.

1. PAUTA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON DM TIPO 1 Y TIPO 2 EN LA RED SSMOCC

2. PACIENTES DM TIPO 2

3. PACIENTES QUE DEBEN PERMANECER EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN (Consultorios de APS, CEFAM, CECOF).
Pacientes con manejo NO farmacológico.
Pacientes con Hipoglicemiantes orales.
Pacientes con una ó dos dosis de insulina NPH.

4. II DERIVAR AL NIVEL SECUNDARIO( H.Talagante, Melipilla, Félix Bulnes, CRS), según flujo derivaciones red electiva GES-DM
•Dos dosis de insulina NPH, que no logren compensación, y/o con más de 1ud/Kg de peso.
•DM 2 c/Nefropatía Diabética en etapa de MACROALBUMINURIA.
•DM 2 c/Cardiopatía Coronaria reciente (primeros meses del evento).

5. •Diabética tipo 2 que planifique embarazo.
•Mujer c/antecedente de Diabetes Gestacional a las 6 semanas post parto, para re-etapificación de DM

6. TODO PACIENTE CON CRITERIO DE DESCOMPENSACIÓN
•NO DEBE SER ENVIADO A NIVEL SECUNDARIO
SIN PREVIO CONTROL Y SEGUIMIENTO POR EL EQUIPO DE APS, ESPECIALMENTE POR NUTRIOCINISTA

7. III. PACIENTES QUE PERMANECEN EN EL NIVEL SECUNDARIO
•Pacientes con insulina cristalina.
•Pacientes con doble dosis mezcla.
•DM 2 c/nefropatía en macroalbuminuria.
•DM 2c/ Cardiopatía Coronaria en control por cardiólogo.

8. IV .DESDE EL NIVEL SECUNDARIO SE DEBEN DERIVAR A UNIDAD de DM HSJD
•TODO PACIENTE DM TIPO 1.
•DM en Diálisis (excepto H.Talagante).
•DM en espera de trasplante
•DM 2 en terapia retroviral.

9. •Paciente con sospecha de insuficiencia pancreática.
•DM “ con sospecha de alteraciòn del Metabolismo del Fierro.
•Pacientes que requieran esquema de tratamiento intensificados ó análogos.
•Pacientes DM gestacionales complejas.

10. ACTIVIDADES EN EL NIVEL TERCIARIO DE ATENCION (HSJD)
•Confirmación diagnóstica DM tipo 1.
•Inicio y continuidad del tratamiento DM 1.
•Educación continua.
•Uso esquemas intensificados de tratamiento.
•Hospitalización pacientes con tratamientos intensificados.
•Atención embarazada compleja. (A definir c/obstetras de DARO del nivel secundario).

11. ActualizaciónGuía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2

12. Guía Clínica GES-DM2 2010
Incorpora cambios basados en nueva evidencia
Enfatiza el concepto de la diabetes como enfermedad de alto riesgo cardiovascular
Importancia de enfoque terapéutico integral y multifactorial para reducir el riesgo CV global
Incorpora la importancia del logro precoz de las metas de
control
Introduce cambios en el algoritmo terapéutico
Incorpora la cirugía bariátrica en casos calificados

13. Objetivos de Control: Multifactorial
HbA1c
Presión Arterial
Colesterol total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicéridos
Estilo de vida
saludable
<7.0%
<130/80 mmHg
<200 mg/dl
>40 mg/dl (hombres)
>50 mg/dl (mujeres)
<100 mg/dl
<150 mg/dl
Cambios en alimentación
Ejercicio 150 min/semana
Guía Clínica DM 2. MINSAL 2006.www.minsal.cl
Guía Clínica DM 2 . MINSAL 2009. www.minsal.cl

14. Recomendación Guía 2010
HbA1c < 7%
Individualizar el objetivo
Considerar una meta mas cercana a la normal en pacientes con diagnóstico reciente, larga expectativa de vida , sin complicaciones cardiovasculares y sin alto riesgo de hipoglicemia

15. ¿Como y cuando lograr
las metas de control?

16. UKPDS:10 años mas tarde. Efectos tardíos del Control Glicémico precoz
Resultados
1997
2007
Enf. Microv.
RRR:
P:
25%
0.009
24%
0.001
IAM
RRR:
P:
16%
0.05
15%
0.01
Mortalidad c/causa
RRR:
P:
6%
0.44
13%
0.001
RRR:Reducción de riesgo relativo
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-85
Holman RR et al. N Engl J Med.2008;359(15):1577-1589.
Mediana Seguimiento 8.5 años post estudio

17. Metformina: Reduce Riesgo CVa mediano y largo plazo
Resultados
1997
2007
Enf. Microv.
RRR:
P:
29%
0.19
16%
0.3
IAM
RRR:
P:
39%
0.01
33%
0.005
Mortalidad c/causa
RRR:
P:
36%
0.01
27%
0.002
RRR:Reducción de riesgo relativo
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-85
Holman RR et al. N Engl J Med.2008;359(15):1577-1589.
Metformina como terapia inicial

18. Lecciones UKPDS 2008
Importancia del control metabólico precoz
•El buen control glicémico en etapas tempranas reduce riesgo CV a largo plazo (memoria metabólica)
•El mejor control metabólico en etapas tardías no tiene impacto en reducción de complicaciones CV
Metformina disminuye riesgo cardiovascular
•El mejor control con metformina reduce el riesgo cardiovascular desde etapas tempranas y mantiene el efecto a largo plazo
Holman RR et al. N Engl J Med.2008;359(15):1577-1589.

19. Lecciones Steno 2 , 2008
Si las metas de control multifactorial se logran en etapas tardías no hay impacto en reducción de eventos cardiovasculares ni mortalidad
Steno 2. Gaede P: NEJM 2008;358:580-91

20. Cambios en algoritmo Terapéutico

21. Otras opciones
SU +TZD
SU +TZD
Algoritmo Farmacológico Guía Clínica DM2 2006
Educación/Dieta/Ejercicio
Metformina
MF+ SU
MF + SU + Insulina
o
MF + SU+ TZD
Otras opciones
SU
TZD
Sulfonilureas
SU + MF
Insulina sola o
Asociada a HGO
(*)Individualizado
(**)No asociar
insulina + TZD
Normopeso
IMC < 25
Sobrepeso u Obesidad
IMC >25
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4

22. FLUJOGRAMACONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2
Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1
Etapa 1
3 meses
Etapa 2
HbA1c<7%
HbA1c 7 -9%
HbA1c >9%
CEV + Metformina + Sulfonilureas*
*Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas
No se logran metas3-6 meses
Continuar
tratamiento
CEV + Metformina + Sulfonilureas*
+ Insulina NPH**nocturna
Metformina + Insulina NPH**
(1-2 dosis)
Etapa 3
No se logran metas
CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina
Manejo por especialista
**Alternativa: Análogos de acción prolongada
CEV + INS
Inestable
Reevaluar
Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010
Clínicamente estable
*1SU,IDPP4,TZD

23. Cirugía Bariátrica
•Es una alternativa terapéutica para pacientes DM2 obesos con un IMC 35 kg/m2.
•Criterios :
Edad 15 –60 años,
Diabetes de menos de 10 años de evolución
Mala respuesta al tratamiento médico de la obesidad y de la diabetes
Paciente informado, psicológicamente estable y comprometido con el tratamiento.

24. Conclusión
El futuro de un paciente diabético se define en las intervenciones de las etapas tempranas de la enfermedad.
“GRAN RESPONSABILIDAD DEL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN”