Historia Clinica

1. DEPARTAMENTO DE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
Av. Francisco I. Madero y Dr. Eduardo Aguirre Pequeño s/n. Col. Mitras Centro
C.P. 64460, Monterrey, N.L., México, Apartado Postal 14469
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HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA
I. INTERROGATORIO:
Directo: ☐ confiable Indirecto ☐
Nombre y parentesco del informante
_____________________________________________________________________________________
II. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente (solo iniciales según buenas prácticas de salud): EGVC
Edad: 37 años Género: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Monclova, 21/03/77 Estado civil: Unión libre
Domicilio: Col. 10 de mayo
Escolaridad: Primaria Profesión u ocupación: Ama de casa
Religión: Católica Fecha y hora de ingreso: 13/septiembre/14 0:00 hrs
Elaboraron la historia: (nombre y grupo)
III. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Interrogar intencionadamente:
1. Ascendientes
Abuelo paterno: Finado/ causa desconocida
Abuela paterna: Vive/ aparentemente sana
Abuelo materno: Finado/ causa desconocida
Abuela materna: Vive/ aparentemente sana
Padre: Vive/ aparentemente sano
Madre: Vive/ aparentemente sana

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2. Colaterales
Hermanos: Ninguno
Hermanas: Ninguna
Cónyuge: Vive /sano
3. Descendientes
Hijos: Ninguno
Hijas: Ninguna
Nietos: Ninguno
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Enfermedades propias de la infancia: negadas
2. Enfermedades con o sin tratamiento: negadas
3. Hospitalizaciones previas: negadas
4. Antecedentes quirúrgicos: negados
5. Antecedentes traumáticos: negados
6. Antecedentes psiquiátricos: negados
7. Intolerancias: negadas
8. Hipersensibilidad y alergias: negadas
9. Medicamentos: negados
10. Transfusiones: negadas
11. Hábitos nocivos:
Tabaquismo: negado
Alcoholismo: negado
Drogas: negadas
Tatuajes: 2 desde hace 1 año
Exposición crónica al humo de tabaco o leña:
2 veces cada semana cocina con leña
Su pareja es fumador
V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)
1. Empleo(s) y/o ocupación(es): Ama de casa
2. Estado financiero: bajo
3. Religión: católica
4. Lugar de residencia y características de la
misma: Casa de concreto, solo cuenta con luz
5. Actividades diarias: Actividades del hogar
6. Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas:
Negados
7. Alimentación: Normo calórica, normo proteica,
normo lipídica
8. Peso actual: 52
9. Peso habitual: 52
10. Peso ideal: 52-56
11. Actividad sexual actualmente: Activa
12. Preferencia sexual: Heterosexual

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13. Compañeros sexuales: 1
VI.
No recuerda tener
esquema de infancia.
VII. ANTECEDENTGINECO-OBSTÉTRICOS
1. Inicio de Vida Sexual Activa: 19 años
2. Menarquía: 12 años
3. Menopausia: -
4. Síntomas posmenopausia: ninguno
5. Fecha de última menstruación: 2/julio/14
6. Ritmo menstrual: Irregular
7. Regular: ___x___
8. Irregular:___x___x___
9. Control de natalidad (método anticonceptivo):
Ninguno
10. Examen DOC cérvix (fecha de último
examen): No realizado
11. Mastografía (fecha de último examen):
12. Embarazos: 2
13. Partos:
14. Cesáreas: Ninguna
15. Abortos espontáneos: 2 ¿A qué tiempo, año,
legrado?
16. Inducidos: Negados
17. Fecha de último parto: -
18. Fecha de última cesárea: -

