumpir la exposición y se puede garantizar que el trabajador expuesto no sufrirá́ ninguna discapacidad funcional.
  • 8. z SILICOSIS CRÓNICA COMPLICADA  Característica: los nódulos de la radiología tienen un diámetro superior a 1 cm (masas conglomeradas). Estas aumentan lentamente de tamaño a lo largo de varios años  Factores de riesgo: niveles altos de exposición al polvo y coexistencia de otra neumopatía como la tuberculosis.  Dx:  Síntomas: disnea, tos y expectoración.  Pruebas de la función pulmonar:  Patrón restrictivo, con una disminución de la distensibilidad pulmonar.  Hipoxemia progresiva  hipertensión pulmonar.
  • 9. z SILICOSIS AGUDA Se presenta como una insuficiencia respiratoria de rápida progresión donde se demuestra una disminución importante tanto de los volúmenes pulmonares como de la capacidad de difusión.
  • 10. z DIAGNÓSTICO  HISTORIA LABORAL  TÉCNICAS DE IMAGEN (CLASIFICACIÓN ILO)
  • 12. z TRABAJADORES DEL CARBÓN  EXPUESTOS:  Procesos de extracción y procesamiento  Exposición más intensa  Transporte y depósito de polvo de carbón en las centrales térmicas, industria siderúrgica, baterías de cok, industria química e incluso en venta y uso doméstico
  • 13. z NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN El riesgo de contraer la enfermedad se relaciona con: - Las características del polvo inhalado - Tiempo de exposición - Factores individuales
  • 14. z NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN  PATOGENIA: similar a la de la silicosis Depósito del polvo de carbón  fibrogénesis  Formas clínicas:  Simple: sin síntomas ni alteración de función pulmonar  Complicada: FIBROSIS MASIVA PROGRESIVA (FMP)
  • 15. z NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN FMP: Lesión formada por la conglomeración de nódulos con un diámetro igual o superior a 20 mm, que se localizan predominantemente en las regiones apicoposteriores de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores y su disposición puede ser asimétrica. Es frecuente la alteración de la función pulmonar, sin un patrón característico - Diversos grados de obstrucción al flujo aéreo - Defectos restrictivos - Alteraciones de la ventilación/ perfusión En ocasiones, las masas de FMP pueden necrosarse por isquemia, tuberculosis o infección por anaerobios, ocasionando la llamada MELANOPTISIS.
  • 16. z NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN En algunos mineros, se observa el denominado SÍNDROME DE CAPLAN: Presencia de nódulos pulmonares > 1 cm + AR Estos nódulos cavitan con frecuencia, pueden ser múltiples o difusos, se pueden confundir con FMP y no guardan relación con la severidad reumática.
  • 17. z NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN  HISTORIA LABORAL  TÉCNICAS DE IMAGEN (CLASIFICACIÓN ILO)  TACAR: se observa, con frecuencia la presencia de nódulos subpleurales, que cuando aparecen junto a nódulos parenquimatosos, apoyan el diagnóstico de neumoconiosis  Sin embargo: su presencia aislada no es diagnóstica DIAGNÓSTICO
  • 18. z NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN  La prevención es la medida más eficaz para la lucha contra esta patología.  La implantación de medidas técnicas y la vigilancia en el cumplimiento de los niveles de polvo permitidos produce descenso en la incidencia de la enfermedad.  El diagnóstico médico precoz evita la aparición de formas graves. PREVENCIÓN
  • 19. z Otras Patologías Asociadas A La Exposición A SÍLICE Y Polvo De CARBÓN
  • 20. z OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS A CARBON Y SÍLICE 1. ESCLERODERMIA 2. SILICOSIS Y TUBERCULOSIS 3. NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN Y TUBERCULOSIS 4. EPOC 5. CANCER DE PULMON
  • 22. z BERILIO Metal que se usa en la industria aeroespacial, automovilística, armamento, medicina y electrónica, hasta el punto de que casi todos los teléfonos móviles tienen este material
  • 23. z BERILIOSIS Concepto – Clasificación  Enfermedad granulomatosa que, dependiendo de la exposición, puede tener una forma aguda o crónica.  Aguda: consiste en una neumonitis linfocítica aguda, que puede tener mal pronóstico.  Crónica: DETALLES A CONTINUACIÓN…
  • 24. z BERILIOSIS CRÓNICA  Se presenta a baja exposición ambiental  La concentración de berilio en los tejidos no se correlaciona con la gravedad  Existe reacción cutánea tardía.  Clínicamente es una enfermedad indistinguible de la sarcoidosis.  El pulmón es el principal órgano afectado, pero también pueden afectarse la piel, hígado, bazo, miocardio, músculo esquelético.
  • 25. z BERILIOSIS CRÓNICA  Sintomatología:  Los casos que son detectados por los programas de seguimiento de trabajadores expuestos son frecuentemente asintomáticos.  Cuando aparecen síntomas, son disnea progresiva y tos seca. También pueden presentar astenia, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, artralgias y mialgias.  Exploración física, se encuentran crepitantes finos bilaterales y, a veces, nódulos cutáneos en la piel expuesta (manos, brazos, cuello o cara). En casos avanzados aparece cianosis, acropaquias y cor pulmonale.  Pruebas funcionales: Pueden presentar un patrón funcional restrictivo, obstructivo o mixto, con disminución de la capacidad de difusión.
  • 26. z DIAGNÓSTICO  Historia de exposición previa  Biopsia pulmonar: granulomas  Test de sensibilización al berilio (+)
  • 27. z ENFERMEDAD PULMONAR POR METALES DUROS Neumonía intersticial de células gigantes Pulmón de cobalto Neumoconiosis de metales duros Neumoconiosis por carburo de tungsteno. OTRAS DENOMINACIONES:
  • 28. z METALES DUROS El principal componente de los metales duros es el TUNGSTENO Sin embargo El metal que parece producir el cuadro es el COBALTO
  • 29. z METALES DUROS Generalidades  Afectación pulmonar intersticial variable (desde neumonitis subaguda hasta fibrosis pulmonar).  La aparición de la enfermedad no está relacionada con la dosis acumulada de metal, sino con susceptibilidad individual.
  • 30. z METALES DUROS Cuadro Clínico Clínica bastante inespecífica y apenas se diferencia de la de otros pacientes con fibrosis pulmonar. Tos seca y disnea de esfuerzo progresiva  insuficiencia respiratoria, con crepitantes finos y acropaquias.
  • 31. z METALES DUROS Radiología  Rx de tórax:  Patrón retículo-nodular difuso  Aumento de los ganglios linfáticos  Espacios quísticos en estadios avanzados.  TACAR: Áreas radioopacas bilaterales en vidrio deslustrado, con áreas de consolidación y opacidades reticulares extensas con bronquiectasias.
  • 32. z METALES DUROS Criterios Diagnósticos 1. Ser un paciente expuesto 2. Tener clínica sugestiva 3. Presentar células gigantes multinucleadas en el lavado broncoalveolar o en la biopsia pulmonar. 4. Documentar la exposición laboral por determinaciones en sangre o, preferiblemente, en orina.
  • 33. z METALES DUROS Tratamiento y Pronóstico  La medida terapéutica más importante es RETIRAR AL TRABAJADOR DE LA EXPOSICIÓN, con objeto de mejorar los síntomas y que las lesiones no proliferen, por lo tanto el cuadro podría remitir. Ningún otro tratamiento ha demostrado eficacia.  El pronóstico se relaciona con la intensidad y la duración de la exposición.
  • 35. z GENERALIDADES  Es un cuadro muy benigno producido por inhalación de vapores o polvos con hierro  No se relaciona con deterioro funcional ni con fibrosis. SALVO en ocupaciones en las que se genera polvo de hierro, contaminado con otros minerales (titanio, aluminio, silicatos o sílice libre)
  • 36. z GENERALIDADES  Histología: la siderosis pura se caracteriza por la presencia de hierro en los macrófagos y en el intersticio peribroncovascular.  Radiología: patrón reticulonodular de alta densidad, que está condicionado por la presencia de hierro en estas lesiones.  Tratamiento: estas alteraciones mejoran o incluso desaparecen cuando se retira al paciente de la exposición.  Aunque los pacientes con siderosis pura no suelen mostrar síntomas, tienen aumentado el riesgo de padecer neoplasia.
