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Aspectos cognitivos y_del_lenguaje_en_el_fragil_x

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Aspectos cognitivos y_del_lenguaje_en_el_fragil_x

  1. 1. SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (I)metabolismo del calcio y trastornos del aprendizaje. Estos últimos do cálcio e perturbações da aprendizagem. Estas últimas consistemconsisten en un retraso mental que tiene como característica una difi- num atraso mental que tem por característica uma dificuldade gravecultad grave en el procesamiento de las tareas visuoespaciales, una no processamento das tarefas visuoespaciais, uma facilidade notávelfacilidad notable en la habilidad de reconocer caras, un desarrollo na capacidade de reconhecer caras, um desenvolvimento relativo darelativo de la capacidad lingüística y sensibilidad al sonido, una nece- capacidade linguística e sensibilidade ao som, uma necessidade desidad relevante de establecer lazos afectivos con otras personas y atrac- estabelecer laços afectivos com outras pessoas e atracção pela música.ción por la música. Estudios anatómicos demuestran una disminución Estudos anatómicos demonstram uma diminuição das partes postero-de las partes posterodorsales del los dos hemisferios cerebrales, una dorsais dos dois hemisférios cerebrais, uma malformação da regiãomalformación de la región dorsal central y una expansión del giro dorsal central e uma expansão da circunvolução temporal superior, datemporal superior, de la amígdala y del lóbulo frontal. Estas anomalías amígdala e do lobo frontal. Estas anomalias macroscópicas são acom-macroscópicas se acompañan de anomalías microscópicas, que con- panhadas de anomalias microscópicas, que consistem em alteraçõessisten en cambios en el número y tamaño de las neuronas. Trabajos en do número e tamanho dos neurónios. Trabalhos em potenciais evoca-potenciales evocados demuestran hiperexcitabilidad acústica y ondas dos demonstram hiper-excitabilidade acústica e ondas anormais emanormales con relación al lenguaje y a las caras. Estudios genéticos en relação à linguagem e aos rostos. Estudos genéticos nos nossos labo-nuestros laboratorios indican que el tamaño exacto de la deleción es ratórios indicam que o tamanho exacto da deleção é variável, pelo quevariable, por lo que se producen casos parciales, con fenotipos también produzem-se casos parciais, com fenótipos também parciais. A com-parciales. La combinación de informes conductuales, electrofisiológi- binação de relatórios comportamentais, electrofisiológicos, anatómi-cos, anatómicos y genéticos apuntan a un problema con la región cos e genéticos apontam para um problema comum à região dorsaldorsal posterior del cerebro, posiblemente el resultado de un estable- posterior do cérebro, possivelmente resultado de uma estabelecimentocimiento erróneo de las gradientes geneticomoleculares dorsoventra- anómalo dos gradientes genético-moleculares dorsoventrais e rostro-les y caudorrostrales, que especifican las regiones corticales durante caudais, que especificam as regiões corticais durante o desenvolvi-el desarrollo. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S132-7] mento. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S132-7]Palabras clave. Hemideleción. Potenciales evocados. Síndrome de Palavras chave. Hemi-deleção. Potenciais evocados. Síndroma deWilliams. Telencéfalo. Williams. Telencéfalo. Aspectos cognitivos y del lenguaje en niños con síndrome X frágil M.T. Ferrando-Lucas, P. Banús-Gómez, G. López-Pérez ASPECTS OF COGNITION AND LANGUAGE IN CHILDREN WITH FRAGILE X SYNDROME Summary. Introduction. Fragile X syndrome, which is produced by mutation of a gene in the X chromosome, is the most frequent cause of hereditary mental retardation. The multisystemic alterations of the disorder are due to the inhibition of the expression of the FMR1 gene and to the lack or absence of FMRP protein. Mental retardation and autistic spectrum constitute the most serious manifestations of the syndrome, but there are numerous neuropsychological disorders that make up the cognitive-behavioural (CB) phenotype of patients, and the number of clinical manifestations they are going to present is also high. Aims. The aim of the study was to evaluate the parameters that can contribute to the elaboration of a set of generally agreed guidelines that include early diagnosis and the indispensable genetic counselling, as well as a multidisciplinary intervention that contemplates, in