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DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S63
INTRODUCCIÓN
La dislexia, o trastorno del aprendizaje de la lectura, es un pro-
blema con una prevalencia estimada entre el 5-10% [1], aunque
en algunos casos se ha llegado a estimar hasta el 17,5% [2].A pe-
sar de afectar a una parte tan importante de la población y figurar
entre las causas más preocupantes de fracaso escolar, existen dis-
tintos y controvertidos puntos de vista, no sólo sobre la etiología
y los mecanismos cognitivos implicados, sino incluso sobre la
ubicación categórica. No es insólito que en distintos ámbitos to-
davía se contemple la dislexia como una enfermedad o discapaci-
dad, respecto a la cual se le aplica el modelo clásico de lesión o
disfunción cerebral. En los últimos 20 años se ha impuesto el
modelo de déficit fonológico como base cognitiva que permite
entender la dislexia. Dicho modelo, a la luz de las últimas inves-
tigaciones en genética y en psicología cognitiva, no ofrece una
respuesta totalmente satisfactoria a diversos pormenores relacio-
nados con la comorbilidad y ciertas características de la dislexia.
El presente artículo tiene por objetivo analizar el motivo por
el cual existen disléxicos, cómo se puede entender la dislexia y,
en definitiva, qué es la dislexia. Para ello se analizan los datos
más recientes aportados desde la genética molecular, la ciencia
cognitiva y la psicología evolucionista.
CONCEPTO DE DISLEXIA
La dislexia se contempla de forma muy similar en la Clasifica-
ción Internacional de Enfermedades (CIE-10) [3] y en el Ma-
nual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuar-
ta edición (DSM-IV-TR) [4]. La CIE-10 incorpora la dislexia en
el apartado de trastornos específicos del desarrollo de las habili-
dades escolares, y adopta el término de ‘trastorno específico de
la lectura’. En el DSM-IV se la denomina ‘trastorno de la lectu-
ra’, y se incluye en el capítulo de trastornos del aprendizaje. Nó-
tese que el DSM-IV no ha incorporado la cualificación de ‘espe-
cífico’. De igual modo, existen ligeros matices diferenciales en
los criterios diagnósticos de uno y otro manual, si bien en ambos
casos se contempla como base diagnóstica la existencia de una
discrepancia entre el nivel lector, por una parte, y la capacidad
de inteligencia, la edad cronológica y la atención pedagógica,
por otra. También se requiere que no exista un déficit sensorial
que pudiera justificar la dificultad lectora. Si bien ambos ma-
nuales prescinden del término dislexia, el DSM-IV recoge que
el trastorno de lectura también ha recibido la denominación de
dislexia. Sin embargo, a pesar de estos matices, parece haberse
impuesto el uso del término ‘dislexia’. No es objetivo de esta re-
visión argumentar cuál debería ser la denominación más correc-
ta, aunque ello pudiera tener una connotación categórica.
El punto más cuestionado de las definiciones aportadas por
el DSM-IV y la CIE-10 es la necesidad de que para establecer el
diagnóstico debe existir una discrepancia entre el nivel de inte-
ligencia y el nivel lector. Incluso la CIE-10 contempla como cri-
terio de exclusión la existencia de un cociente de inteligencia
(CI) inferior a 70.
La conveniencia respecto al uso de dicho criterio presenta
ciertas incongruencias. Con el fin de aportar argumentos sobre
la utilidad o no de utilizar la discrepancia nivel lector/CI como
criterio diagnóstico, es preciso reflexionar en torno a las si-
guientes ideas:
– La práctica lectora influye decisivamente, de forma general,
en las habilidades lingüísticas. La lectura favorece la adquisi-
ción de vocabulario y agiliza el razonamiento verbal. Por tan-
to, la capacidad lectora explica una parte de la varianza del
cociente verbal y, en consecuencia, del CI total. Por tanto, los
diagnósticos basados en discrepancia entre nivel lector y CI
DISLEXIA: ENFERMEDAD, TRASTORNO O ALGO DISTINTO
Resumen. Introducción y desarrollo. A pesar de que la dislexia es un diagnóstico ampliamente usado y que afecta a una par-
te muy importante de la población infantil, adolece de una falta de definición conceptual. Este artículo analiza aportaciones
de la genética molecular, de la investigación neurocognitiva y de la psicología evolucionista, con el fin de ofrecer una refle-
xión que aporte una comprensión sobre la naturaleza de la dislexia y facilite una ubicación categórica. La genética ha mos-
trado que la dislexia está vinculada a genes cuantitativos y pleiotrópicos. Además, la dislexia no está vinculada a un solo gen,
sino que es poligénica. Otra característica genética es la heterogeneidad, es decir, que las combinaciones genéticas que gene-
ran la dislexia pueden ser diversas. El modelo, propuesto recientemente para dar sentido y coherencia a los datos aportados
por la genética y la investigación neurocognitiva, se ha denominado modelo de déficit múltiple. Por otra parte, se contempla
la escritura como una técnica cultural de invención muy reciente, al tomar en consideración el proceso evolutivo humano. Pa-
ra afrontar con éxito el aprendizaje de la lectura y la escritura, el cerebro debe adaptar estructuras que fueron diseñadas por
el proceso de selección natural para ejercer funciones propias de la especie totalmente ajenas a la lectura. Conclusión. Sobre
la base del modelo de déficit múltiple, se analiza la respuesta terapéutica a la medicación estimulante como intervención pa-
ra mejorar los aspectos nucleares de la dislexia, cuando coinciden dislexia y trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
[REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-9]
Palabras clave. Déficit múltiple. Dislexia. Metilfenidato. Psicología evolucionista. TDAH. Trastorno por déficit de atención/
hiperactividad. Tratamiento de la dislexia.
Aceptado: 09.01.09.
a
Unidad de Neuropediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. b
Centre Mè-
dic Psyncron. Sabadell, Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. Josep Artigas Pallarès. Unidad de Neuropediatría. Cor-
poració Sanitària Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. E-08208 Sabadell (Barcelo-
na). E-mail: 7280jap@comb.es
© 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Dislexia: enfermedad, trastorno o algo distinto
J Artigas-Pallarés a,b
J ARTIGAS-PALLARÉS
REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69S64
verbal o CI total son excesivamente conservadores, pues ex-
cluyen precisamente los casos más graves de dislexia, en los
cuales existe un fuerte impacto sobre los niveles de inteligen-
cia verbal o general, medidos por los test de inteligencia [5].
– El uso de la discrepancia entre nivel lector y CI manipulati-
vo o razonamiento perceptivo genera otras incongruencias.
Por una parte, un razonamiento perceptivo relativamente ba-
jo excluiría de la discrepancia un considerable número de ni-
ños con bajo nivel lector. Si la premisa básica para justificar
el uso de dicha discrepancia se sustenta en la independencia
entre estos parámetros, resultaría que el bajo nivel de razo-
namiento perceptivo se convertiría en un factor protector de
dislexia, al ser el motivo por el cual un número de pacientes
quedaría excluido del diagnóstico de dislexia. Bishop puso
en evidencia que entre gemelos idénticos existía una alta
coincidencia respecto al diagnóstico de trastorno específico
del lenguaje, en tanto que las puntuaciones referidas al CI no
verbal variaban sensiblemente entre uno y otro hermanos ge-
melos [6]. Si se hubiera tomado como referencia la discre-
pancia nivel de lenguaje/CI no verbal, se daría la incon-
gruencia de que un hermano gemelo homocigoto podría ser
diagnosticado de trastorno del lenguaje, en tanto que el otro
quedaría excluido a causa de tener un CI no verbal más bajo.
– Diversos estudios han evidenciado que las dificultades fo-
nológicas, apreciadas tanto en disléxicos como en malos
lectores, muestran una elevada correlación con las habilida-
des fonológicas, en tanto que el nivel de inteligencia general
influye mucho menos en la adquisición de la lectura [7].
– Otro motivo que pone en evidencia la falta de lógica para el
uso de la discrepancia como criterio diagnóstico determi-
nante proviene de la ambigüedad del concepto nivel de lec-
tura. Según se use un test de velocidad lectora, habilidad fo-
nológica o comprensión lectora se pueden obtener resulta-
dos muy variables. El grado de incongruencia se incrementa
al contemplar la variabilidad del CI, en un mismo individuo,
en función del test de inteligencia utilizado. Por tanto, el diag-
nóstico de dislexia puede depender en gran medida de facto-
res arbitrarios.
La alternativa a tales objeciones no parece fácil de resolver por
el momento. De todos modos, estas reflexiones generan la nece-
sidad de buscar pruebas que midan el, o los, déficit específicos
de la dislexia; y a partir de los resultados obtenidos, determinar
el diagnóstico.
CONCEPTO DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO
A pesar del uso cuotidiano del término ‘enfermedad’, no existe
una definición clara y consensuada como concepto operativo.
Una de las causas determinantes de la indefinición del término
enfermedad procede de su incorporación a distintas ciencias
biológicas y sociales, además de las múltiples especulaciones
literarias que se puedan añadir. Pero incluso dentro del campo
estrictamente médico, tampoco está claro el significado de en-
fermedad. La definición más común y genérica es la de ‘ausen-
cia de salud’. Pero con ello, lo único que se consigue es aparcar
la dificultad para definir el término, puesto que se introduce
otro concepto tanto o más complejo y resbaladizo, como es el
de salud. Puesto que esta discusión no parece tener final, es me-
jor olvidarse de ella y tomar como referente de enfermedad y
trastorno el uso que se hace de dichos términos en los manuales
diagnósticos. Las siglas ICD-10 corresponden a Tenth Revision
of the International Classification of Diseases and Related Health
Problems; por tanto, parecería que todas la categorías documen-
tadas en el ICD-10 son enfermedades. Sin embargo, el capítulo
5 tiene por título Mental and Behavioural Disorders (F00-F99),
con lo cual marca una diferencia respecto al resto de códigos
que, en su mayoría, reciben la denominación de enfermedad; y
cuando no se usa dicho término es por razones obvias (por
ejemplo: embarazo, parto y puerperio; XVI P00-P96).
