1. Uvane Andrea Cu Farfán
Sánchez

2. Caso clínico
• Paciente femenino de 5 años de edad que
es traída por sus padres tras ingerir
accidentalmente limpiador de drenaje
guardado en una botella de refresco. La
paciente esta quejumbrosa, con dolor
torácico intenso, nausea, disfagia y
sialorrea profusa. A la exploración física
se observan quemaduras de los labios,
edema y eritema de lengua y paladar.

3. Definición:
Las sustancias cáusticas mas comúnmente ingeridas son:
Álcalis:
 hidróxido de sodio,
 hidróxido de potasio ,
 carbonato de sodio y potasio,
 hidróxido de amonio
 permanganato de potasio,
• usados en general para limpieza de cocinas.
• Estas sustancias pueden presentarse en forma de líquido, cristales
o tabletas.

4. Fisiopatología
• El daño del esófago causado por el
cáustico depende fundamentalmente de
tres factores:
• a) la cantidad y concentración del cáustico
ingerido
• b) del tipo de cáustico ingerido
• c) del tiempo de contacto de éste con el
esófago.

5. • La agresión del cáustico ingerido tampoco
se limita al esófago pudiéndose encontrar
lesiones gástricas, duodenales y, según el
agente ingerido, también lesiones
sistémicas.

6. • Los álcalis en contacto con la pared
del tubo digestivo producen
necrosis por liquefacción, pudiendo
ocasionar lesiones en todas las
capas del esófago, lo que puede
provocar la perforación del órgano.
Estas alteraciones se inician a los
pocos segundos del contacto del
álcali con el tubo digestivo.

7. • Entre los 2 y 3 días se añaden
trombosis de los vasos
sanguíneos, necrosis celular,
infiltración microbiana y
saponificación de las grasas.
• Entre los 4 y 7 días se puede
observar el desprendimiento
de la capa mucosa.
• Estas alteraciones configuran
la fase aguda.

8. • Posteriormente se establece una fase
subaguda o latente en la cual se forma
tejido de granulación.
• Esta fase se puede extender hasta la
tercera semana.

9. • Las características de la acción del
álcali favorecen la penetración del
daño y previene la eficacia de la
neutralización, condicionando la lesión
transmural del cáustico con sus
consecuencias devastadoras.
• Hacia la tercera semana comienza a
observarse un proceso de fibrosis que
puede ocasionar una estenosis
esofágica, aunque esta también
puede aparecer en la evolución a más
largo plazo.

10. • Antes de 1967 estos productos se
presentaban en forma de cristales
o partículas sólidas.
• Esto condicionaba una
adherencia del cáustico a la
mucosa orofaríngea y del esófago
produciendo lesiones a ese nivel y
sensación de quemazón en los
labios y la lengua que impulsaba
al paciente a expulsar el producto.

11. • Cuando el daño del tubo digestivo se
asocia a perforación del órgano, el
resultado es la mediastinitis o la
peritonitis, que puede provocar una sepsis
con fallo multiorgánico y la muerte.

12. Criterios diagnósticos
• En la anamnesis es importante,
destacar el tipo y cantidad del
cáustico ingerido.
• Los síntomas que se refieren
después de la ingesta de cáusticos
son:
• el dolor retroesternal y orofaríngeo,
• dolor abdominal, vómitos, disfagia y
estridor.

13. • También pueden presentarse:
• hemorragia digestiva
• síntomas vinculados a la perforación de la
víscera, que pueden ocurrir en cualquier
momento de la evolución de las 2
primeras semanas.
• La presencia de dolor abdominal con
rigidez y defensa hace sospechar
perforación.

14. • Si la misma es en esófago se asociará a
dolor torácico con irradiación a dorso.
• La perforación con paso del cáustico
fuera de la víscera puede afectar a
órganos vecinos , como el páncreas y el
bazo.

15. • La asociación de
estridor y disfonía
sugiere el compromiso
de la laringe y epiglotis,
o aspiración de
cáustico.
• Debe realizarse
examen clínico
minucioso de la
bucofaringe, ruidos
respiratorios anormales
y palpación abdominal.

16. Exploraciones complementarias
• La radiografía de tórax posteroanterior y perfil
es importante para descartar mediastinitis,
neumonitis o derrame pleural.
• Asimismo la radiografía de abdomen cuando se
sospecha perforación nos puede confirmar la
misma.
• Cuando se sospecha la perforación del
esófago, la tomografía computarizada con
ingestión de contraste hidrosoluble puede poner
en evidencia dicha complicación

17. • La endoscopia digestiva realizada con
instrumentos flexibles y de calibre fino ha
demostrado ser una herramienta
importante para el diagnóstico de las
lesiones producidas por el cáustico,
determinar su extensión y el grado de
gravedad. El estudio debe ser realizado
en las primeras 6-12 horas de la ingesta

19. Recomendaciones:
• 1. Debe ser realizada por un endoscopista con
experiencia.
• 2. No debe realizarse si hay signos obvios de
perforación (mediastinitis derrame pleural o signos
peritoneales) o si el paciente tiene problemas
respiratorios graves.
• 3. El endoscopio debe ser introducido bajo visión directa
y con precaución, limitando la insuflación.
• 4. Si las lesiones son muy importantes con exudados
que impiden la visión se debe suspender el examen, y
repetirlo más adelante.

