1. SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (I)
metabolismo del calcio y trastornos del aprendizaje. Estos últimos do cálcio e perturbações da aprendizagem. Estas últimas consistem
consisten en un retraso mental que tiene como característica una difi- num atraso mental que tem por característica uma dificuldade grave
cultad grave en el procesamiento de las tareas visuoespaciales, una no processamento das tarefas visuoespaciais, uma facilidade notável
facilidad notable en la habilidad de reconocer caras, un desarrollo na capacidade de reconhecer caras, um desenvolvimento relativo da
relativo de la capacidad lingüística y sensibilidad al sonido, una nece- capacidade linguística e sensibilidade ao som, uma necessidade de
sidad relevante de establecer lazos afectivos con otras personas y atrac- estabelecer laços afectivos com outras pessoas e atracção pela música.
ción por la música. Estudios anatómicos demuestran una disminución Estudos anatómicos demonstram uma diminuição das partes postero-
de las partes posterodorsales del los dos hemisferios cerebrales, una dorsais dos dois hemisférios cerebrais, uma malformação da região
malformación de la región dorsal central y una expansión del giro dorsal central e uma expansão da circunvolução temporal superior, da
temporal superior, de la amígdala y del lóbulo frontal. Estas anomalías amígdala e do lobo frontal. Estas anomalias macroscópicas são acom-
macroscópicas se acompañan de anomalías microscópicas, que con- panhadas de anomalias microscópicas, que consistem em alterações
sisten en cambios en el número y tamaño de las neuronas. Trabajos en do número e tamanho dos neurónios. Trabalhos em potenciais evoca-
potenciales evocados demuestran hiperexcitabilidad acústica y ondas dos demonstram hiper-excitabilidade acústica e ondas anormais em
anormales con relación al lenguaje y a las caras. Estudios genéticos en relação à linguagem e aos rostos. Estudos genéticos nos nossos labo-
nuestros laboratorios indican que el tamaño exacto de la deleción es ratórios indicam que o tamanho exacto da deleção é variável, pelo que
variable, por lo que se producen casos parciales, con fenotipos también produzem-se casos parciais, com fenótipos também parciais. A com-
parciales. La combinación de informes conductuales, electrofisiológi- binação de relatórios comportamentais, electrofisiológicos, anatómi-
cos, anatómicos y genéticos apuntan a un problema con la región cos e genéticos apontam para um problema comum à região dorsal
dorsal posterior del cerebro, posiblemente el resultado de un estable- posterior do cérebro, possivelmente resultado de uma estabelecimento
cimiento erróneo de las gradientes geneticomoleculares dorsoventra- anómalo dos gradientes genético-moleculares dorsoventrais e rostro-
les y caudorrostrales, que especifican las regiones corticales durante caudais, que especificam as regiões corticais durante o desenvolvi-
el desarrollo. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S132-7] mento. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S132-7]
Palabras clave. Hemideleción. Potenciales evocados. Síndrome de Palavras chave. Hemi-deleção. Potenciais evocados. Síndroma de
Williams. Telencéfalo. Williams. Telencéfalo.
Aspectos cognitivos y del lenguaje en niños con síndrome X frágil
M.T. Ferrando-Lucas, P. Banús-Gómez, G. López-Pérez
ASPECTS OF COGNITION AND LANGUAGE IN CHILDREN WITH FRAGILE X SYNDROME
Summary. Introduction. Fragile X syndrome, which is produced by mutation of a gene in the X chromosome, is the most frequent
cause of hereditary mental retardation. The multisystemic alterations of the disorder are due to the inhibition of the expression
of the FMR1 gene and to the lack or absence of FMRP protein. Mental retardation and autistic spectrum constitute the most serious
manifestations of the syndrome, but there are numerous neuropsychological disorders that make up the cognitive-behavioural
(CB) phenotype of patients, and the number of clinical manifestations they are going to present is also high. Aims. The aim of
the study was to evaluate the parameters that can contribute to the elaboration of a set of generally agreed guidelines that include
early diagnosis and the indispensable genetic counselling, as well as a multidisciplinary intervention that contemplates, in a
global manner, the medical and educational needs of those affected. Methodology. The method used to conduct the study involved
an analysis of the early manifestations of the disease and the neuropsychological aspects of those affected, by means of a study
protocol that includes biological and pedagogical data together with batteries of standard tests. Results and conclusions.
