1) El paciente es un hombre de 35 años con dolor abdominal difuso y aumento de la tensión parietal que sugiere peritonitis. 2) Exámenes revelan leucocitosis con desviación a la izquierda, lactato elevado e indicios de sepsis. 3) La cirugía encontró peritonitis purulenta por ruptura de absceso yuxtaileal, posible enfermedad de Crohn.

1. Evaluación inicial del paciente
crítico
Dra. Mónica Emmerich.
Jefe Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes

2. Caso Clínico
• Paciente de sexo masculino, de 35 años, quien
hace un año presentó episodios recurrentes de
diarrea y dolor periumbilical.
• Diez días atrás el dolor se exacerbó y se hizo
continuo, con irradiación a FID y fiebre de
• 38 °-39°C.
• Seis horas antes de la internación, el dolor se
generalizó a todo el abdomen.

3. • Examen físico: piel fría y sudorosa,
• TA 90/50.
• FC: 120, FR: 28.
• Abdomen distendido, doloroso
• con aumento de la tensión parietal.
• Dolor generalizado a la descompresión y escasos
RHA.

4. Dolor abdominal difuso
Aumento de tensión
paredDolor a la
descompresión
Peritoniti
s
Solicitar
complementarios
Consulta cirugía
Reanimación.
Restaurar equilibrio
medio interno
Buscar mas datos
de la HC

5. • Familiares cuentan que hace 6 meses presenta
fiebre recurrente, hasta 38,5°, astenia, pérdida
de peso y nódulos dolorosos en ambas piernas.
• Laboratorio: Hto: 31%, Hb
9,8, GB:23800, neutrófilos 91%, con
granulaciones tóxicas,
• Urea: 98. Acido láctico: 2,9.
• pH:

7. Preguntas……
• Hay suficientes elementos de juicio para indicar
una cirugía?
• Indicaría alguna medida terapéutica antes de la
misma?.
• Solicitaría otro método de diagnóstico para
mejor interpretación del cuadro?

8. • Tratamiento: expansión enérgica con
cristaloides, 2000 ml, y solución de
Ringer, control TAM y diuresis horaria.
• Toma de muestras para cultivo. Inicia
tratamiento ATB empírico:
• Cirugía: peritonitis purulenta, ruptura de
absceso yuxtaileal, enfermedad de Crohn.

9. Concepto de paciente
crítico

10. Consumo de O2

11. SIRS
• Conferencia de consenso de la Society of Critical
Care Medicine (SCCM) y el American College of
Chest Physicians (ACCP) de 1992.
• Conferencia Internacional para las Definiciones
de Sepsis ( 2001) revisado por última vez.
• Avalado por otras sociedades norteamericanas y
europeas aparte de las previamente citadas
(European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la
Surgical Infection Society (SIS)).

13. Iniciativa global en 2004.

14. ^ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (January
2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive
Care Med 34 (1): 17–60. doi:10.1007/s00134-007-0934-
2. PMC 2249616. PMID 18058085

15. • La respuesta sistémica de tipo inflamatorio
ante un daño o lesión, representa un
mecanismo innato, inespecífico y
reparador, que intenta brindar al organismo
las condiciones de adaptación y permitir la
curación.

16. Intensidad lesión
Intensidad respuesta
Adecuadas
Exagerada
Deficitaria
Respuestas a lesión

18. Lesión RespuestaMediador
es
Adecuada Curación
Inadecuada Disfunción
orgánica
Focos
secundario
s
Muerte

19. Estado
Hipermetabó
lico.
Diversos
órganos.
Genera
mayor oferta
de sustrato:
O2
Lesión: dificultad en la
génesis de
energía, desencadena
reacciones en órganos y
sistemas. Macro y
microendócrino.
Coagulación, complemen
to, cardiovascular, respir
atorio.
Adaptaciones frente a la lesión

20. Fases en la adaptación
EBB FLUJO
Catabolismo
Anabolism
o
RECUPERACION
Equilibrio
metabólico
Disfunción
multiorgánica
Lesión
Muerte
1-3 días 4-10 días
> 10 días
Cuthberson, 1941