21. • grados son 1 o 2a, las lesiones son leves y el
paciente puede ser dado de alta habilitándose la
vía oral de alimentación.
• Si se observan grados más avanzados como el
2b o 3, se requiere un manejo más cuidadoso
en unidades especiales, dado que éstos son los
que se pueden complicar con la perforación o
posteriormente con estenosis.

23. • Los estudios radiológicos
contrastados actualmente no
tienen mayor indicación en la
fase aguda, dado que no
aportan mayores datos.
• El estudio contrastado con
bario puede ser útil cuando
se sospecha la presencia de
estenosis gastroduodenales
y posteriormente en la
valoración de las estenosis
esofágicas.

25. Tratamiento
• El tratamiento se basa principalmente en
la experiencia clínica y en datos sobre
modelos animales, ya que existen pocos
estudios controlados sobre el manejo de
las lesiones por cáusticos.

26. Medidas generales
• No se ha demostrado la utilidad de los
agentes neutralizantes como el agua,
leche, bicarbonato o zumo de limón
diluido, ya que el daño producido por los
cáusticos es generalmente inmediato.
• En todo caso, no deben utilizarse en
pacientes graves o en caso de perforación
porque pueden aumentar el riesgo de
complicaciones.

27. Contraindicaciones:
• La inducción del vómito para eliminar
cualquier producto cáustico residual
está contraindicada, ya que pueden
producir una nueva exposición del
esófago y de la orofaringe al cáustico
y aumentar el riesgo de
broncoaspiración.
• Del mismo modo, la colocación a
ciegas de una sonda nasogástrica
para realizar un lavado gástrico está
contraindicada al incrementar el riesgo
de perforación.

28. Actuación en el área de
urgencias
• El manejo inicial se debe orientar a
identificar aquellas complicaciones graves
que pueden amenazar la vida del
paciente, como la presencia de shock,
obstrucción de la vía aérea o perforación
de órganos internos.

29. • El paciente debe ser mantenido
inicialmente en ayunas.
• Si el paciente presenta hipotensión
deberá administrarse fluidoterapia
intravenosa.
• En caso de disnea debe realizarse
una laringoscopia para valorar la
presencia de un edema de glotis y la
necesidad de intubación orotraqueal
o traqueotomía. Si la epiglotis o la
laringe están edematosas debería
realizarse una traqueostomía en lugar
de una intubación orotraqueal

30. • Los pacientes con lesiones orofaríngeas
deben ser controlados de cerca para
detectar el desarrollo de obstrucción
aérea, ya que esta puede aparecer
incluso después de 24 horas de la
ingesta.

31. • Tras las medidas iniciales se debe realizar una
analítica para evaluar la presencia de:
leucocitosis,
 acidosis metabólica
coagulopatía
deben practicarse radiografías simples de tórax
y abdomen para valorar la presencia de
neumotórax, neumoperitoneo o ensanchamiento
en el mediastino.

32. • La endoscopia debe practicarse una vez obtenida la
estabilización del paciente para valorar la gravedad y
extensión de las lesiones. No obstante, en pacientes
asintomáticos con ingesta accidental de pequeños
volúmenes de álcalis débiles la endoscopia puede no ser
necesaria.

33. Cirugía de emergencia
• Las lesiones por cáusticos se asocian a una
elevada morbimortalidad cuando se produce
mediastinitis, peritonitis química o perforación.
• La cirugía precoz es esencial para mejorar el
pronóstico de los pacientes.
• La indicación de cirugía en la fase aguda debe
basarse en el estado clínico del paciente, los
resultados de los análisis de sangre (la
leucocitosis y la acidosis se relacionan con
lesiones graves) y los hallazgos endoscópicos y
radiológicos

34. • En esta fase se realiza una resección de todos los
órganos con signos de necrosis, dejando la
reconstrucción esofágica para una fase posterior.
• La esofaguectomía mediante stripping con gastrectomía
por vía cervicoabdominal es el método de elección en
pacientes con complicaciones graves, como perforación,
hemorragia gastrointestinal masiva o lesiones
necrotizantes extensas. Esta técnica comporta una
menor mortalidad que la esofagogastrectomía por vía
toracoabdominal.

36. Tratamiento en las formas
menos graves
• Los hallazgos endoscópicos determinan el
tratamiento del paciente.
• Los pacientes sin lesiones (grado 0) no
requieren tratamiento y pueden ser dados
de alta de forma inmediata.
• En caso de lesiones grado 1 o 2a (edema
o erosiones) únicamente se recomienda
dieta líquida, iniciando una dieta blanda a
las 24-48 horas.