Puesto que el DSM está enfocado exclusivamente a la codi-
ficación de problemas mentales, se usa genericamente el térmi-
no ‘disorder’ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
sorders). En el DSM ocurre lo contrario que en el ICD en refe-
rencia al uso de ‘disorder’ y ‘enfermedad’. Las enfermedades,
como tales, quedan incluidas en el eje III, que lleva por título
‘Condiciones médicas generales’. Al ser un sistema multiaxial,
el DSM se sirve del eje III para incorporar causas médicas espe-
cíficas, cuando ello es posible, para referirse a causas identifica-
bles en algún disorder codificado en el eje I o el eje II. Se dedu-
ce, por tanto, que las categorías del eje I o II no se contemplan
como enfermedades. Ello no impide que cada caso concreto
pueda recibir un código para cada uno de los ejes. Por ejemplo,
determinado paciente podría recibir en el eje III el diagnóstico
de cromosoma X frágil (Q99.2); en el eje I, trastorno por déficit
de atención/hiperactividad, tipo combinado (314.01), y retraso
mental leve (317) en el eje II. De las tres categorías aplicadas,
sólo la de cromosoma X frágil tiene la categoría de enfermedad
o síndrome (como conjunto de síntomas que pueden obedecer a
distintas etiologías).
Pero, ¿cuál es el significado de ‘disorder’? En el campo de
la medicina y psicología se traduce al español como ‘trastorno’.
Pero, una vez más, se tropieza con la dificultad para definir el
significado del término ‘trastorno’ en el área de los problemas
mentales. La Real Academia Española ofrece estas opciones:
1. m. Acción y efecto de trastornar; 2. m. Alteración leve de la
salud; y 3. m. Der. Enajenación mental. La definición de enaje-
nación mental es: estado mental de quien no es responsable de
sus actos; puede ser permanente o transitorio.
Puesto que la lengua no nos aclara la situación, el DSM in-
tenta aportar alguna luz sobre el sentido que se quiere dar al tér-
mino. Sin embargo, no tiene más remedio que aceptar que el
principal motivo por el cual se ha elegido la denominación
‘trastorno’ se debe a que los autores no han encontrado otra me-
jor; con lo cual ponen de manifiesto la dificultad para capturar
en una palabra el significado del problema que se intenta abor-
dar. De ello se deduce que no existe una definición que pueda
especificar los límites que enmarcan el concepto de ‘trastorno
mental’. Pero para aclarar el sentido que el DSM quiere dar, ex-
pone que ‘trastorno mental’ se ha definido conceptualmente de
modos diversos (distrés, disfunción, descontrol, desventaja, dis-
capacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico,
etiología y desviación estadística). Según el DSM, alguna de di-
chas denominaciones puede ser un indicador útil para determi-
nado ‘trastorno mental’, pero ninguna de ellas es equivalente
genérico al concepto de ‘trastorno’ y, por tanto, distintas situa-
ciones requieren distintas definiciones.
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
Los trastornos del neurodesarrollo se pueden dividir en cuatro
grupos. El primero comprende alteraciones genéticas bien iden-
DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2009; 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S65
tificadas, por ejemplo, el síndrome de Williams (deleción de unos
25 genes en un alelo del cromosoma 7). En los trastornos gené-
ticos vinculados a una alteración estructural (deleción, duplica-
ción, traslocación, disomía, etc.) de una parte de la secuencia
genética, suele haber manifestaciones multisistémicas asocia-
das a la repercusión cognitiva. El segundo grupo lo conforman
trastornos que sólo pueden definirse a partir de déficit cogniti-
vos o conductuales. Algunos ejemplos son el trastorno por défi-
cit de atención/hiperactividad (TDAH), el autismo y la dislexia.
En este grupo existe una fuerte evidencia respecto al carácter
hereditario, pero todavía se sabe poco o nada sobre los genes
implicados. Se piensa que estos genes no presentan alteraciones
estructurales. En consecuencia, el trastorno se debe atribuir a
una combinación genética desfavorable. En general, estos tras-
tornos se definen como específicos, puesto que hacen referencia
a que sólo está afectado un aspecto cognitivo (discalculia, disle-
xia, trastorno especifico del lenguaje, trastorno fonológico); sin
embargo, como se verá más adelante, los avances en el conoci-
miento de dichos trastornos no parecen apuntar hacia tal especi-
ficidad. El tercer grupo comprende trastornos, no siempre bien
categorizados clínicamente, cuyas causas se desconocen. En es-
te grupo estarían incluidos los casos de retraso mental de causa
desconocida. Se supone que tienen un origen multicausal y di-
verso. Los síntomas, al igual que en el primer grupo, pueden ex-
ceder el plano cognitivo. El último grupo corresponde a trastor-
nos que tienen una causa ambiental conocida (efectos fetales
del alcohol, infección del sistema nervioso, privación ambiental
extrema).
La dislexia encaja claramente en el segundo de dichos gru-
pos. Además de la base genética, los trastornos del neurodesa-
rrollo de este grupo comparten determinadas características:
– Los síntomas no difieren cualitativamente de los rasgos nor-
males que se pueden apreciar en cualquier individuo. Por tal
motivo, los límites entre trastorno y normalidad son muy
imprecisos.
– No existen marcadores biológicos que permitan confirmar o
excluir un diagnóstico.
– Es común la comorbilidad. Las formas puras de determina-
do trastorno suelen ser más la excepción que la regla.
– La expresividad del problema está modulada por el entorno.
Para entender la dislexia, merece la pena hacer énfasis en la pri-
mera de dichas características, o sea, la distribución normal de
la dislexia en la población general. La dislexia es un trastorno
neurobiológico, distinto de otros problemas de lectura menos
específicos. De acuerdo con este punto de vista, la habilidad
lectora se considera que no sigue una distribución bimodal.
Shaywitz et al [2] recogieron extensa información sobre la lec-
tura y otros parámetros relacionados en una muestra de 414 ni-
ños que habían iniciado preescolar en 1983. Durante los si-
guientes años fueron seguidos como una cohorte longitudinal.
Se demostró que cada una de las puntuaciones seguía una distri-
bución normal univariante. También examinaron la estabilidad
de la dislexia a lo largo del tiempo. Los resultados pusieron en
evidencia que las dificultades para la lectura, incluyendo la dis-
lexia, forman parte de un continuo, dentro del cual también se
incluye la habilidad normal para la lectura. La dislexia no es,
por lo tanto, un fenómeno de todo o nada, sino que, al igual que
el peso o la talla, se expresa en distintos grados. La habilidad
lectora sigue una distribución normal y la dislexia representa el
extremo inferior en un continuo [8].
ORIGEN DE LA ESCRITURA
La escritura, y consecuentemente también la lectura, contem-
plada desde una perspectiva evolucionista, es un invento recien-
te, muy reciente. Las pruebas de ADN permiten determinar que
la versión moderna de Homo sapiens apareció hace alrededor
de 200.000 años [9]. La escritura apareció bien entrado el neolí-
tico, hace unos 5.000 años. En cambio, el lenguaje se supone
que ya estaba presente no sólo en nuestros ancestros directos,
sino también en nuestros primos neandertales; y en un nivel más
especulativo, en los cercopitecos (monos del viejo mundo) y en
los grandes simios [10,11]. Hace por lo menos 40.000 años ya
existía en los humanos un lenguaje altamente complejo [12].
Por tanto, el lenguaje, a diferencia de la lectura, está predefini-
do en nuestro genoma. La adquisición del lenguaje es un hecho
‘natural’, implícito en todas las sociedades modernas y primiti-
vas [13]. Se estima que actualmente se hablan unas 6.000 len-
guas, lo cual representa sólo una parte pequeña de todas las que
han existido y se han extinguido. Un hecho, a primera vista sor-
prendente, es la estructura común de todas las lenguas, tanto las
que se componen de palabras como las que se sirven de signos.
Noam Chomsky denominó gramática universal a la estructura
básica del lenguaje [14]. Este hallazgo, actualmente aceptado
por la gran mayoría de científicos del campo de la biología, ge-
nética y psicología, debe figurar entre uno de los hitos más sig-
nificativos del siglo xx. Basta que los niños estén, durante los
primeros años, inmersos en un entorno lingüístico para que in-
corporen el lenguaje con una facilidad sorprendente. De aquí
que el lenguaje se considere una cualidad innata [13].
La lectura y la escritura, por el contrario, requieren un apren-
dizaje muy sofisticado. El cerebro es lingüístico, pero no es lite-
rario. Por lo tanto, debe aprovechar estructuras que no han sido
diseñadas mediante la selección natural para la lectura. Para en-
tender cómo puede adquirir la lectura un cerebro que no ha dis-
puesto del tiempo evolutivo suficiente para adaptarse genética-
mente y estructuralmente a la comunicación escrita, es preciso
revisar la evolución de la escritura desde sus primeras formas
pictográficas hasta las escrituras actuales.
La expresión escrita más antigua, creada por los sumerios,
recibió la denominación de escritura cuneiforme. Su origen se re-
monta al final del cuarto milenio, anterior a nuestra era (3300-
3200). Dicha escritura se basa en signos pictóricos muy esque-
matizados (pictogramas). Cada pictograma representa un objeto
real. La alineación de diversos pictogramas permite plasmar una
información comprensible para quien hubiera recibido una ins-
trucción. El éxito de la escritura cuneiforme fue tal que posterior-
mente fue adoptada por los acadios, babilonios, elamitas, hititas
y asirios para escribir sus propias lenguas. Un ingenioso meca-
nismo de escritura, posiblemente iniciado por los sumerios e in-
corporado posteriormente en la escritura egipcia, consistió en
aplicar el principio rebus. El rebus es un mecanismo de escritura
según el cual cada pictograma no significa una representación for-
mal, sino que se interpreta como un sonido, equivalente al primer
fonema del nombre de la representación formal del pictograma.
