Curso online de la sociedad Chilena de Cirugía Pediátrica. Actualizaciones en Urgencias en Cirugía pediátrica. Clase de quemaduras.

1. El Paciente Quemado en el Servicio de
Urgencia. Manejo actual.
Dr. Sebastián Villegas Galilea, Cirujano Plástico Infantil.
Hospital Exequiel González Cortés, Clínica Indisa
Actualizaciones en Urgencias en Cirugía Pediátrica

2. INTRODUCCION

3. Tendencia a la
disminución de la
mortalidad y aumento
de los egresos.
6 a 7% de las consultas
quirúrgicas de urgencia.
10 a 15% requiere
Hospitalización.

4. 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
MortalidadGlobal(%)
Años
Mortalidad Global Pacientes Quemados Adultos
Unidad de Quemados Clínica Indisa 2007-2015
Curva de Mortalidad Global Pacientes quemados adultos 2007-2015. Unidad de Quemados de Clínica Indisa.
Material no publicado.

5. Número total de Egresos 2007-2015. Unidad de Quemados de Clínica Indisa. Material no publicado.
0
20
40
60
80
100
120
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
NúmerodepacientesQuemados
Años
Número de Pacientes Quemados. Unidad de Quemados Clínica
Indisa 2007 - 2015

6. PERFIL DE PACIENTE
• Quemados Accidentados del Trabajo
• Quemados Accidentados del Hogar
• Quemados de Tercera Edad
• Quemados Pediátricos
2011, Chile.
4 Perfiles de Pacientes.
http://www.slideshare.net/docvillegas/quemaduras-tercera-edad

7. PERFIL
Accidentados del Trabajo
• Juventud
• Escasa comorbilidad
• Bien nutridos
• Laboralmente activos
• Red de apoyo
http://www.slideshare.net/docvillegas/quemaduras-tercera-edad

8. PERFIL
Accidentados del Hogar
• Compromiso de conciencia
• Red social ausente
• Pobreza
• Agresión y Autoagresión
http://www.slideshare.net/docvillegas/quemaduras-tercera-edad

9. PERFIL
Tercera Edad
• Proporcionalmente más
graves
• Mayor riesgo de muerte
• Diseño terapéutico específico
http://www.slideshare.net/docvillegas/quemaduras-tercera-edad

10. Pediátricos
• Sin patología previa.
• Etiología: Líquido caliente
• Extensión: Menores a 10%
PERFIL
http://www.slideshare.net/docvillegas/quemaduras-tercera-edad

11. 46%
54%
Distribución de pacientes por sexo
F M
Distribución por sexo de pacientes quemados pediátricos 2009 - 2015. Unidad de Quemados de Clínica Indisa.
Material no publicado.

12. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 2 2 a 5 6 a 10 11 a 15
Númerodepacientesquemadospediátricos2009-2015
Edad (años)
Distribución por edad de pacientes quemados de
Clínica Indisa 2009 - 2015
Distribución por sexo de pacientes quemados pediátricos 2009 - 2015. Unidad de Quemados de Clínica Indisa.
Material no publicado.
87,5% de los pacientes
menores de 5 años

13. 78%
1%
10%
9%
2%
Etiología. Distribución porcentual
Liquido
Electricidad
Fuego
Sólido
Qúimico
Distribución porcentual de la etiología 2009 -2015. Unidad de Quemados de Clínica Indisa. Material no publicado.
75% por agua

14. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > 60
Númerodepacientesquemadospediátricos
SCQ (%)
Distribcuión de los pacientes quemados pediátricos
por extensión (SCQ %). 2009 - 2015.
Distribución de los pacientes quemados pediátricos por superficie corporal quemada 2009 - 2015. Unidad de
Quemados de Clínica Indisa. Material no publicado.

