Capitulo 03 glicemia

CAPITULO 3

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CAPITULO
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
PARAMETROS BIOQUIMICOS
EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia
Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico
para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de
estas técnicas son variables:
— Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o
visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelome-
tría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáti-
cas;
— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría);
— Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía,
electroforesis);
— Marcado con isotopos radiactivos (RIA);
— Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo;
— Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimiolu-
miniscentes, inmunoelectroforesis).
El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de labora-
torio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de
varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manua-
les monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resulta-
do suele unirse una mejora en la calidad del mismo.

1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

1.1. Acidos láctico y pirúvico
Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvice-
mia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 105

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determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de
la sangre para evitar el proceso de glucolisis.
Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción
enzimática con lectura espectrofotométrica cinética.
La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significa-
ción clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plas-
mática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acido-
sis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular.
La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipo-
perfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular
izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de
hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monó-
xido de carbono.
La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como conse-
cuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos,
pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesi-
vo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en
sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la
flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metfor-
mina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en rela-
ción con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del meta-
bolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica.

1.2. Cuerpos cetónicos
Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido ace-
toacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en
un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden
estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad.
La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye
una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas,
en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventa-
ja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mis-
mas no excluye la presencia de cetoacidosis.
La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede
aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consu-
mir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

106 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción
del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras
situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis.

1.3. Fructosamina
Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un
período concreto.
Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285
mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores.
El método de análisis es colorimétrico.

1.4. Glucosa
La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1
mmol/l).
La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe
superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l).
La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de
glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas.
Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca
debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad.
Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta
cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias
comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de gluco-
sa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo sig-
nificado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no
implican el diagnóstico de la enfermedad.
Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los
que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexo-
quinasa y un posterior test colorimétrico.
La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La
actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite
incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los cri-
terios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2
La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal
con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.


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I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b)
II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina)
III. Otros tipos específicos de diabetes
a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5)
b. Defectos genéticos de la acción de la insulina
- Diabetes lipoatrófica
- Leprechaunismo
c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.)
d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo,
etc.)
e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibi-
dores de la proteasa, etc.
f. Infecciosa: rubéola congénita.
g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anti-
cuerpos contra el receptor de insulina.
h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter,
Turner, Friedreich, Huntington, etc.
i. Diabetes gestacional

Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes
Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de
la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

O

Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

O

Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200
mg/dl (11,1 mmol/l).

Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)


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Fármacos
Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol
Ocasionales: pentamidina, quinina
Raros: salicilatos, sulfonamidas
Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Secreción ectópica de insulina
Inducido por sulfonilureas
Enfermedades graves
Insuficiencia hepática, renal o cardiaca
Sepsis
Desnutrición y ayuno prolongado
Deficiencias endocrinas
Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia hipofisaria
Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II)
Sarcomas de partes blandas
Hepatoma
Hemopatías malignas
Trastornos de la infancia
Intolerancia transitoria al ayuno
Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo)
Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia
Deficiencias enzimáticas
Postprandial
Síndrome de dumping
Facticia (autoinducida)

Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de
las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos
gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de
insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia.
También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructo-
sa, y de forma idiopática en algunos sujetos.
La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas
incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil pro-
blema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La
determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan
insulina, pero no si emplean sulfonilureas.


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2. ENZIMAS
Son proteínas con actividad catalítica. Antes de entrar en el análisis porme-
norizado de las que tienen interés diagnóstico, es necesario destacar que los valo-
res normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplica-
ción general, porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de uni-
dades. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta los valores normales que señale
el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones.

2.1. Adenosín-deaminasa

La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y
cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores séricos de
referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cinético-espectrofotomé-
trico. También se determina en líquido pleural y ascítico, en los que tiene cier-
ta utilidad para identificar etiología tuberculosa. Su actividad puede estar incre-
mentada además en SIDA, sarcoidosis, algunos linfomas y enfermedades
autoinmunes.

2.2. Aldolasa

Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61-5,71 U/l
y en mujeres 1,98-5,54 U/l.
La determinación, que debe realizarse en muestra no hemolizada, se realiza
por espectrofotometría
La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción mus-
cular. Normalmente está por debajo de 3,1 UI/l en suero.
La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas, pero
tiene poca utilidad diagnóstica.

2.3. Amilasa
Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El método
de referencia, aunque es lento, es el más fiable y consiste en la cuantificación
espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sus-
trato, mediante un método enzimático (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1, P2 y P3) que
se elimina por orina, y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que tiene
mayor velocidad electroforética.


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La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. Otras situacio-
nes en que se puede apreciar un incremento son parotiditis, cáncer de páncreas,
otros carcinomas (pulmón, esófago, ovario), procesos parapancreáticos (gastri-
tis, úlcera duodenal, peritonitis, obstrucción intestinal, etc.), insuficiencia renal,
administración de opiáceos y furosemida, embarazo ectópico o normal, acidosis
metabólica. Por lo tanto, las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca espe-
cificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una
elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad, siempre
que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera
hueca.
La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que
no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con
cifras bajas en orina. Es poco frecuente y carece de significado patológico.
La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías, que-
maduras, insuficiencia pancreática exocrina), pero carece de utilidad diagnóstica.

2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los
hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica
que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero, cuyos valores de referen-
cia se sitúan entre 1.900 y 3.800 mU/ml.
Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final
con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al
que se adiciona un cromógeno [5,5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)], produciendo una
sustancia con un máximo de absorción a 410 nm.
Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determi-
nando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibuca-
ína; el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en
un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibu-
caína, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una
escasa o nula actividad colinesterásica.
Se observan valores altos en la miastenia grave, síndrome nefrótico y en los
diabéticos obesos.
La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática, pues dismi-
nuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas.
Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado, puesto que


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un descenso súbito es signo de mal pronóstico. Diversos fármacos y tóxicos
(insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad. Su determina-
ción es habitual en estudios preoperatorios, puesto que un déficit puede alterar la
metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia.
Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa
específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de
alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia, espina bífida y defec-
tos del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales.

2.5. Creatíncinasa (CK)
Interviene en la síntesis de ATP. Los valores normales oscilan entre 38 y 190
U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres, aunque hay que tener siempre en cuen-
ta los límites del laboratorio local, porque hay muchos métodos empleados para
analizar la enzima, aunque destaca una técnica cinética que consiste en una
secuencia de reacciones acopladas, con aumento de la absorbancia final medido
en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK.
Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la
CK-1 o BB cerebral (96-100%), la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK-
3 o MM (0%) del músculo esquelético.
La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del
inicio, hasta las 24-36 horas. Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también
el epígrafe dedicado a troponina)
La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares
estriadas, como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatí-
as congénitas y algunas glucogenosis. También en situaciones de rabdomiolisis
adquirida, como ocurre en el síndrome de aplastamiento, el ejercicio físico exte-
nuante, intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos, convulsiones, isquemia
muscular de cualquier etiología, etc. Se considera que tiene significado clínico
una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK
total.
Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neo-
plasias malignas, aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida
a una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias,
como el carcinoma gástrico, de pulmón, mama, útero, próstata, testiculos, vejiga,
linfomas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que
suele asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CK-
BB aumenta en el carcinoma de próstata.


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2.6. Fosfatasa ácida
La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de mono-
ésteres ortofosfóricos. El valor normal es de hasta 4,7 U/l en hombres y algo menor
en mujeres. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales),
pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hígado, bazo, riñón y médu-
la ósea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra no debe estar
hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas.
Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final.
La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la
fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor
exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente:
ACP - PAP = nPAP
En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de
la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico
de próstata (PSA, véase marcadores tumorales). Pueden detectarse elevaciones
de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias, tesaurismosis lipídicas e insufi-
ciencia renal, pero su utilidad diagnóstica es muy escasa.
Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal,
dato útil en caso de presunta violación.

2.7. Fosfatasa alcalina
La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente
en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hígado, aunque también
está presente en otros tejidos. Los valores normales están comprendidos entre 85-
190 U/L. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción pla-
centaria, y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad
osteoblástica.

— 250 U/l en recién nacidos.

— 350 U/l en niños de 1 a 12 años.

— 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad,
y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años.

— 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años, respectivamente.

— 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.


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— 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de
la misma edad.

Según el laboratorio que lo realice, se encontrarán diferencias en los resul-
tados. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético.
Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. Ello permite dife-
renciar las siguientes fracciones:

— Isoenzimas I y II, de origen hepático (45% en adultos, 5% en niños y
60% en ancianos), que emigran entre las bandas α-1-α-2, y aumentan
sobre todo en las hepatopatías colestásicas.

— Isoenzima ósea (45% en adultos, 85% en niños y 30% en ancianos), en
la banda pre-β

— Isoenzima placentaria, en la segunda mitad del embarazo, con la misma
localización electroforética.

— Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). Se detecta en el suero
de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa.

Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina
es valorar su termorresistencia. Las fracciones termorresistentes tienen un origen
placentario o tumoral. La fracción más termosensible es la ósea.

La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita, hipoti-
roidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celíaca y en la acondropla-
sia. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación
fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico.

2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)
La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en
riñón, páncreas, hígado, bazo, próstata, miocardio y cerebro. Sus cifras séricas son
de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres, aunque siempre se deben tener
en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local.
El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético.
Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática, pero
lo hace especialmente en los síndromes de colestasis, por lo que puede ser de
gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina, ya que si está ele-
vada indicará un origen hepático, y si no, probablemente óseo. Como determi-
nación aislada es poco específica, ya que se eleva en enfermedades extrahepáti-


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cas, sobre todo renales y pancreáticas. Tiene utilidad como marcador de abuso
de etanol, independientemente de que exista o no hepatopatía significativa, y
sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabi-
tuación.
Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es
muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes
procesos.

2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transami-
nasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvico-
transaminasa (GPT)
Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua),
oscilan entre 5,0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l, con los mati-
ces que introduzca el laboratorio local. En los recién nacidos se observan valores
dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros. La ALT es citoplasmática y la
AST, que es la que más abunda en el suero, citoplasmática y mitocondrial.
El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición
espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH, presente en una
reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho
enzima.
La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato
(producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshi-
drogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-
cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la con-
centración de la enzima a estudio.
La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas,
con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día. Es menos sensible y específica que
la CK-MB. También se eleva en la rabdomiolisis, siendo en este caso menos útil
que la elevación de la CK global.
La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico
de las enfermedades hepáticas. Clásicamente consideradas como índice de cito-
lisis, las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. Las cifras más
elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas, superando con frecuencia
las 1000 U.I., que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis
autoinmunes con gran actividad. Elevaciones menores se dan en hepatopatías
alcohólicas, colestásicas y metabólicas, y también por efecto de determinados
medicamentos.


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La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico, ya que la AST se eleva de
forma preferente en la hepatopatía alcohólica, mientras que la ALT predomina en
las hepatitis virales. Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepato-
patía alcohólica.
La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuen-
cia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo, pero
no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de
transferrina parcialmente desialilada.

2.10. Lactato-deshidrogenasa (LDH)
Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco, renal, hepático
y esquelético, principalmente. También los eritrocitos contienen altos niveles de
LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. Los valores norma-
les están comprendidos entre 120 y 230 U/l.
El método de referencia es espectrofotométrico cinético.
Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-
36 horas, dato con valor diagnóstico, y es constante hasta el 7º-16º día. Su
aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas. Igualmente
son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis,
accidentes cerebrovasculares, crisis hemolíticas, eritroblastosis fetal, leucemia
mieloide crónica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y
megaloblástica, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en
general, en procesos de desintegración hística. Por lo tanto, una elevación de
LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica
muy definida.
Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de
mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio,
además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en
células renales. Su concentración sérica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se
elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión
pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las
isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular,
en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión.
La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos
de cáncer. Las proporciones de las isoenzimas son:
LDH-1 = 17-27%
LDH-2 = 27-37%


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LDH-3 = 18-25%
LDH-4 = 3-8%
LDH-5 = 0-5%
En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa
utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos.