Preliminary results confront us with the delay in diagnosis and in genetic counselling because the CB phenotype, in which
language disorders were the most constant element, is not taken as being an early sign of the clinical manifestations or as a serious
interference factor in the cognitive aspects in the progress of the disease. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-42]
Key words. Development disorders. FMR1 gene. Fragile X chromosome. Hereditary transmission. Intelligence quotient. Mental
retardation. Molecular genetics. Mutation. Phenotype. Sensory integration. Social interaction.
INTRODUCCIÓN: ASPECTOS GENERALES frecuencia estimada en todo el mundo supone que uno de cada
DEL SÍNDROME X FRÁGIL 4.000 varones y una de cada 6.000 mujeres están afectadas por
El síndrome X frágil (SXF) es un trastorno genético que cons- la enfermedad. En el caso de portadores, se estima su frecuencia
tituye la primera causa de retraso mental (RM) hereditario. La en una de cada 260 mujeres y uno de cada 800 hombres [1,2].
Estas cifras, extrapoladas a España, pueden hacer concluir que
existirían alrededor de 10.000 afectados y 100.000 portadores,
Recibido: 14.01.03. Aceptado:15.01.03. aunque en nuestro país no hay un censo que contemple la tota-
Asociación Síndrome X Frágil de Madrid. Federación Española del Síndro- lidad de los casos [3]. En nuestro país, el trabajo más extenso
me X Frágil. Madrid, España. sobre la clínica predominante en estos pacientes lo han efectua-
Correspondencia: Dra. María Teresa Ferrando Lucas. Avda. Soller, 45, chalet do Artigas et al a partir de datos obtenidos de 106 niños afecta-
D-4. E-28230 Las Rozas, Madrid. E-mail: mtfer1@terra.es dos por el síndrome [4], y los datos de prevalencia han sido
© 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA confirmados por Milá [5].
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142 S137

2. M.T. FERRANDO-LUCAS, ET AL
Descrito por primera vez en 1943 por Martin y Bell [6], este Tabla I. Manifestaciones clínicas del síndrome X frágil, en función de los
síndrome posee unas características clínicas definidas por un fe- diferentes sistemas orgánicos afectados.
notipo físico y un fenotipo conductual, a los que se asocian otras
Fenotipo físico Cara alargada
manifestaciones orgánicas [7]. La correlación con una alteración
citogenética fue establecida en 1969 por Lubs, quien empleó cul- Mentón y orejas prominentes
tivos de linfocitos en un medio pobre en ácido fólico y apreció una
Macrocefalia
fragilidad del cromosoma X en ellocus q27.3 [8]. En 1977, Shu-
therland publicó que la manifestación del lugar frágil dependía Macroorquidismo
del medio de cultivo [9]. En 1991, Verker et al [10] describieron
Alteraciones otorrinolaringológicas Otitis media
el defecto molecular consistente en la alteración del gen FMR1,
codificador de la proteína FMRP, que se encuentra muy dismi- Alteraciones oftalmológicas Estrabismo
nuida o ausente en los individuos afectados. Esta proteína desem-
Trastornos de refracción
peña un papel fundamental en el desarrollo de diversos tejidos, y
su mayor expresión se da en los testículos y el cerebro. El fenotipo Alteraciones osteoarticulares Hiperextensibilidad articular
físico se presenta en varones con mutación completa, pero hay
Pies planos-valgos
que tener en cuenta que puede pasar desapercibido hasta la puber-
tad, y que entre un 10 y un 20% de los pacientes con mutación Alteraciones cardíacas Dilatación aórtica
completa pueden no presentarlo. En las niñas, el fenotipo físico
Prolapso de la válvula mitral
no se presenta o lo hace con rasgos muy leves, y en las premuta-
ciones no se encuentra. Alteraciones endocrinas Aceleración de peso y talla
El gen FMR1 (del inglés, fragil X mental retardation), situa-
Macroorquia
do en el locus Xq27.3, está formado por un cierto número de
repeticiones del triplete CGG (citosina-guanina-guanina); la po- Obesidad
blación normal posee entre 5 y 50/60 copias de este triplete. Una
Pubertad precoz
expansión del triplete de entre 60 y 200 repeticiones implica un
estado de premutación, mientras que por encima de 200 repeticio- Menopausia precoz
nes nos encontramos ante una mutación completa; la mutación
completa lleva consigo un estado de hipermetilación que va a
inhibir la expresión del gen FMR1 y, por tanto, la síntesis de la
proteína FMRP, responsable de las manifestaciones clínicas del Aunque la manifestación más grave sea el RM, son numero-
síndrome [11,12]. sos los sistemas implicados y, por tanto, múltiple la sintomatolo-
El triplete es muy inestable y tiende a expandirse de una gene- gía clínica [15-20]. El déficit de proteína afecta al tejido conec-
ración a la siguiente. En 1985, Sherman puntualizó que la herencia tivo, cuya displasia se encuentra en la base del fenotipo físico y
del SXF posee ciertas peculiaridades, que se engloban bajo la co- de los trastornos otorrinolaringológicos, oftálmicos, osteoarticu-
nocida ‘paradoja de Sherman’ [13]; y que pueden resumirse de la lares y cardiológicos de estos pacientes; la afectación del sistema
siguiente manera: el riesgo de tener descendencia con SXF depen- endocrinológico provoca disfunciones hormonales que repercu-
de del sexo y del fenotipo del progenitor portador; un 20% de los ten en el crecimiento y en el sistema reproductor (Tablas I y II).