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19. Nacimientos múltiples:
20. Nacimientos a término:
21. Prematuros:
22. E. ectópicos:
23. Anomalías del producto de la gestación:
24. Macrosómico:
25. Sensibilidad Rh:
26. Complicaciones del embarazo:
27. Preeclampsia:
28. Eclampsia:
29. Obesidad:
30. Diabetes gestacional:
31. Antecedente de enfermedad venérea
Interpretación de datos anteriores
VIII. MOTIVO DE CONSULTA. (problema y evolución)
Dolor en hipogastrio de 18 horas de evolución
IX. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL
Paciente femenino de 37 años de edad actualmente con ____ de embarazo. Que inicia su padecimiento el día
_____ al presentar dolor abdominal … Con antecedente de dos embarazos y un aborto, sin antecedentes
heredo-familiares de importancia; La cual inicia su padecimiento el día 12 de septiembre del 2014
aproximadamente a las 6 am presentando dolor en el hipogastrio con irradiación a toda la región abdominal, tipo
cólico de inicio súbito, en escala del dolor 10/10, el cual se agravaba en posición de decúbito supino y sin
atenuantes. El dolor se acompañaba de parestesia de miembros inferiores y abundante sangrado transvaginal
con presencia de coágulos; ¿CUANTO DURO CON DOLOR, MEDICAMENTOS, QUE HIZO? la paciente refiere
seguir con la misma sintomatología hasta el día de su ingreso al HU el día 13 de septiembre del mismo año a
las 12 am; A su llegada presento presión arterial de 100/70, pulso de 90/min y una temperatura de 36.5°C ,
REFERIDA A GINE DONDE ES VALORADA CON SIGNOS VITALES? ECO? Y CON DX DE _____ SEMANAS
DE EMBARAZO. PX ES INTERNADA POR SERVICIO DE GINE, SE LE PRESCRIBE… 2 horas posteriores a
su ingreso se le realizó una aspiración manual endouterina por presentar permeabilidad en útero de 20
centímetros; se le administro como tratamiento cefalexina, ketorolaco y ampicilina, el día 14 de septiembre la
paciente se presenta asintomática y con fiebre ( CUANTIFICADA). El día 15 de septiembre presenta fiebre, con
un pico febril a las 8 am de 38.7°C. Actualmente se encuentra en observación PARA MANEJO DE FIEBRE.

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Estudios de Laboratorio
Fechas
13/09/2014
14/09/2014 Valores normales
HB 11.4 8.21 13.8-17.2g/dl (H) HTTO 37 25.8 40.7-50% (H) VCM 72.5 70 80.0-97.6 UM
CMHBG 31 31.8 32.7-35.5 g/dl
HCM 22.5 27.3 26.7-33.7 pg/cel

6. LEUCOS 20.7 24.5 4.5-11.0 x10/ul NEUTROS/B 18.7 21.7 1.8-7.7ul/ 0-0.7 Valores normales
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LINFOCITOS 1.05 1.25 1.0-4.8 /ul MONOCITOS .84 1.42 0.0-0.8 / ul EOSINOFILOS .046 1.42 0.0-0.45 / ul BASOFILOS .112 .089 0.0-0.2 / ul

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PLAQUETAS 331 208 140-400 / ul
Hematología 14/09/2014
Tiempo de Protrombina 13 s
Testigo 11.1 s
INR 1.17s
Tiempo de Tromboplastina 25.8 s
Testigo 30.7 s
Fibrinógeno 698 mg
%
Examen general de Orina
FECHA 14/09/2014
Ex. Fisico
Aspecto Claro
Color Amarillo

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Densidad 1.019
Ex. Quim.
pH 7
Proteínas 36mg/dl
Glucosa Negativo
Cetonas 15mg/dl
Bilirrubinas Negativo
Hb Negativo
Nitritos Negativo
Urobilinóg.
Ex.Micro.

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Sedimento
Eritrocitos 1
Leucocitos 3
Cel.epitel. Escasas
Cilindros Ausentes
Cristales
X. EXPLORACIÓN FÍSICA: Paciente femenino de edad igual a la cronológica.
1. Habitus exterior: Ubicada en tiempo, lugar y espacio. Facies no característica.
Complexión media, marcha no valorada, lenguaje apropiado, olor sin características,
vestimenta personal hospitalaria.
2. Signos vitales:
A. Pulso: _110 ppm__

 Regular  ***Irregular
B. Temperatura:__________
 Oral
 Axilar
 Rectal
C. Presión arterial: __________
 Brazo derecho supino
 Brazo Izquierdo supino
D. Frecuencia Respiratoria:

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3. Somatometría