1. Programas de Supervisión en IIH
E.U. NALDY FEBRÉ VERGARA
•Magíster en Enfermedades infecciosas y parasitarias
•Doctora en Ciencias de Salud- Epidemiología Hospitalaria
•Enfermera Gestión de Calidad y Control de Infecciones, Clínica las Condes.
•Coordinadora del Programa de Doctorado en Enfermería Universidad Andrés Bello

2. Objetivos de programa de control de IIH -Calidad
• Proteger a pacientes
• Proteger a trabajadores equipo salud
• Cuando posible lograr costo efectividad

3. Promoción Calidad /IIH
“Ciclo para el éxito”
Por que?
Comités multidisciplinario
Como producir cambio?
Decisiones apoyadas
¿Trabajan los cambios?
Progreso de indicadores (proceso y resultado)
¿Hay un problema importante?
Compare tasas locales con las
referencias
Vigilancia epidemiológica de las IIH
Estudios complementarios
Auditorias
Comparación tasas con Estándar
institucional
Análisis de datos
Estudios epidemiológicos específicos
Programa de Supervisión
Programa de Intervención
Programa de Capacitación
Programa de Supervisión
Evaluación indicadores de
Resultado
Proceso
“BUNDLE”

4. Supervisión en IIH
¿Porqué evaluar las prácticas?
¿es correcta la forma de trabajo?
¿la cantidad y calidad es apropiada?
¿la gente tiene conocimientos suficientes?
¿la capacitación fue efectiva en cambiar las prácticas?
¿existen indicadores adecuados para evaluar el problema?

5. Supervisión en IIH
Fines formación del personal
Los supervisados conocen la pauta de
evaluación
Sus resultados son útiles en toma
decisiones
Programadas

6. Definición
Conjunto de actividades destinadas a observar el
cumplimiento de las prácticas en una organización.
Interna: evaluar el grado de cumplimiento de prácticas clínicas y
normas de la institución.
Externa: conocer cumplimiento de los programas locales.
Ministerio
Organismo externo
Documentan cumplimiento de niveles esperados
Actividades normadas se cumplen mas que no normadas

7. Apoyo para construcción de
Instrumentos de supervisión
1. Políticas locales
2. Normas
3. Procedimientos
4. Descripción de cargos
5. Evidencia científica disponible

8. Métodos de supervisión directos
Observación no estructurada
sin objetivo claro, urgencia de encontrar algo malo, no
reproducible, no forma parte de un programa, imposible de
evaluar o medir su impacto
Observación estructurada
método sistemático, programado, las conclusiones son utilizadas
en la toma de decisiones.

9. Instrumentos para supervisión directa estructurada
Pautas de supervisión o de cotejo
deben responder a objetivos claros, pueden contener criterios de estructura-
proceso o resultado, deben ser dicotómicas, lenguaje claro sin
ambigüedades, análisis en sentido horizontal
Algoritmos de lo más crítico a lo menos crítico para dar solución en ese
sentido
Observación a través de video

10. CONTROL DE IIH
VE-Diagnóstico
epidemiológico
4.Foco
tecnología
1.Foco paciente
factores de riesgo endógenos
2.Foco equipo de
salud
Capacitación continúa
Cambio en conducta
Desarrollo de nuevas
Metodologías
educativas
TICs (disminuir error)
3.Foco en los procesos
Factores de riesgo
exógenos
I
I
I
I
Factores no
modificables
Factores
modificables
I= Información

11. III. Metodología
Pautas de Supervisión a aplicar
• Cumplimiento de criterios médicos de instalación y retiro del cup
• Aseo genital previa instalación ( no mas de 20 minutos de la inserción del catéter urinario)
• Uso de técnica aséptica durante la instalación.
• Cumplimiento de los seis criterios de mantención.
1. Aplicación de pautas dicotómicas de supervisión directa e indirecta.
2. Se aplicarán pautas de supervisión durante 20 al 23 de febrero del 2007 en todos los
servicios de alto riesgo y de riesgo intermedio CLC, mediante la aplicación de un estudio
de prevalencia.
IV. Criterios de Evaluación
ÓPTIMO BUENO REGULAR MALO
95-100% 94-90% 89-85% < 85%

12. Elaborar pauta de supervisión
• Que evaluar?
• Criterios médicos de indicación
• Instalación y del retiro
– Instalación con técnica aséptica
– Evaluación mantención del CUP