Para dotar al sistema de escritura de una mayor versatilidad
aparecieron formas más complejas de escritura, donde se combi-
naban pictogramas con unidades fonéticas. La unidad gráfica de
escritura recibe el nombre de grafema. Un grafema puede ser una
letra, un carácter chino, un número, un signo de puntuación o un
logotipo. Más tarde aparecieron los alfabetos, donde se abando-
naba toda referencia icónica, para adoptar signos (letras) que te-
nían una correspondencia fonética elemental, y que, combinados,
J ARTIGAS-PALLARÉS
REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69S66
permitían referirse a las palabras usadas en el len-
guaje hablado. De todos modos, no es absolutamen-
te cierto que los alfabetos hayan abandonado total-
mente la referencia pictográfica. Las letras tienen
una forma. La forma de las letras es simple, fácil de
recordar y fácil de reproducir; pero no parece lógico
que hubieran sido adoptadas de forma arbitraria, sin
partir de algún código de escritura prealfabético. La
figura 1 permite deducir cómo cada una de las letras
que conforman el alfabeto tiene su origen en un pic-
tograma propio de escrituras más primitivas.
Los pictogramas adoptados por los grupos se-
míticos, cananeos y fenicios evolucionaron hasta
convertirse en las letras del alfabeto actual. La letra
A es una variación simplificada del icono que re-
presentaba un buey (aleph), la B (beth) una casa, la
N (nun) una serpiente, etc. Mediante esta ingeniosa
transformación, la lectura adquiría una versatilidad
extraordinaria. Con un número muy limitado de
signos se podía expresar cualquier palabra, concep-
to o idea. ¿No es cierto que nos hallamos ante uno de los inven-
tos más extraordinarios de la humanidad? Pensemos unos ins-
tantes en lo que esto ha representado y no podremos evitar sen-
tir una gran admiración ante el ingenio de nuestros antepasados,
que podían ser distintos de nosotros en muchos aspectos forma-
les, pero no en inteligencia creativa.
Ahora reflexionemos sobre cómo un cerebro que no estaba
diseñado por la selección natural para leer ha podido adaptarse a
la sofisticada tecnología de la lectura. Hace 3.000 años nuestros
antepasados, que empezaron a utilizar los primeros alfabetos,
disponían de un cerebro idéntico al nuestro. El contacto que te-
nía un joven o adolescente con las ‘letras’ no era distinto cualita-
tivamente del que tienen nuestros niños en el colegio. Cierta-
mente, la exposición a la lectura era muchísimo menor y los mé-
todos pedagógicos mucho más rudimentarios, pero las condicio-
nes para adaptar un cerebro no preparado para leer al aprendiza-
je de la lectura presentaban las mismas limitaciones actuales.
Si el cerebro no estaba, ni está, diseñado para leer, ¿cómo es
posible adquirir esta habilidad tan sofisticada? Dehaene ha pro-
puesto la teoría de la ‘reconversión neuronal’ para explicar este
fenómeno [15]. Otros científicos han utilizado denominaciones
distintas para referirse al mismo fenómeno; por ejemplo, brico-
laje evolutivo o exaptación. Estos apelativos sirven para men-
cionar, de forma general, el hecho de que un órgano pueda cam-
biar su función para adaptarse a un nicho ecológico distinto del
que dio origen a determinado órgano.
Una parte del cerebro cumple la misión de almacenar la in-
formación de la forma de las cosas de manera similar en todas
las especies que disponen de una visión mínimamente desarro-
llada. Distinguir con facilidad y precisión la diferencia entre la
figura de un leopardo y una cabra es decisivo para un mono que
habita en la selva. Sin dicha capacidad estaría asegurada su ex-
tinción. Además, es necesario tener un registro mental que sea
válido para todos los leopardos, grandes, pequeños, de distintas
tonalidades y en cualquier postura o perspectiva. En la parte ba-
sal de la región temporooccipital se ubica la región visual que
almacena la información sobre las imágenes. Dicha zona, tal
como se ha comprobado por resonancia magnética funcional, la
utilizan tanto los primates para el reconocimiento de las formas
de las cosas, como los humanos para identificar imágenes y le-
tras. Por tanto, esta zona del cerebro se ha adaptado a una fun-
ción que no le era propia [15], o sea, que las letras y las palabras
escritas se procesan mediante unos mecanismos y estructuras
cuya función genuina es la de reconocer formas. Obviamente, la
mecánica y la comprensión lectora son fenómenos con una so-
fisticación y complejidad que desborda ampliamente los objeti-
vos de este artículo; pero era necesario explicar cómo la lectura
es un invento cultural, cuya capacidad de adquisición no está
pregrabada en los circuitos cerebrales. La pretensión de que to-
dos los individuos deberían ser igualmente hábiles para el
aprendizaje de la lectura tiene el mismo significado que pensar
que toda la humanidad actual debería estar bien dotada para la
informática, para tocar el violín o para jugar al golf.
ETIOLOGÍA DE LA DISLEXIA. GENES COGNITIVOS
Si bien se han propuesto bases conceptuales muy diversas y
contradictorias sobre la dislexia, es insensato, sobre la base de
los conocimientos científicos de las tres o cuatro últimas déca-
das, sostener una causalidad psicológica para la dislexia. Sim-
plemente, no merece la pena entrar en dicho debate.
Sin duda, la habilidad para la lectura está depositada en los
genes, dada la alta heredabilidad que se pone en evidencia al
comparar la coincidencia entre gemelos homocigotos y dicigo-
tos [16,17]. Sin embargo, difícilmente se puede pensar en ‘ge-
nes alterados’, puesto que la lectura, como se ha dicho, es un in-
vento reciente. En este caso, los genes se supone que influirán
simplemente en la facilidad o dificultad para aprender una téc-
nica inventada por el hombre. No obstante, es coherente admitir
que distintas combinaciones genéticas pueden influir favorable
o desfavorablemente en la habilidad lectora [18]. No se ha en-
contrado, ni, con toda certeza, se va a encontrar el gen de la dis-
lexia. Los genes relacionados con la dislexia tienen unas carac-
terísticas que comparten una parte importante de los genes im-
plicados en los trastornos cognitivos del desarrollo.
Los genes cognitivos se caracterizan por ser cuantitativos y
pleiotrópicos. Además, en el campo de los trastornos del neuro-
desarrollo, dichos genes se implican de modo poligénico y con
heterogeneidad. La figura 2 explica gráficamente dichas carac-
terísticas de los genes.
El carácter cuantitativo de los genes significa que su expre-
sividad no se rige por la regla de todo o nada, sino que influyen
Figura 1. Evolución de las formas de los grafemas, desde la escritura pictográfica hasta
la escritura alfabética.
DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2009; 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S67
en la intensidad con la que se expresa determinado rasgo. El
pleiotropismo hace referencia a que determinado gen puede te-
ner más de una función. El ejemplo clásico es el del gen de la
drepanocitosis, una anemia hemolítica muy grave en homocigo-
tos y leve en heterocigotos. Dicha anemia está muy extendida
en individuos de procedencia africana y en poblaciones medite-
rráneas. Ello se explica por el hecho de que el mismo gen, cau-
sante de la anemia, protege contra la malaria. La persistencia de
este gen y su peculiar distribución se explica por el efecto pro-
tector ante una enfermedad que causa muchas muertes, con la
única contrapartida de incrementar el riesgo de una enfermedad
más grave, aunque mucho menos frecuente. Los individuos por-
tadores de dicho gen tenían más probabilidades de sobrevivir en
zonas endémicas de malaria y, en consecuencia, de transmitirlo
a la descendencia. El fenómeno del pleiotropismo es muy co-
mún en genes vinculados a rasgos cognitivos. El pleiotropismo
contribuye a explicar la alta tasa de comorbilidad hallada en los
trastornos del neurodesarrollo. La poligenicidad significa la
concurrencia de varios genes en un mismo trastorno. La hetero-
geneidad indica que un mismo trastorno puede estar vinculado a
distintas combinaciones genéticas. Estas características, ade-
más de favorecer la comorbilidad, explican el amplio espectro
fenotípico que suelen mostrar estos trastornos. Por tanto, el mo-
delo genético y la expresividad de los trastornos del neurode-
sarrollo quedan muy lejos del modelo clásico de las enfermeda-
des genéticas conocidas, en las cuales una ‘alteración’ genética
específica desencadena directa o indirectamente alteraciones
estructurales o funcionales en el sistema nervioso [19].
DÉFICIT MÚLTIPLES
Tras un largo debate, durante los últimos 20 años parecía haber-
se impuesto la teoría según la cual la dislexia se podía explicar
por un déficit nuclear consistente en una falta de habilidades fo-
nológicas, a pesar de que dicho modelo resulta compresible y se
sustenta no sólo en múltiples estudios, sino también en una co-
herencia interpretativa.
Diversos estudios que apoyan el déficit fonológico [20-22]
permitieron dar soporte a una teoría de déficit cognitivo nuclear
[23]. Sin embargo, resulta difícil encajar este modelo de déficit
único con la elevada comorbilidad y con el solapamiento entre
TDAH y dislexia [24]. A mayor abundamiento, los estudios com-
parativos entre gemelos monocigotos y dicigotos han mostrado
una heredabilidad bivariacional [25], lo que significa que algu-
na de las influencias genéticas para un rasgo son las mismas pa-
ra el otro, lo cual sólo se puede explicar si ambos rasgos están
determinados por un mismo gen [26]. Se han podido identificar
diversos loci que comparten la susceptibilidad para transmitir
dislexia y TDAH en los cromosomas 6, 3, 10, 13, 15, 16 y 17, si
bien se necesita replicar algunos de estos resultados [25,27-29].