15. CONCEPTOS BÁSICOS

16. HISTOLOGIA
Epidermis.
Membrana Basal
Terminaciones Libres
Plexo Dérmico Superficial
Elementos epiteliales de la dermis.
Glándulas sudoríparas.
Folículos Pilosos
Glándulas sebáceas.
Plexo Dérmico Profundo.
Hipodermis.
http://www.slideshare.net/docvillegas/manejo-de-quemado-grave-2009-curso-para-cirujanos-2009

17. HISTOLOGIA
Queratinocito
Mediadores específicos
Proteínas de Reparación
Factores de Crecimiento

18. ANATOMIA VASCULAR DE LA PIEL
Plexo dérmico
superficial
Plexo dérmico
profundo

19. FISIOPATOLOGIA
Magnitud del Daño
Cantidad de Energía
Tiempo de Exposición
Grosor de la piel

20. FISIOPATOLOGIA
Quemadura pequeña
Compromiso Local
Quemadura extensa
Compromiso Sistémico
• SIRS
• FOM
http://www.slideshare.net/docvillegas/manejo-de-quemado-grave-2009-curso-para-cirujanos-2009

21. FISIOPATOLOGIA
• Respuesta inflamatoria
• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
• Cicatrización
• Infección
• Respuesta inmunitaria
• Nutrición
Conceptos Básicos
http://www.slideshare.net/docvillegas/manejo-de-quemado-grave-2009-curso-para-cirujanos-2009

22. CLINICA
Semiología
• Dolor
• Eritema
• Edema
• Flictenas
• Palidez
• Momificación

23. CLINICA
Dolor
• Profundidad -
Exposición de
terminaciones
nerviosas.
• Extensión
• Desarrollo Cognitivo

24. Eritema
CLINICA
• Compromiso de plexo
dérmico superficial
• Vasodilatación
• Hiperemia

25. CLINICA
Edema
• Compromiso de plexo
dérmico superficial
• Alteración de
permeabilidad
• Salida de agua al
espacio intersticial

26. CLINICA
Flictenas
• Compromiso de plexo
dérmico superficial
• Alteración de
permeabilidad
• Compromiso de
membrana basal y unión
dermoepidérmica

27. CLINICA
Palidez
• Destrucción de plexo
dérmico superficial
• Trombosis parcial
plexo dérmico
profundo
• Compromiso de
fanéreos

28. CLINICA
Momificación
• Destrucción de plexos
dérmicos
• Isquemia
• Necrosis
• Escara.

29. DIAGNOSTICO
1. Perfil del Paciente
2. Escenario y
Mecanismo
3. Etiología
4. Tiempo de exposición
5. Tiempo de evolución
6. Extensión
7. Profundidad
8. Localización
9. Edad
10. Síndromes
compresivos

30. Anamnesis General
Anamnesis Específica
Examen Físico
HISTORIA

31. Anamnesis General
• Patología Previa
• Hábitos de vida.
• Fármacos / Alergias
• Condiciones de Vida
• Red Apoyo
HISTORIA

32. Patología Previa
• SBOR
• Cardiopatía
• DM
• Inmunodepresión
• Estado nutricional
HISTORIA

33. Hábitos de Vida
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Drogadicción
HISTORIA

34. Anamnesis Específica
• Etiología
• Mecanismo y escenario
• Tiempo de exposición
• Tiempo de evolución
• Patología Concomitante
HISTORIA

35. Etiología
• Térmica
• Gas, Vapor, Líquido Sólido
• Eléctrica
• Alto o bajo voltaje, Arco.
• Química
• Acido, Alcalis
Cantidad de Energía involucrada
HISTORIA

36. Mecanismo y escenario
• Accidente
• Agresión / Maltrato Infantil
• Autoagresión
Espacio abierto
Espacio Cerrado
Materiales en combustión
HISTORIA

37. Tiempo de Exposición
Directamente Proporcional al daño
HISTORIA

38. Tiempo de Evolución
Cambios en la Semiología
Factores Generales
• Magnitud de la respuesta inflamatoria
• Calidad de la reanimación
• Hipotermia
HISTORIA

39. Tiempo de Evolución
Cambios en la Semiología
Factores Locales
• Grado de Contaminación
• Calidad y cantidad de curaciones previos
HISTORIA

40. Tiempo de Evolución
Cambios en la Semiología
Riesgo de Profundización
HISTORIA

41. 16 días de Evolución

47. Tratamientos Previos

48. Patología Concomitante
Compromiso respiratorio
Electricidad de Alta tensión
Politraumatismo
Infecciones - Varicela
HISTORIA

49. Examen Físico
• Extensión
• Localización
• Profundidad
• Perfusión
• Grado de contaminación
HISTORIA

50. Examen Físico
• Permeabilidad de vía aérea
• Ventilación
• Restricción respiratorio
• Lesiones en manguito.
HISTORIA

51. EVALUACIÓN DE LA QUEMADURA

52. EVALUACIÓN DE LA QUEMADURA
Los conceptos básicos para establecer
el diagnóstico de quemadura son:
• Extensión
• Profundidad
• Localización
• Edad

53. EXTENSIÓN
• La Superficie corporal quemada, se
expresa en porcentaje y se debe estimar
con exactitud.
• Se relaciona con los trastornos
fisiopatológicos.
• Determina el pronóstico vital.
• En ella se basa la reposición de
volumen.