13. Mantención del CUP
Indicador Mantención del CUP
Nivel de Evidencia Definición de la evidencia
IA Aseo genital tres veces por día
IA Sistema cerrado de recolección
IA Fijación adecuado de la sonda foley ( evitar tracción)
IA Bolsa recolectora bajo del nivel de la vejiga
IA Volúmen de orina inferior a 2/3 de su capacidad
IA Flujo urinário sin obstrucción

14. Instalación del CUP
Indicador Instalación del CUP
Nivel de Evidencia Definición de la evidencia
IA Aseo genital previa instalación ( no más de 20 min antes instalación)
IA Utilización de campos estériles
IA Técnica aséptica durante instalación
IA Fijación adecuada
IA Instalación por personal autorizado (médico, enfermera, matrona)

15. PAUTA DE SUPERVISION
Instalación de catéter Urinario Permanenete (CUP)
Objetivo: Detectar quiebres de la Técnica Aséptica durante la Instalación de caterter Urinario Permanente.
LISTADO DE COTEJOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
Existe la indicación médica de cateterización
urinaria permanente por escrito.
2 El procedimiento se encuentra por escrito
3
El documento se encuentra accequible al
personal
4
El personal tiene capacitación en técnica aséptica
5 El Operador reune todo el material necesario
6 El procedimiento se realiza con asistente
7
Se realiza aseo genital inmediatamente antes del
procedimiento
8 El operador realiza lavado clinico de manos
9
El operador utiliza guantes estériles en ambas
manos
10 Delimita el campo con paños estériles
11
El cateter urinario y recolector es estéril y
desechable
12
Prueba indemnidad del balón o globo previo a
instalación
13 Utiliza lubricante estéril para el catetér
14
Mantiene la técnica aséptica durante todo el
procedimiento
15 Conecta inmediatamente a circuito cerrado
16
Fija el catéter en forma efectiva, evitando su
desplazamiiento
17
Se registra en hoja de signos vitales, fecha de
instalación
OBSERVACIONES:
Período de observación
Número de personas supervisadas
Nº promedio de personal de planta en el período
Nº promedio de procedimientos en el período
Fecha Responsable
1 2 3 4 5 6

16. Criterios médicos
Indicador CritériosmédicosparaIndicacióndelCUP
NiveldeEvidencia Definicióndelaevidencia
IA ExistencriteriosmédicosdeindicaciónyretirodelCUP
IA Elmédicodeturnoconoceloscriteriosmédicosdeinstyretiro
IA Pacientecumpleconloscritériosmédicosdeinstalación delCUP
IA ExisteregistrodeevaluacióndiariadenecesidaddeCUP

17. Promoción Calidad /IIH
“Ciclo para el éxito”
Por que?
Comités multidisciplinario
Como producir cambio?
Decisiones apoyadas
¿Trabajan los cambios?
Progreso de indicadores (proceso y resultado)
¿Hay un problema importante?
Compare tasas locales con las
referencias
Vigilancia epidemiológica de las IIH
Estudios complementarios
Auditorias
Comparación tasas con Estándar
institucional
Análisis de datos
Estudios epidemiológicos específicos
Programa de Supervisión
Programa de Intervención
Programa de Capacitación
Programa de Supervisión
Evaluación indicadores de
Resultado
Proceso
“BUNDLE”

18. PROGRAMA DE
INTERVENCIÓN EN IIH

19. A N A L S I S D E L O S R I E S G O S
E V A L U A C I Ó N D E L A S I N F E C C I O N E S D E
S I T I O O P E R A T Ó R I O (I S O )
D E F I N I R I S O
(M A N G R A M M , 1 9 9 9 )
D E F I N I C I Ó N D E L E S T A N D A R
1 . P E R C E N T IL 5 0 % d e l M IN S A L
2 . T r a b a jo e n e q u ip o (r eu n ió n c o m ité d e
IIH d e la in s titu c ió n , p r im er a r eu n ió n
a ñ o e n la c u a l s e r ea liz a e v a lu a c ió n y
c o n s e n s o d e es tá n d a r es p r o p u es to s
3 . S e a p r u e b a n e s t á n d a r e s d e la
in s t it u c ió n
V IG IL A N C IA
E P ID E M IO L Ó G IC A
D ia ria
(ta b u la c ió n m e n su a l y
trim e stra l)
• Je fe s d e se rv ic io
• C a d a E sta m e n to
• G e re n c ia s
• d e se rv ic io
• C a d a E sta m e n to
• G e re n c ia s
E v a lu a r
in d ic a d o r e s d e
r e s u lta d o
(¿T a s a s d e IS O p o r
s o b r e e l es tá n d a r
¿ d et er m in a d o )
IN F O R M E
T R IM E S T R A L
P ro b le m a
(R e a liz a r
d ia g n ó stic o )
s i
A
n o
A
F I G U R A 1
Paso 1: monitorización del evento (IIH)
Vigilancia epidemiológica