a global manner, the medical and educational needs of those affected. Methodology. The method used to conduct the study involved an analysis of the early manifestations of the disease and the neuropsychological aspects of those affected, by means of a study protocol that includes biological and pedagogical data together with batteries of standard tests. Results and conclusions. Preliminary results confront us with the delay in diagnosis and in genetic counselling because the CB phenotype, in which language disorders were the most constant element, is not taken as being an early sign of the clinical manifestations or as a serious interference factor in the cognitive aspects in the progress of the disease. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-42] Key words. Development disorders. FMR1 gene. Fragile X chromosome. Hereditary transmission. Intelligence quotient. Mental retardation. Molecular genetics. Mutation. Phenotype. Sensory integration. Social interaction.INTRODUCCIÓN: ASPECTOS GENERALES frecuencia estimada en todo el mundo supone que uno de cadaDEL SÍNDROME X FRÁGIL 4.000 varones y una de cada 6.000 mujeres están afectadas porEl síndrome X frágil (SXF) es un trastorno genético que cons- la enfermedad. En el caso de portadores, se estima su frecuenciatituye la primera causa de retraso mental (RM) hereditario. La en una de cada 260 mujeres y uno de cada 800 hombres [1,2]. Estas cifras, extrapoladas a España, pueden hacer concluir que existirían alrededor de 10.000 afectados y 100.000 portadores,Recibido: 14.01.03. Aceptado:15.01.03. aunque en nuestro país no hay un censo que contemple la tota-Asociación Síndrome X Frágil de Madrid. Federación Española del Síndro- lidad de los casos [3]. En nuestro país, el trabajo más extensome X Frágil. Madrid, España. sobre la clínica predominante en estos pacientes lo han efectua-Correspondencia: Dra. María Teresa Ferrando Lucas. Avda. Soller, 45, chalet do Artigas et al a partir de datos obtenidos de 106 niños afecta-D-4. E-28230 Las Rozas, Madrid. E-mail: mtfer1@terra.es dos por el síndrome [4], y los datos de prevalencia han sido© 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA confirmados por Milá [5].REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142 S137
  2. 2. M.T. FERRANDO-LUCAS, ET AL Descrito por primera vez en 1943 por Martin y Bell [6], este Tabla I. Manifestaciones clínicas del síndrome X frágil, en función de lossíndrome posee unas características clínicas definidas por un fe- diferentes sistemas orgánicos afectados.notipo físico y un fenotipo conductual, a los que se asocian otras Fenotipo físico Cara alargadamanifestaciones orgánicas [7]. La correlación con una alteracióncitogenética fue establecida en 1969 por Lubs, quien empleó cul- Mentón y orejas prominentestivos de linfocitos en un medio pobre en ácido fólico y apreció una Macrocefaliafragilidad del cromosoma X en ellocus q27.3 [8]. En 1977, Shu-therland publicó que la manifestación del lugar frágil dependía Macroorquidismodel medio de cultivo [9]. En 1991, Verker et al [10] describieron Alteraciones otorrinolaringológicas Otitis mediael defecto molecular consistente en la alteración del gen FMR1,codificador de la proteína FMRP, que se encuentra muy dismi- Alteraciones oftalmológicas Estrabismonuida o ausente en los individuos afectados. Esta proteína desem- Trastornos de refracciónpeña un papel fundamental en el desarrollo de diversos tejidos, ysu mayor expresión se da en los testículos y el cerebro. El fenotipo Alteraciones osteoarticulares Hiperextensibilidad articularfísico se presenta en varones con mutación completa, pero hay Pies planos-valgosque tener en cuenta que puede pasar desapercibido hasta la puber-tad, y que entre un 10 y un 20% de los pacientes con mutación Alteraciones cardíacas Dilatación aórticacompleta pueden no presentarlo. En las niñas, el fenotipo físico Prolapso de la válvula mitralno se presenta o lo hace con rasgos muy leves, y en las premuta-ciones no se encuentra. Alteraciones endocrinas Aceleración de peso y talla El gen FMR1 (del inglés, fragil X mental retardation), situa- Macroorquiado en el locus Xq27.3, está formado por un cierto número derepeticiones del triplete CGG (citosina-guanina-guanina); la po- Obesidadblación normal posee entre 5 y 50/60 copias de este triplete. Una Pubertad precozexpansión del triplete de entre 60 y 200 repeticiones implica unestado de premutación, mientras que por encima de 200 repeticio- Menopausia precoznes nos encontramos