Con el fin de determinar el fenotipo cognitivo del TDAH y
la dislexia, pero, sobre todo, las coincidencias y diferencias en-
tre uno y otro, Willcutt et al llevaron a cabo un estudio donde se
comparaban cuatro grupos: TDAH, dislexia, TDAH asociado a
dislexia y control. Los resultados aportaron evidencia a favor
del pleiotropismo genético, atribuible al locus 6p, que se ha de-
mostrado implicado en la dislexia y el TDAH. Los pacientes
con TDAH puro presentaban déficit en la capacidad de inhibi-
ción, pero no en la conciencia fonológica y memoria de trabajo
verbal; por otra parte, el grupo TDAH y dislexia mostraba, co-
mo era de esperar, déficit en los tres factores valorados. Pero lo
más significativo fue que el grupo con dislexia también mostra-
ba dificultades, aunque menores que el grupo TDAH y mixto,
en la capacidad de inhibición [30]. De aquí se podía concluir
que padecer dislexia generaba una predisposición a presentar
comorbilidad con TDAH, porque por lo menos una parte del dé-
ficit responsable del TDAH era aportado por el mismo gen vin-
culado a la dislexia. Estos datos, sugestivos de un déficit múlti-
ple, han adquirido mayor consistencia cuando los mismos auto-
res repitieron el mismo diseño de cuatro grupos, TDAH, disle-
xia, comórbido y control, en otra muestra. Lo más significativo,
en esta ocasión, fue que los grupos TDAH, dislexia y TDAH
con dislexia compartían déficit de similar magnitud en las prue-
bas de velocidad de procesamiento (claves, busca de símbolos,
denominación de palabras y colores en el Stroop y en el test de
denominación rápida RAN/RAS). Se concluyó que la velocidad
de procesamiento es un factor compartido por el TDAH y la dis-
lexia [31]. Las implicaciones de estos hallazgos son trascenden-
tales, tanto desde el punto de vista conceptual como terapéutico.
Conceptualmente, abre las puertas a un nuevo modelo cog-
nitivo para la dislexia, y posiblemente aplicable a otros trastor-
nos del neurodesarrollo: el modelo del déficit múltiple [32], co-
mo alternativa al modelo de déficit nuclear. Este modelo encaja
muy bien con el pleiotropismo genético. El carácter poligénico
explica, por otro lado, la comorbilidad de los trastornos de neu-
rodesarrollo y el solapamiento entre unos y otros. El carácter
cuantitativo enmarca la distribución de los déficit cognitivos en
un continuo que rompe con la dicotomía normalidad/anorma-
lidad. Por último, la heterogeneidad genética marca los diferen-
tes perfiles cognitivos que pueden hallarse dentro de un mismo
trastorno.
Tanto o más interesante es la repercusión terapéutica que
abre este modelo. Una aventurada predicción que se deriva del
modelo de déficit múltiple es la siguiente: ¿si dislexia y TDAH
comparten genes y mecanismos cognitivos, se puede inferir que
el tratamiento del TDAH puede incidir de forma positiva sobre
los aspectos nucleares de la dislexia? Shaywitz et al afirman, en
referencia al efecto del metilfenidato sobre la dislexia, que pare-
ce ser una prometedora estrategia que merece una profunda in-
vestigación, habida cuenta de la gran dificultad para encontrar
intervenciones que mejoren la fluencia lectora [33]. Si bien es
preciso avanzar en este sentido, se han dado pasos muy prome-
tedores. Tannock et al encontraron que el metifenidato mejora-
ba la prueba de denominación rápida de colores en pacientes
con TDAH y dislexia. Estudios previos ya habían puesto en evi-
Figura 2. a) Pleiotropía; b) Poligenicidad; c) Carácter cuantitativo.
a
b
c
Trastorno 1
Trastorno 4
Trastorno 3
Trastorno 2
Gen 1 Gen 2 Gen 3 Gen 4 Gen 5 Gen 6
J ARTIGAS-PALLARÉS
REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69S68
dencia la fuerte correlación entre el bajo rendimiento
en la denominación rápida y la dislexia [34]. El año
2005 apareció el test RAN/RAS, que permite valorar la
velocidad de denominación de objetos, colores, letras,
dígitos y estímulos alternantes [35]. Grizenko et al, al
estudiar los efectos del metilfenidato en niños con
TDAH y trastornos del aprendizaje, hallaron una pobre
respuesta cuando el trastorno del aprendizaje corres-
pondía a las matemáticas; sin embargo, si el trastorno
del aprendizaje era la lectura, la respuesta era mucho
mejor. Esto indicaba una cierta especificidad de res-
puesta para el déficit lector [36]. Keulers et al [37]
compararon el efecto del metilfenidato sobre la lectura
en tres grupos: TDAH con dislexia, TDAH sin dislexia
y grupo control sin TDAH. Hallaron que el grupo con
dislexia mejoraba significativamente más en lectura
que el grupo TDAH y control. Bental y Tirosh, al estu-
diar los efectos del metilfenidato en 25 niños diagnosti-
cados de TDAH y dislexia, hallaron una clara mejoría
tanto en el RAN/RAS como en la precisión para la lec-
tura de palabras y pseudopalabras [38]. Otro aspecto
interesante de este estudio es el hallazgo de que, al
margen de la capacidad lectora, la diferencia cognitiva
más significativa, detectada en el grupo con dislexia
respecto al grupo TDAH puro, era la prueba de deno-
minación rápida.
Estos estudios son altamente sugestivos de que el
metilfenidato mejora aspectos básicos de la dislexia en niños
con TDAH. Una conclusión razonable y conservadora es que en
todo niño con TDAH y dislexia asociada es importante monito-
rizar la respuesta en las habilidades lectoras, puesto que es alta-
mente probable encontrar una notable mejoría. Ante la duda te-
rapéutica en un TDAH con sintomatología leve, la comorbilidad
con dislexia puede ser un factor determinante para tomar una
decisión respecto al tratamiento con estimulantes. Véase un
ejemplo en la figura 3. Esta consideración afecta a un elevado
número de pacientes. El estudio de August y Garfinkel mostró
dislexia comórbida en el 39% de niños con TDAH [39].
CONCLUSIONES
Recuperando los objetivos propuestos, cabe reformular la cues-
tión inicial a la cual se refiere el título del artículo: dislexia, en-
fermedad, trastorno... o algo distinto. Las ideas básicas que se han
argumentado pueden resumirse en los siguientes diez puntos:
– La dislexia es una dificultad específica, independiente de la
inteligencia. Un niño puede ser disléxico tanto si es muy lis-
to como si no es. La categoría dislexia sólo identifica falta
de habilidad para la lectura.
– La dislexia no es una enfermedad, porque no se incluye entre
las enfermedades codificadas en los manuales diagnósticos y
porque la habilidad lectora tienen una distribución continua
en la población. El límite entre dislexia y no dislexia es sim-
plemente arbitrario o estadístico, pero no categórico.
– La escritura, y consecuentemente la lectura, es un invento
reciente. Si no existiera la escritura, obviamente no existiría
la dislexia. Por tanto, la dislexia es una consecuencia de la
cultura y la generalización de la enseñanza.
– La selección natural no ha actuado sobre los genes vincula-
dos a la dislexia, puesto que no se puede pensar que las per-
sonas disléxicas tengan menores oportunidades reproducti-
vas que el resto de la población. Si los disléxicos han sido
personas desfavorecidas socialmente, esto ocurre únicamen-
te desde hace pocos años.
– Los genes vinculados a la dislexia no son genes con una
anomalía específica, sino que forman parte de las variantes
genéticas presentes en la población general. No existe ‘el
gen’ de la dislexia, sino que las personas disléxicas presen-
tan una combinación genética que determina la poca habili-
dad lectora, del mismo modo que otra combinación genética
puede determinar una dificultad para cantar, bailar o tocar el
violín.
– La dislexia encaja muy bien en el modelo de déficit múltiple
respaldado experimentalmente. La dislexia, como otros tras-
tornos del neurodesarrollo, se suele presentar como un con-
junto de dificultades de competencia en ámbitos distintos.
– Además, el carácter poligénico permite contemplar la disle-
xia como el resultado de un balance entre habilidades desfa-
vorecidas y habilidades favorecidas compensadoras; balan-
ce que no es otro que el que se deriva de genes desfavorece-
dores y genes favorecedores de las habilidades implicadas.
– El tratamiento farmacológico del TDAH con estimulantes,
muy probablemente, puede también mejorar la habilidad
lectora en sus aspectos más nucleares, lo que añade un argu-
mento adicional contra la especificidad del trastorno.
– Si bien se incluye como trastorno en los manuales diagnós-
ticos, el DSM enfatiza la ambigüedad del término trastorno.
A la vista de las ideas aportadas, parece que el término que
encaja mejor con la conceptualización de la dislexia es una
desventaja, una desventaja ante una imposición cultural.
– Todo individuo desaventajado en algo merece ayuda, com-
prensión y respeto. Con esto basta, pero muchas veces ni es-
to recibe.
Figura 3. Dos muestras de escritura en el mismo niño, antes de iniciar tratamiento
(a) y tras un mes con metilfenidato de liberación sostenida, 18 mg (b). Nótese la di-
ferencia en los errores fonológicos.
a
b
DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2009; 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S69
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among clinic-referred children. JAbnorm Child Psychol 1990; 18: 29-45.
DYSLEXIA: A DISEASE, A DISORDER OR SOMETHING ELSE?
Summary. Introduction and development. Although dyslexia is widely diagnosed and affects a very important portion of the
childhood population, a conceptual definition of the condition is still lacking. This paper analyses different contributions from
molecular genetics, neurocognitive research and evolutionary psychology so as to provide a series of reflections that may
further our understanding of the nature of dyslexia and make it easier to categorise. Genetics has shown that dyslexia is linked
to quantitative, pleiotropic genes. Moreover, dyslexia is not linked to a single gene, but is polygenic. Another genetic
characteristic is its heterogeneity, that is to say, dyslexia may be due to a variety of different genetic combinations. This model,
which has recently been put forward to make sense of and lend coherence to the data provided by genetics and neurocognitive
research, has been called the multiple deficit model. Writing, on the other hand, is seen as a cultural technique that was
invented only recently, if we compare it with whole process of human evolution. In order to learn to read and write successfully,
the brain has had to adapt structures that were designed by the process of natural selection to perform functions that are
typical of our species and have absolutely nothing to do with reading. Conclusions. Taking the multiple deficit model as its
starting point, this article analyses the therapeutic response to stimulant medication as a way of improving nuclear aspects of
dyslexia, when dyslexia and attention deficit hyperactivity disorder coincide. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-9]
Key words. ADHD. Attention deficit hyperactivity disorder. Dyslexia. Evolutionary psychology. Methylphenidate. Multiple
deficits. Treatment for dyslexia.