  • 37. z ESTAÑOSIS  Se presenta en sujetos que manipulan estaño tras su extracción, en la fundición o su soldadura.  Asintomática  Imagen radiológica con lesiones lineales de alta densidad distribuidas en ambos pulmones.
  • 38. z BARITOSIS  El bario se usa como colorante, relleno, en fabricación de cristal o como medio de contraste en medicina.  RX de tórax: lesiones lineales muy densas, que regresan cuando el individuo cesa la exposición.  La clínica de estos pacientes suele ser crisis de broncoespasmo
  • 39. z ASBESTO o AMIANTO  Engloba un grupo de silicatos minerales ignífugos dúctiles con un gran número de aplicaciones comerciales
  • 40. z La exposición al AMIANTO origina diversos trastornos pulmonares y pleurales definidos de carácter grave: a) Asbestosis b) Enfermedad pleural no maligna c) Atelectasia d) Cáncer de Pulmón e) Mesotelioma
  • 42. z CONCEPTO  La asbestosis consiste en una remodelación fibrótica difusa del parénquima pulmonar causada por la inhalación de formas respirables de amianto. El término "las fibras de amianto respirables” son aquellas con un diámetro menor de 3 micras de diámetro y 5 micras de largo y la relación entre longitud y diámetro mayor es de 3:1.
  • 43. z CUADRO CLÍNICO  La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante 20-30 años después de la exposición inicial, pero el periodo de latencia es inversamente proporcional a la intensidad de la exposición.  Los fumadores pueden presentar un riesgo mayor de padecer asbestosis
  • 44. z CUADRO CLÍNICO  El síntoma más precoz suele ser disnea de esfuerzo que progresa aunque ya haya desaparecido la exposición.  Tos, expectoración y sibilancias son síntomas muy poco frecuentes (hábito tabáquico)  En la fase temprana, se auscultan crepitantes basales bilaterales en la inspiración media a tardía, que se amplían a medida que progresa la afectación.  Acropaquias, signos de insuficiencia cardiaca derecha (pronóstico desfavorable, fase avanzada)
  • 45. z MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO  Laboratorio: no son específicos  Pueden detectarse ANA, FR y aumento de VSG pero no se correlacionan con enfermedad severa o actividad.  Función pulmonar:  Reducción de los volúmenes pulmonares (especialmente de la capacidad vital y la capacidad pulmonar total)  Disminución de la difusión de CO  Disminución de la compliance pulmonar  Ausencia de obstrucción de la vía aérea (FEV1 normal)
  • 46. z MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO  Los hallazgos radiológicos de la asbestosis se presenta bajo dos formas: a. Densidades pequeñas: Pueden ser reticulares, nodulares o reticulonodulares. Se dividen en 3 estadios: 1.) Precoces: reticulación fina predominante en las partes caudales del pulmón y son la manifestación de una neumonitis intersticial y fibrosis precoces. 2.) Con el tiempo las densidades irregulares pequeñas pasan a ser más prominentes, creando un patrón reticular grosero. 3.) Final: las densidades reticulares pueden extenderse a las zonas medias y superiores del pulmón, causando un progresivo borramiento de los bordes cardiacos y de los diafragmas y disminución del volumen pulmonar.
  • 47. z MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Los hallazgos radiológicos de la asbestosis se presenta bajo dos formas: b. Densidades grandes: Miden más de 1 cm de diámetro Se asocian de forma invariable a fibrosis intersticial difusa y placas pleurales. Predominan en lóbulos inferiores y pueden estar bien o mal definidas y ser múltiples
  • 48. z MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO TACAR Indicador sensible de las alteraciones pleurales y parenquimatosas asociadas a la asbestosis clínica. Hallazgo más común: engrosamiento de las líneas septales y centrales, de predominio en la región subpleural posterior de los lóbulos inferiores. Pueden observarse también líneas subpleurales, bandas parenquimatosas y, en fases más avanzadas, patrón en panal
  • 49. z ANATOMÍA PATOLÓGICA El hallazgo anatomopatológico más característico son los cuerpos de asbesto en el tejido pulmonar. Consisten en un centro formado por fibras trasparentes de asbesto rodeadas de un recubrimiento de grosor variable de hierro y proteínas. Se observan, generalmente, en el tejido fibroso intersticial o en los espacios aéreos.
