Práctica compartida por nuestra usuaria Gladys Díaz disponible en http://saludaps.colaboracionpublica.org/forum/topics/gestion-del-cuidado

1.
Colaboración
Pública-­‐Salud
es
un
proyecto
FONDEF
(D10I
1034)
y
cuenta
con
el
apoyo
de:
FICHA
RESUMEN
EJECUTIVO
DE
PRÁCTICAS
Práctica
GESTION
DEL
CUIDADO
Y
RONDAS
DE
SEGUIMIENTO
DE
PACIENTES
NIÑOS
Y
ADULTOS
CON
ERA
Y
CRÓNICAS
COMPLICADAS
2012
Consultorio
CESFAM
Garín
Comuna
Quinta
Normal
Nombre
responsable
de
la
práctica
Gladys
Díaz
Correo-­‐e
gdiazgarin@hotmail.com
Teléfono
Nivel
de
desarrollo
de
la
práctica
Idea
o
perfil
de
algún
procedimiento
y
que
aún
no
se
implementa
Práctica
en
desarrollo
pero
aún
no
implementada
Práctica
ya
implantada
y
en
operación
Práctica
implantada
y
en
proceso
de
transferencia
a
terceros
x
Práctica
ya
transferida
a
otros
consultorios
o
municipios
Tipología
de
la
práctica
Atención
de
salud
eficiente.
Ej:
manejo
de
agenda,
priorización
de
consultantes;
manejo
de
policonsultantes;
satisfacción
usuaria
Optimización
de
recursos.
Ej:
manejo
de
farmacia
y
laboratorio
Atención
eficaz
de
pacientes
crónicos.
Ej:
compensación
y
prevención
de
complicaciones
(hipertensión,
diabetes,
depresión)
Manejo
eficaz
de
desarrollo
infantil.
Ej:
Chile
Crece
Contigo;
fortalecimiento
de
rol
parental
x
Enfoque
familiar.
Ej:
convivencia
saludable;
familias
de
riesgo;
intervenciones
familiares
Trabajo
comunitario.
Ej:
redes
de
protección,
participación
comunitaria,
consejos
de
desarrollo
Trabajo
intersectorial
y
promoción
de
la
salud.
Ej:
escuelas,
jardines
infantiles,
municipalidad
Trabajo
en
red.
Ej:
referencia
y
contrareferencia;
consejería
de
especialistas
Desarrollo
del
equipo
de
salud.
Ej:
comunicación
efectiva,
evaluación
entre
pares,
consejos
técnicos
Actividad
odontológica
integral
en
APS.
Ej:
programas
de
educación
para
el
higiene,
etc.
Otras
actividades
¿En
qué
consiste
su
práctica?
Proveer
de
una
definición
y
descripción
general.
•
Intervenir
y
educar
en
los
factores
de
riesgos
en
las
enfermedades
respiratorias
al
interior
del
hogar
(contaminación,
mejoramiento
de
la
vivienda
etc.)
•
Coordinación
con
enfermeras
y
médicos
de
los
equipos
territoriales,
sala
Sara,
Sala
IRA,
Servicio
Social
para
contra
referencia
y
trabajo
multidisciplinario.
•
Contribuir
a
disminuir
las
hospitalizaciones
y
concurrencias
a
los
servicios
de
urgencias,
por
atochamiento
y
déficit
de
camas.
•
Reforzamiento
y
control
de
la
administración
de
medicamentos
asegurando
la
calidad
y
continuidad
del
mismo,
capacitación
de
los
integrantes
del
grupo
familiar
en
la
administración
de
medicamento
indicados
por
médico.
(efectos
esperados,
dosis
y
frecuencia,
técnica
inhaloterapia,
etc.)

2.
Colaboración
Pública-­‐Salud
es
un
proyecto
FONDEF
(D10I
1034)
y
cuenta
con
el
apoyo
de:
•
Traslado
desde
el
domicilio
al
CESFAM,
SAPU
Garín
o
servicios
de
urgencia
en
caso
de
complicaciones.
•
Hospitalización
abreviada
y
tratamientos
domiciliarios.