54. EXTENSIÓN
Región afectada Recién nacido 1 año 5 años 10 años 15 años
Cabeza 19 17 15 11 9
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco anterior y
posterior
26 26 26 26 26
Glúteos cada uno 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Brazo cada uno 4 4 4 4 4
Antebrazo cada uno 3 3 3 3 3
Manos cada una 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1
Muslo cada uno 5,5 6,5 7 8,5 9
Pierna cada una 5 5 5,5 6 6,5
Pie cada uno 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Porcentaje de áreas corporales en niños (Lund and Browder)

55. EXTENSIÓN

56. La superficie de la palma corresponde al 1% de SCT en niños
y adultos
EXTENSIÓN

61. 13%

63. PROFUNDIDAD
Las distintas clasificaciones establecen una
correlación entre patogenia, diagnóstico y pronóstico.
Diagnóstico se fundamenta:
• Indemnidad de la Membrana basal.
• Permeabilidad de los plexos dérmicos
• Viabilidad de los fanéreos.

64. PROFUNDIDAD

65. PROFUNDIDAD

66. PROFUNDIDAD
Quemadura Tipo A, Epidérmica o Primer grado.
• Compromiso de estrato granuloso.
• Indemnidad de membrana basal.
• Eritema, edema leve, dolor moderado.
• Baja energía y tiempo de exposición prolongado o
viceversa.

69. PROFUNDIDAD
Quemadura Tipo AB, Dérmica o Segundo grado.
• Compromiso de epidermis, membrana basal y unión
dermoepidérmica.
• Afectación de Plexos dérmicos.
• Compromiso variable de fanéreos.
• Dolor intenso o moderado, flictenas, edema
importante, palidez o color rojizo.

71. 1 día

72. 3 días

73. 10 días

78. PROFUNDIDAD
Quemadura Tipo B, Espesor Total, subdérmicas o
Tercer grado.
• Necrosis de todas las capas de la piel.
• Puede comprometer hasta tejido óseo.
• Escara seca, dura, inextendible.
• Momificación.

85. No siempre se logra determinar con exactitud
la profundidad en la evaluación inicial

86. LOCALIZACION
Diferencias topográficas.
• Grosor de la piel
• Cantidad de folículos pilosos.
• Cantidad de glándulas sebáceas y
sudoríparas.
• Calidad de la irrigación.

87. LOCALIZACION
Zonas Neutras
Zonas Especiales
• Riesgo de Secuela Funcional y Estética.
• Determina gravedad local.
Impacto en la Calidad de Vida

88. Zonas Neutras
Zonas Especiales

89. Cuero cabelludo
Rasurar

90. Compromiso Periné
Compromiso Genital

91. EDAD
Mayor gravedad en los extremos de la vida
Menores de 2 años
Mayores de 65 años

92. EDAD
Menores de 2 años
• Segmentos corporales
varían con la edad.
• Piel más fina y elástica
• Labilidad Hemodinámica
• Termorregulación
• Baja Capacidad de
Concentración urinaria

93. EDAD
Mayores de 65 años
• Menor capacidad de
respuesta ante injuria
• Comorbilidad
• Piel adelgazada y atrófica
• Termorregulación
• Escasas Reservas
metabólicas

94. EDAD
Características de la piel por grupo etario

95. SINDROME COMPRESIVO
Continente rígido e inexpandible
Contenido en expansión

96. Quemadura Profunda Escara
Quemadura Eléctrica Fascia /Aponeurosis
Alta Tensión
SINDROME COMPRESIVO

97. Contenido en expansión
• Inflamación
• Edema
• Reanimación
SINDROME COMPRESIVO

98. Quemaduras en Manguito
• Compromiso de Retorno Venoso
• Compromiso de Perfusión Distal
• Compromiso de Flujo Arterial
Síndrome Compartimental
SINDROME COMPRESIVO