  • 50. z DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Neumonitis intersticial  Sarcoidosis  Infecciones pulmonares crónicas  Otras neumoconiosis por inhalación de productos tóxicos
  • 51. z ENFERMEDAD PLEURAL  Aprox. 50% de los expuestos al asbesto  Afectan preferentemente a la pleura parietal adyacente a las costillas (6ª a 9ª) y a lo largo del diafragma. PLACAS PLEURALES
  • 52. z ENFERMEDAD PLEURAL  Las adhesiones pleurales pueden causar atelectasia de parte del pulmón periférico  Apariencia en la radiografía de tórax de una lesión redondeada conocida como “atelectasia redonda”.ATELECTASIA
  • 53. z ENFERMEDAD PLEURAL  Generalmente de pequeña cuantía y unilateral.  Ocurre años antes del inicio de la enfermedad intersticial.  El liquido pleural puede ser seroso, serohemático o claramente hemático y en 1/3 de casos está aumentado el porcentaje de eosinófilios (> 50%).  Para excluir un derrame pleural maligno a veces se requiere de pleuroscopia.  El derrame pleural benigno por asbesto típicamente se resuelve espontáneamente a lo largo de varias semanas, pero puede dejar un engrosamiento de la pleura visceral o engrosamiento del seno costofrénico. DERRAME PLEURAL BENIGNO
  • 54. z Los hallazgos claves que apoyan el diagnóstico de asbestosis son 1. HISTORIA FIABLE DE EXPOSICIÓN AL ASBESTO: Periodo de Latencia; Con un periodo de latencia adecuado desde la exposición al inicio de la enfermedad y /o Marcadores de exposición: placas pleurales son prácticamente patognomónicas de exposición o BAL o Biopsia: Recuperación de cantidades suficientes de amianto fibras/cuerpos en el BAL o tejido pulmonar. 2. EVIDENCIA definitiva de fibrosis intersticial, por uno o más de lo siguiente:  Crepitantes teleinspiratorios a la auscultación  Reducción del volumen pulmonar y/o de la difusión  Presencia de radiografía de tórax típica o hallazgos en el TACAR de enfermedad pulmonar intersticial o evidencia histológica de fibrosis intersticial. 3. Ausencia de otras causas de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa.
  • 55. z TRATAMIENTO y RECOMENDACIONES  NO EXISTE TRATAMIENTO ESPECÍFICO  Dejar de fumar  Detección temprana de las anormalidades radiográficas y fisiopatológicas  Prevención de la exposición  Oxigeno suplementario cuando hay hipoxemia  Tratamiento precoz de las infecciones respiratorias  Vacunación antigripal y antineumocócica
  • 56. z EVOLUCIÓN  La asbestosis es un proceso lentamente progresivo que termina en fallo respiratorio en un grupo de pacientes.  Factores de riesgo de progresión de la enfermedad pulmonar por asbesto:  Dosis acumulada de asbesto  Duración de la exposición  Tipo de fibra (crocidolita)  Grado de disnea  Tabaquismo  Engrosamiento pleural difuso  Pulmón en panal (TACAR)  Mayor concentración de células inflamatorias (neutrófilos/eosinófilos/fibronectina en el BAL)
  • 58. z Introducción  Tumor derivado de las células mesoteliales.  El 80% de los casos tiene su origen en la pleura aunque puede asentar en peritoneo, túnica vaginal y pericardio.  La causa fundamental de mesotelioma pleural es la exposición al asbesto. De los distintos tipos, la crocidolita es la que más se relaciona con el MP.
  • 59. z  No todos los pacientes expuestos desarrollan la enfermedad  Suele haber una latencia de 30 años entre la exposición y su enfermedad.
  • 60. z Factores de Riesgo Los profesionales de mayor riesgo para padecer mesotelioma son:  Trabajadores de minas de amianto (no existentes en España)  Fábricas de fibrocementos  Trabajadores de lavanderías y limpieza en seco  Industria naval  Conductores de material de riesgo y ajustadores eléctricos.  Otras profesiones con menor riesgo son soldadores, plombistas, fontaneros y trabajadores de la construcción.