20. 1. Identificar el problema

21. • Problema en la infección …….
RESULTADOS VE

22. ¿Problema o Problemas?
DEFINICIÓN PUNTAJE
MAGNITUD DEL
PROBLEMA
N° PERSONAS QUE PODRIAN ESTAR EXPUESTAS EN RELACIÓN AL
TOTAL EXP 0-10
IMPACTO
INTERVENCIÓN
SIN INTERVENCIÓN TENDENCIA ES AUMENTAR, IGUAL O
DISMINUIR 0-10
SEVERIDAD
CONSECUENCIAS MORBILIDAD, MORTALIDAD, INCAPACIDAD
PACIENTE 0-10
EFICACIA DE LA
INTERVENCIÓN DIFICULTAD DEL LA ACCIÓN CORRECTIVA 0,5 A 1,5
FACILIDAD DE LA
INTERVENCIÓN ACEPTABILIDAD, DISPONIBILIDAD DE RECURSOS Y COSTOS 1 A 5

23. IIH 1 IIH2
Magnitud 8 10
Impacto intervención 5 0
Severidad 10 5
Eficacia de la intervención 0,5 1,5
Facilidad de la intervención 1 5
24,5 21,5

24. Definir los procesos a evaluar
• Buenas prácticas
– Prevención de ISO

25. INFECCIONES DE SITIO OPERATÓRIO
1.Técnica quirúrgica
2.Clasificación ASA
3.Tiempo duración
4.Glicemias
5.Estado nutricional
1.Hospitalización pre-operatoria (día
uno)
2.Antibiótica Profilaxis
3.Preparación pre-operatoria piel
4.Técnica aséptica
5.Lavado de manos clínico
FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES

26. Programa de intervención
1. Definir el título
2. Definir los responsables
3. Definir la problemática

27. 3- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
• De los XX indicadores quirúrgicos X%(NUMERO) se
encuentran no adecuados al estándar.
• De los MO recuperados el XX% es de piel
• Resultados de auditoria de ATB profilaxis muestra una
disminución de un XX% al ser comparada con el año
anterior.
• Tasa global de ISO año XX aumenta en XX% puntos al ser
comparado con año anterior (xx%).

28. Características deriesgodelaactualnormativa:
Normadeprevenciónycontroldesitiooperatorio,sebasaen 5puntosfundamentales:
o Preparacióndepiel (protocolos)
o Antibióticoprofilaxis
o Circulacióndepabellones
o Aseoydesinfeccióndepabellones
o Manejoambientaldepabellones

29. B.- Definición de Términos
1. DEFINICIÓN DE ISO
• CRITERIO I: Presencia de pus en el sitio de incisión quirúrgica, incluido el sitio de
salida de drenaje por contrabertura, con o sin cultivo positivo dentro de los
primeros 30 días de la intervención quirúrgica.
• CRITERI II: Existe el diagnóstico médico de infección de sitio operatorio en la
historia clínica
• CRITERI III: Absceso u otra evidencia de infección visualizado durante cirugía o
examen histopatológico.
• CRITERIO IV:
i. Dos de los siguientes:
1. en el sitio manipulado durante el procedimiento qq: dolor
localizado, edema, hiperemias o calor
ii. Mas 1 de los siguientes:
1. Cultivo positivo de aspirado o drenaje del local afectado, si el
microorganismo es de la biota normal de la piel debe ser aislado
un único microorganismo.
2. Hemocultivo positivo
3. Prueba de anfígeno positivo en el tejido o sangre.
4. Visualización de células gigantes multinucleadas al examen
microscópico del tejido afectado.
5. Serología positiva

30. C.- Definición de criterios de calidad
1. Todo paciente sometido a un procedimiento quirúrgico debe recibir antibiótico
profilaxis según protocolo.
2. Todo paciente sometido a un procedimiento quirúrgico debe realizar preparación de
piel según protocolo.
3. Todo paciente sometido a un procedimiento quirúrgico se debe utilizar la técnica
aséptica según protocolo.
4. Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico tendrá el manejo ambiental de la
sala quirúrgica según protocolo
5. Todo paciente quirúrgico sometido a procedimiento quirúrgico tendrá esteril el
instrumental quirúrgica según protocolos CLC.