99. • Quemaduras Profundas
circunferenciales o en Manguito.
• Quemaduras eléctricas por alta tensión
en extremidades.
Pulso distal y llene capilar presentes no
descartan el síndrome compartimental
SINDROME COMPRESIVO

100. Quemadura por Fuego. Síndrome compresivo
de EEII

101. Síndrome
Compartimental
Quemadura por
eléctrica por alta
tensión

102. SINDROME
COMPRESIVO
Medición de Presión de Compartimento
Valor aceptable: hasta 20-25 mmHg
SINDROME COMPRESIVO

103. SINDROME
COMPRESIVO
Quemaduras en Tórax y/o Abdomen
(2/3)
• Restricción respiratoria
Insuficiencia Respiratoria
• Síndrome Compartimental Abdominal

104. Quemadura por Fuego. Síndrome compresivo
de Tórax.

105. Quemadura por Fuego. Síndrome compresivo
de tórax y abdomen.

106. INJURIA INALATORIA

107. INJURIA INALATORIA
¿ Cuándo Sospechar?
Fuego en lugar cerrado
Inflamación de las ropas
Quemaduras profundas de cara y cuello por fuego
Compromiso de conciencia previo
Autoagresión
Pedreros C, Longton C, Whittle S, Villegas J. Injuria Inhalatoria en pacientes quemados: Revisión. Rev Chil Enf Respir
2007; 23: 117-124

108. INJURIA INALATORIA
Hallazgos
Disfonía
Vibrisas quemadas
Sibilancias
Estridor
Esputo Carbónico
Pedreros C, Longton C, Whittle S, Villegas J. Injuria Inhalatoria en pacientes quemados: Revisión. Rev Chil Enf Respir
2007; 23: 117-124

109. INJURIA INALATORIA
Sobre diagnóstico
Quemaduras faciales por líquido caliente
Quemaduras faciales por arco voltaico
Quemaduras de cara de espesor parcial por
explosión de gas
Pedreros C, Longton C, Whittle S, Villegas J. Injuria Inhalatoria en pacientes quemados: Revisión. Rev Chil Enf Respir
2007; 23: 117-124

110. INJURIA INALATORIA
Fibrobroncoscopía
• No es imprescindible
para el diagnóstico
• Seguimiento
• Manejo de moldes de
secreción
• Manejo de Atelectasias
• Proceso de extubación
Pedreros C, Longton C, Whittle S, Villegas J. Injuria Inhalatoria en pacientes quemados: Revisión. Rev Chil Enf Respir
2007; 23: 117-124

111. INJURIA INALATORIA
Elementos diagnósticos en el paciente
quemado con injuria inhalatoria.
Pedreros C, Longton C, Whittle S, Villegas J. Injuria Inhalatoria en pacientes quemados: Revisión. Rev Chil Enf Respir
2007; 23: 117-124

112. DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Presuntivo

113. DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Presuntivo
Diagnóstico Inicial

114. DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Presuntivo
Diagnóstico Inicial
Diagnóstico Definitivo

115. El Diagnóstico define la conducta y
determina un pronóstico

116. El Manejo inicial del paciente es determinante en la
evolución posterior.

117. MANEJO DEL PACIENTE
QUEMADO

118. MANEJO PREHOSPITALARIO

119. MANEJO PREHOSPITALARIO

120. MANEJO PREHOSPITALARIO

121. Enfrentamiento similar al de un
paciente de trauma.
• Control de la escena del accidente.
• Diagnóstico precoz de situaciones de riesgo vital.
• Evitar posibles complicaciones.
• Estabilización del paciente.
• Evitar Contaminación
• Traslado oportuno y precoz
MANEJO PREHOSPITALARIO

122. MANEJO HOSPITALARIO

123. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Pronóstico Vital
 Asegurar la Sobrevida
Pronóstico Funcional
 Asegurar función
Pronóstico Estético
 Minimizar Secuelas

124. EVALUACIÓN INICIAL EN
URGENCIA
Evaluación Primaria
Evaluación Secundaria
• ABC
• Riesgo Vital
• Historia completa
• Examen Físico
• Evaluación Quemadura

125. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
¿ Por qué hablar de criterios y no
indicaciones de hospitalización?

126. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
• Quemaduras AB > 10% SCQ y > 8% en lactantes
• Quemaduras B > 2% SCQ
• Quemaduras de zonas especiales
• Quemaduras AB o B circulares en extremidades o
tórax.
• Injuria Inhalatoria.
• Quemaduras con trauma asociado o patología
concomitante.
• Quemaduras por electricidad o químicas.
• Sospecha de maltrato infantil o caso social.
• Quemaduras infectadas con repercusión sistémica

127. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Requerimientos de
volemización
Manejo del dolor
Necesidad de Pabellón
Resolución de Urgencias
Manejo de enfermería
Red de apoyo
Sospecha de maltrato infantil

128. • Quemaduras AB > 10% SCQ y > 8% en lactantes
• Quemaduras B > 2% SCQ
• Quemaduras de zonas especiales
• Quemaduras AB o B circulares en extremidades o
tórax.
• Injuria Inhalatoria.
• Quemaduras con trauma asociado o patología
concomitante.
• Quemaduras por electricidad o químicas.
• Sospecha de maltrato infantil o caso social.
• Quemaduras infectadas con repercusión sistémica
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

129. INDICE DE GRAVEDAD
Garcés modificado por Artigas y MINSAL
IG = (40 – edad) + (2 x %SCQ A) + (2 x %SCQ AB) + (3 X
%SCQ B)
20 puntos: Menor de 2 años

130. INDICE DE GRAVEDAD
Garcés modificado por Artigas y MINSAL
IG = (40 – edad) + (2 x %SCQ A) + (2 x %SCQ AB) + (3 X
%SCQ B)Grupo de Gravedad Indice
Leve 21 - 40
Moderado 41 - 70
Grave 71 - 100
Crítico 101 - 150
Sobrevida excepcional > 150

131. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Hospitalizado
AmbulatorioMixto

132. PACIENTE AMBULATORIO
Garantía de cumplimiento de las indicaciones
médicas en el hogar.
Acceso a Servicio de Urgencia en caso de
complicaciones.

133. PACIENTE AMBULATORIO
Edad de 6 meses a 2 años.
Quemaduras menores 10%
Primeros 3 a 4 días de evolución
Síndrome de Shock Tóxico

134. PACIENTE AMBULATORIO
Síndrome de Shock Tóxico
Perez A, Lopez J, Lorca. Síndrome de Shock Toxico en quemaduras menores. Rev Pediatr Aten
primaria. 2011; 13:247-54.

135. PACIENTE AMBULATORIO
Maltrato Infantil
• Del total de niños maltratados, en
un 20% la etiología es Quemadura
• Del total de las quemaduras
atendidas, un 10% corresponde a
Maltrato

136. PACIENTE HOSPITALIZADO

137. MANEJO INICIAL
Una vez establecido el diagnóstico de la
quemadura y la gravedad del paciente:
1. Reanimación con fluidos o Volemización.
2. Manejo del dolor.
3. Monitorización y Exámenes.
4. Diagnóstico de Urgencias.
5. Tratamiento local

138. Indicaciones:
VOLEMIZACION
Quemaduras con extensiones mayores a:
• 10% en niños mayores.
• 8% en lactantes.
Quemaduras capaces de generar SIRS

139. VOLEMIZACION

140. Indicaciones:
VOLEMIZACION
• Injuria inhalatoria.
• Intoxicación por monóxido de Carbono.
• Quemaduras eléctrica por alta tensión.

141. VOLEMIZACION
Qué solución administrar:
• Cristaloides isotónicos.
• Soluciones hipertónicas.
• Coloides.
• Almidones.
La solución Ringer Lactato es el fluido de resucitación
para quemaduras predominante.
Modern trends in fluid therapy for Burns. Stephen Tricklebank. Burns 35 (2209) 757-767

142. Suma de Requerimientos basales y las
pérdidas.
Fórmulas de Reposición:
• Galvestone: 5.000cc x M2 SCQ + 2.000cc x m2 SCT.
• Parkland: 4cc x % SCQ x Peso
• Parkland modificado < 1año: 4cc x %SCQ x peso +
Holliday
Las Fórmulas de reposición son sólo una referencia
VOLEMIZACION
Cantidad de volumen a administrar:

143. 0
50
100
150
200
250
300
350
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Voluman(cc)
Tiempo (hrs)
Velocidad de Reanimación
50% del Volumen en las primeras 8 horas.
50% restante en las siguientes 16 horas
Colaboración Dr. Jorge Villegas

144. 0
50
100
150
200
250
300
350
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Voluman(cc)
Tiempo (hrs)
Velocidad de Reanimación
50% del Volumen en las primeras 8 horas.
50% restante en las siguientes 16 horas
Colaboración Dr. Jorge Villegas
Primeras horas sólo referencia.
Reanimación orientada por monitorización clínica

145. Burn Intensive Care. Shawn P. Fagan. Surg Clin N Am. Article in Press. 2014
VOLEMIZACION
Monitorización de Reanimación:
Parámetros de Perfusión Sistémica
• PVC, PAM.
• Saturación oxígeno venosa
central
• Lactato y exceso de base
Parámetros de Perfusión Regional
• Diuresis – 1 cc/k/h – Meta

146. Fluid Creep:
VOLEMIZACION
Modern trends in fluid therapy for Burns. Stephen Tricklebank. Burns 35 (2209) 757-767
Exceso de volumen administrado las primeras 24
horas.
¿ Por qué se produce?
• Creencias - Más es mejor
• Experiencia homologada – Manejo de
sepsis, Trauma
• Fórmula Parkland no es apropiada para
quemaduras muy extensas.
• Volemización basada en objetivos
• Opioid Creep

147. Fluid Creep:
VOLEMIZACION
Modern trends in fluid therapy for Burns. Stephen Tricklebank. Burns 35 (2209) 757-767
• Perpetuación del Edema
• Compromiso respiratorio
• Hipoperfusión
• Hipotermia
• Profundización de quemadura.
• Mayor riesgo de infección
• Sindrome Compartimental Abdominal
• Sindrome compartimental de extremidades
• Aumento de mortalidad
Consecuencias:

148. MANEJO DEL DOLOR

149. MANEJO DEL DOLOR
El dolor producido por las quemaduras tiene
características peculiares que lo diferencian de los
dolores agudos y crónicos.
El dolor varía de un paciente a otro, y en un mismo
paciente a lo largo de su evolución.
La primera experiencia dolorosa es la
que quedará fijada en la memoria

150. Aliviar el dolor es una de las prioridades.
Elementos críticos a considerar
• Repercusiones fisiopatológicas
negativas.
• Adherencia al tratamiento.
MANEJO DEL DOLOR

151. Tipos de dolor en el paciente quemado.
1. Dolor basal
2. Dolor de quiebre.
3. Dolor asociado a procedimientos
4. Dolor postoperatorio
MANEJO DEL DOLOR

152. La intensidad del dolor basal
se relaciona con:
• Extensión
• Profundidad
• Magnitud la respuesta
inflamatoria
• Edad
MANEJO DEL DOLOR

153. ANALGESIA
Tratamiento farmacológico:
• Analgésicos no opioides
• Analgésicos opioides.
• Fuertes
• Débiles
• Anestesia Intravenosa.
Tratamiento no Farmacológicos.
• Técnicas cognitivo conductuales.
Cobertura de la quemadura

154. ANALGESIA
Tratamiento farmacológico
Pacientes con Quemaduras menores 6%.
• Paracetamol y/o AINEs vo y valorar respuesta.
Pacientes con Quemaduras menores 8 a 10%.
• AINEs ev y valorar respuesta.
Respuesta insatisfactoria: Asociar otro
AINEs o iniciar Opioides.

