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Evaluación inicial del paciente
crítico
Dra. Mónica Emmerich.
Jefe Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes
Caso Clínico
• Paciente de sexo masculino, de 35 años, quien
hace un año presentó episodios recurrentes de
diarrea y dolor periumbilical.
• Diez días atrás el dolor se exacerbó y se hizo
continuo, con irradiación a FID y fiebre de
• 38 °-39°C.
• Seis horas antes de la internación, el dolor se
generalizó a todo el abdomen.
• Examen físico: piel fría y sudorosa,
• TA 90/50.
• FC: 120, FR: 28.
• Abdomen distendido, doloroso
• con aumento de la tensión parietal.
• Dolor generalizado a la descompresión y escasos
RHA.
Dolor abdominal difuso
Aumento de tensión
paredDolor a la
descompresión
Peritoniti
s
Solicitar
complementarios
Consulta cirugía
Reanimación.
Restaurar equilibrio
medio interno
Buscar mas datos
de la HC
• Familiares cuentan que hace 6 meses presenta
fiebre recurrente, hasta 38,5°, astenia, pérdida
de peso y nódulos dolorosos en ambas piernas.
• Laboratorio: Hto: 31%, Hb
9,8, GB:23800, neutrófilos 91%, con
granulaciones tóxicas,
• Urea: 98. Acido láctico: 2,9.
• pH:
Preguntas……
• Hay suficientes elementos de juicio para indicar
una cirugía?
• Indicaría alguna medida terapéutica antes de la
misma?.
• Solicitaría otro método de diagnóstico para
mejor interpretación del cuadro?
• Tratamiento: expansión enérgica con
cristaloides, 2000 ml, y solución de
Ringer, control TAM y diuresis horaria.
• Toma de muestras para cultivo. Inicia
tratamiento ATB empírico:
• Cirugía: peritonitis purulenta, ruptura de
absceso yuxtaileal, enfermedad de Crohn.
Concepto de paciente
crítico
Consumo de O2
SIRS
• Conferencia de consenso de la Society of Critical
Care Medicine (SCCM) y el American College of
Chest Physicians (ACCP) de 1992.
• Conferencia Internacional para las Definiciones
de Sepsis ( 2001) revisado por última vez.
• Avalado por otras sociedades norteamericanas y
europeas aparte de las previamente citadas
(European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la
Surgical Infection Society (SIS)).
Iniciativa global en 2004.
^ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (January
2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive
Care Med 34 (1): 17–60. doi:10.1007/s00134-007-0934-
2. PMC 2249616. PMID 18058085
• La respuesta sistémica de tipo inflamatorio
ante un daño o lesión, representa un
mecanismo innato, inespecífico y
reparador, que intenta brindar al organismo
las condiciones de adaptación y permitir la
curación.
Intensidad lesión
Intensidad respuesta
Adecuadas
Exagerada
Deficitaria
Respuestas a lesión
Lesión RespuestaMediador
es
Adecuada Curación
Inadecuada Disfunción
orgánica
Focos
secundario
s
Muerte
Estado
Hipermetabó
lico.
Diversos
órganos.
Genera
mayor oferta
de sustrato:
O2
Lesión: dificultad en la
génesis de
energía, desencadena
reacciones en órganos y
sistemas. Macro y
microendócrino.
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to, cardiovascular, respir
atorio.
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Fases en la adaptación
EBB FLUJO
Catabolismo
Anabolism
o
RECUPERACION
Equilibrio
metabólico
Disfunción
multiorgánica
Lesión
Muerte
1-3 días 4-10 días
> 10 días
Cuthberson, 1941
Lesión: aumento de
requerimientos
energéticos, estado
hipermetabólico.
Respuestas
adaptativas
Evidentes
Taquicardia.
Hiperdinamia
.
Taquipnea.
Hipertermia.
Postración.
Excitación
No Evidentes
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microhormonales.
Cambios
microcirculatorios.
Modificaciones
humorales.
Adecuadas:
curación.
Inadecuadas:
FOM, Muerte
Estado posterior a la
lesión
Influencia de los factores genéticos
Genética: determina
características de
evolución de
enfermedad aguda
Asociación entre
variantes genéticas y
pronóstico
Terapias individualizadas? Medicina
genómica, farmacogenética…
Definiciones
• SIRS: cuadro sugestivo de infección, sin foco.
