Presentación del tema de sangrado gastrointestinal o hemorragia digestiva alta y baja, para clase de Emergencia y Terapéutica Pediátrica.

1. Sangrado Gastrointestinal Alto & Bajo
Sarah Nidia M. Peralta Mena 1057167
Javier A. Félix García 1056162
Tommy Paul Guerrero Pimentel 1059755
Rosa Valdez Arnaut 1055645
Rosa Yaritza De Los Santos 105334
Ana P. Heredia Minaya 1045593

2. CASO CLÍNICO: SANGRADO
GASTROINTESTINAL
Rosa Valdez Arnaut 1055645

3. Presentación del
caso
Paciente de 2 meses de edad proveniente de
Barahona, sexo femenino, nacida a término con peso
adecuado para la edad gestacional, embarazo
controlado, serologías maternas negativas.
Motivo de Consulta: historia de hematemesis y
melena en 2 oportunidades.
Antecedentes familiares: hipotiroidismo materno.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• A los 47 días de vida fue internada con diagnóstico de fiebre de origen
desconocido. Se realizó tratamiento 4 días con ceftriaxona a 100mg/kg/dosis, sin
obtener desarrollo en cultivos se otorgó el alta al 4º día.
• A los 58 días de vida se le diagnostica otitis media aguda e inicia tratamiento con
Amoxicilina e Ibuprofeno.
• A los 59 días de vida presenta 1 episodio de hematemesis, y consulta en un centro
de salud donde es evaluada y por encontrarse hemodinámicamente estable, se le
indican pautas de alarma.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Apariencia y circulación alteradas.
• Presenta palidez cutaneomucosa, frecuencia
cardíaca de 200 latidos por minuto, TA 44/23
mmHg y saturación de O2 del 94%. A la
exploración, el abdomen era blando,
depresible y distendido.
• Resto del examen físico sin alteraciones.

6. MANEJO EN
EMERGENCIA
Clasificada como Nivel 2 e ingresada a sala
de emergencia.
Se colocó una vía intravenosa y se mandaron a
hacer estudios de laboratorio:
• Hemograma
• Tipificación
• Electrolitos
• BUN
• Creatinina

7. • Se inició la hidratación EV.
• Se colocó sonda nasogástrica para valorar contenido intestinal, disminuir el
riesgo de aspiración pulmonar, evitar el aumento de la hipertensión portal.
• Se indica radiográfica abdominal, ecográfica.
• En espera de resultados se continua el manejo de líquidos y el monitoreo de
los signos vitales.

8. Se realiza Endoscopia Digestiva Alta
bajo anestesia general. Los hallazgos
de la misma fueron:
Esófago sin lesiones; estómago con
lesión lineal erosiva en techo de 2cm
junto al cardias, fundus y cuerpo
gástrico con mucosa friable y lesiones
erosivas, de menor tamaño. Antro
gástrico sin lesiones. Bulbo y duodeno
con mucosa pálida.

9. SANGRADO
GASTROINTESTINAL
Sarah Nidia M. Peralta Mena 1057167

10. HEMORRAGIA DIGESTIVA
Sangrado que se origine en el tubo
digestivo. Se divide en:
Hemorragia digestiva alta (hda):
origen proximal al ligamento de Treitz
(esófago-estómago-duodeno).
Hemorragia digestiva baja (hdb):
origen distal al ligamento de Treitz.

11. FORMAS DE PRESENTACIÓN
• Hematemesis: sangre expulsada
por la boca, normalmente con el
vómito. El color varía desde rojo
brillante al marrón oscuro o negro.
• Melena: expulsión por el recto de
sangre negra mezclada con las
heces. Las heces son de color
negro, de aspecto alquitranado,
adherentes, pastosas y muy mal
olientes.
• Hematoquezia: expulsión por
recto de sangre fresca, a veces
con coágulos, mezclada con las
heces.
• Rectorragia: emisión de sangre
roja brillante de origen rectal.
• Sangre oculta: sangrado
digestivo de escasa cuantía que
sólo es detectado por técnicas de
laboratorio.