155. ANALGESIA
Tratamiento farmacológico
Pacientes con Quemaduras mayores 15%.
Morfina
• Dosis de ataque: 0,1 mg/K (máximo 10 mg/dosis)
• Dosis de Mantención: 10 a 20 mcg/K/Hora
• Dilución:
• 0,5 mg(K en 100cc de solución a 4cc/h, aportan
20mcg/K/H
Considerar monitorización
cardiorrespiratorio en Servicio de Urgencia

156. SEDACION
Considerar componente emocional.
Sensación de Angustia y ansiedad.
Previa realización de Procedimientos.
Midazolam.
• 0,1 mg/K/dosis ev
• 0,5 mg/K/dosis vr.
Considerar monitorización
cardiorrespiratorio en Servicio de Urgencia

157. MONITORIZACION

158. MONITORIZACION
• Saturación de oxígeno
• FC, PA; PAM, Temperatura
• Estado de conciencia
• Quemaduras de extremidades: Pulsos, color, Tº,
parestesias.
• Quemaduras eléctricas por alta tensión: Ph
urinario, Mioglobinuria.
• Instalación de SNG, Catéter urinario.
• Prevención de úlceras de stress: Ranitidina

159. EXAMENES

160. EXAMENES
• Hemograma
• Recuento plaquetas
• Pruebas de
coagulación
• Clasificación Grupo y
Rh
• ELP
• Gases venosos
• Lactato
• Creatinina
• Proteinemia
• Albuminemia
• Glicemia
• Carboxihemoglobina
• CK, CK-MB
• LDH

161. DIAGNÓSTICO DE URGENCIA

162. DIAGNÓSTICO DE URGENCIA
Síndromes Compresivos
• Quemaduras Profundas circunferenciales o en
Manguito.
• Quemaduras eléctricas por alta tensión en
extremidades.
• Quemaduras Profundas de tórax o abdomen
que comprometen 2/3 partes de circunferencia

163. Síndromes Compresivos ?
DIAGNÓSTICO DE URGENCIA

164. Síndromes Compresivos ?
DIAGNÓSTICO DE URGENCIA

165. Síndromes Compresivos ?
DIAGNÓSTICO DE URGENCIA

166. Síndromes Compresivos ?
DIAGNÓSTICO DE URGENCIA

169. TRATAMIENTO LOCAL

170. TRATAMIENTO LOCAL
Objetivos del Aseo quirúrgico
• Herida limpia
• Diagnóstico definitivo
• Aislar la herida para evitar contaminación
• Resolver Urgencias
• Coberturas transitorias

171. TRATAMIENTO LOCAL
Donde realizar el aseo quirúrgico?
Considerar:
• Edad.
• Extensión, profundidad y localización de la quemadura
• Manejo de dolor
• Asepsia y antisepsia
• Objetivo de la interveción
• Laboriosidad del procedimiento

172. TRATAMIENTO LOCAL
Donde realizar el aseo quirúrgico?
Box Urgencia Pabellón

173. TRATAMIENTO LOCAL
Box Urgencia
• Quemaduras < 5%
• Quemaduras en zonas
neutras
• Sin riesgo de provocar
sangrado
• Contaminación
manejable
Donde realizar el aseo quirúrgico?

174. TRATAMIENTO LOCAL
Pabellón
• Quemaduras > 5%
• Quemaduras de zonas
especiales.
• Procedimientos
cruentos.
Donde realizar el aseo quirúrgico?

175. TRATAMIENTO LOCAL
Precisar el diagnóstico
A - ABA
Reparación
Espontánea
ABB -B
Reparación
Quirúrgica
Colaboración Dr. Jorge Villegas

176. CONCEPTOS BASICOS DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO

177. Protocolo Terapéutico
Quemaduras espesor parcial
Quemaduras espesor profundo
Preservación del tejido viable
Escarectomía precoz y cobertura
inmediata
Villegas J. Congreso Chileno de Cirugía. 1984

178. Quemaduras de Espesor Parcial
Preservación del Tejido Viable

179. Quemaduras de Espesor Parcial
Preservación del Tejido Viable
Queratinocito
• Factores de Crecimiento
• Proteínas de reparación
• Mediadores específicos
Células de Langerhans
• Inmunidad local

180. Quemaduras de Espesor Parcial
Preservación del Tejido Viable
Dermis
• Determinante en
resultado Estético
Funcional

181. Quemaduras de Espesor Parcial
Preservación del Tejido Viable
Potencial
• Sistémicos
• Locales
Reepidermización
espontánea

182. Quemaduras de Espesor Parcial
Preservación del Tejido Viable
Sistémicos
• Hipotensión
• Hipoxia
• Hemoconcentración
• Edema
Eficacia de la perfusión
Transporte de Oxígeno
Colaboración Dr. Jorge Villegas