• 2 o mas criterios.
• Sepsis: SIRS con infección.
• Sepsis grave: sepsis mas al menos una
disfunción orgánica.
• Shock séptico: sepsis grave con hipotensión y
signos de hipoperfusión tisular.
Infección SIRS
SEPSIS
Virus, hong
os, bacterias
Pancreatitis, que
mados, trauma, e
tc
El gran desafío: diferenciar el origen
infeccioso.
Biomarcadores: Procalcitonina, PCR
, ESD????
Variable Valor
Temperatura >38 ó < 36 ° C
Frecuencia
cardíaca
> 90
Frecuencia
respiratoria
> 20 ó PaCO2 <
32
Leucocitos > 12000 ó <
4000.
Criterios de SIRS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4
Mortalidad
SIRS: MORTALIDAD
Delta SIRS y mortalidad
6%
15%
20%
Primeras 48 hs.
• Actitud ante el paciente.
• Esencia de la atención en UCI.
• Con o sin instrumentos.
• Actitud pro activa - decisiones
oportunas.
• La instrumentación enriquece
la observación, no la suple.
• El monitoreo nunca es
terapéutico.
Monitoreo
Balance diario. Hidratación.
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hemodinámico.
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EVALUACION A TODO PACIENTE
• Nivel de conciencia.
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Tipo I: 3
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cardíaco, menor
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Tipo II: 2
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ópticamente mediante un haz de luz
que es enviado desde una fuente de
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habitualmente en el dedo de la mano
Saturometría de O2
Capnografía
Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo
respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la
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3
Presión Venosa Central
• PVC: mide la presión de llenado del corazón derecho y permite
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• Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar
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• El CVC permite aportar volumen, administrar drogas
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• Disminución del GC
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• Constricción venosa
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Monitoreo Hemodinámico
Invasivo.
Gasto Cardiaco: volumen sistólico x frecuencia
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los que se requiera
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volemia.
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Cardiovascular
• Variables directas:
• Medidas que se obtienen
directamente del paciente:
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• Se obtienen a partir de las
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Forrester
Termodilución
transpulmonar:
Experimental. Utiliza colorante y
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Evaluación inicial del paciente crítico: SIRS, sepsis y monitoreo

  • 1. Evaluación inicial del paciente crítico Dra. Mónica Emmerich. Jefe Terapia Intensiva Sanatorio Güemes
  • 2. Caso Clínico • Paciente de sexo masculino, de 35 años, quien hace un año presentó episodios recurrentes de diarrea y dolor periumbilical. • Diez días atrás el dolor se exacerbó y se hizo continuo, con irradiación a FID y fiebre de • 38 °-39°C. • Seis horas antes de la internación, el dolor se generalizó a todo el abdomen.
  • 3. • Examen físico: piel fría y sudorosa, • TA 90/50. • FC: 120, FR: 28. • Abdomen distendido, doloroso • con aumento de la tensión parietal. • Dolor generalizado a la descompresión y escasos RHA.
  • 4. Dolor abdominal difuso Aumento de tensión paredDolor a la descompresión Peritoniti s Solicitar complementarios Consulta cirugía Reanimación. Restaurar equilibrio medio interno Buscar mas datos de la HC
  • 5. • Familiares cuentan que hace 6 meses presenta fiebre recurrente, hasta 38,5°, astenia, pérdida de peso y nódulos dolorosos en ambas piernas. • Laboratorio: Hto: 31%, Hb 9,8, GB:23800, neutrófilos 91%, con granulaciones tóxicas, • Urea: 98. Acido láctico: 2,9. • pH:
  • 6.
  • 7. Preguntas…… • Hay suficientes elementos de juicio para indicar una cirugía? • Indicaría alguna medida terapéutica antes de la misma?. • Solicitaría otro método de diagnóstico para mejor interpretación del cuadro?
  • 8. • Tratamiento: expansión enérgica con cristaloides, 2000 ml, y solución de Ringer, control TAM y diuresis horaria. • Toma de muestras para cultivo. Inicia tratamiento ATB empírico: • Cirugía: peritonitis purulenta, ruptura de absceso yuxtaileal, enfermedad de Crohn.