2.11. Leucín-aminopeptidasa (LAP)
Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se segrega en gran
variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfata-
sa alcalina. Se excreta por la bilis. El método analítico es la espectrofotometría
colorimétrica.
Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su
principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de
aquélla. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis
crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación
hepatobiliar. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el
embarazo.

2.12. Lipasa
Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena
larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l).
El método de análisis de lipasa es colorimétrico.
La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. Tiene la misma sensibili-
dad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene duran-
te más tiempo. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanza-
da (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad, debido a que se excreta
normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por
perforación, debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior). Su principal
utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa,
en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáti-
cas en suero.

2.13. Lisozima
Sus valores séricos oscilan entre 8,2-1,7 μg/ml. Es una enzima proteolítica
que aumenta en la leucemia aguda monocítica, mielomonocítica o monoblástica y
en los síndromes mieloproliferativos.


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2.14. Mieloperoxidasa
La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones
de inflamación. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo
no está aún totalmente establecido, pero probablemente va a ser un marcador de
primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio
plazo. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y
es índice de inestabilidad de la placa. En el infarto miocárdico agudo tiene una
sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB, pero se eleva antes que ésta y
que la troponina T. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves
al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocar-
dio.

2.15. 5’-Nucleotidasa
Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado,
intestino, riñón, cerebro y vasos sanguíneos. En el adulto sano la concentración es
menor de 9 UI/l. El método de análisis es espectrofotométrico cinético.
Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marca-
dor específico de patología hepática. Tiene la misma distribución que la fosfatasa
alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta, por lo que sirve
para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. En este sen-
tido es más útil que la GGT y la LAP.

2.16. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L.
Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo día, y en la distrofia muscular
progresiva. Tiene escaso interés clínico

3. PROTEINAS PLASMATICAS

3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manual-
mente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y pos-
terior medida espectrofotométrica.

En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globuli-
nas) mediante electroforesis. El porcentaje de cada fracción se calcula por densi-
tometría.


CAPITULO 3

Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas
(A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentración, pero generalmente exis-
te una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma
multiple, macroglobulinemia de Waldenström, infecciones parasitarias crónicas,
endocarditis, leucemias, etc..

La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico, malnutrición de cual-
quier causa, infecciones crónicas, trastornos malabsortivos, insuficiencia hepáti-
ca, síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. El cociente A/G desciende en
todas estas circunstancias.

En el proteinograma electroforético del plasma (Fig. 3.1) existen 6 grandes
familias proteicas: albúmina, α1-globulina, α2-globulina, β1 y β2 globulinas (fre-
cuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan), fibrinógeno y γ-
globulinas (existe una fracción minoritaria, importante como proteína de transpor-
te, la prealbúmina, que es buen reflejo del estado nutricional). Las cinco primeras
familias proteicas son de origen hepático, mientras que las γ-globulinas se origi-
nan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. A continua-
ción se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma
cuando el contenido de proteínas es normal. Sin embargo, en cada caso individual
es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa des-
tacar ya que, por ejemplo, una hipergammaglobulinemia marcada puede producir
una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos:

Albúmina: 52,8 - 66,6 %
α-1: 1,9 - 4,1 %
α-2: 7,7 - 12,3 %
β: 7,6 - 13 %
γ: 10,3 - 20,8 %

3.2. Albúmina
Es el 52,8-66,6 % de las proteínas totales, es decir, la principal proteína del
suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre:
— 2,9 y 5,5 en recién nacidos.
— 3,8 y 5,5 en niños.
— 3,1 y 4,3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológi-
co).
La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica
sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó-


CAPITULO 3

A

`
_1 _2 q a

Figura 3.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo huma-
no.
A = albúmina, φ = fibrinógeno, α1, α2, β y γ son diversas globulinas.

genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos). Se sintetiza
en el hígado y, por ello, sirve como indicador del estado de la función hepá-
tica.
Además del análisis electroforético-densitométrico, la albúmina se puede
determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas:
nefelometría, electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial.
Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de
20 mg/dl). Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinéti-
ca. Su disminución es notable en hepatopatías graves, quemaduras y desnu-
trición.
También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la
banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia.


CAPITULO 3

Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con
los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia
hepática crónica, síndrome nefrótico, síndromes de malabsorción, desnutrición y
quemaduras extensas. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbumine-
mia leve por hemodilución
Aumenta en estados de hemoconcentración.

3.3. Globulinas α-1
Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda, neoplasias,
infartos y necrosis.
Comprenden a su vez las siguientes subfracciones:
— α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9.1. de Lipoproteínas). Son las HDL.
— α-1 glucoproteínas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias.
— Seromucoide. Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones
agudas (fiebre reumática, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas,
ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia
hepática, suprarrenal e hipofisaria.
— α-1 glucoproteína ácida (55-140), reactante de fase aguda que aumen-
ta en inflamaciones y neoplasias.
— α-1 antitripsina (85-213 mg/dl). Es prácticamente toda la fracción α-1.
También es un reactante de fase aguda. Existe un déficit congénito de
α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica.
— α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embaraza-
da). Es típica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patolo-
gías benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de
Crohn. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del
tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bífida), con valo-
res de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico, y síndro-
me de Down, con valores de AFP disminuidos. (Véase Marcadores
tumorales)

3.4. Globulinas α-2
Aumentan en casos de síndrome nefrótico, ictericia obstructiva y tuberculo-
sis. Se destacan las siguientes subfracciones:


CAPITULO 3

— Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de
proteasa. Aumenta en el síndrome nefrótico, enfisema, diabetes melli-
tus, embarazo y síndrome de Down.
— Lipo y glucoproteínas α-2.
— Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una proteína enzimática que trans-
porta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones
crónicas y terapia con estrógenos, así como en el embarazo y en el
recién nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el síndrome
nefrótico, la cirrosis hepática, la malabsorción intestinal y la gastroen-
teropatía exudativa.
— Haptoglobina (60-270 mg/dl), cuya principal característica consiste en su
unión a la hemoglobina libre, como proteína de transporte en fase aguda.
Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y enfermeda-
des del colágeno. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular,
también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se
mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría.
— Proteína C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infeccio-
nes e inflamaciones tisulares, con escasa sensibilidad. Se segrega en el
hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador
bioquímico de aterosclerosis, especialmente en sujetos en los que no
inciden otros factores de riesgo.
— Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis, que se pro-
duce en el riñón por estímulo de la hipoxia.