varones portadores no expresan ningún tipo de síntoma; una pro- El fenotipo físico descrito en la tabla I es el que se refiere más
porción considerable de mujeres portadoras presenta algún tipo de frecuentemente. También se describen frente prominente, fisuras
dificultad intelectiva; no se pueden predecir nuevas mutaciones y palpebrales estrechas, epicanto, estrabismo, prognatismo, pala-
todas las madres de los varones afectados son portadoras. A partir dar ojival, maloclusión dental y pliegue palmar único, así como
de 1991, el hallazgo de la mutación y la inestabilidad de la triplete piel fina y suave, con disminución de las fibras de elastina.
CGG, permitió explicar la paradoja de Sherman [14]. Las otitis de repetición se han relacionado con un mal drenaje
De este modo, cuando la madre es portadora puede transmitir de la trompa de Eustaquio, en función de una rectificación de su
la enfermedad tanto a sus hijos como a sus hijas; es decir, una ángulo debido a las características faciales y del paladar. Igual-
madre portadora puede tener hijos e hijas sanas si transmite el mente, se han descrito estrabismo, miopía y astigmatismo.
alelo no afectado, e hijos e hijas enfermos cuando el alelo que La laxitud articular y la hipotonía son manifestaciones fre-
transmita sea el afectado por la fragilidad X. En el caso de los cuentes que derivan en problemas ortopédicos en un elevado
padres portadores, la totalidad de sus hijas serán portadoras, ya porcentaje de afectados. Aunque los trastornos cardíacos apunta-
que el X que reciban del padre estará afectado, mientras que los dos son más propios de la edad adulta, se han descrito también en
niños, que reciben el Y, no presentaran afectación. Las hijas de niños. Las manifestaciones endocrinas derivan de una disfunción
varones portadores no suelen afectarse mentalmente; las hijas de hipotalámica. A pesar de que el peso y la talla parecen acelerados
mujeres portadoras tienen un riesgo de un 30% de padecer el hasta la adolescencia, posteriormente pueden sufrir un estanca-
síndrome. miento y resultar en percentiles menores que los de la población
Las manifestaciones clínicas más graves son las derivadas de general. Esta talla alta y la macrocefalia, que es otra de las carac-
la afectación neurológica. En los estudios de laboratorio efectua- terísticas del síndrome, pueden dar fenotipos sugerentes de sín-
dos con ratones nulos para el gen se ha apreciado un defecto en drome de Sotos. Otro fenotipo que pueden presentar los niños con
la formación de espinas dendríticas, por lo que se postula que la síndrome de X frágil es compatible con el síndrome de Prader-Willi
falta de FRMP tendría un efecto negativo sobre la correcta forma- (obesidad, hipogonadismo, manos y pies pequeños, hiperfagia).
ción de las sinapsis, que sería la causa última de los trastornos El aumento del tamaño testicular no se pone de manifiesto
cognitivos y de conducta del síndrome. antes de los 8 o 9 años y puede no evidenciarse antes de la puber-
S138 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142

3. SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (I)
Tabla II. Manifestaciones neurológicas del síndrome X frágil. disminuido y en nuestro entorno se ofrecen cifras que han pasado
de los 20 años en la década de los setenta, a los 3 años en la
Retraso mental Diferentes tipos de intensidad actualidad. Los trastornos del lenguaje (TL) afectan a todos sus
Trastornos del desarrollo Motor componentes (fonología, sintaxis, semántica pragmática y aspec-
tos comprensivos) y se ven interferidos igualmente por los tras-
Lenguaje tornos de la conducta. Su manifestación conoce diferentes grados
Trastornos de conducta Hiperactividad y déficit atencional de gravedad (alrededor de un 4% de los niños de la serie española
no ha llegado a desarrollar lenguaje oral).