ante una mutación completa; la mutacióncompleta lleva consigo un estado de hipermetilación que va ainhibir la expresión del gen FMR1 y, por tanto, la síntesis de laproteína FMRP, responsable de las manifestaciones clínicas del Aunque la manifestación más grave sea el RM, son numero-síndrome [11,12]. sos los sistemas implicados y, por tanto, múltiple la sintomatolo- El triplete es muy inestable y tiende a expandirse de una gene- gía clínica [15-20]. El déficit de proteína afecta al tejido conec-ración a la siguiente. En 1985, Sherman puntualizó que la herencia tivo, cuya displasia se encuentra en la base del fenotipo físico ydel SXF posee ciertas peculiaridades, que se engloban bajo la co- de los trastornos otorrinolaringológicos, oftálmicos, osteoarticu-nocida ‘paradoja de Sherman’ [13]; y que pueden resumirse de la lares y cardiológicos de estos pacientes; la afectación del sistemasiguiente manera: el riesgo de tener descendencia con SXF depen- endocrinológico provoca disfunciones hormonales que repercu-de del sexo y del fenotipo del progenitor portador; un 20% de los ten en el crecimiento y en el sistema reproductor (Tablas I y II).varones portadores no expresan ningún tipo de síntoma; una pro- El fenotipo físico descrito en la tabla I es el que se refiere másporción considerable de mujeres portadoras presenta algún tipo de frecuentemente. También se describen frente prominente, fisurasdificultad intelectiva; no se pueden predecir nuevas mutaciones y palpebrales estrechas, epicanto, estrabismo, prognatismo, pala-todas las madres de los varones afectados son portadoras. A partir dar ojival, maloclusión dental y pliegue palmar único, así comode 1991, el hallazgo de la mutación y la inestabilidad de la triplete piel fina y suave, con disminución de las fibras de elastina.CGG, permitió explicar la paradoja de Sherman [14]. Las otitis de repetición se han relacionado con un mal drenaje De este modo, cuando la madre es portadora puede transmitir de la trompa de Eustaquio, en función de una rectificación de sula enfermedad tanto a sus hijos como a sus hijas; es decir, una ángulo debido a las características faciales y del paladar. Igual-madre portadora puede tener hijos e hijas sanas si transmite el mente, se han descrito estrabismo, miopía y astigmatismo.alelo no afectado, e hijos e hijas enfermos cuando el alelo que La laxitud articular y la hipotonía son manifestaciones fre-transmita sea el afectado por la fragilidad X. En el caso de los cuentes que derivan en problemas ortopédicos en un elevadopadres portadores, la totalidad de sus hijas serán portadoras, ya porcentaje de afectados. Aunque los trastornos cardíacos apunta-que el X que reciban del padre estará afectado, mientras que los dos son más propios de la edad adulta, se han descrito también enniños, que reciben el Y, no presentaran afectación. Las hijas de niños. Las manifestaciones endocrinas derivan de una disfunciónvarones portadores no suelen afectarse mentalmente; las hijas de hipotalámica. A pesar de que el peso y la talla parecen aceleradosmujeres portadoras tienen un riesgo de un 30% de padecer el hasta la adolescencia, posteriormente pueden sufrir un estanca-síndrome. miento y resultar en percentiles menores que los de la población Las manifestaciones clínicas más graves son las derivadas de general. Esta talla alta y la macrocefalia, que es otra de las carac-la afectación neurológica. En los estudios de laboratorio efectua- terísticas del síndrome, pueden dar fenotipos sugerentes de sín-dos con ratones nulos para el gen se ha apreciado un defecto en drome de Sotos. Otro fenotipo que pueden presentar los niños conla formación de espinas dendríticas, por lo que se postula que la síndrome de X frágil es compatible con el síndrome de Prader-Willifalta de FRMP tendría un efecto negativo sobre la correcta forma- (obesidad, hipogonadismo, manos y pies pequeños, hiperfagia).ción de las sinapsis, que sería la causa última de los trastornos El aumento del tamaño testicular no se pone de manifiestocognitivos y de conducta del síndrome. antes de los 8 o 9 años y puede no evidenciarse antes de la puber-S138 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142
