GUIAS KDIGO 2020 DE MANEJO DE DM2 EN ERC

1. Guía de práctica clínica KDIGO 2020
para el manejo de la diabetes en la
enfermedad renal crónica
WEYMAR LEHI POMA LUNA
M.R. III MEDICINA INTERNA
5/ ABRIL/ 2021

2. Introducción
El manejo de la diabetes en personas con ERC plantea varios
desafíos y se ha visto limitado por el número relativamente pequeño
de ensayos informativos. Durante los últimos años, varios ensayos
han informado beneficios de agentes nuevos en esta población y se
están realizando ensayos adicionales.

3. Objetivos
El objetivo general de la guía Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) es informar sobre el tratamiento de los pacientes
con diabetes y ERC, que a menudo requiere un enfoque
multidisciplinario.

4. Recomendaciones de calificación
Metodología GRADE
La calidad de la evidencia - Nivel A, B, C, D

5. Capítulo 1. Atención integral en
pacientes con diabetes y ERC

6. ATENCIÓN INTEGRAL EN PACIENTES CON DIABETES Y ERC
Punto de práctica 1.1.1: Los pacientes con diabetes y enfermedad renal
crónica (ERC) deben ser tratados con una estrategia integral para reducir los
riesgos de progresión de la enfermedad renal y enfermedad cardiovascular

7. ATENCIÓN INTEGRAL EN PACIENTES CON DIABETES Y ERC
Recomendación 1.2.1: Recomendamos que se inicie el tratamiento con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del
receptor de angiotensina II (BRA) en pacientes con diabetes, hipertensión y
albuminuria, y que estos medicamentos se ajusten al nivel más alto aprobado
dosis que se tolera (1B).
Recomendación 1.2.2. Monitoree los cambios en la presión arterial, la
creatinina sérica y el potasio sérico dentro de las 2 a 4 semanas posteriores
al inicio o al aumento de la dosis de un IECA o ARA II

8. FIGURA 4. MONITORIZACIÓN DE LA CREATININA Y EL POTASIO SÉRICOS DURANTE EL
TRATAMIENTO CON IECA O ARA: AJUSTE DE LA DOSIS Y MONITORIZACIÓN DE LOS EFECTOS
SECUNDARIOS

9. ATENCIÓN INTEGRAL EN PACIENTES CON DIABETES Y ERC
Punto de práctica 1.2.5: La hiperpotasemia asociada con el uso de IECA o ARAII a menudo se
puede controlar mediante medidas hipokalemiantes
Punto de práctica 1.2.6: Reducir la dosis o suspender los IECA o ARAII en el contexto de
hipotensión sintomática o hiperpotasemia incontrolada
Punto de práctica 1.2.8: Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son
efectivos para el tratamiento de la hipertensión refractaria, pero pueden causar
hiperpotasemia o una disminución reversible de la filtración glomerular, particularmente en
pacientes con una TFGe baja.

10. Capítulo 2. Monitoreo glucémico y
objetivos en pacientes con diabetes y ERC

11. MONITOREO GLUCÉMICO Y OBJETIVOS EN
PACIENTES CON DIABETES Y ERC
RECOMENDACIÓN 2.1.1: RECOMENDAMOS LA HEMOGLOBINA A1C PARA
MONITORIZAR EL CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES CON DIABETES Y ERC
Punto de práctica 2.1.1: Monitorear el control
glucémico a largo plazo por HbA1c dos veces al
año es razonable para pacientes con diabetes.
Punto de práctica 2.1.2: La exactitud y precisión
de la medición de HbA1c disminuye con la ERC
avanzada (G4-G5).

12. MONITOREO GLUCÉMICO Y OBJETIVOS EN
PACIENTES CON DIABETES Y ERC
Punto de práctica 2.1.3: Se puede utilizar un indicador de gestión de la glucosa (GMI)
derivado de los datos de la monitorización continua de la glucosa (CGM) para indexar la
glucemia en personas en las que la HbA1c no concuerda con los niveles de glucosa en
sangre medidos directamente o los síntomas clínicos.
Punto de práctica 2.1.4: La monitorización diaria de la glucemia con MCG o la
automonitorización de la glucemia (AMG) puede ayudar a prevenir la hipoglucemia
Punto de práctica 2.1.5: Para los pacientes con diabetes tipo 2 (T2D) y ERC que optan por no
realizar un control glucémico diario mediante MCG o AMG, se prefieren los agentes
antihiperglucémicos que presentan un menor riesgo de hipoglucemia

13. FIGURA 6. FRECUENCIA DE MEDICIÓN DE HBA1C Y USO DE GMI EN ERC

14. Figure 7. Glossary of glucose-monitoring terms*
*Adapted from Battelino T, et al.

15. GLYCEMIC MONITORING AND TARGETS IN PATIENTS WITH
DIABETES AND CKD
Recomendación 2.2.1. Recomendamos un objetivo de HbA1c individualizado
de <6,5% a <8,0% en pacientes con diabetes y ERC no tratados con diálisis
(Figura 9) (1C).