Excesiva timidez Los trastornos de la integración sensorial conllevan una inco-
Autismo rrecta información a partir de los sentidos y una mala interpreta-
ción de la misma; los estímulos sensoriales, así como las manifes-
Trastornos de la integración sensorial Alteraciones visuoespaciales taciones afectivas, pueden percibirse con una intensidad que los
Hipersensibilidad a estímulos hace desagradables, e interpretarse como una agresión, lo que
estaría en la base del fenotipo conductual. Éste se encuentra de-
Trastornos del sueño Insomnio finido por los siguientes hallazgos, que se han descrito en la ya
Ronquido referida serie de niños españoles con SXF en orden decreciente de
frecuencia: problemas de atención, aleteo de manos, hiperactivi-
Epilepsia Crisis de semiología variable dad, sentimiento de agobio frente a la multitud, timidez, agobio
Trazados EEG epileptiformes frente a ruidos, ansiedad social, pobre interacción, tozudez, este-
sin crisis clínicas reotipias de mordedura de manos, obsesiones, mutismo y pobre
contacto visual.
Hallazgos en neuroimagen Disminución del vermis
cerebeloso Dentro de los trastornos del sueño, el insomnio se ha relacio-
nado con niveles bajos de serotonina y alteración en la secreción
Aumento del núcleo caudado, nocturna de la misma. El ronquido es consecuencia de la hipoto-
tálamo e hipocampo
nía de la musculatura bucofaríngea; la posibilidad de una mala
oxigenación por obstrucción respiratoria parcial puede agravar
los trastornos de atención y conducta.
Se han descrito alteraciones en la actividad eléctrica cerebral
tad. Se postula que se debe a un aumento de la estimulación de en niños con SXF, así como una mayor tendencia a padecer crisis.
producción de gonadotropinas. Estas son de semiología parcial simple, parcial compleja y gene-
Las mujeres afectadas pueden presentar pubertad precoz, pero ralizada, con evolución semejante a la de una epilepsia benigna.
la disfunción endocrina más trascendente en las mujeres premu- En los últimos años, la neuroimagen nos ofrece datos objeti-
tadas es la menopausia precoz, antes de los 40 años; este dato debe vables de alteraciones morfológicas cerebrales; particular interés
tenerse en cuenta tanto por las consecuencias orgánicas generales ofrecen los datos de alteración cerebelosa [21], teniendo en cuen-
de la menopausia, que se adelantan, como por los deseos de des- ta, además, la relevancia que el cerebelo parece tener en los aspec-
cendencia, ya que deberá planificarse con el horizonte de los 35 tos cognitivos [22,23].
años como probable fecha límite. Desde los años setenta hasta que se describe el defecto mole-
Las manifestaciones neurológicas son igualmente múltiples, cular en 1991, el único medio diagnóstico [24] consistía en efec-
pero hay que hacer diferentes consideraciones en función del tuar un cariotipo en medio de cultivo pobre en ácido fólico. Sin
estado de mutación completa, premutación y del sexo. El RM es, embargo, este método sólo pone de manifiesto la afectación en el
junto con el autismo, la manifestación más dramática del síndro- caso de mutaciones completas. Los portadores no se detectan por
me. El RM lo presentan la totalidad de los varones afectados y esta técnica [25] (recordemos que una premutación puede trans-
alrededor del 70% de las mujeres con la mutación completa. El mitir la mutación completa a su descendencia). Las técnicas ac-
RM no se aprecia en las premutaciones, aunque en estos casos sí tuales de genética molecular, que determinan el número de repe-
que se han descrito otros trastornos neuropsicológicos (TNP), ticiones del triplete CGG mediante el estudio del ADN, ofrecen
tales como rendimiento más bajos que el de la población general un diagnóstico de gran seguridad. Se utilizan dos técnicas de
en cálculo, lectura y escritura, ansiedad social e inestabilidad estudio: el análisis tipo Southern y el análisis con PCR (reacción
emocional, en las mujeres; un hallazgo reciente en los hombres en cadena de polimerasa). Los expertos aconsejan la utilización
con premutación es atrofia cerebelosa grave, con temblor, pérdi- de ambas [26].