12. DIFERENCIA ENTRE HDA Y HDB
Hemorragia Alta Baja
Síntoma Melena/
hematemesis
Rectorragia
Aspecto gástrico Hemorrágico Claro
Ruidos intestinales Aumentados Normales
BUN Alto Normal
BUN/Creatinina >30 <30

13. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

14. SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO:
EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia de malformaciones vasculares en la población general es de 3%:
intensidad variable, desde sangrado oculto o microscópico, hasta estado de choque.
• 10-20% de consulta del gastroenterólogo pediatra es por sangrado digestivo, siendo
en niños más frecuente el bajo y más grave el alto.
•
• En pediátricos es más frecuente que la etiología sea benigna, o autolimitada.
• 10% se relaciona con enfermedades sistémicas, 90% a lesiones locales del tubo
digestivo.

15. SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO:
HISTORIA CLÍNICA

16. SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO:
EPIDEMIOLOGÍA
• En adultos la hemorragia digestiva alta presenta una incidencia de
100:100.000 personas/año, con una disminución llamativa en la franja
de edad de 16-30 años (23/1.000.000 personas/año para el total de
hemorragias digestivas).
• En los niños no se dispone de datos de incidencia, aunque
obviamente esta debe ser mucho menor.
• Las causas del sangrado varían de acuerdo con la edad del niño, la
localización geográfica y las comorbilidades asociadas.

17. SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO:
HISTORIA CLÍNICA
La anamnesis se centrará en aquellos datos que
nos orienten hacia la existencia de antecedentes
familiares de enfermedades hereditarias que
cursen con sangrado digestivo o en
antecedentes personales que delimiten la
posible etiología del sangrado actual

18. Sangrado Gastrointestinal Alto

19. Epidemiologia
• Se reporta que la hematemesis representa alrededor del 5% de las
indicaciones para endoscopia alta.
• En pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos es
mucho mas común, con rangos de incidencia reportados del 6 al
25%. Sin embargo, aun en esta población, la hemorragia
gastrointestinal que pone en riesgo la vida se presenta solo en el
0.4% de los niños.

20. Etiología
• En la mayoría de pacientes se identifica el
tipo de sangrado (alto o bajo) por su
presentación clínica. La hematemesis es la
variante clásica de la hemorragia alta.
• La diarrea sanguinolenta y evacuaciones
con sangre fresca son características de la
hemorragia baja.
• La hematoquecia, melena o perdida de
sangre oculta en heces pueden presentarse
tanto en hemorragia alta como en baja.

21. Etiología
• En casos de melena o hematoquecia de
inicio agudo, la ubicación del sangrado
puede confirmarse al colocar una sonda
nasogástrica.
• La etiología de la hemorragia alta varia con
la edad, aunque existen algunas causas
presentes a diferentes edades. La
frecuencia y extensión del sangrado varían
también de acuerdo a la etiología de la
hemorragia alta. Las diferentes causas se
enlistan por grupos de edad en el cuadro.

23. Cuadro Clínico
La presentación de la hemorragia gastrointestinal es muy variable.
Puede ir desde el estado asintomático con anemia micro citica,
acompanhada o no de fatiga o palidez, hasta hemorragia que
condiciona choque hipovolémico.
Es importante realizar un interrogatorio completo a los padres, que
incluya los siguientes aspectos
• Antecedentes hereditarios y familiares.
• Descartar la ingestión de alimentos o medicamentos que pueden
alterar la coloración del vomito o heces, además del consumo
reciente de antiinflamatorios no esteroideos.

24. Cuadro Clínico
• Presencia de lesiones sangrantes en los pezones de la
madre,cuando se trata de recién nacido o lactante
alimentado al seno materno.
• Antecedente de vomito, arqueo y accesos de tos que
precedan a hematemesis, que pueden originar síndrome de
Mallory-Weiss.
• Uso prolongado de sonda nasogástrica o gastrectomia.
• Identificar si el episodio de hemorragia es el primero o
existen antecedentes. En este caso, valorar su magnitud y
duración, presencia de dolor abdominal y localización,
síntomas de tenesmo, dolor al defecar, lesiones
dermatológicas, etcétera.