  • 11. SIRS • Conferencia de consenso de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992. • Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis ( 2001) revisado por última vez. • Avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la Surgical Infection Society (SIS)).
  • 12.
  • 14. ^ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (January 2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive Care Med 34 (1): 17–60. doi:10.1007/s00134-007-0934- 2. PMC 2249616. PMID 18058085
  • 15. • La respuesta sistémica de tipo inflamatorio ante un daño o lesión, representa un mecanismo innato, inespecífico y reparador, que intenta brindar al organismo las condiciones de adaptación y permitir la curación.
  • 17.
  • 18. Lesión RespuestaMediador es Adecuada Curación Inadecuada Disfunción orgánica Focos secundario s Muerte
  • 19. Estado Hipermetabó lico. Diversos órganos. Genera mayor oferta de sustrato: O2 Lesión: dificultad en la génesis de energía, desencadena reacciones en órganos y sistemas. Macro y microendócrino. Coagulación, complemen to, cardiovascular, respir atorio. Adaptaciones frente a la lesión
  • 20. Fases en la adaptación EBB FLUJO Catabolismo Anabolism o RECUPERACION Equilibrio metabólico Disfunción multiorgánica Lesión Muerte 1-3 días 4-10 días > 10 días Cuthberson, 1941
  • 21. Lesión: aumento de requerimientos energéticos, estado hipermetabólico. Respuestas adaptativas Evidentes Taquicardia. Hiperdinamia . Taquipnea. Hipertermia. Postración. Excitación No Evidentes Cambios macro y microhormonales. Cambios microcirculatorios. Modificaciones humorales. Adecuadas: curación. Inadecuadas: FOM, Muerte
  • 22. Estado posterior a la lesión
  • 23. Influencia de los factores genéticos Genética: determina características de evolución de enfermedad aguda Asociación entre variantes genéticas y pronóstico Terapias individualizadas? Medicina genómica, farmacogenética…
  • 24. Definiciones • SIRS: cuadro sugestivo de infección, sin foco. • 2 o mas criterios. • Sepsis: SIRS con infección. • Sepsis grave: sepsis mas al menos una disfunción orgánica. • Shock séptico: sepsis grave con hipotensión y signos de hipoperfusión tisular.
  • 25. Infección SIRS SEPSIS Virus, hong os, bacterias Pancreatitis, que mados, trauma, e tc El gran desafío: diferenciar el origen infeccioso. Biomarcadores: Procalcitonina, PCR , ESD????
  • 26. Variable Valor Temperatura >38 ó < 36 ° C Frecuencia cardíaca > 90 Frecuencia respiratoria > 20 ó PaCO2 < 32 Leucocitos > 12000 ó < 4000. Criterios de SIRS
  • 27. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4 Mortalidad SIRS: MORTALIDAD
  • 28. Delta SIRS y mortalidad 6% 15% 20% Primeras 48 hs.
  • 29. • Actitud ante el paciente. • Esencia de la atención en UCI. • Con o sin instrumentos. • Actitud pro activa - decisiones oportunas. • La instrumentación enriquece la observación, no la suple. • El monitoreo nunca es terapéutico. Monitoreo
  • 30. Balance diario. Hidratación. Gasometría. Medio Interno. Función renal, hepática. RX Tórax. Swan-Ganz, monitoreo hemodinámico. . ECG, Presiones invasivas y no invasivas, saturometría. ARM. Monitoreo Tipos de Monitoreo
  • 31. EVALUACION A TODO PACIENTE • Nivel de conciencia. • Frecuencia Cardíaca. • Temperatura • Llenado capilar. • Pulsos. • Presión arterial. • Oximetría de pulso. • Gasto Urinario.
  • 32. Presión Arterial • Medición indirecta: • Medición directa: TAM Varia según edad, realizar con buena técnica Inestabilidad hemodinámica. Uso de catecolaminas. Control gasométrico frecuente.