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Dislexia enfermedad trastorno o algo distinto

  • 1. DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S63 INTRODUCCIÓN La dislexia, o trastorno del aprendizaje de la lectura, es un pro- blema con una prevalencia estimada entre el 5-10% [1], aunque en algunos casos se ha llegado a estimar hasta el 17,5% [2].A pe- sar de afectar a una parte tan importante de la población y figurar entre las causas más preocupantes de fracaso escolar, existen dis- tintos y controvertidos puntos de vista, no sólo sobre la etiología y los mecanismos cognitivos implicados, sino incluso sobre la ubicación categórica. No es insólito que en distintos ámbitos to- davía se contemple la dislexia como una enfermedad o discapaci- dad, respecto a la cual se le aplica el modelo clásico de lesión o disfunción cerebral. En los últimos 20 años se ha impuesto el modelo de déficit fonológico como base cognitiva que permite entender la dislexia. Dicho modelo, a la luz de las últimas inves- tigaciones en genética y en psicología cognitiva, no ofrece una respuesta totalmente satisfactoria a diversos pormenores relacio- nados con la comorbilidad y ciertas características de la dislexia. El presente artículo tiene por objetivo analizar el motivo por el cual existen disléxicos, cómo se puede entender la dislexia y, en definitiva, qué es la dislexia. Para ello se analizan los datos más recientes aportados desde la genética molecular, la ciencia cognitiva y la psicología evolucionista. CONCEPTO DE DISLEXIA La dislexia se contempla de forma muy similar en la Clasifica- ción Internacional de Enfermedades (CIE-10) [3] y en el Ma- nual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuar- ta edición (DSM-IV-TR) [4]. La CIE-10 incorpora la dislexia en el apartado de trastornos específicos del desarrollo de las habili- dades escolares, y adopta el término de ‘trastorno específico de la lectura’. En el DSM-IV se la denomina ‘trastorno de la lectu- ra’, y se incluye en el capítulo de trastornos del aprendizaje. Nó- tese que el DSM-IV no ha incorporado la cualificación de ‘espe- cífico’. De igual modo, existen ligeros matices diferenciales en los criterios diagnósticos de uno y otro manual, si bien en ambos casos se contempla como base diagnóstica la existencia de una discrepancia entre el nivel lector, por una parte, y la capacidad de inteligencia, la edad cronológica y la atención pedagógica, por otra. También se requiere que no exista un déficit sensorial que pudiera justificar la dificultad lectora. Si bien ambos ma- nuales prescinden del término dislexia, el DSM-IV recoge que el trastorno de lectura también ha recibido la denominación de dislexia. Sin embargo, a pesar de estos matices, parece haberse impuesto el uso del término ‘dislexia’. No es objetivo de esta re- visión argumentar cuál debería ser la denominación más correc- ta, aunque ello pudiera tener una connotación categórica. El punto más cuestionado de las definiciones aportadas por el DSM-IV y la CIE-10 es la necesidad de que para establecer el diagnóstico debe existir una discrepancia entre el nivel de inte- ligencia y el nivel lector. Incluso la CIE-10 contempla como cri- terio de exclusión la existencia de un cociente de inteligencia (CI) inferior a 70. La conveniencia respecto al uso de dicho criterio presenta ciertas incongruencias. Con el fin de aportar argumentos sobre la utilidad o no de utilizar la discrepancia nivel lector/CI como criterio diagnóstico, es preciso reflexionar en torno a las si- guientes ideas: – La práctica lectora influye decisivamente, de forma general, en las habilidades lingüísticas. La lectura favorece la adquisi- ción de vocabulario y agiliza el razonamiento verbal. Por tan- to, la capacidad lectora explica una parte de la varianza del cociente verbal y, en consecuencia, del CI total. Por tanto, los diagnósticos basados en discrepancia entre nivel lector y CI DISLEXIA: ENFERMEDAD, TRASTORNO O ALGO DISTINTO Resumen. Introducción y desarrollo. A pesar de que la dislexia es un diagnóstico ampliamente usado y que afecta a una par- te muy importante de la población infantil, adolece de una falta de definición conceptual. Este artículo analiza aportaciones de la genética molecular, de la investigación neurocognitiva y de la psicología evolucionista, con el fin de ofrecer una refle- xión que aporte una comprensión sobre la naturaleza de la dislexia y facilite una ubicación categórica. La genética ha mos- trado que la dislexia está vinculada a genes cuantitativos y pleiotrópicos. Además, la dislexia no está vinculada a un solo gen, sino que es poligénica. Otra característica genética es la heterogeneidad, es decir, que las combinaciones genéticas que gene- ran la dislexia pueden ser diversas. El modelo, propuesto recientemente para dar sentido y coherencia a los datos aportados por la genética y la investigación neurocognitiva, se ha denominado modelo de déficit múltiple. Por otra parte, se contempla la escritura como una técnica cultural de invención muy reciente, al tomar en consideración el proceso evolutivo humano. Pa- ra afrontar con éxito el aprendizaje de la lectura y la escritura, el cerebro debe adaptar estructuras que fueron diseñadas por el proceso de selección natural para ejercer funciones propias de la especie totalmente ajenas a la lectura. Conclusión. Sobre la base del modelo de déficit múltiple, se analiza la respuesta terapéutica a la medicación estimulante como intervención pa- ra mejorar los aspectos nucleares de la dislexia, cuando coinciden dislexia y trastorno por déficit de atención/hiperactividad. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-9] Palabras clave. Déficit múltiple. Dislexia. Metilfenidato. Psicología evolucionista. TDAH. Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. Tratamiento de la dislexia. Aceptado: 09.01.09. a Unidad de Neuropediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. b Centre Mè- dic Psyncron. Sabadell, Barcelona, España. Correspondencia: Dr. Josep Artigas Pallarès. Unidad de Neuropediatría. Cor- poració Sanitària Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. E-08208 Sabadell (Barcelo- na). E-mail: 7280jap@comb.es © 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA Dislexia: enfermedad, trastorno o algo distinto J Artigas-Pallarés a,b
  • 2. J ARTIGAS-PALLARÉS REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69S64 verbal o CI total son excesivamente conservadores, pues ex- cluyen precisamente los casos más graves de dislexia, en los cuales existe un fuerte impacto sobre los niveles de inteligen- cia verbal o general, medidos por los test de inteligencia [5]. – El uso de la discrepancia entre nivel lector y CI manipulati- vo o razonamiento perceptivo genera otras incongruencias. Por una parte, un razonamiento perceptivo relativamente ba- jo excluiría de la discrepancia un considerable número de ni- ños con bajo nivel lector. Si la premisa básica para justificar el uso de dicha discrepancia se sustenta en la independencia entre estos parámetros, resultaría que el bajo nivel de razo- namiento perceptivo se convertiría en un factor protector de dislexia, al ser el motivo por el cual un número de pacientes quedaría excluido del diagnóstico de dislexia. Bishop puso en evidencia que entre gemelos idénticos existía una alta coincidencia respecto al diagnóstico de trastorno específico del lenguaje, en tanto que las puntuaciones referidas al CI no verbal variaban sensiblemente entre uno y otro hermanos ge- melos [6]. Si se hubiera tomado como referencia la discre- pancia nivel de lenguaje/CI no verbal, se daría la incon- gruencia de que un hermano gemelo homocigoto podría ser diagnosticado de trastorno del lenguaje, en tanto que el otro quedaría excluido a causa de tener un CI no verbal más bajo. – Diversos estudios han evidenciado que las dificultades fo- nológicas, apreciadas tanto en disléxicos como en malos lectores, muestran una elevada correlación con las habilida- des fonológicas, en tanto que el nivel de inteligencia general influye mucho menos en la adquisición de la lectura [7]. – Otro motivo que pone en evidencia la falta de lógica para el uso de la discrepancia como criterio diagnóstico determi- nante proviene de la ambigüedad del concepto nivel de lec- tura. Según se use un test de velocidad lectora, habilidad fo- nológica o comprensión lectora se pueden obtener resulta- dos muy variables. El grado de incongruencia se incrementa al contemplar la variabilidad del CI, en un mismo individuo, en función del test de inteligencia utilizado. Por tanto, el diag- nóstico de dislexia puede depender en gran medida de facto- res arbitrarios. La alternativa a tales objeciones no parece fácil de resolver por el momento. De todos modos, estas reflexiones generan la nece- sidad de buscar pruebas que midan el, o los, déficit específicos de la dislexia; y a partir de los resultados obtenidos, determinar el diagnóstico. CONCEPTO DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO A pesar del uso cuotidiano del término ‘enfermedad’, no existe una definición clara y consensuada como concepto operativo. Una de las causas determinantes de la indefinición del término enfermedad procede de su incorporación a distintas ciencias biológicas y sociales, además de las múltiples especulaciones literarias que se puedan añadir. Pero incluso dentro del campo estrictamente médico, tampoco está claro el significado de en- fermedad. La definición más común y genérica es la de ‘ausen- cia de salud’. Pero con ello, lo único que se consigue es aparcar la dificultad para definir el término, puesto que se introduce otro concepto tanto o más complejo y resbaladizo, como es el de salud. Puesto que esta discusión no parece tener final, es me- jor olvidarse de ella y tomar como referente de enfermedad y trastorno el uso que se hace de dichos términos en los manuales diagnósticos. Las siglas ICD-10 corresponden a Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems; por tanto, parecería que todas la categorías documen- tadas en el ICD-10 son enfermedades. Sin embargo, el capítulo 5 tiene por título Mental and Behavioural Disorders (F00-F99), con lo cual marca una diferencia respecto al resto de códigos que, en su mayoría, reciben la denominación de enfermedad; y cuando no se usa dicho término es por razones obvias (por ejemplo: embarazo, parto y puerperio; XVI P00-P96). Puesto que el DSM está enfocado exclusivamente