16. Capítulo 3. Intervenciones en el estilo de
vida en pacientes con diabetes y ERC

17. LIFESTYLE INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES AND CKD
Punto de práctica 3.1.1: Los pacientes con diabetes y ERC deben consumir una dieta
individualizada rica en verduras, frutas, cereales integrales, fibra, legumbres, proteínas
de origen vegetal, grasas insaturadas y frutos secos; y menor en carnes procesadas,
carbohidratos refinados y bebidas endulzadas.

18. PROTEINAS EN DM2 Y ERC
Recomendación 3.1.1: Sugerimos mantener una ingesta proteica de 0,8 g de proteína /
kg (peso) / día para aquellos con diabetes y ERC no tratados con diálisis .
Punto de práctica 3.1.2: Los pacientes tratados con hemodiálisis, y en particular diálisis
peritoneal, deben consumir entre 1,0 y 1,2 g de proteína / kg (peso) / día.

19. LIFESTYLE INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES AND CKD
Recomendación 3.1.2: Sugerimos que la ingesta de sodio sea <2 g de sodio por
día (o <90 mmol de sodio por día, o <5 g de cloruro de sodio por día) en
pacientes con diabetes y ERC (2C).

20. FIGURE 14. TEN WAYS TO CUT OUT SALT

21. FIGURA 17. ENFOQUE SUGERIDO PARA ABORDAR LA INACTIVIDAD FÍSICA Y EL COMPORTAMIENTO SEDENTARIO
EN LA ERC

22. Capítulo 4. Terapias antihiperglucémicas en
pacientes con diabetes y ERC

23. CLINICAL TRIALS OF NEW DIABETES DRUGS
Cefalu W et al, Diabetes Care 2018

25. RESUMEN DE LOS BENEFICIOS Y DAÑOS DE LOS INHIBIDORES DE SGLT2,
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1 E INHIBIDORES DE DPP-4, POR
CLASE, COMO SE OBSERVÓ EN ENSAYOS DE RESULTADOS CLÍNICOS
GRANDES CONTROLADOS CON PLACEBO

26. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPIES IN PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Punto de práctica 4.1: El manejo de la glucemia para pacientes con DM2 y ERC debe
incluir terapia de estilo de vida, tratamiento de primera línea con metformina y un
inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa, y terapia farmacológica adicional
según sea necesario para el control de la glucemia.
Punto de práctica 4.2: La mayoría de los pacientes con DT2, ERC y TFGe ≥30 ml / min
por 1,73 m2 se beneficiarían del tratamiento con metformina y un SGLT2i.
Punto de práctica 4.3: Las preferencias del paciente, las comorbilidades, la TFGe y el
costo deben guiar la selección de medicamentos adicionales para controlar la
glucemia.

27. FIGURA 18. ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LA SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERGLUCÉMICOS EN
PACIENTES CON DM2 Y ERC

28. FIGURA 20. FACTORES DEL PACIENTE QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DE FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
DISTINTOS DE SGLT2I Y METFORMINA EN LA DIABETES TIPO 2 Y LA ERC

29. FIGURA 22. ENFOQUE SUGERIDO PARA LA DOSIFICACIÓN DE METFORMINA SEGÚN EL NIVEL DE FUNCIÓN RENAL

30. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPIES IN PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Punto de práctica 4.1.3: Ajuste la dosis de Metformina cuando la eGFR sea <45
ml / min por 1,73 m2, y para algunos pacientes cuando la eGFR sea de 45-59 ml
/ min por 1,73 m2.
Punto de práctica 4.1.4: Monitorear a los pacientes por deficiencia de vitamina
B12 cuando son tratados con Metformina durante más de 4 años.

31. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPIES IN PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Recomendación 4.2.1: Recomendamos tratar a pacientes con DM2, ERC y TFGe
≥30 ml / min por 1,73 m2 con un SGLT2i (1A).
Punto de práctica 4.2.1: Se puede agregar un SGLT2i a otros medicamentos
antihiperglucémicos para pacientes cuyos objetivos glucémicos no se cumplen
actualmente o que están cumpliendo los objetivos glucémicos pero pueden
alcanzar de forma segura un objetivo más bajo.

32. FIGURA 24. ALGORITMO PARA EL INICIO DE LA TERAPIA CON SGLT2I PARA PACIENTES CON DM2, ERC Y
TFGE ≥30 ML / MIN POR 1,73 M2, QUE YA ESTÁN EN TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS
ANTIHIPERGLUCÉMICOS.