(EV,IM,
oxigenoterapia,
inhaloterapia
etc.)
•
Coordinar
las
actividades
de
enfermería
orientada
a
la
continuidad
de
los
cuidados
pacientes
respiratorios
complicadas
las
24
horas
en
época
de
invierno.
CRITERIOS
ESTABLECIDOS
PARA
DERIVACION
DE
PACIENTES
A
SEGUIMIENTO
DOMICILIARIO
EN
EL
MARCO
DE
LA
CAMPAÑA
DE
INVIERNO.
•
Menores
de
6
años
que
cursen
neumonía,
SBO
recurrente.
•
Niños
crónicos
respiratorios
descompensados.
•
Adultos
mayores
de
65
años
con
Neumonía
que
tengan
patología
crónicas
asociadas
diabéticos,
hipertensos
con
riesgos
de
descompensaciones.
•
Pacientes
que
cursen
neumonía,
con
antecedentes
de
hospitalización
por
esta
causa
dentro
del
año
o
año
2008.
•
Pacientes
crónicos
respiratorios
sala
ERA
descompensados
o
con
cuadros
de
neumonía.
•
Alta
hospitalaria
por
NAC
o
VRS.
•
Paciente
con
riesgos
sicosociales,
asociados
a
problemas
de
vivienda,
hacinamiento,
derivación
sociocultural,
adultos
mayos
sin
red
de
apoyo
social
o
familiar.
•
Hospitalizaciones
domiciliarias
por
cuadros
respiratorias
pacientes
postrados
por
médico
de
sectores.
El
monitoreo
diario
de
las
enfermedades
respiratorias
bajas
en
el
marco
de
la
Campaña
de
Invierno,
se
realiza
en
coordinación
directa
con
los
líderes
de
equipos
territoriales
,
médicos,
profesionales
unidad
respiratorio
y
referidos
del
SSMOCC.
Fecha
aproximada
desde
que
la
práctica
se
encuentra
vigente
1995
¿Qué
motivó
el
desarrollo
de
la
práctica?,
¿qué
solucionó?
Disminuir
la
mortalidad
y/o
complicaciones
de
las
patologías
respiratorias
baja
en
población
de
riesgo”
El
perfil
de
los
usuarios
del
CESFAM
GARIN
corresponde
a
una
población
envejecida
con
un
alto
índice
de
vejez
y
pobreza,
con
tasas
de
mortalidad
por
enfermedades
respiratorias
complicadas
elevada
en
comparación
con
comunas
del
SSMOCC.
El
entorno
de
nuestra
comunidad
tiene
factores
de
riesgo
como
mala
calidad
y
hacinamiento
en
las
viviendas
antiguas,
sucesiones,
construcciones
de
adobe
o
madera,
contaminación
ambiental
y
domiciliaria
por
alto
número
de
pequeñas
empresas
contaminantes.
A
esto
es
importarle
asociarle
el
atochamiento
de
los
servicios
de
urgencia
con
más
de
4
horas
de
espera
en
la
época
de
invierno,
retención
de
ambulancias,
altas
precoces
,
aumento
de
la
demanda
de
consultas
de
morbilidad
por
enfermedades
respiratorias
agudas
y
descompensación
de
pacientes
crónicos

3.
Colaboración
Pública-­‐Salud
es
un
proyecto
FONDEF
(D10I
1034)
y
cuenta
con
el
apoyo
de:
respiratorios
.
Considerando
mejorar
la
calidad,
continuidad
y
oportunidad
de
la
atención
se
ha
desarrollado
esta
estrategia
con
un
trabajo
estrecho
y
coordinado
con
los
pacientes
y
su
familia,
dando
satisfacción
a
las
necesidades
sentidas
por
la
comunidad
fortaleciendo
las
intervenciones,
la
gestión
del
cuidado
y
seguimiento
de
pacientes
con
problemas
respiratorios
complicados
las
24
horas.