3.5. Globulinas β
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefró-
tico, ictericia obstructiva, mixedema y xantomatosis. Las subfracciones se estu-
dian a continuación:
— Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoproteína situada en la super-
ficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el orga-
nismo. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, síndromes colestásicos y nefróticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politrau-
matismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis hepática.
— β-lipoproteína. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llama-
da a-beta-lipoproteinemia. (Veáse apartado 9.1. Lipoproteínas).


CAPITULO 3

— Transferrina (200-400 mg/dl). Es la proteína encargada de transportar el hie-
rro en el plasma. Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifu-
sión radial. Aumenta en el embarazo. Disminuye en el síndrome nefrótico.
— β-2-microglobulina. Aumenta en las tubulopatías proximales renales y
es un marcador pronóstico en el mieloma, en el que valores superiores
a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia. (Véase
Marcadores tumorales)
— β-1-glucoproteína (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los corio-
carcinomas.
— Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12.
Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias,
linfomas, mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico. Disminuye
en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica
infantil y en la malnutrición.
— Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoproteína encargada de captu-
rar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está satu-
rada en casos de hemólisis.
— C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales
son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefe-
lometría cinética. Son proteínas que se activan en las reacciones infla-
matorias. Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes, el
lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes.

3.6. Globulinas γ
Son los anticuerpos o inmunoglobulinas:
— IgG (800-1800 mg/dl)
— IgA (90-450 mg/dl)
— IgM (60-250 mg/dl)
— IgD (15 mg/dl)
— IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometría cinética. Para la IgE es más sensible el enzi-
moinmunoanálisis.
Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflama-
ciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas, como
en cirrosis hepática, hepatitis crónica, brucelosis, lepra, poliartritis crónica, endo-


CAPITULO 3

carditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venéreo, sarcoidosis, lupus,
periarteritis, etc..
Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico, infec-
ciones o sepsis crónicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de Bence-
Jones, linfomas, en un tercio de leucemias linfáticas crónicas, amiloidosis, síndro-
me de Cushing, empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestina-
les.
Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. Dentro de ellas, las más
relevantes son la de IgA, que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes,
y la de sobclases de IgG. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodefi-
ciencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en
etapas relativamente tempranas de la vida.
La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por
helmintos.
Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la
macroglobulinemia de Waldenström. También existen mielomas en los que no se
producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero,
pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina.
(Veáse el capítulo de orina).
Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se
determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el
tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. Pueden elevarse en
otras enfermedades con estímulo inmune humoral, pero no son monoclonales.
Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y
2,95.

3.7. Reactantes de fase aguda
Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante
la inflamación se especifican en la tabla 3.4. Ya se ha señalado anteriormente la
importancia de la proteína C reactiva, y en menor grado del fibrinógeno, como
marcadores de riesgo arterioesclerótico

3.8. Ferritina
Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales
en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en
mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas.


CAPITULO 3

PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA

Aumento del 50 % sobre el nivel basal Ceruloplasmina, C3
Incremento dos o tres veces _1-glicoproteína ácida, _1-antitripsina,
el nivel basal _1- quimiotripsina, haptoglobina, fibrinóge-
no.
Aumento de cien a mil veces Proteína C reactiva, proteína SAA (compo-
nente sérico de amiloide)
Tabla 3.4: Proteínas reactantes de fase aguda.

Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado,
médula ósea, bazo, etc.). La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras
y pesadas. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cade-
nas pesadas en el complejo. La ferritina es un reactante de fase aguda, lo que le
resta especificidad. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro, tanto
primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas,
politransfusiones). Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy
útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del trata-
miento con sangrías en la hemocromatosis.
Se determina por nefelometría cinética.

3.9. Hemoglobina
Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como
forma A (α2 β2) en un 96-98,5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2)
en un 1,4-4% y F (α2 γ2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden
presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, y son detecta-
bles por electroforesis o por técnicas cromatográficas.
La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determi-
nar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción
de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media
de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabéticos no superan el
6%. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia. Los
niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma.

3.10. Lipoproteínas
Veáse apartado 9.1 en la sección 9 de este capítulo.


CAPITULO 3

3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Se determina por inmunoanálisis con
anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). Es un
marcador poco específico de necrosis miocárdica, pero se libera precozmente,
antes que otros marcadores, como CK o troponina, y existen métodos de detec-
ción casi inmediata. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y
en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica.
Por otra parte, la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdo-
miolisis de cualquier etiología (traumatismos graves, quemaduras), y en la insufi-
ciencia renal crónica, ya que se excreta por el riñón. En situaciones de mioglobi-
nuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.

3.12. Péptido natriurético de tipo B
Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neuro-
hormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. El de
tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dila-
tación de la aurícula. El de tipo B, antes denominado péptido natriurético cerebral,
es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumen-
to de la presión diastólica final. El de tipo C es producido por las células endote-
liales en respuesta a sobrecargas de distensión. En ausencia de estos estímulos no
se producen cantidades significativas de estos péptidos.
El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para
el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, ya que sus concentraciones plasmáticas
guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clíni-
cas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo
tratamiento es diferente. Además existen métodos de determinación por inmuno-
análisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Se prevé que
en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habi-
tual. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre
80 y 100 pg/ml, y existe una excelente correlación entre la concentración de pép-
tido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo
con insuficiencia cardiaca.

3.13. Troponinas
Las troponinas no son proteínas normales del suero. Son proteínas inte-
grales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción.
Existen tres subunidades de troponina: C, T e I. Las troponinas T e I tienen


CAPITULO 3

isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis mio-
cárdica al cabo de 4-6 horas, alcanzando un máximo a las 16-18 h y permane-
ciendo detectables durante al menos 7 días. Las troponinas cardiacas son más
sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su eleva-
ción en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. Sin embar-
go, también se elevan en otras enfermedades cardiacas, como la pericarditis y
la miocarditis aguda, y en enfermedades no cardiacas (polimiositis, ictus), que
en general son identificables por otras características. Las troponinas cardia-
cas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de
síndromes de dolor torácico, ya que se dispone de métodos de determinación
rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Parece que la tro-
ponina I cardiaca es más específica que la T, aunque ambas son igualmente
sensibles.