  • 61. z Histología  Se distinguen, clásicamente, los tipos:  Epitelioide (mejor pronóstico, responde a cirugía)  Sarcomatoso y  Bifásico  El antígeno carcinoembrionario es muy útil para distinguir carcinoma metastásico, especialmente de origen pulmonar, de mesotelioma.
  • 62. z Manifestaciones Clínicas  Generalmente adultos varones (70-80% de los casos), entre la 5ª - 7ª décadas de la vida,  Los síntomas asociados al MP: Síntomas clínicos asociados al mesotelioma. Síntomas % Dolor 69 Disnea 59 Fiebre, tiritona, sudoración 33 Debilidad, fatiga, malestar 33 Tos 27 Pérdida de peso 24 Anorexia 11 Sensación de pesadez o matidez del tórax 7 Disfonía 3
  • 63. z Manifestaciones Clínicas  No son habituales las manifestaciones paraneoplásicas.  La exploración física suele ser anodina excepto por la presencia de matidez en la percusión torácica y la disminución de los ruidos respiratorios auscultatorios debidos al derrame pleural, atelectasia pulmonar o a la infiltración pleural extensa.  En algunos pacientes aparecen acropaquias.
  • 64. z Exploraciones Complementarias  Existe un biomarcador que guarda una estrecha correlación con el mesotelioma de estirpe epitelioide, es la MESOTELINA  Inconvenientes:  Valores se ven influidos por la función renal.  No existe un punto de corte adecuado para distinguir entre afectación pleural benigna y maligna  Los niveles de mesotelina son más útiles en liquido pleural que en suero.  Más útil para monitorizar el tratamiento que para el diagnóstico diferencial
  • 65. z Exploraciones Complementarias FIBULINA-3: En plasma es capaz de distinguir entre personas sanas con historia de exposición a asbesto y pacientes con mesotelioma, e incluso entre mesotelioma y otros procesos malignos o benignos de la pleural.
  • 66. z Pruebas de Imagen  Las manifestaciones más frecuentes de la radiología convencional son:  Engrosamiento pleural laminar o lobulado unilateral que engloba todo el pulmón y se extiende hacia las cisuras interlobares  El derrame pleural  El desplazamiento del mediastino ipsilateral.  En tumores avanzados se puede identificar la invasión de la pared torácica con una reacción perióstica a lo largo de las costillas, erosión o destrucción costal.
  • 67. z Pruebas de Imagen  TC: preferiblemente con contraste, es esencial para la correcta evaluación. No obstante, es poco sensible para valorar afectación ganglionar mediastinica.  PET-TC: Para investigar ganglios y posibles metástasis a distancia, para la estatificación preoperatoria, valoración de la respuesta al tratamiento y para detectar la posible aparición de recidivas.
  • 68. z Estudio del Líquido Pleural  Puede proporcionar datos sugestivos (pero rara vez diagnósticos) de mesotelioma.  Niveles altos de ácido hialurónico (> 100.000 ng/ml) son altamente sugestivos de MP  Los niveles de adenosín-deaminasa (ADA) pueden encontrarse elevados en los pacientes con mesotelioma.
  • 69. z Estudio del Líquido Pleural  La biopsia pleural ciega con aguja proporciona resultados poco satisfactorios para el diagnóstico de mesotelioma.  Se consigue un mayor rendimiento cuando se toma la biopsia guiada por TC o ecografía en tiempo real.  La toracoscopia o pleuroscopia es la técnica de elección. Asistida por video permite mejor estatificación e incluso hacer tratamientos.
  • 70. z Diagnóstico Diferencial  Tumor fibroso solitario  Adenocarcinoma pleural  Metástasis pleurales  Linfomas pleurales y subpleurales  Lipoma
  • 71. z Tratamiento  Combinado CX + RT + QT + Inmunoterapia  El MP suele tener una escasa respuesta a la quimioterapia (no obstante igual se hace siempre) y a la radioterapia (paliativa del dolor)  La cirugía (neumonectomía extrapleural o menos agresiva, la decorticación) es raramente curativa, porque el tumor se diagnostica demasiado tarde.  Pleurodesis para los derrames pleurales
  • 72. z Factores de Buen Pronóstico  Buen estado general de salud  Edad joven  Género femenino  Sub- tipo epitelioide  No tener dolor torácico ni pérdida de peso significativa  Sangre: Niveles normales de LDH y GB, GR y plaquetas