21. Lesión: aumento de
requerimientos
energéticos, estado
hipermetabólico.
Respuestas
adaptativas
Evidentes
Taquicardia.
Hiperdinamia
.
Taquipnea.
Hipertermia.
Postración.
Excitación
No Evidentes
Cambios macro y
microhormonales.
Cambios
microcirculatorios.
Modificaciones
humorales.
Adecuadas:
curación.
Inadecuadas:
FOM, Muerte

22. Estado posterior a la
lesión

23. Influencia de los factores genéticos
Genética: determina
características de
evolución de
enfermedad aguda
Asociación entre
variantes genéticas y
pronóstico
Terapias individualizadas? Medicina
genómica, farmacogenética…

24. Definiciones
• SIRS: cuadro sugestivo de infección, sin foco.
• 2 o mas criterios.
• Sepsis: SIRS con infección.
• Sepsis grave: sepsis mas al menos una
disfunción orgánica.
• Shock séptico: sepsis grave con hipotensión y
signos de hipoperfusión tisular.

25. Infección SIRS
SEPSIS
Virus, hong
os, bacterias
Pancreatitis, que
mados, trauma, e
tc
El gran desafío: diferenciar el origen
infeccioso.
Biomarcadores: Procalcitonina, PCR
, ESD????

26. Variable Valor
Temperatura >38 ó < 36 ° C
Frecuencia
cardíaca
> 90
Frecuencia
respiratoria
> 20 ó PaCO2 <
32
Leucocitos > 12000 ó <
4000.
Criterios de SIRS

27. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4
Mortalidad
SIRS: MORTALIDAD

28. Delta SIRS y mortalidad
6%
15%
20%
Primeras 48 hs.

29. • Actitud ante el paciente.
• Esencia de la atención en UCI.
• Con o sin instrumentos.
• Actitud pro activa - decisiones
oportunas.
• La instrumentación enriquece
la observación, no la suple.
• El monitoreo nunca es
terapéutico.
Monitoreo

30. Balance diario. Hidratación.
Gasometría.
Medio Interno.
Función renal, hepática.
RX Tórax.
Swan-Ganz, monitoreo
hemodinámico.
.
ECG, Presiones invasivas
y no
invasivas, saturometría.
ARM. Monitoreo
Tipos de Monitoreo

31. EVALUACION A TODO PACIENTE
• Nivel de conciencia.
• Frecuencia Cardíaca.
• Temperatura
• Llenado capilar.
• Pulsos.
• Presión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Gasto Urinario.

32. Presión Arterial
• Medición indirecta:
• Medición directa: TAM
Varia según edad, realizar con
buena técnica
Inestabilidad
hemodinámica.
Uso de catecolaminas.
Control gasométrico
frecuente.

33. Curva de TAM
Incisura
dicrota, cierre
válvula
aórtica

34. Tipo I: 3
hombros, mayor
gasto
cardíaco, menor
FC, mayor VS.
Tipo II: 2
hombros, FC, GC,
VS normales
Tipo III:
gasto
bajo,VS bajo
Cuando aumenta el segundo hombro:
aumento de resistencia periférica, tipos B

35. Evaluar el estado de
oxigenación (no mide
PaO2, PaCO2, pH. )
Técnica útil por su
sencillez, rapidez, fiabilidad
e inocuidad.
Estima la SpO2 con un 2%
de confiabilidad
La medida de la SpO2 se lleva a cabo
ópticamente mediante un haz de luz
que es enviado desde una fuente de
luz infrarroja, y es recogida por un
detector fotosensible, colocado
habitualmente en el dedo de la mano
Saturometría de O2

36. Capnografía
Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo
respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la
medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que
incluye la CO2 al final de la espiración (ETCO2), el CO2 inspirado

37. Frecuencia cardíaca:
Taquicardia > 100.
Bradicardia < 60.
Cambios bruscos: ver
repercusión
hemodinámica.
Diuresis: marcador de perfusión
periférica.
Oliguria < 0,5 ml/kg/hora.
Prerrenal, renal, postrenal.
Fórmulas para Clearence.
Excreción fraccional de Na.
Temperatura.
36-37°
Fiebre > 38°
3

38. Presión Venosa Central
• PVC: mide la presión de llenado del corazón derecho y permite
evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha.
• Valor entre 2-4 cm de agua
• Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar
normal o incluso elevada en pacientes con una mala función
ventricular izquierda.
• El CVC permite aportar volumen, administrar drogas
irritantes, inotrópicos, NPT, hemodiálisis, marcapasos.