25. Cuadro Clínico
• La hemorragia gastrointestinal alta puede ser la presentación inicial de varices
esofágicas.
• El sangrado de varices causado por hipertensión portal debe considerarse en cualquier
niño con hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis o ictericia.
• En pacientes sin antecedente de enfermedad hepática, el sangrado de varices puede
indicar antecedentes de ictericia, transfusiones sanguíneas, insuficiencia cardiaca
derecha o alteraciones asociadas con hipertensión portal extra hepática sugestivas de
trombosis de vena porta (historia de cirurgia abdominal, sepsis neonatal, eventos de
choque, exsanguinotransfusion, onfalitis, cateterización umbilical).

27. Cuadro Clínico
• Son signos y síntomas preocupantes los
siguientes: palidez, diaforesis, irritabilidad,
letargia y dolor abdominal.
• El mejor indicador de perdida significativa
del volumen sanguíneo son los cambios
ortostaticos en la frecuencia cardiaca y la
presión arterial.

28. Cuadro Clínico
• Tales signos se definen como el incremento en la
frecuencia cardiaca de 20 latidos por minuto o
disminución de mas de 10 mph de la presión arterial
sistólica (cambiando al paciente de posición supina a
posición de sentado), que sugieren perdida
aproximada del 20% de la volemia.
• El sangrado significativo se acompaña al principio de
taquicardia. La hipotensión ocurre después como signo
ominoso de colapso cardiovascular.

29. Diagnóstico
Valoración de la
situación clínica
del paciente.
Confirmación de
la hemorragia
digestiva.
Determinación del
nivel intestinal
donde se produce
el sangrado.
Establecimiento
de la causa.

30. Valoración de la situación clínica del paciente
• Evaluar inmediatamente la situación hemodinámica del paciente.
• Prestar atención a los signos de shock o anemia.
• Signos vitales deben medirse constantemente.
• Taquicardia.
• Hipotensión.
• Rellenado capilar.

31. Confirmación de la hemorragia digestiva
• Hemoptisis,
• Epistaxis
• Deglución de sangre materna.
• Extracciones dentarias
Descartar procesos extra-digestivos:
• Colorantes alimentarios,
• Gelatinas
• Remolacha,
• Cerezas,
• Arándanos,
• Espinacas.
Alimentación
• Ampicilina,
• Fenobarbital,
• Preparados de hierro y bismuto,
Fármacos

32. Localización y características del sangrado
Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Aspirado gástrico.

33. Determinación de la causa de la hemorragia
Anamnesis
Exploración
física
Pruebas de
laboratorio
Sonda
nasogástricaMétodos
radiológicos
Métodos
endoscópicos
Métodos
isotópicos
Angiografía
Laparoscopia

34. Anamnesis
Antecedentes médicos
• Reflujo gastrointestinal,
• Enfermedad hepáticas,
• Antecedentes de esofagitis,
• Ingesta de gastroerosivos,
• Coagulopatia,
• Enfermedad inflamatoria intestinal
Características del sangrado
• Color,
• Cantidad,
• Duración.

35. Exploración Física
• Buscar signos de hipertensión portal:
• Ascitis,
• Hepatomegalia,
• Distensión abdominal,
• Arañas vasculares.
• Lesiones cutáneas:
• Diátesis hemorrágicas,
• Angiomas,
• Lesiones de pigmentación,
• Lesiones de tejidos blandos u óseos,
• Acantosis nigricans.

36. Pruebas de laboratorio
Pruebas de laboratorio.
• Hemograma Completo,
• Estudio de coagulación y pruebas
cruzadas.
• Bioquímica completa con pruebas de
función renal y hepática.
• Gasometría,
• Prueba de guayaco o similares.

37. Sonda nasogástrica.
• Indicada cuando el sangrado no esta
identificado.
• El contenido gástrico generalmente
confirma la localización.
• Previene la dilatación gástrica en las
hemorragias masivas.
• Preparación para la endoscopia.