4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8
mg/dl.
La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna auto-
matizada de intercambio iónico, o por cromatografía de gases
En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos
aromáticos, cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute.
También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avan-
zada.
Descienden en el síndrome nefrótico, neumonía neumocócica, terapia con la
hormona de crecimiento, andrógenos o insulina, y desnutrición y ayuno prolonga-
do.
Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se
muestran en las tablas 3.5 y 3.6.
a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica
para el diagnóstico de la fenilcetonuria, así como para la monitorización del tra-
tamiento de la enfermedad. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoa-
cidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilala-
nina. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía
de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. Las
cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adul-
tos.


CAPITULO 3

μmol/l mg/l

Acido aspártico 10 a 20 12 a 26
Hidroxiprolina 15 a 45 0,3 a 0,9
Treonina 80 a 150 13 a 45
Serina 75 a 150 23 a 79
Acido glutámico 25 a 160 3 a 12
Glutamina 550 a 1.100 26 a 83
Prolina 90 a 235 0,2 a 1,7
Glicina 160 a 240 28 a 150
Alfa-amino-butírico trazas 1 a 4,1
Cistina 10 a 35 1 a 7,2
Valina 135 a 255 1,8 a 8,8
Metionina 5 a 20 3 a 8,2
Isoleucina 35 a 90 2 a 13
Leucina 70 a 160 3,3 a 19
Tirosina 35 a 75 7,2 a 21
Fenilalanina 35 a 85 5,8 a 23
Homocisteína ver texto ver texto
Triptófano 35 a 70 ausencia
Ornitina 50 a 150 ausencia
Lisina 125 a 295 12 a 44
Histidina 90 a 115 76 a 155
1-Metilhistidina ausencia 8,5 a 93
3-Metilhistidina ausencia 14 a 56
Arginina 40 a 115 0,9 a 7

Tabla 3.5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años.

b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y
se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína. Las
sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como
coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa), diversos derivados del ácido fóli-
co (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6. Hay diversos errores
congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos, lo que
da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia), aso-
ciada o no a cistinuria. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de
estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en
plasma que los sujetos sin mutaciones.
Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentra-
ción de homocisteína (tabla 3.7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que


CAPITULO 3

μmol/l mg/l

Acido aspártico 10 a 30 1,3 a 4
Hidroxiprolina trazas trazas
Treonina 65 a 185 7,7 a 22
Serina 55 a 150 5,8 a 15,8
Acido glutámico 20 a 140 1,3 a 16,1
Glutamina 430 a 700 63 a 102
Prolina 90 a 290 10,4 a 33,4
Glicina 210 a 410 15,8 a 30,8
Alanina 290 a 480 26 a 43
Alfa-amino-butírico trazas trazas
Cistina 10 a 85 2,4 a 20,4
Valina 110 a 265 12,9 a 31
Metionina 10 a 30 1,5 a 4,5
Isoleucina 25 a 85 3,3 a 11,1
Leucina 70 a 140 9,2 a 18,4
Tirosina 20 a 85 3,6 a 15,4
Fenilalanina 20 a 110 3,3 a 18,2
Homocisteína ver texto ver texto
Triptófano 18 a 85 3,6 a 17,3
Ornitina 30 a 150 4,0 a 20
Lisina 110 a 195 16 a 28,5
Histidina 45 a 100 7 a 15,5
1-Metilhistidina ausencia ausencia
3-Metilhistidina ausencia ausencia
Arginina 35 a 140 6,1 a 24,4

Tabla 3.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.

las causas congénitas, aunque ambas pueden coincidir. Por lo tanto la hiperhomo-
cisteinemia es un hallazgo frecuente, que en términos estrictos viene definido por
una concentración superior a 14 μmol/l.
La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la ate-
rogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer acci-
dentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica, ictus cerebrales) y trombosis
venosas profundas. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la norma-
lidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10,2
μmol/l; a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocis-
teinemia.


CAPITULO 3

Incremento de la edad
Sexo masculino
Menopausia
Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café
Medicamentos (algunos ejemplos)
Carbamacepina
Difenilhidantoína
Metotrexate
Metformina
Ciclosporina A
Anovulatorios a base de estrógenos
Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína
Deficiencia de cistation-b-sintasa
Deficiencia o termolabilidad de 5,10-metiltetrahidrofolato reductasa
Deficiencia de metionina sintasa
Trastornos nutricionales
Deficiencias de ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6
Enfermedades adquiridas
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Psoriasis
Tumores malignos

Tabla 3.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia*

Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico, vitami-
na B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína,
pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alte-
ración, por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y
un tipo de vida adecuados.

5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS

5.1. Acido úrico
Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en
suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de
la mujer.


CAPITULO 3

Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedi-
miento colorimétrico enzimático automatizado.
La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota. También se obser-
van elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica, en
todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva
(quimioterapia de neoplasias malignas, infartos tisulares extensos) y por efecto
de diversos fármacos: diuréticos saluréticos, salicilatos, pirazinamida y metildo-
pa, en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas.
Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan
La hipouricemia está presente en casos de hemodilución, como el síndrome
de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH), en la xantinuria
hereditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación
renal debido a ciertos medicamentos

5.2. Amoníaco
Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y
82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. Los valores en sangre total son de
60-100 μg/dl.
Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofoto-
métrica a punto final.
Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un
papel causal, aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la ence-
falopatía es muy imperfecta. También se eleva en el síndrome de Reye y con die-
tas muy ricas en proteínas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal
avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. También existen
hiperamoniemias congénitas (tipo I y II).

5.3. Bilirrubina
Las concentraciones normales oscilan entre 0,0 y 1,0 mg/dl (0-0,17 μmol/l).
En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, según la reacción de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. La bilirrubina no conjugada o
indirecta que está unida a la albúmina, es insoluble en agua y reacciona tardía-
mente o en presencia de alcohol. Esta última es la que predomina en el suero en
condiciones normales (0,0-0,07 μmol/l).