  3. 3. SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (I)Tabla II. Manifestaciones neurológicas del síndrome X frágil. disminuido y en nuestro entorno se ofrecen cifras que han pasado de los 20 años en la década de los setenta, a los 3 años en laRetraso mental Diferentes tipos de intensidad actualidad. Los trastornos del lenguaje (TL) afectan a todos susTrastornos del desarrollo Motor componentes (fonología, sintaxis, semántica pragmática y aspec- tos comprensivos) y se ven interferidos igualmente por los tras- Lenguaje tornos de la conducta. Su manifestación conoce diferentes gradosTrastornos de conducta Hiperactividad y déficit atencional de gravedad (alrededor de un 4% de los niños de la serie española no ha llegado a desarrollar lenguaje oral). Excesiva timidez Los trastornos de la integración sensorial conllevan una inco- Autismo rrecta información a partir de los sentidos y una mala interpreta- ción de la misma; los estímulos sensoriales, así como las manifes-Trastornos de la integración sensorial Alteraciones visuoespaciales taciones afectivas, pueden percibirse con una intensidad que los Hipersensibilidad a estímulos hace desagradables, e interpretarse como una agresión, lo que estaría en la base del fenotipo conductual. Éste se encuentra de-Trastornos del sueño Insomnio finido por los siguientes hallazgos, que se han descrito en la ya Ronquido referida serie de niños españoles con SXF en orden decreciente de frecuencia: problemas de atención, aleteo de manos, hiperactivi-Epilepsia Crisis de semiología variable dad, sentimiento de agobio frente a la multitud, timidez, agobio Trazados EEG epileptiformes frente a ruidos, ansiedad social, pobre interacción, tozudez, este- sin crisis clínicas reotipias de mordedura de manos, obsesiones, mutismo y pobre contacto visual.Hallazgos en neuroimagen Disminución del vermis cerebeloso Dentro de los trastornos del sueño, el insomnio se ha relacio- nado con niveles bajos de serotonina y alteración en la secreción Aumento del núcleo caudado, nocturna de la misma. El ronquido es consecuencia de la hipoto- tálamo e hipocampo nía de la musculatura bucofaríngea; la posibilidad de una mala oxigenación por obstrucción respiratoria parcial puede agravar los trastornos de atención y conducta. Se han descrito alteraciones en la actividad eléctrica cerebraltad. Se postula que se debe a un aumento de la estimulación de en niños con SXF, así como una mayor tendencia a padecer crisis.producción de gonadotropinas. Estas son de semiología parcial simple, parcial compleja y gene- Las mujeres afectadas pueden presentar pubertad precoz, pero ralizada, con evolución semejante a la de una epilepsia benigna.la disfunción endocrina más trascendente en las mujeres premu- En los últimos años, la neuroimagen nos ofrece datos objeti-tadas es la menopausia precoz, antes de los 40 años; este dato debe vables de alteraciones morfológicas cerebrales; particular interéstenerse en cuenta tanto por las consecuencias orgánicas generales ofrecen los datos de alteración cerebelosa [21], teniendo en cuen-de la menopausia, que se adelantan, como por los deseos de des- ta, además, la relevancia que el cerebelo parece tener en los aspec-cendencia, ya que deberá planificarse con el horizonte de los 35 tos cognitivos [22,23].años como probable fecha límite. Desde los años setenta hasta que se describe el defecto mole- Las manifestaciones neurológicas son igualmente múltiples, cular en 1991, el único medio diagnóstico [24] consistía en efec-pero hay que hacer diferentes consideraciones en función del tuar un cariotipo en medio de cultivo pobre en ácido fólico. Sinestado de mutación completa, premutación y del sexo. El RM es, embargo, este método sólo pone de manifiesto la afectación en eljunto con el autismo, la manifestación más dramática del síndro- caso de mutaciones completas. Los portadores no se detectan porme. El RM lo presentan la totalidad de los varones afectados y esta técnica [25] (recordemos que una premutación puede trans-alrededor del 70% de las mujeres con la mutación completa. El mitir la mutación completa a su descendencia). Las técnicas ac-RM no se aprecia en las premutaciones, aunque en estos casos sí tuales de genética molecular, que determinan el número de repe-que se han descrito otros trastornos neuropsicológicos (TNP), ticiones del triplete CGG mediante el estudio del ADN, ofrecentales como rendimiento más bajos que el de la población general un diagnóstico de gran seguridad. Se utilizan dos técnicas deen cálculo, lectura y escritura, ansiedad social e inestabilidad estudio: el análisis tipo Southern y el análisis con PCR (reacciónemocional, en las mujeres; un hallazgo reciente en los hombres en cadena de polimerasa). Los expertos aconsejan la utilizacióncon premutación es atrofia cerebelosa grave, con