a la codi- ficación de problemas mentales, se usa genericamente el térmi- no ‘disorder’ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di- sorders). En el DSM ocurre lo contrario que en el ICD en refe- rencia al uso de ‘disorder’ y ‘enfermedad’. Las enfermedades, como tales, quedan incluidas en el eje III, que lleva por título ‘Condiciones médicas generales’. Al ser un sistema multiaxial, el DSM se sirve del eje III para incorporar causas médicas espe- cíficas, cuando ello es posible, para referirse a causas identifica- bles en algún disorder codificado en el eje I o el eje II. Se dedu- ce, por tanto, que las categorías del eje I o II no se contemplan como enfermedades. Ello no impide que cada caso concreto pueda recibir un código para cada uno de los ejes. Por ejemplo, determinado paciente podría recibir en el eje III el diagnóstico de cromosoma X frágil (Q99.2); en el eje I, trastorno por déficit de atención/hiperactividad, tipo combinado (314.01), y retraso mental leve (317) en el eje II. De las tres categorías aplicadas, sólo la de cromosoma X frágil tiene la categoría de enfermedad o síndrome (como conjunto de síntomas que pueden obedecer a distintas etiologías). Pero, ¿cuál es el significado de ‘disorder’? En el campo de la medicina y psicología se traduce al español como ‘trastorno’. Pero, una vez más, se tropieza con la dificultad para definir el significado del término ‘trastorno’ en el área de los problemas mentales. La Real Academia Española ofrece estas opciones: 1. m. Acción y efecto de trastornar; 2. m. Alteración leve de la salud; y 3. m. Der. Enajenación mental. La definición de enaje- nación mental es: estado mental de quien no es responsable de sus actos; puede ser permanente o transitorio. Puesto que la lengua no nos aclara la situación, el DSM in- tenta aportar alguna luz sobre el sentido que se quiere dar al tér- mino. Sin embargo, no tiene más remedio que aceptar que el principal motivo por el cual se ha elegido la denominación ‘trastorno’ se debe a que los autores no han encontrado otra me- jor; con lo cual ponen de manifiesto la dificultad para capturar en una palabra el significado del problema que se intenta abor- dar. De ello se deduce que no existe una definición que pueda especificar los límites que enmarcan el concepto de ‘trastorno mental’. Pero para aclarar el sentido que el DSM quiere dar, ex- pone que ‘trastorno mental’ se ha definido conceptualmente de modos diversos (distrés, disfunción, descontrol, desventaja, dis- capacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Según el DSM, alguna de di- chas denominaciones puede ser un indicador útil para determi- nado ‘trastorno mental’, pero ninguna de ellas es equivalente genérico al concepto de ‘trastorno’ y, por tanto, distintas situa- ciones requieren distintas definiciones. TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO Los trastornos del neurodesarrollo se pueden dividir en cuatro grupos. El primero comprende alteraciones genéticas bien iden-
  • 3. DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE REV NEUROL 2009; 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S65 tificadas, por ejemplo, el síndrome de Williams (deleción de unos 25 genes en un alelo del cromosoma 7). En los trastornos gené- ticos vinculados a una alteración estructural (deleción, duplica- ción, traslocación, disomía, etc.) de una parte de la secuencia genética, suele haber manifestaciones multisistémicas asocia- das a la repercusión cognitiva. El segundo grupo lo conforman trastornos que sólo pueden definirse a partir de déficit cogniti- vos o conductuales. Algunos ejemplos son el trastorno por défi- cit de atención/hiperactividad (TDAH), el autismo y la dislexia. En este grupo existe una fuerte evidencia respecto al carácter hereditario, pero todavía se sabe poco o nada sobre los genes implicados. Se piensa que estos genes no presentan alteraciones estructurales. En consecuencia, el trastorno se debe atribuir a una combinación genética desfavorable. En general, estos tras- tornos se definen como específicos, puesto que hacen referencia a que sólo está afectado un aspecto cognitivo (discalculia, disle- xia, trastorno especifico del lenguaje, trastorno fonológico); sin embargo, como se verá más adelante, los avances en el conoci- miento de dichos trastornos no parecen apuntar hacia tal especi- ficidad. El tercer grupo comprende trastornos, no siempre bien categorizados clínicamente, cuyas causas se desconocen. En es- te grupo estarían incluidos los casos de retraso mental de causa desconocida. Se supone que tienen un origen multicausal y di- verso. Los síntomas, al igual que en el primer grupo, pueden ex- ceder el plano cognitivo. El último grupo corresponde a trastor- nos que tienen una causa ambiental conocida (efectos fetales del alcohol, infección del sistema nervioso, privación ambiental extrema). La dislexia encaja claramente en el segundo de dichos gru- pos. Además de la base genética, los trastornos del neurodesa- rrollo de este grupo comparten determinadas características: – Los síntomas no difieren cualitativamente de los rasgos nor- males que se pueden apreciar en cualquier individuo. Por tal motivo, los límites entre trastorno y normalidad son muy imprecisos. – No existen marcadores biológicos que permitan confirmar o excluir un diagnóstico. – Es común la comorbilidad. Las formas puras de determina- do trastorno suelen ser más la excepción que la regla. – La expresividad del problema está modulada por el entorno. Para entender la dislexia, merece la pena hacer énfasis en la pri- mera de dichas características, o sea, la distribución normal de la dislexia en la población general. La dislexia es un trastorno neurobiológico, distinto de otros problemas de lectura menos específicos. De acuerdo con este punto de vista, la habilidad lectora se considera que no sigue una distribución bimodal. Shaywitz et al [2] recogieron extensa información sobre la lec- tura y otros parámetros relacionados en una muestra de 414 ni- ños que habían iniciado preescolar en 1983. Durante los si- guientes años fueron seguidos como una cohorte longitudinal. Se demostró que cada una de las puntuaciones seguía una distri- bución normal univariante. También examinaron la estabilidad de la dislexia a lo largo del tiempo. Los resultados pusieron en evidencia que las dificultades para la lectura, incluyendo la dis- lexia, forman parte de un continuo, dentro del cual también se incluye la habilidad normal para la lectura. La dislexia no es, por lo tanto, un fenómeno de todo o nada, sino que, al igual que el peso o la talla, se expresa en distintos grados. La habilidad lectora sigue una distribución normal y la dislexia representa el extremo inferior en un continuo [8]. ORIGEN DE LA ESCRITURA La escritura, y consecuentemente también la lectura, contem- plada desde una perspectiva evolucionista, es un invento recien- te, muy reciente. Las pruebas de ADN permiten determinar que la versión moderna de Homo sapiens apareció hace alrededor de 200.000 años [9]. La escritura apareció bien entrado el neolí- tico, hace unos 5.000 años. En cambio, el lenguaje se supone que ya estaba presente no sólo en nuestros ancestros directos, sino también en nuestros primos neandertales; y en un nivel más especulativo, en los cercopitecos (monos del viejo mundo) y en los grandes simios [10,11]. Hace por lo menos 40.000 años ya existía en los humanos un lenguaje altamente complejo [12]. Por tanto, el lenguaje, a diferencia de la lectura, está predefini- do en nuestro genoma. La adquisición del lenguaje es un hecho ‘natural’, implícito en todas las sociedades modernas y primiti- vas [13]. Se estima que actualmente se hablan unas 6.000 len- guas, lo cual representa sólo una parte pequeña de todas las que han existido y se han extinguido. Un hecho, a primera vista sor- prendente, es la estructura común de todas las lenguas, tanto las que se componen de palabras como las que se sirven de signos. Noam Chomsky denominó gramática universal a la estructura básica del lenguaje [14]. Este hallazgo, actualmente aceptado por la gran mayoría de científicos del campo de la biología, ge- nética y psicología, debe figurar entre uno de los hitos más sig- nificativos del siglo xx. Basta que los niños estén, durante los primeros años, inmersos en un entorno lingüístico para que in- corporen el lenguaje con una facilidad sorprendente. De aquí que el lenguaje se considere una cualidad innata [13]. La lectura y la escritura, por el contrario, requieren un apren- dizaje muy sofisticado. El cerebro es lingüístico, pero no es lite- rario. Por lo tanto, debe aprovechar estructuras que no han sido diseñadas mediante la selección natural para la lectura. Para en- tender cómo puede adquirir la lectura un cerebro que no ha dis- puesto del tiempo evolutivo suficiente para adaptarse genética- mente y estructuralmente a la comunicación escrita, es preciso revisar la evolución de la escritura desde sus primeras formas pictográficas hasta las escrituras actuales. La expresión escrita más antigua, creada por los sumerios, recibió la denominación de escritura cuneiforme. Su origen se re- monta al final del cuarto milenio, anterior a nuestra era (3300- 3200). Dicha escritura se basa en signos pictóricos muy esque- matizados (pictogramas). Cada pictograma representa un objeto real. La alineación de diversos pictogramas permite plasmar una información comprensible para quien hubiera recibido una ins- trucción. El éxito de la escritura cuneiforme fue tal que posterior- mente fue adoptada por los acadios, babilonios, elamitas, hititas y asirios para escribir sus propias lenguas. Un ingenioso meca- nismo de escritura, posiblemente iniciado por los sumerios e in- corporado posteriormente en la escritura egipcia, consistió en aplicar el principio rebus. El rebus es un mecanismo de escritura según el cual cada pictograma no significa una representación for- mal, sino que se interpreta como un sonido, equivalente al primer fonema del nombre de la representación formal del pictograma. Para dotar al sistema de escritura de una mayor versatilidad aparecieron formas más complejas de escritura, donde se combi- naban pictogramas con unidades fonéticas. La unidad gráfica de escritura recibe el nombre de grafema. Un grafema puede ser una letra, un carácter chino, un número, un signo de puntuación o un logotipo. Más tarde aparecieron los alfabetos, donde se abando- naba toda referencia icónica, para adoptar signos (letras) que te- nían una correspondencia fonética elemental, y que, combinados,