CAPITULO 3

La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colori-
métrica automatizada. La fracción directa se determina por la misma técnica pero
a pH ácido. También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo
para análisis neonatal.
La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indi-
recto, predominando normalmente una u otra. Aquí se presenta la clasificación
más simplificada:
1.- Predominantemente indirecta.
— Producción excesiva (hemólisis, eritropoyesis ineficaz).
— Captación baja (ayuno estricto, sepsis, drogas).
— Conjugación disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, icte-
ricia neonatal).
2.- Predominantemente directa
— Déficit en la excreción hepática:
I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intrahepá-
tica).
II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intrahepá-
tica).
— Obstrucción biliar.
Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolí-
tica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I;
menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepano-
citosis, y, finalmente, son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
En el síndrome hemolítico del recién nacido, debido a incompatibilidad
fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la
que tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera
hematoencefálica y originar kernicterus.
Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién
nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl).
Sin embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado
valores hasta de 50 mg/dl y más. Habrá, pues, que tener en cuenta diversos facto-
res: por una parte, el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe-


CAPITULO 3

rasa; por otra, la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z, que son
las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reab-
sorción intestinal. Así, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido
a término. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son facto-
res a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión
con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.

5.4. Creatinina
Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las
cifras normales son inferiores a 1,3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0,9
mg/dl (79 mmol/l) para la mujer.

La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética.

Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de crea-
tinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar
disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, es el caso
de la monitorización de enfermos dializados. No obstante la concentración de
creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el
aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase
Capítulo 21).

5.5. Urea
Es el principal metabolito de las proteínas. Los valores oscilan entre 10 y 40
mg/dl (1,7-6,7 mmol/l). Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguí-
neo (urea = BUN x 2,146).
Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética.
Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte protei-
co, a aumento del catabolismo proteico, a disminución de la perfusión renal
(shock, deshidratación, insuficiencia cardiaca, síndrome hepatorrenal), a insufi-
ciencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por
obstrucción.
Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de
la función renal, es poco sensible, ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más
de la mitad de la función renal, y no demasiado específica.
La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insufi-
ciencia hepática, ya que se sintetiza en el hígado.


CAPITULO 3

6. ACIDOS BILIARES
Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: croma-
tografía, espectrometría de masas, ELISA o RIA. Los valores normales son de 0
a 6 μmol/l, aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica uti-
lizada.
Aumentan en enfermedades hepáticas, especialmente en hepatitis agudas y
en obstrucciones biliares. Su elevación es más sensible y específica que la de bili-
rrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas, aunque en hepatopa-
tías focales pierden utilidad. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en
ayunas, ya que se elevan después de las comidas.
La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente
entre 0,5 y 1,0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirro-
sis. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro.
Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon ter-
minal, ya que se rompe el círculo entero-hepático.

7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8,7-13,5
pmol/ml.
Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomeru-
lar y también por sobreproducción intracelular, pudiendo llegar a valores de 296
pmol/ml.

8. IONES

8.1. Calcio
El calcio metabólicamente activo está ionizado. Su determinación requiere
el empleo de una técnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio
total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albúmina (32%),
a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero
o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. No se debe utilizar
EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Interesa
el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio.
Ca corregido = Ca medido
0,55 + Prot T
16


CAPITULO 3

Siendo Prot T, las proteínas totales del plasma.
Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8,5-10,5 mg/dl (2,1-2,6
mmol/l), el calcio ionizado lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl (1,1-1,4 mmol/l). Estos
valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos.
El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una
excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un método
espectrofotométrico directo.
Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3.8.
Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3.9

8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. Los valores de cloro están
muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al
que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido
opuesto. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE).

De origen paratiroideo
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
De origen neoplásico
Paraneoplásica
Osteolítica
Por exceso de acción de la vitamina D
Intoxicación por vitamina D
Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)
Por aumento del recambio óseo
Inmovilización prolongada
Hipertiroidismo
Tratamiento con diuréticos tiacídicos
Por alteración renal
Intoxicación por aluminio (enfermos dializados)
Síndrome de leche y alcalinos

Tabla 3.8: Principales causas de hipercalcemia


CAPITULO 3

Hipoparatiroidismos
Insuficiencia renal crónica
Deficiencia de vitamina D
Nutricional
Por activación deficiente
Hiperfosfatemia extrema
Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH)

Tabla 3.9: Principales causas de hipocalcemia

La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos, aspiración
gástrica, diarreas profusas, fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia supra-
rrenal, fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda, tubulopatías, tratamiento diu-
rético excesivo) y también por quemaduras extensas.
La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentra-
ción como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales
salinas, así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefro-
génica.
La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas aci-
dosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa, la acidosis tubular renal,
el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal). También en casos de hidro-
nefrosis y de riñón poliquístico, por administración de acetazolamida y en la alca-
losis respiratoria aguda.

8.3. Cobre
Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl, excepto en el embarazo, en el
que aumentan al doble. Se determina por absorción atómica. En su mayoría va
ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas.
La hipercupremia es rara, salvo que se deba a intoxicación exógena. Dado
que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda,
puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios
crónicos o neoplásicos.


CAPITULO 3

La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del
síndrome de Menkes. Puede haber también deficiencia de cobre en estados de
malabsorción y en el síndrome nefrótico.

8.4. Fósforo
Es el principal anión intracelular, por lo que se descartan las muestras hemo-
lizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l), siendo
superiores en los niños (4,0-7,0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en
el embarazo. Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas. Se han
de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contie-
nen lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce.
El método de análisis es la medición espectrofotométrica.
En general, las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en
sentido opuesto a las oscilaciones del calcio, aunque hay numerosas excepciones
a esta regla. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.10.
y las de hipofosfatemia en la tabla 3.11.