temblor, pérdi- de ambas [26].da de funciones ejecutivas y grave trastorno de la memoria. Estos En 1995 se publicó la técnica para determinar la expresión dehallazgos se relacionan con deterioros a largo plazo del sistema la proteína FMRP a partir de análisis inmunohistoquímicos en sangrenervioso, debido a un déficit moderado de FMRP o a un aumento [27]. A partir de este trabajo se abrieron nuevas vías de diagnóstico,de ARN mensajero. que valoran la expresión de la FMRP, no sólo en sangre, sino en Aunque el TNP descrito más frecuentemente es el síndrome otros tejidos, y ayudan a un mejor conocimiento de la fisiopatolo-ADDH (hiperactividad y déficit de atención), los dos signos clí- gía del síndrome. La posibilidad de efectuar la técnica en vellosi-nicos más precoces son el retraso en la adquisición de la marcha dades coriónicas y poder confirmar o excluir el diagnóstico a partiry del lenguaje. Esto implica que, si se conoce el síndrome, el de la semana 12,5 de gestación y la aplicación de esta técnicadiagnóstico de sospecha y la confirmación se pueden efectuar a diagnóstica en el bulbo piloso de pacientes constituyen dos ejem-edades tempranas; a pesar de que la percepción de que estamos plos de la trascendencia de este método diagnóstico [28].ante una patología infradiagnosticada es un dato recurrente en la El diagnóstico prenatal genético puede efectuarse en líquidoliteratura, es cierto también que la edad media de diagnóstico ha amniótico o sobre vellosidad coriónica, y permite determinar tantoREV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142 S139
  4. 4. M.T. FERRANDO-LUCAS, ET ALla expansión anómala del triplete CGG en el gen FRM1, como la 2. Estudio de los datos pedagógicos, obtenidos mediante el seguimiento dehipermetilación de su islote CpG [29,30]. profesionales de educación especial. A las posibilidades diagnósticas apuntadas hasta el momento 3. Valoración cognitiva, que incluye cociente intelectual y batería neuropsi- cológica.se añade, en la actualidad, la posibilidad de efectuar el diagnós-tico preconcepcional o preimplantacional [31]. La evaluación se efectúa en el domicilio de los pacientes con el fin de que el No existe un tratamiento médico del síndrome en sí; dicho medio en el que se trabaja con los niños sea el más confortable para él, sintratamiento pasa por la terapia génica, bien con la introducción de factores ambientales medicalizados que puedan percibirse como motivo dela proteína deficitaria, bien al invertir el estado de hipermetilación ansiedad o angustia y distorsionen su colaboración. El número de sesiones escausante de la inactivación del gen. Este es el futuro, y en esta vía como mínimo de tres y la permanencia en el domicilio suele ser entre dos yse encuentran los diferentes equipos de investigación, que parten tres horas, por lo que hay que contar para cada paciente con un total de nueve horas, aunque el tiempo real de trabajo sea inferior, ya que se trabaja ende los estudios efectuados a partir de ratones nulos para la expre- espacios de tiempo cortos, pautados por la disponibilidad del niño, y se efec-sión del gen [32-34]. túan varias pausas para que descanse. En ningún momento se le fuerza a En la actualidad, el tratamiento médico que puede ofrecerse proseguir la exploración si desea darla por terminada.es sintomático [35] y aborda los diferentes trastornos que presen- La valoración del lenguaje se realiza, en primer lugar, mediante grabaciónta cada caso. El metilfenidato es el fármaco de elección ante el y transcripción del lenguaje espontáneo y provocado en situación de juego,trastorno hiperactivo. La melatonina se ha indicado en los trastor- durante al menos 15 minutos. La elección de las pruebas normativas ha sidonos del sueño. En los últimos años se documenta la utilización de difícil de decidir, ya que, en lo referente a la valoración de la capacidad intelectual, se ha intentado no penalizarlos mediante pruebas que posean unaneurolépticos atípicos (risperidona), así como de los inhibidores carga importante de lenguaje, debido a los TL que estos niños padecen. Parade la recaptación de la serotonina (ISRS: citalopram, fluoxetina, el resto de los aspectos neuropsicológicos se prefirió una prueba que en síetc.) para abordar trastornos graves de conducta, ansiedad y tras- misma ofreciese un barrido importante de los diferentes aspectos a valorartornos obsesivos. (lenguaje, ritmos, visuopercepción, memoria, lectoescritura y cálculo), con el La epilepsia, si se presenta, deberá abordarse