38. Métodos Radiológicos
Radiografía de
abdomen. Tránsito digestivo superior
Ecografía Doppler

39. Métodos endoscópicos
Esofagogastroduodenoscopia
• Método de elección.
• Determina la localización, la
intensidad y el valor pronóstico.
• Pude ser útil con fines
terapéuticos.
Capsulas endoscópicas.
• Indicadas para hemorragias
pequeñas.
• Contraindicadas si el paciente no
tolera la vía oral.
• Muy sensibles para encontrar los
sangrados.

41. Métodos alternativos diagnósticos.
Métodos isotópicos
• No invasivo,
• Eritrocitos marcados.
Angiografía
• Sangrados masivos,
• Malformaciones vasculares,
• Varices esofágicas,
• Homobilia
Laparoscopia
• Indicada en sangrados masivos.
• Casos donde la endoscopia esté contraindicada.

42. • Fuente: A. González, N. Garcia S. Esteban. Protocolo diagnostico terapéutico de urgencia pediátrica SEUP-AEP

43. Tratamiento
Valoración Clínica del paciente y estabilización hemodinámica
Mantener
oxigenación.
Canalización
de 2 vías o de
vía central.
Extracción
sanguíneas.
Expansión
rápida de la
volemia.
Corrección de
las alteraciones
electrolíticas y
metabólicas.

44. Sangrado Gastrointestinal Bajo

45. Etiología SGB Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP.

46. Grupo de edad. Sangrado Gastrointestinal Bajo.
Neonatos Fisura Anal
Enterocolitis Necrotizante
Vólvulos con mal rotación
Niños de 1 mes-
1año
Fisura Anal
Invaginación
Gangrena Intestinal
Alergia a la Proteína de la Leche
Niños 1-2 años Pólipos
Divertículos de Merckel
Niños mayores de 2
años
Pólipos.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
Diarrea Infecciosa.
Lesiones Vasculares
Common Sources of Gastrointestinal Bleeding in Pediatrics. Wayne Wolfram, MD, MPH Pediatric Gastrointestinal Bleeding

47. Manifestaciones Clínicas SGB

48. Hematoquecia
 Emisión de sangre roja, fresca y brillante
 Rutilante
 Precede defecación o sale mezclada con heces
 Su origen obedece a las lesiones localizadas por
debajo del ángulo de Treitz
 Puede ocurrir en la parte alta, pero corresponde a
las partes distales del tubo digestivo
 Debido a que el tránsito fue muy rápido o a pérdidas
grandes de volumen sanguíneo

49. Rectorragia
 Expulsión de sangre
roja de origen rectal
 Cualquiera que sea su
origen

50. Sangre oculta
 Pequeñas pérdidas de sangre en el material
fecal por el recto, que no son objetivables
macroscópicamente.
 Diagnosticarlas mediante:
 La positividad de los test de laboratorio (Guayaco) o
análisis microscópico de las heces.
 Puede provenir de cualquier parte del aparato
digestivo

51. Hemorragia de origen oscuro
 Aquella de origen desconocido que persiste o
recurre, visible.
 Luego de realizada la endoscopia alta y baja
 De color oscuro
 Con anemia ferropénica
 Pruebas positivas para sangre en heces

52. Falsa hemorragia
 Tinción de heces de color rojo que simula la emisión de sangre
 Puede ser por el colorante ácido carmínico y aditivos

53. Exploración Física
Valoración del estado general, hemodinamico y del color
de la piel
 Buscar en la piel signos que puedan justificar las
pérdidas, como petequias, hematomas, ictericia,
telangectasias, angiomas
 Si hay palidez y si coincide con signos de anemia.
 Vigilancia de la frecuencia cardiaca, presión arterial y
perfusión capilar.

54. Exploración Física
• Exploración nasofaríngea buscando signos de
sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos)
o de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar).
• A la palpación:
- Descartar presencia de organomegalias, masas,
distensión y dolor en los diferentes órganos
- Es de vital importancia evaluar las zonas perianal y ano
rectal, así como el área genital