  • 33. Curva de TAM Incisura dicrota, cierre válvula aórtica
  • 34. Tipo I: 3 hombros, mayor gasto cardíaco, menor FC, mayor VS. Tipo II: 2 hombros, FC, GC, VS normales Tipo III: gasto bajo,VS bajo Cuando aumenta el segundo hombro: aumento de resistencia periférica, tipos B
  • 35. Evaluar el estado de oxigenación (no mide PaO2, PaCO2, pH. ) Técnica útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad. Estima la SpO2 con un 2% de confiabilidad La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente mediante un haz de luz que es enviado desde una fuente de luz infrarroja, y es recogida por un detector fotosensible, colocado habitualmente en el dedo de la mano Saturometría de O2
  • 36. Capnografía Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la espiración (ETCO2), el CO2 inspirado
  • 37. Frecuencia cardíaca: Taquicardia > 100. Bradicardia < 60. Cambios bruscos: ver repercusión hemodinámica. Diuresis: marcador de perfusión periférica. Oliguria < 0,5 ml/kg/hora. Prerrenal, renal, postrenal. Fórmulas para Clearence. Excreción fraccional de Na. Temperatura. 36-37° Fiebre > 38° 3
  • 38. Presión Venosa Central • PVC: mide la presión de llenado del corazón derecho y permite evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha. • Valor entre 2-4 cm de agua • Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con una mala función ventricular izquierda. • El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotrópicos, NPT, hemodiálisis, marcapasos.
  • 39. Factores que incrementan la PVC • Disminución del GC • Incremento del volumen sanguíneo • Constricción venosa • Cambios posturales • Dilatación arterial • Esfuerzo espiratorio. • Contracción muscular.
  • 40. Monitoreo Hemodinámico Invasivo. Gasto Cardiaco: volumen sistólico x frecuencia cardíaca. GC: VS x FC. Volumen sistólico: cantidad eyectada en cada latido. Depende de pre y postcarga y de la contractilidad..
  • 41. Catéter de Swan-Ganz Informa acerca del patrón de shock en función de las presiones de llenado, gasto cardíaco y resistencias vasculares. Shock cardiogénico. ICC. Miocarditis. CRM. Trasplante. Pacientes critícos en los que se requiera optimización de la volemia. SDRA. Diagnóstico diferencial del edema de pulmón.
  • 43. Parámetros Hemodinámicos de Performance Cardiovascular • Variables directas: • Medidas que se obtienen directamente del paciente: ▫ Frecuencia cardiaca ▫ Presiones sanguíneas: Gasto Cardiaco (CAP)  PAS-PAM-PAD  PAP m,d,s  PCWP  PVC  PAD aurícula  PVD ventrículo • Variables indirectas: • Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. ▫ Índice cardiaco ▫ Volumen sistólico / IVS ▫ Resistencia vascular  Resistencia vascular sistémica / IRVS  Resistencia vascular pulmonar / IRVP ▫ Índice de trabajo sistólico  Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
  • 45. Termodilución transpulmonar: Experimental. Utiliza colorante y liquido, mejor indicador de precarga. PiCCO: pulse induced contour cardiac output. Sistema de monitoreo continuo, utiliza la termodilución con líquido y el análisis de la onda de pulso. Acceso venoso central y arterial, con sensores de temperatura. VIGI-LEO: monitoreo mínimamente invasivo
  • 46.
  • 47. Ecocardiografia • Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón. • Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extracardíacas. • Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca.
  • 48. Ecocardiografía: modos. Modo 2D (Bidimensional). Aporta imágenes en dos dimensiones, cavidades, grosor paredes. Doppler: velocidad y dirección del flujo. Doppler pulsado: flujo en un punto determinado. Doppler continuo: barrido de flujos en una dirección, flujo máximo. Doppler color: rojo se acerca y azul se aleja del transductor. Calcula gasto cardíaco y presión arteria pulmonar
  • 49. • Inestabilidad hemodinámica. • IAM • TEP, Taponamiento cardíaco. • Patología aorta torácica: disección, aneurisma. • Insuficiencia respiratoria. • Descartar focos embolígenos. Indicaciones ETE: • Situaciones en las cuales la calidad de imagen es vital: Disección aórtica, endocarditis, trombos intracavitarios. • Visualización de estructuras que no pueden verse correctamente por Ecocardio convencional: Obesos, enfisema, ARM, prótesis valvulares, . • Monitoreo perioperatorio.