con la elección fin de eliminar el elemento distractor de un cambio frecuente de material.del fármaco antiepiléptico (FAE) en función de la semiología de Así pues, las baterías utilizadas son las siguientes: test de vocabulario porlas crisis y con el manejo habitual en estos casos (controles de imágenes (Peabody) [37], cuestionario de madurez neuropsicológica (CUMA- NIN) [38] para niños entre 4 y 6 años y, por encima de esta edad, la bateríaniveles séricos, así como controles hematológicos en función del Luria-DNI [39]. El cociente intelectual se valora mediante la prueba TONI-2fármaco). El abordaje terapéutico con FAE de paroxismos elec- [40] y los factores hiperactividad-déficit de atención mediante el EDAH [41].troencefalográficos en ausencia de crisis clínicas es un tema pro-fundamente controvertido, frente al que no existen en la actuali- RESULTADOSdad datos concluyentes, por lo que no puede darse una pauta deactuación común y deberá considerarse cada caso concreto. En el momento presente manejamos datos parciales, dentro del protocolo del El tratamiento médico, cuando sea necesario establecerlo, es estudio de ámbito nacional que se efectúa. Los datos de 35 pacientes perte- necientes a 28 familias nos señalan que, a pesar de haber disminuido signifi-un apoyo del tratamiento cognitivo [36], que es el que será el eje cativamente la edad de diagnóstico, éste todavía es tardío en la mayor parteprioritario de actuación. de los casos, aun para aquellos niños nacidos después de 1991, es decir, en una La necesidad de proponer líneas de actuación consensuada época en la que ya se dispone de medios para establecer el diagnóstico desurge de la realidad que percibimos en nuestro trabajo con niños certeza. La edad en la que aparece el primer dato de alarma ha sido de 17 mesesafectados por el síndrome: un primer diagnóstico de trastorno del (intervalo 3-36 meses). El número medio de profesionales de diferentes dis-desarrollo mantenido durante años antes del diagnóstico defini- ciplinas (pediatra, neuropediatra, psicólogo, logopeda) consultados antes de llegar al diagnóstico definitivo ha sido de seis. El tiempo medio entre lativo de SXF; un retraso en el consejo genético, particularmente primera consulta y el diagnóstico definitivo es de 2 años, pero existen casosdramático en el caso de que el primogénito afectado fuese una dramáticos de nueve o más años. En diferentes casos, el diagnóstico ha lle-niña; la multitud de profesionales de diferentes disciplinas con- gado cuando ya existe más de un hijo afectado: 22% de las familias revisadassultados en la búsqueda de un diagnóstico, antes de que se indi- hasta el momento. El retraso en el diagnóstico se debe a no haber consideradocase el estudio molecular del ADN y la pobreza de información el fenotipo CC del síndrome. El retraso en el lenguaje es el dato más constanteque se ofrece a las familias tras el diagnóstico, en cuanto a los referido por los padres como primer signo de alarma, bien aislado (69% de losaspectos biológicos a vigilar en función de la afectación orgánica casos), bien asociado a trastornos psicomotores o de la conducta. Particularmente dramático es el caso de las niñas (cinco pacientes), en lasmúltiple que los pacientes pueden presentar –esta información se no se diagnosticó el síndrome sino posteriormente, como consecuencia de unconvierte en prácticamente inexistente en lo referente a los aspec- estudio familiar tras haberse detectado la enfermedad en un hermano varón,tos cognitivoconductuales (CC) y las necesidades pedagógicas a pesar de presentar la clínica y poseer, en un caso, antecedentes familiaresespecíficas–. de la enfermedad. De las cinco, cuatro son primogénitas. La finalidad de la línea de trabajo que hemos comenzado es En definitiva, en la mayor parte de los casos los niños se han diagnosticadopoder determinar cuáles son las causas de los diagnósticos tar- de trastorno del desarrollo durante varios años, espacio en el que en diferentesdíos; qué datos clínicos pueden orientar el diagnóstico; qué nece- familias han nacido otros pequeños también afectados por la mutación com- pleta.sidades médicas y pedagógicas son prioritarias y qué aspectos del Existen antecedentes familiares de SXF en cinco familias, de las cuales, enfenotipo CC tienen mayor incidencia en la evolución. tres hay más de un hijo afectado. Todos los pacientes revisados hasta el momento se encuentran afectados por mutación completa.PACIENTES Y MÉTODOS El retraso en el diagnóstico es la primera