39. Factores que incrementan la PVC
• Disminución del GC
• Incremento del volumen sanguíneo
• Constricción venosa
• Cambios posturales
• Dilatación arterial
• Esfuerzo espiratorio.
• Contracción muscular.

40. Monitoreo Hemodinámico
Invasivo.
Gasto Cardiaco: volumen sistólico x frecuencia
cardíaca.
GC: VS x FC.
Volumen sistólico: cantidad eyectada en cada latido.
Depende de pre y postcarga y de la contractilidad..

41. Catéter de Swan-Ganz
Informa acerca del
patrón de shock en
función de las presiones
de llenado, gasto cardíaco
y resistencias vasculares.
Shock cardiogénico.
ICC. Miocarditis.
CRM. Trasplante.
Pacientes critícos en
los que se requiera
optimización de la
volemia.
SDRA.
Diagnóstico
diferencial del edema
de pulmón.

42. Curvas

43. Parámetros Hemodinámicos de Performance
Cardiovascular
• Variables directas:
• Medidas que se obtienen
directamente del paciente:
▫ Frecuencia cardiaca
▫ Presiones sanguíneas:
Gasto Cardiaco (CAP)
 PAS-PAM-PAD
 PAP m,d,s
 PCWP
 PVC
 PAD aurícula
 PVD ventrículo
• Variables indirectas:
• Se obtienen a partir de las
medidas directas y valoran el
funcionamiento cardiaco.
▫ Índice cardiaco
▫ Volumen sistólico / IVS
▫ Resistencia vascular
 Resistencia vascular
sistémica / IRVS
 Resistencia vascular
pulmonar / IRVP
▫ Índice de trabajo sistólico
 Índice de trabajo ventricular
izquierdo y derecho

44. Patrones Hemodinámicos de
Forrester

45. Termodilución
transpulmonar:
Experimental. Utiliza colorante y
liquido, mejor indicador de
precarga.
PiCCO: pulse induced
contour cardiac output.
Sistema de monitoreo
continuo, utiliza la
termodilución con líquido y el
análisis de la onda de pulso.
Acceso venoso central y
arterial, con sensores de
temperatura.
VIGI-LEO:
monitoreo mínimamente
invasivo

47. Ecocardiografia
• Permite evaluar anatómica y
funcionalmente al corazón.
• Da información instantánea
de
contractilidad, cortocircuitos
o flujo sanguíneo de
problemas extracardíacas.
• Muy importante en la
evaluación post operatoria
cardíaca.

48. Ecocardiografía: modos.
Modo 2D (Bidimensional). Aporta
imágenes en dos
dimensiones, cavidades, grosor paredes.
Doppler: velocidad y dirección del
flujo.
Doppler pulsado: flujo en un punto
determinado.
Doppler continuo: barrido de flujos en
una dirección, flujo máximo.
Doppler color: rojo se acerca y azul se
aleja del transductor.
Calcula gasto cardíaco y
presión arteria pulmonar

49. • Inestabilidad hemodinámica.
• IAM
• TEP, Taponamiento cardíaco.
• Patología aorta torácica: disección, aneurisma.
• Insuficiencia respiratoria.
• Descartar focos embolígenos.
Indicaciones
ETE:
• Situaciones en las cuales la calidad
de imagen es vital:
Disección
aórtica, endocarditis, trombos
intracavitarios.
• Visualización de estructuras que no
pueden verse correctamente por
Ecocardio convencional:
Obesos, enfisema, ARM, prótesis
valvulares, .
• Monitoreo perioperatorio.