Disminución de la absorción intestinal de fosfato
Alteraciones funcionales de la vitamina D
Estados de malabsorción
Abuso de antiácidos que quelan el fósforo
Aumento de las pérdidas renales de fosfato
Hiperparatiroidismo
Alteraciones funcionales de la vitamina D
Síndrome de Fanconi
Cetoacidosis
Abuso y deprivación alcohólicos
Otras
Alcalosis respiratoria
Sepsis
Malnutrición grave
Crisis blásticas en leucemias

Tabla 3.10: Principales causas de hipofosfatemia


CAPITULO 3

Disminución de la excreción renal de fosfato
Hipoparatiroidismo
Insuficiencia renal aguda y crónica
Tratamiento con bifosfonatos
Acromegalia
Otras
Intoxicación por vitamina D
Síndrome de aplastamiento
Lisis tumoral
Insuficiencia hepática fulminante

Tabla 3.11: Principales causas de hiperfosfatemia

8.5. Hierro
Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y
ligeramente más bajos en las mujeres. También varía con la edad, las horas del día
(es más alto por la mañana), el tono vegetativo y la alimentación. Disminuye en
el embarazo.
Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por
espectrometría de absorción atómica.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias
como las hemolíticas, macrocitarias y aplásicas. Es típica en la anemia sideroblás-
tica. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos, por plomo, isoniazi-
das, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutánea tardía.
La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas, infec-
ciones agudas, síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina, cirrosis,
tumores, linfogranuloma, etc..
La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores compren-
didos entre 220 y 410 μg/dl. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que
la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determina-
ción se utiliza una técnica de intercambio iónico. Se eleva en la anemia ferropé-
nica y en la terapia con estrógenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatí-
as crónicas, síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas, neoplásicas,
etc.).
En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los
parámetros expresados en la tabla 2.2 del Capítulo 2.


CAPITULO 3

8.6. Magnesio
Es un catión intracelular presente en huesos, músculos y otros tejidos blandos.
Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre, del que un 71% circula libre, un 22%
fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70
- 2,60 mg/dl (0,7-1,1 mmol/l). La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica.
El método de elección para su determinación es la absorción atómica. En la
actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas.
La hipermagnesemia es poco frecuente. Aparece por aumento de aporte, gene-
ralmente accidental, especialmente si existe insuficiencia renal. También en la rabdo-
miolisis aguda, en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. Existe
una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio.
La hipomagnesemia es mucho más frecuente. Puede deberse a pérdidas rena-
les (hipercalcemia, diuresis osmótica, síndrome de Bartter, etc) o digestivas (vómi-
tos, aspiración nasogástrica, síndromes malabsortivos, etc.) excesivas. También es
frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus, aldosteronismo e
hiperparatiroidismo primarios, depleción de fosfato, etc. Es muy frecuente en los
alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos, ami-
noglucósidos, cisplatino, ciclosporina y otros medicamentos menos habituales.
La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterí-
as bioquímicas habituales.

8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. El plomo tam-
bién se puede determinar en orina. El método de análisis de elección es la espec-
troscopía de absorción atómica.
En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementa-
rias en el laboratorio, como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en
eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl), determinación
de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa, análisis del ácido-
δ-aminolevulínico en sangre y orina, y prueba de eliminación forzada con EDTA.

8.8. Potasio
Es un ión intracelular, por lo que la hemólisis falsea los resultados de su aná-
lisis. Sus niveles normales están comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un ión
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.


CAPITULO 3

Los métodos de análisis son iguales que para el sodio.
La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado, circunstan-
cia de la que siempre debe advertir el laboratorio. Las causas de hiperpotasemia
genuina se resumen en la tabla 3.12. El empleo conjunto de diuréticos retenedo-
res de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente.
Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3.13. Cabe destacar por
su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa
en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca.

8.9. Sodio
El sodio es el principal catión extracelular. Las cifras séricas son normal-
mente de 135 a 145 mmol/l.

Falsa o ficticia
Hemolisis de la muestra de sangre
Hemolisis intravascular
Trombocitosis y leucocitosis extremas

Por deficiente eliminación renal de potasio
Insuficiencia renal aguda y crónica
Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal
Insuficiencia renal
Fármacos
Espironolactona
IECA
ARA-II

Por destrucción tisular
Rabdomiolisis
Síndrome de lisis tumoral
Hematomas extensos
Ejercicio extenuante

Por redistribución del potasio
Deficiencia de insulina
Bloqueantes β-adrenérgicos
Estados de acidosis
Parálisis periódica hiperpotasémica familiar

Tabla 3.12: Causas de hiperpotasemia


CAPITULO 3

Ingesta insuficiente

Perdidas digestivas
Hiperemesis
Diarrea profusa

Pérdidas renales
Diuréticos (de asa, saluréticos)
Diuresis osmótica
Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn)
Síndrome de Cushing
Hipertensión basculo-renal
Tumores productores de renina
Hiperplasia suprarrenal congénita
Acidosis tubular renal I y II
Síndrome de Bartter
Hipomagnesemia

Por redistribución del potasio corporal
Administración de insulina vi.
Agonistas β-adrenérgicos
Parálisis periódica hipopotasémica familiar

Tabla 3.13: Causas de hipopotasemia

El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama,
pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo
iónselectivo (ISE).
Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen
por causas múltiples. A título informativo, y sin ánimo de exhaustividad, un pri-
mer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hiper-
sudoración), digestivas (hiperemesis, fístulas, diarreas profusas), la deficiencia de
hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo), el
empleo intempestivo de diuréticos, el síndrome de secreción inadecuada de ADH,
la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal,
etc.
La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas
de agua superiores a las de sodio), administración de sales de sodio (bicarbonato
o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar, diuresis osmótica y, dentro de ésta, la
secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar. El ejem-


CAPITULO 3

plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida, ya sea por deficiencia de
ADH o por falta de respuesta renal a la misma.

8.10. Zinc
El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzi-
máticos. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. Se analiza por absor-
ción atómica. Su déficit provoca una dermatitis oro-genital, ageusia, diarrea y, en
niños, retraso del crecimiento.
Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno
hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohólica descompensada
con desnutrición, síndromes de mala absorción, enfermos en diálisis crónica o con
nutrición parenteral.
El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suple-
mentos excesivos en diálisis o nutrición parenteral, intoxicaciones profesionales
por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc, etc.

9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a proteínas, formando lipoproteínas. Los lípi-
dos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y ácidos grasos libres. La lipemia en
ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en niños
se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas.
También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados, así
como rápidamente, para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéri-
dos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoprotei-
nemia y síndrome de Tangier).

9.1. Lipoproteínas
Se pueden identificar distintas fracciones:
— HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1,063-
1,210 g/ml). Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emi-
gran en la banda de las globulinas α1. Están compuestas por un 50%


CAPITULO 3

de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%, colesterol 18% y
triglicéridos 7%).

Las HDL transportan lípidos, y especialmente colesterol, desde los tejidos
periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. (Véase en el
siguiente apartado, colesterol-HDL, para su determinación).

— VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja den-
sidad: 0,93-1,006). Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de
lípidos, especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípi-
dos.

— IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad
intermedia: 1,006-1,019). Emigran con la banda prebeta y están com-
puestas en un 80 % de lípidos, con una proporción similar de coleste-
rol, triglicéridos y fosfolípidos. Derivan de la deslipidización parcial de
las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en
LDL.

— LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1,019-
1,063). Contienen un 75 % de lípidos, especialmente colesterol. Su
aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de ateroscle-
rosis y aparece en muchos procesos: diabetes, síndrome nefrótico,
cirrosis biliar primaria, hipotiroidismo, etc. Emigran con la banda beta.

La lipoproteína a (Lp(a)), sometida a control genético y que emigra con las
bandas beta y prebeta, es un importante factor de riesgo de aterosclerosis corona-
ria. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a), que posee una estructura análoga al
plasminógeno, y va unida a su vez a la apoproteína (B), que es la principal de las
LDL. La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a
plasmina, que disuelve los coágulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis, parti-
cipando en el desarrollo de la placa aterosclerótica.

— Quilomicrones, que no emigran electroforéticamente y no son detecta-
bles en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la
ingesta. Tienen una densidad inferior a 0,93 y están constituidos en un
98% de lípidos, casi todos triglicéridos.

En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteí-
nas:

— Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199
mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres.


CAPITULO 3

— Apo-A-2, que también se unen a las HDL. Valores normales en plas-
ma entre 30 y 50 mg/dl.
— (a): es exclusiva de la Lp (a). Tiene un peso molecular muy elevado y
su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl.
— Apo-B 100, que se asocia a VLDL, IDL, LDL y Lp (a). Los valores se
encuentran entre 70 y 100 mg/dl. Se puede detectar por electroinmuno-
difusión.
— Apo-B 48, exclusiva de los quilomicrones. Con valores normales entre
30 y 50 mg/dl.
— Las apoliproteínas C, D y E son minoritarias y tienen funciones de acti-
vación enzimática, no de transporte.
Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas
3.14 y 3.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior:

9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque varía según las téc-
nicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. También está
influido por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5º mes) y des-
pués del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimá-
tico de punto final automatizado fácil y exacto. Como técnica de referencia se
recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica.
El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis, hipotiroidismo,
dietas ricas en colesterol y grasas saturadas, aunque con grandes diferencias inte-
rindividuales, que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3.14).
La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de
insuficiencia hepática, hipertiroidismo, infecciones agudas (p.e. neumonía), estados
de inanición y malabsorción. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy
bajos o nulos de HDL. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier, un raro
trastorno hereditario en el que no se producen HDL. Existen deficiencias parciales
de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar.
Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las
que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente:


CAPITULO 3

Proceso Herencia Deficiencia Lipoproteína(s) en
exceso

Deficiencia familiar Autosómica Lipoproteínlipasa Quilomicrones
de lipoproteínlipasa recesiva

Deficiencia familiar Autosómica Deficiencia de Quilomicrones y
de apoproteína CII recesiva Apo-CII VLDL

Hiperlipoproteinemia Autosómica Deficiencia funcional b-VLDL con exceso
familiar de tipo III recesiva con de Apo-E de triglicéridos
(disbetalipoproteine- penetrancia
mia familiar) incompleta

Hipertrigliceridemia Poligénica Aumento de la VLDL
familiar síntesis hepática de
triglicéridos

Hiperlipemia familiar Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL
combinada síntesis hepática de (patrón cambiante a lo
Apo-B y VLDL largo de la vida)

Hipercolesterolemia Autosómica Deficiencia funcional LDL
familiar dominante con del receptor LDL
efecto dosis-gen

Hipercolesterolemia Poligénica Aumento de la sínte- LDL
poligénica sis de LDL + Apo-E4

Tabla 3.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias.

— Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y pro-
tege de la aterogénesis. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en
el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. El colesterol HDL se deter-
mina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test
colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total.
— Colesterol-LDL. Es el de las lipoproteínas de baja densidad. Se relacio-
na directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no
supere los 150 mg/dl, o incluso menos si concurren otros factores de
riesgo aterosclerótico.
— Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja
densidad. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26


CAPITULO 3

Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso Causas
en exceso

I Quilomicrones Triglicéridos Lupus eritematoso sistémico
IIa LDL Colesterol Fármacos: amiodarona,
ciclosporina, esteroides
hormonales.
Colestasis (LP-X)
Hipotiroidismo
Obesidad
Síndrome nefrótico
IIb LDL y VLDL Colesterol y Embarazo y lactancia
triglicéridos Deficiencia de GH
Glucocorticoides
III IDL Colesterol y Gammapatías monoclonales
triglicéridos
IV VLDL Triglicéridos Fármacos: tiacidas, β-bloqueantes
sin ASI, estrógenos
Abuso de alcohol
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica
Síndrome metabólico
(“síndrome X”)
V Quilomicrones Triglicéridos Abuso de etanol
y VLDL Diabetes mellitus

Tabla 3.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más
frecuentes.

mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5, siempre
que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. Así mismo, el
colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-
VLDL y el colesterol-HDL.
El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hom-
bres y 3,22 en mujeres. Es un índice de aterogenecidad. Su descenso asegura una
protección relativa.

9.3. Triglicéridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varían en función de la
edad y el sexo, así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico.


Capitulo 03 glicemia

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