Recursos
invertidos
para
la
implementación
de
la
práctica
(cantidad
de
tiempo,
monetarios,
de
personal)
RECURSOS
HUMANOS
Y
MATERIALES
HORAS
FUNCIONARIOS
VALOR
HORA
N°
Horas
Costo
considerando
3
meses.
Enfermera
$5500
300
$1.650.000
TENS
$2790
300
$837000
Conductor
$2790
300
$837000
$3.324.000
Ambulancia
equipada
para
traslado
de
pacientes
a
SAPU
o
servicios
de
urgencia
(Camilla,
oxigeno
etc.)
Maletín
de
terreno
con
medicamentos
(hidrocortisona,
furosemida,
PS,
corticoides,
prednisona,
ambilan
etc.
de
acuerdo
a
indicaciones
médicas)
e
insumos
para
procedimientos
de
enfermería(
jeringas,
agujas,
venoclisis,
recolectores
de
orina,
aerocámaras,
inhaladores
etc.).
Equipos
para
protegerse
de
la
lluvia
(paraguas,
capas
de
plástico,
botas
etc.)
Linternas.
Teléfono
celular
para
comunicarse
con
médico
de
cabecera
o
del
SAPU
en
caso
de
descompensación
o
presentación
de
signos
de
agravamiento
de
los
pacientes
en
el
domicilio.
Refrigerios,
café,
leche
,galletas
o
sandwich
¿Quiénes
son
los
beneficiarios
de
la
práctica?
¿Cuáles
son
los
beneficios
concretos
derivados
de
la
implementación
de
la
práctica?
Prevencion
de
las
complicaciones
de
las
patologias
respiratorias
bajas,
evitar
muertes
por
NAC
en
domicilio,
manejo
oportuno
de
las
patologías
cronicas
en
paciente
portadores
de
IRA
baja.
Contribuir
a
la
resolutividad
y
bridar
una
atencion
personalizada
,
continua
y
de
calidad.
Fortalecimiento
del
madelo
de
atencion
como
Cesfam
incorporando
a
la
familia
y
comunidad
en
los
cuidados
de
se
Salud,
rol
más
protagonico.
Validadación
y
satisfacción
de
los
usuarios
creando
lazos
de
confianza
y
apoyo
mutuo.
Medios
de
verificación
cualitativos
de
los
beneficios
de
la
práctica
Indicadores
cuantitativos
de
los
beneficios
de
la
práctica
Se
priorizan
130
pacientes:
51
menores
de
un
año;
24
de
1
a
5
años;
11
entre
6
y
69
años
y
41
de
70
y
más.
De
esos
130
pacientes
en
riesgo
y
con
sólo
2.3
visitas
domiciliarias
promedio
se
hospitalizan
sólo
el
16.5%
de
ellos,
36.4%
de
un
año
(el
grupo
más
susceptible
al
virus
sincicial);
23%
de
2
a
5
años;
17.6%
menores
de
un
año
y
9.8%
de
70
y
más.
El
costo
de
esta
iniciativa
de
3.3
millones
equivale
a
7
hospitalizaciones
con
estadía
de
3

4.
Colaboración
Pública-­‐Salud
es
un
proyecto
FONDEF
(D10I
1034)
y
cuenta
con
el
apoyo
de:
días,
a
$150
mil
por
día.
¿A
qué
municipio
y/o
consultorio
se
transfirió
o
se
está
transfiriendo
la
práctica?
Si
responde
afirmativamente,
favor
indicar
información
de
contacto
CESFAM
Lo
Franco
Quinta
Normal
E-­‐mail
Teléfono
¿Cuál
es
el
mayor
desafío
que
debe
enfrentar
en
su
organización?
Agradecimiento:
A
nuestra
nueva
usuaria
y
colaboradora
Gladys
Díaz
y
su
CESFAM
Garín
por
darse
el
tiempo
y
compartir
su
experiencia
con
el
sitio.
Muchísimas
gracias.
¿Qué
puedo
hacer?
(1) Si
tienes
comentarios
u
observaciones,
te
invitamos
a
realizarlo
aquí
(2) Si
estás
interesado
en
que
te
contactemos,
te
pedimos
llenes
el
siguiente
formulario
aquí