37. • Los pacientes con lesiones grado 2b
(úlceras locales profundas o
circunferenciales)
• o 3a (áreas de necrosis localizada)
• tienen un riesgo elevado de desarrollar
estenosis y requieren hospitalización,
soporte nutricional enteral o parenteral y
medidas específicas para prevenir la
estenosis.

38. Nutrición
• Los pacientes que no tengan dificultades
para deglutir saliva pueden ingerir líquidos
de forma gradual a partir de las primeras
48 horas
• Los pacientes con lesiones
esfagogástricas graves precisan de una
evaluación precoz del estado nutricional.

39. • En pacientes con lesiones graves y riesgo de
perforación es preferible la nutrición parenteral,
aunque no existen evidencias sobre el riesgo
que puede suponer tanto la nutrición como la
presencia de la sonda en un esófago y
estómago gravemente lesionados.
• La alimentación a través de una yeyunostomía
es la mejor alternativa en aquellos pacientes
tras una intervención quirúrgica de urgencia.

41. Prevención de la estenosis
• La probabilidad de
desarrollar estenosis
depende de la lesión
endoscópica, pudiendo
aparecer en más de la
mitad de los pacientes con
lesiones grado 2a y en
todos los pacientes que
sobreviven con lesiones
grado 3.

42. • Se han sugerido dos métodos para
disminuir el riesgo de aparición de dicha
complicación, la administración parenteral
de corticoides y la colocación de una
prótesis.
• El uso de corticoides se basa en su
capacidad de inhibir la fibrogénesis
• Actualmente no existen evidencias para
recomendar su empleo sistemático.

44. • Estudios en animales han mostrado que la
administración de dexametasona de modo
precoz disminuye de forma significativa la
formación de estenosis y la gravedad de las
lesiones.
• los resultados de la administración de
corticoides en humanos son controvertidos, no
encontrando beneficio en algunos estudios,
mientras que en otros estudios y metanálisis se
observan resultados favorables en pacientes
con lesiones de segundo grado.

45. • Sin embargo, su capacidad de disminuir la
respuesta inflamatoria puede aumentar el riesgo
de infección, perforación y mediastinitis, por lo
que es imprescindible el uso concomitante de
antibióticos.
• Por ello, los corticoides están contraindicados
en caso de necrosis extensa o perforación. No
existen estudios controlados que justifiquen el
uso de antibióticos sistémicos de forma
profiláctica en las lesiones por cáusticos.

46. • Varios estudios no controlados han mostrado la
eficacia y seguridad de la implantación
prolongada (entre 3 y 6 semanas) de una
prótesis plástica en el esófago o de una sonda
nasogástrica en la prevención de la estenosis
esofágica.

48. • Esta técnica permite iniciar la alimentación
de forma inmediata y evita el uso de
corticosteroides.
• Además, los pacientes tratados mediante
estas prótesis necesitan menos sesiones
de dilataciones.
• No obstante, las dilataciones esofágicas
no deben realizarse en la fase aguda ya
que el riesgo de perforación es muy
elevado.

49. Seguimiento
• Tras la resolución de la lesión inicial
pueden aparecer dos complicaciones, la
estenosis y el carcinoma esofágico.

50. • La estenosis esofágica se presenta
frecuentemente a las pocas semanas en
los supervivientes con lesiones grado 2b y
3, por lo que deben ser vigilados para
detectarla.
• En aquellos pacientes que presenten
saciedad precoz o vómitos posprandiales
debe sospecharse el desarrollo de una
estenosis antropilórica.
• Es recomendable realizar un estudio con
contraste baritado a las 2 semanas del
ingreso.

51. • Las estenosis deben tratarse inicialmente
mediante dilataciones endoscópicas con
balón o bujías, aunque su eficacia es
únicamente moderada. La inyección
intralesional de corticoides tras la
dilatación endoscópica ha mostrado su
eficacia en un estudio controlado.

53. • En caso de falta de respuesta a las dilataciones
debe valorarse la colocación una prótesis
plástica temporal o realizar una esofaguectomía
con interposición del colon o ileocolon.
• Tras una lesión cáustica esofágica el esófago
puede acortarse ocasionado una enfermedad
por reflujo gastroesofágico.
• Por ello sería recomendable realizar una pH-
metría de 24 horas a los pacientes que
requieren sesiones de dilatación o colocación de
prótesis.

54. • El riesgo de aparición de
carcinoma esofágico está muy
elevado, por lo que se
recomienda iniciar el cribado
mediante endoscopia a partir de
los 20-30 años de la ingesta del
cáustico.
• Si bien algunos estudios
recomiendan seguimiento
posterior a intervalos entre 1 y 3
años, su utilidad no ha sido
evaluada.

55. Bibliografía:
• http://www.manualgastro.es/
• LESIONES POR INGESTIÓN DE
CÁUSTICOS D. Taullard Piñeyro. R.
Campo Fernández de los Ríos.
• Imagen de la patología esofágica en
niños y adultos. Sociedad española de
radiología médica