estación de un camino tortuoso1. Estudio de la historia de los pacientes: antecedentes familiares de RM. que recorren los padres, en busca de orientación correcta para las necesidades Datos de riesgo prenatal, perinatal y neonatal. Semiología y edad del pri- médicas y educativas de sus hijos. La falta de asesoramiento es una queja mer dato de alarma. Edad de la primera consulta. Primer diagnóstico previo común en la mayor parte de las familias consultadas, que se duelen de la al diagnóstico definitivo de SXF. Tiempo transcurrido desde la primera sensación de soledad, de falta de sensibilidad e información, que atañe al consulta hasta el diagnóstico definitivo. Número de hijos afectados y grado sector médico, a los profesionales de la pedagogía, la logopedia, la psicomo- de afectación. tricidad y la psicología, a la administración y a la sociedad en general. EstaS140 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142
  5. 5. SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (I)situación, origen de la creación de las asociaciones, se puede trasladar a otros sorial que subyace en el trastorno de conducta y por la rica semio-países europeos y americanos, tal como se deduce del intercambio de infor- logía del TL.mación personal, así como de la información que ofrecen las distintas direc- Las líneas actuales de investigación se centran en la relaciónciones de Internet de las asociaciones del síndrome. Las dificultades del estudio cognitivo derivan, principalmente, del corto existente entre la tasa de proteína FMRP y su relación con latiempo de trabajo que los niños son capaces de mantener, con un alto factor intensidad de manifestaciones del fenotipo CC [44]; una teoríade distrabilidad y una alta tendencia a desistir en la ejecución de las pruebas, que abre una importante esperanza terapéutica, incluso en losen cuanto sospechan que pueden efectuarlas de modo incorrecto. La empatía, adultos, es la que propone que el cerebro tendría necesidad de estadisponibilidad y colaboración son muy buenas, y se da una alta intención proteína a lo largo de toda la vida. Ello nos enfrenta a nuestracomunicadora. La semiología del TL está dominada por alteración fonético-fo- realidad cotidiana, en la que esta determinación no se efectúa denológico-sintáctica en las primeras edades, para poseer rasgos de síndrome modo habitual, lo que constituye una limitación a la hora delexicosintáctico y semántico-pragmático, de modo concomitante, en los ado-lescentes. La valoración del cociente intelectual, al suprimir factores del interpretar los resultados de nuestros pacientes.lenguaje, ofrece puntuaciones más altas que en las baterías más habituales, De nuestro estudio pueden extraerse varias conclusiones:que poseen alta carga de lenguaje. 1. La principal causa de RM de origen hereditario es una entidad cuya riqueza de manifestaciones clínicas supera largamente el antiguo concepto, totalmente obsoleto en la actualidad, deDISCUSIÓN varones con RM y un fenotipo físico determinado.Unos resultados parciales siempre deben considerarse con cautela; 2. El consejo genético, el diagnóstico precoz durante la gesta-sin embargo, nos ofrecen datos coincidentes con los ampliamente ción y la posibilidad de diagnóstico preimplantacional sondocumentados en la literatura, en lo concerniente al desconoci- una realidad cuya eficacia depende de que seamos capaces demiento global del síndrome y los retrasos diagnósticos. Eliminar la detectar precozmente a los niños afectados, y esto es posiblepregunta ¿frágil qué? es todavía una asignatura pendiente; como en edades muy tempranas.queda pendiente conocer la situación de las niñas afectadas y las 3. La sintomatología está dominada por el fenotipo CC, en elnecesidades y situación de los jóvenes adultos [42]. que los trastornos del desarrollo del lenguaje constituyen una Los diferentes tipos de TL apreciados nos ofrecen una semio- semiología de gran peso, tanto en la orientación del diagnós-logía variada; aunque las dificultades pragmáticas sean una cons- tico como en la evolución posterior.tante, podemos encontrar representados todos los subtipos de 4. Debe contemplarse la hipótesis de que los TL constituyan untrastornos de la clasificación de Rapin [43]. Los datos retrospec- factor penalizador en los resultados de las valoraciones cog-tivos de adolescentes con clínica lexicosintáctica y semantico- nitivas.pragmática, coincidentes en un mismo paciente, que en su histo- 5. La seguridad diagnóstica que ofrecen las técnicas