183. Quemaduras de Espesor Parcial
Preservación del Tejido Viable
Locales
• Maceración
• Microtraumatismo
• Infección
Evitar profundización
Colaboración Dr. Jorge Villegas

184. Quemaduras de Espesor Parcial
Preservación del Tejido Viable
LocalesSistémicos

185. Las gasas parafinadas generan maceración y
profundización de la quemadura de espesor parcial

186. No dejar flictenas.
Contaminación rápida, riesgo de infección.

187. Sulfadiazina de Plata.
No tiene indicación en quemaduras de espesor
parcial.
Genera Profundización

188. Curación Deficiente.
Procedimiento óptimo requiere Pabellón

189. Coberturas Transitorias
Coberturas Sintéticas
Membranas semipermeables
Membranas microporosas
Apósito no adherente
Piel de Banco
Homoinjerto

190. Quemaduras de Espesor Parcial

191. Quemaduras de Espesor Profundo
Escarectomía precoz y cobertura inmediata

195. Coberturas Transitorias
Piel de Banco
Homoinjerto
Heteronijerto
EZ Derm
Coberturas Sintéticas
Biobrane

196. TRATAMIENTO LOCAL
Objetivos del Aseo quirúrgico
• Herida limpia
• Diagnóstico definitivo
• Aislar la herida para evitar contaminación
• Resolver Urgencias
• Coberturas transitorias

197. ASEO QUIRURGICO
Etapa Prequirúrgica
• Mesa quirúrgica con campos estériles
impermeables.
• Aseo por arrastre con Jabón de clorhexidina al
2% diluido en suero fisiológico.
• Rasurado de zonas comprometidas excepto
cejas
• Secado

198. ASEO QUIRURGICO
Etapa Quirúrgica
• Cambio de campos estériles.
• Retiro de flictenas.
• Descompresión si está indicado.
• Cara expuesta?
• Extremidades y tronco cubiertos.

204. ASEO QUIRURGICO
Descompresión
• Incisión de descarga debe descomprimir zona
afectada.
• Alcanzar tejido sano tanto en profundidad
como extensión.
• Abrir escara, fascia o compartimentos de ser
necesario.

205. ASEO QUIRURGICO
Descompresión

206. ASEO QUIRURGICO
Descompresión

207. ASEO QUIRURGICO
Descompresión

208. ASEO QUIRURGICO
Etapa Postoperatoria
• Manejo de cura expuesta.
• Mantención de posiciones de drenaje postural
• Prevención de contaminación
• Entregar al paciente

209. EN RESUMEN ...

210. Ingreso
SUI
Diagnóstic
o
1. Perfil del Paciente
2. Escenario y
Mecanismo
3. Etiología
4. Tiempo de exposición
5. Tiempo de evolución
6. Extensión
7. Profundidad
8. Localización
9. Edad
10. Síndromes
compresivos

211. Diagnóstic
o
Ambulatorio
Hospitalizad
o

212. Ambulatorio
Quemadura.
• Menores
• Áreas neutras
• Sin complicación asociada
• Sin requerimiento de pabellón
• Sin requerimiento de
monitorización clínica
permanente.
Condiciones del Hogar.
• Integrantes de la familia.
• Hacinamiento.
• Responsable de atención del
paciente.
• Comprensión de indicaciones.
• Acceso de Servicio de
Urgencia
Control en 3 a 4
días

213. Hospitalizad
o
Hospitalización.
• Nivel de complejidad
• Injuria Inhalatoria
• Quemadura eléctrica por alta
tensión
• Quemadura extensa
• Complicación infecciosa
Volemización
Analgesia
Monitorización
Exámenes
Diagnóstico de Urgencias
• Sindromes Compresivos
Tratamiento Local
Hospitalizad
o

214. Hospitalizad
o
Tratamiento Local
Box de Urgencia
Pabellón
Aseo Quirúrgico
Descompresión
Preservación de tejido viable
• Membranas semipermeables
no adherentes
Escarectomía Precoz y Cobertura
inmediata
• Piel de banco…

215. El Paciente Quemado en el Servicio de
Urgencia. Manejo actual.
Dr. Sebastián Villegas Galilea, Cirujano Plástico Infantil.
Hospital Exequiel González Cortés, Clínica Indisa
Actualizaciones en Urgencias en Cirugía Pediátrica
Muchas Gracias por su atención