da de funciones ejecutivas y grave trastorno de la memoria. Estos En 1995 se publicó la técnica para determinar la expresión de
hallazgos se relacionan con deterioros a largo plazo del sistema la proteína FMRP a partir de análisis inmunohistoquímicos en sangre
nervioso, debido a un déficit moderado de FMRP o a un aumento [27]. A partir de este trabajo se abrieron nuevas vías de diagnóstico,
de ARN mensajero. que valoran la expresión de la FMRP, no sólo en sangre, sino en
Aunque el TNP descrito más frecuentemente es el síndrome otros tejidos, y ayudan a un mejor conocimiento de la fisiopatolo-
ADDH (hiperactividad y déficit de atención), los dos signos clí- gía del síndrome. La posibilidad de efectuar la técnica en vellosi-
nicos más precoces son el retraso en la adquisición de la marcha dades coriónicas y poder confirmar o excluir el diagnóstico a partir
y del lenguaje. Esto implica que, si se conoce el síndrome, el de la semana 12,5 de gestación y la aplicación de esta técnica
diagnóstico de sospecha y la confirmación se pueden efectuar a diagnóstica en el bulbo piloso de pacientes constituyen dos ejem-
edades tempranas; a pesar de que la percepción de que estamos plos de la trascendencia de este método diagnóstico [28].
ante una patología infradiagnosticada es un dato recurrente en la El diagnóstico prenatal genético puede efectuarse en líquido
literatura, es cierto también que la edad media de diagnóstico ha amniótico o sobre vellosidad coriónica, y permite determinar tanto
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4. M.T. FERRANDO-LUCAS, ET AL
la expansión anómala del triplete CGG en el gen FRM1, como la 2. Estudio de los datos pedagógicos, obtenidos mediante el seguimiento de
hipermetilación de su islote CpG [29,30]. profesionales de educación especial.
A las posibilidades diagnósticas apuntadas hasta el momento 3. Valoración cognitiva, que incluye cociente intelectual y batería neuropsi-
cológica.
se añade, en la actualidad, la posibilidad de efectuar el diagnós-
tico preconcepcional o preimplantacional [31]. La evaluación se efectúa en el domicilio de los pacientes con el fin de que el
No existe un tratamiento médico del síndrome en sí; dicho medio en el que se trabaja con los niños sea el más confortable para él, sin
tratamiento pasa por la terapia génica, bien con la introducción de factores ambientales medicalizados que puedan percibirse como motivo de
la proteína deficitaria, bien al invertir el estado de hipermetilación ansiedad o angustia y distorsionen su colaboración. El número de sesiones es
causante de la inactivación del gen. Este es el futuro, y en esta vía como mínimo de tres y la permanencia en el domicilio suele ser entre dos y
se encuentran los diferentes equipos de investigación, que parten tres horas, por lo que hay que contar para cada paciente con un total de nueve
horas, aunque el tiempo real de trabajo sea inferior, ya que se trabaja en
de los estudios efectuados a partir de ratones nulos para la expre- espacios de tiempo cortos, pautados por la disponibilidad del niño, y se efec-
sión del gen [32-34]. túan varias pausas para que descanse. En ningún momento se le fuerza a
En la actualidad, el tratamiento médico que puede ofrecerse proseguir la exploración si desea darla por terminada.
es sintomático [35] y aborda los diferentes trastornos que presen- La valoración del lenguaje se realiza, en primer lugar, mediante grabación
ta cada caso. El metilfenidato es el fármaco de elección ante el y transcripción del lenguaje espontáneo y provocado en situación de juego,
trastorno hiperactivo. La melatonina se ha indicado en los trastor- durante al menos 15 minutos. La elección de las pruebas normativas ha sido
nos del sueño. En los últimos años se documenta la utilización de difícil de decidir, ya que, en lo referente a la valoración de la capacidad
intelectual, se ha intentado no penalizarlos mediante pruebas que posean una
neurolépticos atípicos (risperidona), así como de los inhibidores carga importante de lenguaje, debido a los TL que estos niños padecen. Para
de la recaptación de la serotonina (ISRS: citalopram, fluoxetina, el resto de los aspectos neuropsicológicos se prefirió una prueba que en sí
etc.) para abordar trastornos graves de conducta, ansiedad y tras- misma ofreciese un barrido importante de los diferentes aspectos a valorar
tornos obsesivos. (lenguaje, ritmos, visuopercepción, memoria, lectoescritura y cálculo), con el
La epilepsia, si se presenta, deberá abordarse con la elección fin de eliminar el elemento distractor de un cambio frecuente de material.