actuales deria posee rasgos de ausencia de lenguaje durante los primeros 30 estudio del ADN constituye un punto para reflexionar frentemeses, para evolucionar posteriormente a trastorno fonologico- a la realidad de familias con más de un hijo afectado. Lasintáctico durante la segunda infancia, nos enfrenta a la posibili- amplia difusión del síndrome entre todos los profesionalesdad de que el tipo de trastorno sea dependiente de la edad –es una implicados es el primer paso para el diagnóstico precoz, ne-hipótesis que debe comprobarse–. cesario para romper la cadena de transmisión y fundamental La valoración de la capacidad intelectual real de los pacientes para que el abordaje terapéutico, tanto médico como cogniti-se penaliza de modo importante por el déficit de integración sen- vo de estos pacientes, sea el adecuado a sus necesidades. BIBLIOGRAFÍA 1. Turner G, Webb T, Wake S, Robinson H. Prevalence of Fragile X Syn- 11. 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Produzida pela mutação de um gene do cro-cromosoma X, el síndrome X frágil es la causa más frecuente de retraso mossoma X, a síndroma do X frágil é a causa mais frequente demental hereditario. Las alteraciones multisistémicas de la afección se atraso mental hereditário. As alterações multisistémicas da doençadeben a la inhibición de la expresión del gen FMR1 y a la disminución devem-se à inibição da expressão do gene FMR1 e à diminuição ouo ausencia de proteína FMRP. Las manifestaciones más graves del à ausência da proteína FMRP. Atraso mental e espectro autistasíndrome son retraso mental y espectro autista, pero son numerosos los constituem as manifestações mais graves da síndroma, contudo sãotrastornos neuropsicológicos que van a formar parte del fenotipo cog- numerosas as perturbações neuropsicológicas que fazem parte donitivoconductual (CC) de los afectados, así como son múltiples las fenótipo cognitivo-comportamental (CC) dos doentes, assim comomanifestaciones clínicas que van a presentar. Objetivo. Evaluar los são múltiplas as manifestações clínicas que vão apresentar. Objec-parámetros que puedan contribuir a la elaboración de un proyecto de tivo. Avaliar os parâmetros que podem contribuir para a elaboraçãoactuación consensuada que incluya tanto el diagnóstico precoz y el de um projecto de actuação consensual que inclua tanto o diagnós-imprescindible consejo genético, como una intervención multidiscipli- tico precoce e o imprescindível aconselhamento genético, como umanar que contemple la globalidad de las necesidades médicas y educa- intervenção multidisciplinar que contemple a globalidade das ne-tivas de los afectados. Metodología. Estudio de las manifestaciones cessidades médicas e educativas dos afectados. Metodologia. Estu-precoces de la enfermedad y aspectos neuropsicológicos de los afecta- do das manifestações precoces da doença e aspectos neuropsicoló-dos, mediante un protocolo de estudio que incluye datos biológicos y gicos dos doentes, através de um protocolo de estudo que inclui dadospedagógicos y una batería de pruebas normativas. Resultados y con- biológicos, pedagógicos e baterias de provas normativas. Resultadosclusiones. Los resultados preliminares nos enfrentan al retraso en el e conclusões. Os resultados preliminares mostram o atraso no diag-diagnóstico y en el consejo genético al no valorar el fenotipo CC, en nóstico e no aconselhamento genético ao não valorizar o fenótipoel que los trastornos del lenguaje han sido el elemento más constante, CC, em que as perturbações da linguagem têm sido o elemento maiscomo signo precoz de las manifestaciones clínicas y como factor de constante, como sinal precoce das manifestações clínicas e comointerferencia grave en los aspectos cognitivos y en la evolución del factor de interferência grave nos aspectos cognitivos, na evolução.paciente. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-42] [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-42]Palabras clave. Cociente intelectual. Cromosoma X frágil. Fenotipo. Palavras chave. Atraso mental. Cromossoma X frágil. Distúrbios doGen FMR1. Genética molecular. Integración sensorial. Interacción desenvolvimento. Fenótipo. Gene FMR1. Genética molecular. Inte-social. Mutación. Retraso mental. Transmisión hereditaria. Trastor- gração sensorial. Interacção social. Mutação. Quociente intelectual.nos del desarrollo. Transmissão hereditária.S142 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142

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