31. D. .- Evaluación de los indicadores
Los indicadores del cumplimineto actual de los procesos relacionados a ISO son:
Indicadores de proceso:
• Antibiótico profilaxis según protocolo
o Auditoria una vez al año de cirugías trazadoras
• Preparación de piel según protocolo
o Evaluación en cada caso de ISO, retrospectiva
• Técnica aséptica según protocolo.
o Reporte de casos
• Manejo ambiental de la sala quirúrgica según protocolo
o Aseo y desinfección pautas de supervisión trimestral
o Evaluación anual de filtros HEPAS
• Esterilización del instrumental quirúrgico según protocolos
o Indicadores biológicos
o Indicadores quimicos
o Evaluación lavadoras automáticas ( biolumniscencia)
o Falta evaluación ultrasónica-Trazabilidad
Indicador de Resultado:
Tasa quirúrgicas globales, por especialidad y cirugías trazadoras en forma trimestral
Donde y en que condiciones yo realizo. Indicador estructura
Como lo realizo. Indicador proceso
Para que yo realizo (que pasa con las personas paciente y funcionarios).
Indicador de resultado

32. Evaluar existencia de normas actualizadas
Existencia de las normativas relacionadas al problema definido
Diagnóstico del producto final:
Disminución del riesgo: describir que es lo que se espera en cada uno de los
indicadores de proceso y resultado
Pautas de supervisión a aplicar:
Definir claramente cada una de las pautas de supervisión a aplicar
Criterios de evaluación:
Definir claramente los criterios de evaluación en cuanto a porcentaje de cumplimiento,
Cuales son los puntos de corte para cada porcentaje a considerar bueno, regular y malo.

33. Actividades a realizar
Etapa Actividad Responsable Fecha de entrega
Etapa 1
Creación y evaluación de programas
de supervisión
Aprobación de programa de
intervención por comités .
Reuniones de coordinación
• Cirujanos según especialidad
• Enfermeras de pabellones
• Farmacia
Enfermera de gestión
de calidad y control de
IIH
3 marzo 2008
3 de marzo 2008
ETAPA 2 Aplicación programa supervisión
• Norma y protocolos de Prevención
y control de infección de sitio
operatorio
• Norma de técnica aséptica
• Norma de aseo y desinfección de
pabellones
Evaluación del programa supervisión
Enfermera de gestión
de calidad y control de
IIH
Semana del 10 al 20
de marzo 2008
Etapa 2
• Evaluación de norma de
antibioticoprofilaxis por parte
del comité de IIH
• Implementar sistema de
despacho de
antibioticoprofilaxis desde
farmacia ajustado a la norma
CLC.
Farmacia Hosp-
Comité de IIH
Junio 2008

34. Etapa 3
Implementar programa de capacitación
trasversal al equipo de salud de los
tres pabellones según resultados
programa supervisón incluye
arsenaleras.
Implementar capacitación trasversal de
ISO a equipo de enfermería
hospitalizado y consultas, según
programa de supervisón.
Reuniones clínicas con equipos de
cirujanos según especialidad
Reunión clínica con equipo de
anestesistas ( presentar datos por
anestesista)
Enfermera Docente
Enfermera de gestión de
calidad y control de IIH
Enfermeras jefes de cada
pabellón
Enfermera Docente
Enfermera de gestión de
calidad y control de IIH
Medicos Comité IIH
Médicos de Comité de
IIH
Auxiliares de
enfermería de CLC 8-9-
17-18 julio 2008
Jornadas de control y
prevención de IIH
(organiza gerencia
enfermería)
Jornadas de enfermería-
prevención y control de
infección de sitio
operatório, 7 horas
Naldy Febré- Alicia
Reichberg-Veronica Díaz
14-15 de marzo y 19 y 20
de marzo (obligatorio
para el 100% de las
enfermeras y matronas
de pabellones y
recuperación)
Pendiente
15 marzo 2008 se
encontraran
programadas
Etapa 4 Aplicación programa supervisión
posterior a intervención con sistema de
prevalencia
Enfermera de IIH
Enfermaras jefes de
pabellones
1 de junio 2008

35. PAUTA DE SUPERVISIÓN
• Estructurar las pautas de supervisión
• Registrar cada cambio que se realizad en
procedimientos, productos y normativas

36. IMPACTO
•Mostrar en gráfico de tendencia el impacto ( mostrando
el R cuadrado en la curva de tendencia)

37. Educación
• Disminuye tasas de IIH
• 1 o 2 veces al año
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
tasa inicial 1° educación sin realizar
nada más
2° educación 3° educación

38. Gracias por la atención
Naldy Febré V. Ph.D.
nfebre@clc.cl
nfebre@vtr.net
Quede agotado con la aplicación
del programa de intervención