del fármaco antiepiléptico (FAE) en función de la semiología de Así pues, las baterías utilizadas son las siguientes: test de vocabulario por
las crisis y con el manejo habitual en estos casos (controles de imágenes (Peabody) [37], cuestionario de madurez neuropsicológica (CUMA-
NIN) [38] para niños entre 4 y 6 años y, por encima de esta edad, la batería
niveles séricos, así como controles hematológicos en función del Luria-DNI [39]. El cociente intelectual se valora mediante la prueba TONI-2
fármaco). El abordaje terapéutico con FAE de paroxismos elec- [40] y los factores hiperactividad-déficit de atención mediante el EDAH [41].
troencefalográficos en ausencia de crisis clínicas es un tema pro-
fundamente controvertido, frente al que no existen en la actuali-
RESULTADOS
dad datos concluyentes, por lo que no puede darse una pauta de
actuación común y deberá considerarse cada caso concreto. En el momento presente manejamos datos parciales, dentro del protocolo del
El tratamiento médico, cuando sea necesario establecerlo, es estudio de ámbito nacional que se efectúa. Los datos de 35 pacientes perte-
necientes a 28 familias nos señalan que, a pesar de haber disminuido signifi-
un apoyo del tratamiento cognitivo [36], que es el que será el eje cativamente la edad de diagnóstico, éste todavía es tardío en la mayor parte
prioritario de actuación. de los casos, aun para aquellos niños nacidos después de 1991, es decir, en una
La necesidad de proponer líneas de actuación consensuada época en la que ya se dispone de medios para establecer el diagnóstico de
surge de la realidad que percibimos en nuestro trabajo con niños certeza. La edad en la que aparece el primer dato de alarma ha sido de 17 meses
afectados por el síndrome: un primer diagnóstico de trastorno del (intervalo 3-36 meses). El número medio de profesionales de diferentes dis-
desarrollo mantenido durante años antes del diagnóstico defini- ciplinas (pediatra, neuropediatra, psicólogo, logopeda) consultados antes de
llegar al diagnóstico definitivo ha sido de seis. El tiempo medio entre la
tivo de SXF; un retraso en el consejo genético, particularmente
primera consulta y el diagnóstico definitivo es de 2 años, pero existen casos
dramático en el caso de que el primogénito afectado fuese una dramáticos de nueve o más años. En diferentes casos, el diagnóstico ha lle-
niña; la multitud de profesionales de diferentes disciplinas con- gado cuando ya existe más de un hijo afectado: 22% de las familias revisadas
sultados en la búsqueda de un diagnóstico, antes de que se indi- hasta el momento. El retraso en el diagnóstico se debe a no haber considerado
case el estudio molecular del ADN y la pobreza de información el fenotipo CC del síndrome. El retraso en el lenguaje es el dato más constante
que se ofrece a las familias tras el diagnóstico, en cuanto a los referido por los padres como primer signo de alarma, bien aislado (69% de los
aspectos biológicos a vigilar en función de la afectación orgánica casos), bien asociado a trastornos psicomotores o de la conducta.
Particularmente dramático es el caso de las niñas (cinco pacientes), en las
múltiple que los pacientes pueden presentar –esta información se
no se diagnosticó el síndrome sino posteriormente, como consecuencia de un
convierte en prácticamente inexistente en lo referente a los aspec- estudio familiar tras haberse detectado la enfermedad en un hermano varón,
tos cognitivoconductuales (CC) y las necesidades pedagógicas a pesar de presentar la clínica y poseer, en un caso, antecedentes familiares
específicas–. de la enfermedad. De las cinco, cuatro son primogénitas.
La finalidad de la línea de trabajo que hemos comenzado es En definitiva, en la mayor parte de los casos los niños se han diagnosticado
poder determinar cuáles son las causas de los diagnósticos tar- de trastorno del desarrollo durante varios años, espacio en el que en diferentes
díos; qué datos clínicos pueden orientar el diagnóstico; qué nece- familias han nacido otros pequeños también afectados por la mutación com-
pleta.
sidades médicas y pedagógicas son prioritarias y qué aspectos del
Existen antecedentes familiares de SXF en cinco familias, de las cuales, en
fenotipo CC tienen mayor incidencia en la evolución. tres hay más de un hijo afectado.
Todos los pacientes revisados hasta el momento se encuentran afectados
por mutación completa.