39. INHIBIDORES DE SGLT2 Y PROGRESIÓN DE LA ERC

40. INHIBIDORES DE SGLT2 Y EVENTOS
CARDIOVASCULARES MAYORES DE 3 PUNTOS

41. THE KIDNEY-HEART
CONNECTION FOR ORGAN
PROTECTION
Scheen AJ; Circ Res 2018;122:1439-1459
Tuttle KR et al. Am J Kidney Dis 2020; in press

42. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPIES IN PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Punto de práctica 4.2.2: Para los pacientes en los que una reducción adicional de la
glucosa puede aumentar el riesgo de hipoglucemia, puede ser necesario suspender o
reducir la dosis de un fármaco antihiperglucémico de otro tipo.
Punto de práctica 4.2.3: La elección de un SGLT2i debe priorizar los agentes con
beneficios renales o cardiovasculares documentados y tener en cuenta la TFGe.
Punto de práctica 4.2.4: Es razonable suspender el SGLT2i durante períodos de ayuno
prolongado, cirugía o enfermedad médica
Punto de práctica 4.2.5: Si un paciente está en riesgo de hipovolemia, considere
disminuir las dosis de tiazida o diurético de asa antes de comenzar el tratamiento con
SGLT2i.

43. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPIES IN PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Punto de práctica 4.2.6: Puede producirse una disminución reversible de la
TFGe con el inicio del tratamiento con SGLT2i y, por lo general, no es una
indicación para interrumpir el tratamiento.
Punto de práctica 4.2.7: Una vez que se inicia un SGLT2i, es razonable
continuar con un SGLT2i incluso si la TFGe cae por debajo de 30 ml / min
por 1,73 m2, a menos que no se tolere o se inicie una terapia de reemplazo
renal.
Punto de práctica 4.2.8: El SGLT2i no se ha estudiado adecuadamente en
receptores de trasplante de riñón, que pueden beneficiarse del tratamiento
con SGLT2i, pero están inmunosuprimidos y potencialmente tienen un mayor
riesgo de infecciones; por lo tanto, la recomendación de utilizar el
tratamiento con SGLT2i no se aplica a los receptores de trasplante de riñón.

44. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPIES IN PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Recomendación 4.3.1: En pacientes con DT2 y ERC que no han alcanzado objetivos glucémicos
individualizados a pesar del uso de metformina y tratamiento con SGLT2i, o que no pueden usar
esos medicamentos, recomendamos un GLP-1 RA de acción prolongada.
3-point Major Cardiovascular Events

45. MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS CON AGONISTAS DEL RECEPTOR
DE GLP-1 EN PACIENTES CON DM2

46. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPIES IN PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Punto de práctica 4.3.1: La elección de GLP-1 RA debe priorizar agentes con beneficios
cardiovasculares documentados.
Punto de práctica 4.3.2: Para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales,
comience con una dosis baja de GLP-1 RA y aumente lentamente.
Punto de práctica 4.3.3: GLP-1 RA no debe usarse en combinación con inhibidores de
dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).
Punto de práctica 4.3.4: El riesgo de hipoglucemia es generalmente bajo con GLP-1 RA
cuando se usa solo, pero el riesgo aumenta cuando GLP-1 RA se usa
concomitantemente con otros medicamentos como sulfonilureas o insulina.

47. FIGURA 27. DOSIFICACIÓN DE LOS AGENTES AR GLP-1 DISPONIBLES Y MODIFICACIÓN DE LA DOSIS PARA LA
ERC

50. IMPACTO DE LOS ENSAYOS DE RESULTADO EN LAS PAUTAS DE
TRATAMIENTO
Los ensayos de resultados han mejorado drásticamente nuestro
conocimiento sobre los efectos distintos de la HbA1c de los agonistas del
receptor de GLP-1, los inhibidores de DPP4 y los inhibidores de SGLT2.
El beneficio CV de los agonistas del receptor de GLP-1 y los
inhibidores de SGLT2 ha sido bien probado y el uso de estos fármacos
se ha implementado en las directrices.
El beneficio renal de los nuevos medicamentos hipoglucemiantes se está
investigando ampliamente

51. Capítulo 5. Enfoques para el manejo de pacientes
con DM2 Y ERC

52. ENFOQUES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON DIABETES Y ERC
Recomendación 5.1.1: Recomendamos que se implemente un programa educativo estructurado de
autocuidado para la atención de personas con diabetes y ERC.
Punto de práctica 5.1.1: Los sistemas de atención médica deben considerar la implementación de un
programa estructurado de autocuidado para pacientes con diabetes y ERC, tomando en
consideración el contexto local, las culturas y la disponibilidad de recursos.

53. APPROACHES TO MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Recomendación 5.2.1: Sugerimos que los responsables políticos y los responsables de la toma de decisiones
institucionales deberían implementar una atención integrada en equipo centrada en la evaluación de riesgos y
el empoderamiento del paciente para brindar una atención integral a los pacientes con diabetes y ERC (2B).

54. APPROACHES TO MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DIABETES
AND CKD
Punto de práctica 5.2.1: La atención integrada en equipo, con el apoyo de quienes toman las decisiones,
debe ser brindada por médicos y personal no médico, preferiblemente con conocimientos de ERC

55. CENTRAL ILLUSTRATION

56. CONCLUSIONES

57. CONCLUSIONES