  • 4. J ARTIGAS-PALLARÉS REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69S66 permitían referirse a las palabras usadas en el len- guaje hablado. De todos modos, no es absolutamen- te cierto que los alfabetos hayan abandonado total- mente la referencia pictográfica. Las letras tienen una forma. La forma de las letras es simple, fácil de recordar y fácil de reproducir; pero no parece lógico que hubieran sido adoptadas de forma arbitraria, sin partir de algún código de escritura prealfabético. La figura 1 permite deducir cómo cada una de las letras que conforman el alfabeto tiene su origen en un pic- tograma propio de escrituras más primitivas. Los pictogramas adoptados por los grupos se- míticos, cananeos y fenicios evolucionaron hasta convertirse en las letras del alfabeto actual. La letra A es una variación simplificada del icono que re- presentaba un buey (aleph), la B (beth) una casa, la N (nun) una serpiente, etc. Mediante esta ingeniosa transformación, la lectura adquiría una versatilidad extraordinaria. Con un número muy limitado de signos se podía expresar cualquier palabra, concep- to o idea. ¿No es cierto que nos hallamos ante uno de los inven- tos más extraordinarios de la humanidad? Pensemos unos ins- tantes en lo que esto ha representado y no podremos evitar sen- tir una gran admiración ante el ingenio de nuestros antepasados, que podían ser distintos de nosotros en muchos aspectos forma- les, pero no en inteligencia creativa. Ahora reflexionemos sobre cómo un cerebro que no estaba diseñado por la selección natural para leer ha podido adaptarse a la sofisticada tecnología de la lectura. Hace 3.000 años nuestros antepasados, que empezaron a utilizar los primeros alfabetos, disponían de un cerebro idéntico al nuestro. El contacto que te- nía un joven o adolescente con las ‘letras’ no era distinto cualita- tivamente del que tienen nuestros niños en el colegio. Cierta- mente, la exposición a la lectura era muchísimo menor y los mé- todos pedagógicos mucho más rudimentarios, pero las condicio- nes para adaptar un cerebro no preparado para leer al aprendiza- je de la lectura presentaban las mismas limitaciones actuales. Si el cerebro no estaba, ni está, diseñado para leer, ¿cómo es posible adquirir esta habilidad tan sofisticada? Dehaene ha pro- puesto la teoría de la ‘reconversión neuronal’ para explicar este fenómeno [15]. Otros científicos han utilizado denominaciones distintas para referirse al mismo fenómeno; por ejemplo, brico- laje evolutivo o exaptación. Estos apelativos sirven para men- cionar, de forma general, el hecho de que un órgano pueda cam- biar su función para adaptarse a un nicho ecológico distinto del que dio origen a determinado órgano. Una parte del cerebro cumple la misión de almacenar la in- formación de la forma de las cosas de manera similar en todas las especies que disponen de una visión mínimamente desarro- llada. Distinguir con facilidad y precisión la diferencia entre la figura de un leopardo y una cabra es decisivo para un mono que habita en la selva. Sin dicha capacidad estaría asegurada su ex- tinción. Además, es necesario tener un registro mental que sea válido para todos los leopardos, grandes, pequeños, de distintas tonalidades y en cualquier postura o perspectiva. En la parte ba- sal de la región temporooccipital se ubica la región visual que almacena la información sobre las imágenes. Dicha zona, tal como se ha comprobado por resonancia magnética funcional, la utilizan tanto los primates para el reconocimiento de las formas de las cosas, como los humanos para identificar imágenes y le- tras. Por tanto, esta zona del cerebro se ha adaptado a una fun- ción que no le era propia [15], o sea, que las letras y las palabras escritas se procesan mediante unos mecanismos y estructuras cuya función genuina es la de reconocer formas. Obviamente, la mecánica y la comprensión lectora son fenómenos con una so- fisticación y complejidad que desborda ampliamente los objeti- vos de este artículo; pero era necesario explicar cómo la lectura es un invento cultural, cuya capacidad de adquisición no está pregrabada en los circuitos cerebrales. La pretensión de que to- dos los individuos deberían ser igualmente hábiles para el aprendizaje de la lectura tiene el mismo significado que pensar que toda la humanidad actual debería estar bien dotada para la informática, para tocar el violín o para jugar al golf. ETIOLOGÍA DE LA DISLEXIA. GENES COGNITIVOS Si bien se han propuesto bases conceptuales muy diversas y contradictorias sobre la dislexia, es insensato, sobre la base de los conocimientos científicos de las tres o cuatro últimas déca- das, sostener una causalidad psicológica para la dislexia. Sim- plemente, no merece la pena entrar en dicho debate. Sin duda, la habilidad para la lectura está depositada en los genes, dada la alta heredabilidad que se pone en evidencia al comparar la coincidencia entre gemelos homocigotos y dicigo- tos [16,17]. Sin embargo, difícilmente se puede pensar en ‘ge- nes alterados’, puesto que la lectura, como se ha dicho, es un in- vento reciente. En este caso, los genes se supone que influirán simplemente en la facilidad o dificultad para aprender una téc- nica inventada por el hombre. No obstante, es coherente admitir que distintas combinaciones genéticas pueden influir favorable o desfavorablemente en la habilidad lectora [18]. No se ha en- contrado, ni, con toda certeza, se va a encontrar el gen de la dis- lexia. Los genes relacionados con la dislexia tienen unas carac- terísticas que comparten una parte importante de los genes im- plicados en los trastornos cognitivos del desarrollo. Los genes cognitivos se caracterizan por ser cuantitativos y pleiotrópicos. Además, en el campo de los trastornos del neuro- desarrollo, dichos genes se implican de modo poligénico y con heterogeneidad. La figura 2 explica gráficamente dichas carac- terísticas de los genes. El carácter cuantitativo de los genes significa que su expre- sividad no se rige por la regla de todo o nada, sino que influyen Figura 1. Evolución de las formas de los grafemas, desde la escritura pictográfica hasta la escritura alfabética.
  • 5. DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE REV NEUROL 2009; 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S67 en la intensidad con la que se expresa determinado rasgo. El pleiotropismo hace referencia a que determinado gen puede te- ner más de una función. El ejemplo clásico es el del gen de la drepanocitosis, una anemia hemolítica muy grave en homocigo- tos y leve en heterocigotos. Dicha anemia está muy extendida en individuos de procedencia africana y en poblaciones medite- rráneas. Ello se explica por el hecho de que el mismo gen, cau- sante de la anemia, protege contra la malaria. La persistencia de este gen y su peculiar distribución se explica por el efecto pro- tector ante una enfermedad que causa muchas muertes, con la única contrapartida de incrementar el riesgo de una enfermedad más grave, aunque mucho menos frecuente. Los individuos por- tadores de dicho gen tenían más probabilidades de sobrevivir en zonas endémicas de malaria y, en consecuencia, de transmitirlo a la descendencia. El fenómeno del pleiotropismo es muy co- mún en genes vinculados a rasgos cognitivos. El pleiotropismo contribuye a explicar la alta tasa de comorbilidad hallada en los trastornos del neurodesarrollo. La poligenicidad significa la concurrencia de varios genes en un mismo trastorno. La hetero- geneidad indica que un mismo trastorno puede estar vinculado a distintas combinaciones genéticas. Estas características, ade- más de favorecer la comorbilidad, explican el amplio espectro fenotípico que suelen mostrar estos trastornos. Por tanto, el mo- delo genético y la expresividad de los trastornos del neurode- sarrollo quedan muy lejos del modelo clásico de las enfermeda- des genéticas conocidas, en las cuales una ‘alteración’ genética específica desencadena directa o indirectamente alteraciones estructurales o funcionales en el sistema nervioso [19]. DÉFICIT MÚLTIPLES Tras un largo debate, durante los últimos 20 años parecía haber- se impuesto la teoría según la cual la dislexia se podía explicar por un déficit nuclear consistente en una falta de habilidades fo- nológicas, a pesar de que dicho modelo resulta compresible y se sustenta no sólo en múltiples estudios, sino también en una co- herencia interpretativa. Diversos estudios que apoyan el déficit fonológico [20-22] permitieron dar soporte a una teoría de déficit cognitivo nuclear [23]. Sin embargo, resulta difícil encajar este modelo de déficit único con la elevada comorbilidad y con el solapamiento entre TDAH y dislexia [24]. A mayor abundamiento, los estudios com- parativos entre gemelos monocigotos y dicigotos han mostrado una heredabilidad bivariacional [25], lo que significa que algu- na de las influencias genéticas para un rasgo son las mismas pa- ra el otro, lo cual sólo se puede explicar si ambos rasgos están determinados por un mismo gen [26]. Se han podido identificar diversos loci que comparten la susceptibilidad para transmitir dislexia y TDAH en los cromosomas 6, 3, 10, 13, 15, 16 y 17, si bien se necesita replicar algunos de estos resultados [25,27-29]. Con el fin de determinar el fenotipo cognitivo del TDAH y la dislexia, pero, sobre todo, las coincidencias y diferencias en- tre uno y otro, Willcutt et al llevaron a cabo un estudio donde se comparaban cuatro grupos: TDAH, dislexia, TDAH asociado a dislexia y control. Los resultados aportaron evidencia a favor del pleiotropismo genético, atribuible al locus 6p, que se ha de- mostrado implicado en la dislexia y el TDAH. Los pacientes con TDAH puro presentaban déficit en la capacidad de inhibi- ción, pero no en la conciencia fonológica y memoria de trabajo verbal; por otra parte, el grupo TDAH y dislexia mostraba, co- mo era de esperar, déficit en los tres factores valorados. Pero lo más significativo fue que el grupo con dislexia también mostra- ba dificultades, aunque menores que el grupo TDAH y mixto, en la capacidad de inhibición [30]. De aquí se podía concluir que padecer dislexia generaba una predisposición a presentar comorbilidad con TDAH, porque por lo menos una parte del dé- ficit responsable del TDAH era aportado por el mismo gen vin- culado a la dislexia. Estos