PACIENTES Y MÉTODOS
El retraso en el diagnóstico es la primera estación de un camino tortuoso
1. Estudio de la historia de los pacientes: antecedentes familiares de RM. que recorren los padres, en busca de orientación correcta para las necesidades
Datos de riesgo prenatal, perinatal y neonatal. Semiología y edad del pri- médicas y educativas de sus hijos. La falta de asesoramiento es una queja
mer dato de alarma. Edad de la primera consulta. Primer diagnóstico previo común en la mayor parte de las familias consultadas, que se duelen de la
al diagnóstico definitivo de SXF. Tiempo transcurrido desde la primera sensación de soledad, de falta de sensibilidad e información, que atañe al
consulta hasta el diagnóstico definitivo. Número de hijos afectados y grado sector médico, a los profesionales de la pedagogía, la logopedia, la psicomo-
de afectación. tricidad y la psicología, a la administración y a la sociedad en general. Esta
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5. SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (I)
situación, origen de la creación de las asociaciones, se puede trasladar a otros sorial que subyace en el trastorno de conducta y por la rica semio-
países europeos y americanos, tal como se deduce del intercambio de infor- logía del TL.
mación personal, así como de la información que ofrecen las distintas direc-
Las líneas actuales de investigación se centran en la relación
ciones de Internet de las asociaciones del síndrome.
Las dificultades del estudio cognitivo derivan, principalmente, del corto existente entre la tasa de proteína FMRP y su relación con la
tiempo de trabajo que los niños son capaces de mantener, con un alto factor intensidad de manifestaciones del fenotipo CC [44]; una teoría
de distrabilidad y una alta tendencia a desistir en la ejecución de las pruebas, que abre una importante esperanza terapéutica, incluso en los
en cuanto sospechan que pueden efectuarlas de modo incorrecto. La empatía, adultos, es la que propone que el cerebro tendría necesidad de esta
disponibilidad y colaboración son muy buenas, y se da una alta intención proteína a lo largo de toda la vida. Ello nos enfrenta a nuestra
comunicadora. La semiología del TL está dominada por alteración fonético-fo- realidad cotidiana, en la que esta determinación no se efectúa de
nológico-sintáctica en las primeras edades, para poseer rasgos de síndrome
modo habitual, lo que constituye una limitación a la hora de
lexicosintáctico y semántico-pragmático, de modo concomitante, en los ado-
lescentes. La valoración del cociente intelectual, al suprimir factores del interpretar los resultados de nuestros pacientes.
lenguaje, ofrece puntuaciones más altas que en las baterías más habituales, De nuestro estudio pueden extraerse varias conclusiones:
que poseen alta carga de lenguaje. 1. La principal causa de RM de origen hereditario es una entidad
cuya riqueza de manifestaciones clínicas supera largamente
el antiguo concepto, totalmente obsoleto en la actualidad, de
DISCUSIÓN varones con RM y un fenotipo físico determinado.
Unos resultados parciales siempre deben considerarse con cautela; 2. El consejo genético, el diagnóstico precoz durante la gesta-
sin embargo, nos ofrecen datos coincidentes con los ampliamente ción y la posibilidad de diagnóstico preimplantacional son
documentados en la literatura, en lo concerniente al desconoci- una realidad cuya eficacia depende de que seamos capaces de
miento global del síndrome y los retrasos diagnósticos. Eliminar la detectar precozmente a los niños afectados, y esto es posible
pregunta ¿frágil qué? es todavía una asignatura pendiente; como en edades muy tempranas.
queda pendiente conocer la situación de las niñas afectadas y las 3. La sintomatología está dominada por el fenotipo CC, en el
necesidades y situación de los jóvenes adultos [42]. que los trastornos del desarrollo del lenguaje constituyen una
Los diferentes tipos de TL apreciados nos ofrecen una semio- semiología de gran peso, tanto en la orientación del diagnós-
logía variada; aunque las dificultades pragmáticas sean una cons- tico como en la evolución posterior.
tante, podemos encontrar representados todos los subtipos de 4. Debe contemplarse la hipótesis de que los TL constituyan un
trastornos de la clasificación de Rapin [43]. Los datos retrospec- factor penalizador en los resultados de las valoraciones cog-
tivos de adolescentes con clínica lexicosintáctica y semantico- nitivas.
pragmática, coincidentes en un mismo paciente, que en su histo- 5. La seguridad diagnóstica que ofrecen las técnicas actuales de
ria posee rasgos de ausencia de lenguaje durante los primeros 30 estudio del ADN constituye un punto para reflexionar frente
meses, para evolucionar posteriormente a trastorno fonologico- a la realidad de familias con más de un hijo afectado. La
sintáctico durante la segunda infancia, nos enfrenta a la posibili- amplia difusión del síndrome entre todos los profesionales
dad de que el tipo de trastorno sea dependiente de la edad –es una implicados es el primer paso para el diagnóstico precoz, ne-
hipótesis que debe comprobarse–. cesario para romper la cadena de transmisión y fundamental
La valoración de la capacidad intelectual real de los pacientes para que el abordaje terapéutico, tanto médico como cogniti-
se penaliza de modo importante por el déficit de integración sen- vo de estos pacientes, sea el adecuado a sus necesidades.
BIBLIOGRAFÍA
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ASPECTOS COGNITIVOS Y DEL LENGUAJE ASPECTOS COGNITIVOS E DA LINGUAGEM
EN NIÑOS CON SÍNDROME X FRÁGIL EM CRIANÇAS COM A SÍNDROMA DO X FRÁGIL
Resumen. Introducción. Producido por la mutación de un gen del Resumo. Introdução. Produzida pela mutação de um gene do cro-
cromosoma X, el síndrome X frágil es la causa más frecuente de retraso mossoma X, a síndroma do X frágil é a causa mais frequente de
mental hereditario. Las alteraciones multisistémicas de la afección se atraso mental hereditário. As alterações multisistémicas da doença
deben a la inhibición de la expresión del gen FMR1 y a la disminución devem-se à inibição da expressão do gene FMR1 e à diminuição ou
o ausencia de proteína FMRP. Las manifestaciones más graves del à ausência da proteína FMRP. Atraso mental e espectro autista
síndrome son retraso mental y espectro autista, pero son numerosos los constituem as manifestações mais graves da síndroma, contudo são
trastornos neuropsicológicos que van a formar parte del fenotipo cog- numerosas as perturbações neuropsicológicas que fazem parte do
nitivoconductual (CC) de los afectados, así como son múltiples las fenótipo cognitivo-comportamental (CC) dos doentes, assim como
manifestaciones clínicas que van a presentar. Objetivo. Evaluar los são múltiplas as manifestações clínicas que vão apresentar. Objec-
parámetros que puedan contribuir a la elaboración de un proyecto de tivo. Avaliar os parâmetros que podem contribuir para a elaboração
actuación consensuada que incluya tanto el diagnóstico precoz y el de um projecto de actuação consensual que inclua tanto o diagnós-
imprescindible consejo genético, como una intervención multidiscipli- tico precoce e o imprescindível aconselhamento genético, como uma
nar que contemple la globalidad de las necesidades médicas y educa- intervenção multidisciplinar que contemple a globalidade das ne-
tivas de los afectados. Metodología. Estudio de las manifestaciones cessidades médicas e educativas dos afectados. Metodologia. Estu-
precoces de la enfermedad y aspectos neuropsicológicos de los afecta- do das manifestações precoces da doença e aspectos neuropsicoló-
dos, mediante un protocolo de estudio que incluye datos biológicos y gicos dos doentes, através de um protocolo de estudo que inclui dados
pedagógicos y una batería de pruebas normativas. Resultados y con- biológicos, pedagógicos e baterias de provas normativas. Resultados
clusiones. Los resultados preliminares nos enfrentan al retraso en el e conclusões. Os resultados preliminares mostram o atraso no diag-
diagnóstico y en el consejo genético al no valorar el fenotipo CC, en nóstico e no aconselhamento genético ao não valorizar o fenótipo
el que los trastornos del lenguaje han sido el elemento más constante, CC, em que as perturbações da linguagem têm sido o elemento mais
como signo precoz de las manifestaciones clínicas y como factor de constante, como sinal precoce das manifestações clínicas e como
interferencia grave en los aspectos cognitivos y en la evolución del factor de interferência grave nos aspectos cognitivos, na evolução.
paciente. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-42] [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-42]
Palabras clave. Cociente intelectual. Cromosoma X frágil. Fenotipo. Palavras chave. Atraso mental. Cromossoma X frágil. Distúrbios do
Gen FMR1. Genética molecular. Integración sensorial. Interacción desenvolvimento. Fenótipo. Gene FMR1. Genética molecular. Inte-
social. Mutación. Retraso mental. Transmisión hereditaria. Trastor- gração sensorial. Interacção social. Mutação. Quociente intelectual.
nos del desarrollo. Transmissão hereditária.
S142 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S137-S142