datos, sugestivos de un déficit múlti- ple, han adquirido mayor consistencia cuando los mismos auto- res repitieron el mismo diseño de cuatro grupos, TDAH, disle- xia, comórbido y control, en otra muestra. Lo más significativo, en esta ocasión, fue que los grupos TDAH, dislexia y TDAH con dislexia compartían déficit de similar magnitud en las prue- bas de velocidad de procesamiento (claves, busca de símbolos, denominación de palabras y colores en el Stroop y en el test de denominación rápida RAN/RAS). Se concluyó que la velocidad de procesamiento es un factor compartido por el TDAH y la dis- lexia [31]. Las implicaciones de estos hallazgos son trascenden- tales, tanto desde el punto de vista conceptual como terapéutico. Conceptualmente, abre las puertas a un nuevo modelo cog- nitivo para la dislexia, y posiblemente aplicable a otros trastor- nos del neurodesarrollo: el modelo del déficit múltiple [32], co- mo alternativa al modelo de déficit nuclear. Este modelo encaja muy bien con el pleiotropismo genético. El carácter poligénico explica, por otro lado, la comorbilidad de los trastornos de neu- rodesarrollo y el solapamiento entre unos y otros. El carácter cuantitativo enmarca la distribución de los déficit cognitivos en un continuo que rompe con la dicotomía normalidad/anorma- lidad. Por último, la heterogeneidad genética marca los diferen- tes perfiles cognitivos que pueden hallarse dentro de un mismo trastorno. Tanto o más interesante es la repercusión terapéutica que abre este modelo. Una aventurada predicción que se deriva del modelo de déficit múltiple es la siguiente: ¿si dislexia y TDAH comparten genes y mecanismos cognitivos, se puede inferir que el tratamiento del TDAH puede incidir de forma positiva sobre los aspectos nucleares de la dislexia? Shaywitz et al afirman, en referencia al efecto del metilfenidato sobre la dislexia, que pare- ce ser una prometedora estrategia que merece una profunda in- vestigación, habida cuenta de la gran dificultad para encontrar intervenciones que mejoren la fluencia lectora [33]. Si bien es preciso avanzar en este sentido, se han dado pasos muy prome- tedores. Tannock et al encontraron que el metifenidato mejora- ba la prueba de denominación rápida de colores en pacientes con TDAH y dislexia. Estudios previos ya habían puesto en evi- Figura 2. a) Pleiotropía; b) Poligenicidad; c) Carácter cuantitativo. a b c Trastorno 1 Trastorno 4 Trastorno 3 Trastorno 2 Gen 1 Gen 2 Gen 3 Gen 4 Gen 5 Gen 6
  • 6. J ARTIGAS-PALLARÉS REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-S69S68 dencia la fuerte correlación entre el bajo rendimiento en la denominación rápida y la dislexia [34]. El año 2005 apareció el test RAN/RAS, que permite valorar la velocidad de denominación de objetos, colores, letras, dígitos y estímulos alternantes [35]. Grizenko et al, al estudiar los efectos del metilfenidato en niños con TDAH y trastornos del aprendizaje, hallaron una pobre respuesta cuando el trastorno del aprendizaje corres- pondía a las matemáticas; sin embargo, si el trastorno del aprendizaje era la lectura, la respuesta era mucho mejor. Esto indicaba una cierta especificidad de res- puesta para el déficit lector [36]. Keulers et al [37] compararon el efecto del metilfenidato sobre la lectura en tres grupos: TDAH con dislexia, TDAH sin dislexia y grupo control sin TDAH. Hallaron que el grupo con dislexia mejoraba significativamente más en lectura que el grupo TDAH y control. Bental y Tirosh, al estu- diar los efectos del metilfenidato en 25 niños diagnosti- cados de TDAH y dislexia, hallaron una clara mejoría tanto en el RAN/RAS como en la precisión para la lec- tura de palabras y pseudopalabras [38]. Otro aspecto interesante de este estudio es el hallazgo de que, al margen de la capacidad lectora, la diferencia cognitiva más significativa, detectada en el grupo con dislexia respecto al grupo TDAH puro, era la prueba de deno- minación rápida. Estos estudios son altamente sugestivos de que el metilfenidato mejora aspectos básicos de la dislexia en niños con TDAH. Una conclusión razonable y conservadora es que en todo niño con TDAH y dislexia asociada es importante monito- rizar la respuesta en las habilidades lectoras, puesto que es alta- mente probable encontrar una notable mejoría. Ante la duda te- rapéutica en un TDAH con sintomatología leve, la comorbilidad con dislexia puede ser un factor determinante para tomar una decisión respecto al tratamiento con estimulantes. Véase un ejemplo en la figura 3. Esta consideración afecta a un elevado número de pacientes. El estudio de August y Garfinkel mostró dislexia comórbida en el 39% de niños con TDAH [39]. CONCLUSIONES Recuperando los objetivos propuestos, cabe reformular la cues- tión inicial a la cual se refiere el título del artículo: dislexia, en- fermedad, trastorno... o algo distinto. Las ideas básicas que se han argumentado pueden resumirse en los siguientes diez puntos: – La dislexia es una dificultad específica, independiente de la inteligencia. Un niño puede ser disléxico tanto si es muy lis- to como si no es. La categoría dislexia sólo identifica falta de habilidad para la lectura. – La dislexia no es una enfermedad, porque no se incluye entre las enfermedades codificadas en los manuales diagnósticos y porque la habilidad lectora tienen una distribución continua en la población. El límite entre dislexia y no dislexia es sim- plemente arbitrario o estadístico, pero no categórico. – La escritura, y consecuentemente la lectura, es un invento reciente. Si no existiera la escritura, obviamente no existiría la dislexia. Por tanto, la dislexia es una consecuencia de la cultura y la generalización de la enseñanza. – La selección natural no ha actuado sobre los genes vincula- dos a la dislexia, puesto que no se puede pensar que las per- sonas disléxicas tengan menores oportunidades reproducti- vas que el resto de la población. Si los disléxicos han sido personas desfavorecidas socialmente, esto ocurre únicamen- te desde hace pocos años. – Los genes vinculados a la dislexia no son genes con una anomalía específica, sino que forman parte de las variantes genéticas presentes en la población general. No existe ‘el gen’ de la dislexia, sino que las personas disléxicas presen- tan una combinación genética que determina la poca habili- dad lectora, del mismo modo que otra combinación genética puede determinar una dificultad para cantar, bailar o tocar el violín. – La dislexia encaja muy bien en el modelo de déficit múltiple respaldado experimentalmente. La dislexia, como otros tras- tornos del neurodesarrollo, se suele presentar como un con- junto de dificultades de competencia en ámbitos distintos. – Además, el carácter poligénico permite contemplar la disle- xia como el resultado de un balance entre habilidades desfa- vorecidas y habilidades favorecidas compensadoras; balan- ce que no es otro que el que se deriva de genes desfavorece- dores y genes favorecedores de las habilidades implicadas. – El tratamiento farmacológico del TDAH con estimulantes, muy probablemente, puede también mejorar la habilidad lectora en sus aspectos más nucleares, lo que añade un argu- mento adicional contra la especificidad del trastorno. – Si bien se incluye como trastorno en los manuales diagnós- ticos, el DSM enfatiza la ambigüedad del término trastorno. A la vista de las ideas aportadas, parece que el término que encaja mejor con la conceptualización de la dislexia es una desventaja, una desventaja ante una imposición cultural. – Todo individuo desaventajado en algo merece ayuda, com- prensión y respeto. Con esto basta, pero muchas veces ni es- to recibe. Figura 3. Dos muestras de escritura en el mismo niño, antes de iniciar tratamiento (a) y tras un mes con metilfenidato de liberación sostenida, 18 mg (b). Nótese la di- ferencia en los errores fonológicos. a b
  • 7. DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE REV NEUROL 2009; 2009; 48 (Supl 2): S63-S69 S69 BIBLIOGRAFÍA 1. Flynn JM, Rahbar MH. Prevalence of reading failure in boys compared with girls. Psychol Sch 1994; 31: 667. 2. Shaywitz SE, Shaywitz BA, Fletcher JM, Escobar MD. Prevalence of reading disability in boys and girls. Results of the Connecticut Longi- tudinal Study. J Am Med Assoc 1990; 264: 998-1002. 3. World Health Organization. Tenth revision of the international classifi- cation of diseases and related health problems. Geneva: WHO; 1992. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed., text revised. Washington DC: APA; 2000. 5. Stanovich KE. Matthew effects in reading: some consequences of indi- vidual differences in the acquisition of literacy. Reading Research Quar- terly 1986; 21: 360-4. 6. Bishop DMV. Is specific language impairment a valid diagnostic cate- gory? Genetic and psycholinguistic evidence. 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This paper analyses different contributions from molecular genetics, neurocognitive research and evolutionary psychology so as to provide a series of reflections that may further our understanding of the nature of dyslexia and make it easier to categorise. Genetics has shown that dyslexia is linked to quantitative, pleiotropic genes. Moreover, dyslexia is not linked to a single gene, but is polygenic. Another genetic characteristic is its heterogeneity, that is to say, dyslexia may be due to a variety of different genetic combinations. This model, which has recently been put forward to make sense of and lend coherence to the data provided by genetics and neurocognitive research, has been called the multiple deficit model. Writing, on the other hand, is seen as a cultural technique that was invented only recently, if we compare it with whole process of human evolution. In order to learn to read and write successfully, the brain has had to adapt structures that were designed by the process of natural selection to perform functions that are typical of our species and have absolutely nothing to do with reading. Conclusions. Taking the multiple deficit model as its starting point, this article analyses the therapeutic response to stimulant medication as a way of improving nuclear aspects of dyslexia, when dyslexia and attention deficit hyperactivity disorder coincide. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S63-9] Key words. ADHD. Attention deficit hyperactivity disorder. Dyslexia. Evolutionary psychology. Methylphenidate. Multiple deficits. Treatment for dyslexia.