Presentación Tomografía en Implantes. Biometría. Viernes 18 Marzo 2016. Colegio de Odontólogos. Huancayo.

1. Mayhuasca Salgado Ronald
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Radiología por especialidades
Capítulo rehabilitación e implantes - 1ra parte
Viernes, 18 de Marzo
REBORDES RESIDUALES ATÍPICOS
Biometría, densidades, TEM y
planificación tomográfica

2. REBORDES RESIDUALES ATÍPICOS
Eslava C, Verona P, Franco E. Colocación de implantes de osteointegración en mandíbulas con reabsorción severa utilizando la técnica de “Ten Pole”. Serie
de casos. [acceso a website: 18/03/2016]. Disponible en: URL: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-52562013000100011&script=sci_arttext

3. La radiografía panorámica

5. Análisis estático insuficiente de imágenes

6. Rol de las imágenes en implantología
• Nos provee información sobre las características
morfológicas de hueso que va recibir el implante
• Permite la evaluación y control del soporte óseo
alrededor de la restauración después del implante

7. Razones para indicar imágenes en implantes
• Diagnóstico adecuado
• Selección óptima del implante
• Detección de hallazgos
• Comparación con imágenes post-quirúrgicas
• Documentación médico-legal

8. Técnicas radiológicas en implantología
Radiografía periapical intraoral
 Se usa en cualquier fase del tratamiento
 Ideal para evaluar la curación,
remodelación y el mantenimiento
 Menos costo y radiación, pocos artefactos
 Disponibilidad
 2D, no dimensión vestíbulo lingual

9. Técnicas radiológicas en implantología
Radiografía panorámica
 Se usa en cualquier fase del tratamiento
 Menos costo y radiación que tomografía
 Distorsión y amplificación de la imagen
inherente
 2D, no dimensión vestíbulo lingual

10. Técnicas radiológicas en implantología
TAC-TEM
 Se usa en fase de planificación, cirugía y
curación.
 Visualiza dimensión V-L
 Menor definición que la radiografía simple
 Disponibilidad limitada, desbancada por la
TCHC

11. Técnicas radiológicas en implantología
TCHC
 Se usa en planificación del tratamiento,
cirugía y evaluación de complicaciones
 Mediciones con precisión menor a 1mm
 Permite evaluar la “densidad” ósea
 Simulación implantológica y 3D
 Cara y mayor exposición radiación que 2D
 Artefactos: franjas metálicas,
endurecimiento del haz y de volumen
 Concomitante con radiografía periapical

12. Técnicas radiológicas en implantología
TACAR-TEM 320/640
 Se usa en planificación del tratamiento,
cirugía y evaluación de complicaciones
 Todas las ventajas de la TCHC
 Visualiza tejidos blandos
 Requiere programa Dental Scan
 Cara y dosis de radiación
 Artefactos

13. Técnicas radiológicas en implantología
Resonancia magnética
 No indicada en evaluación de implantes
 Artefactos

14. Información obtenida en el estudio por imágenes
• Localización de estructuras anatómicas
• Variantes anatómicas
• Patología ósea
• Integridad y grosor cortical
• Patrón trabecular óseo

15. Información obtenida en el estudio por imágenes
• Morfología ósea
• Rebordes alveolares
• Variaciones del desarrollo
• Irregularidades post-exodoncia
• Amplitud de espacios medulares
• Cuantificación anatómica
• Dimensión disponible para un implante
• Orientación del implante con respecto al hueso alveolar

16. ¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?

17. ¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?

18. ¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?
Ventajas de la TCHC en relación a TC
• Dosis efectiva reducida
• Tiempos cortos de adquisición
• Mejor resolución
• Posición del paciente
• Costo inferior

19. ¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?
Desventajas de la TCHC en relación a TC
• Calidad de imagen inferior
• Usa formato DICOM de modo indirecto
• Incremento de la radiación
• Artefactos de endurecimiento del haz
• No cuantifica unidades Hounsfield

20. Protocolo en implantología
Protocolo actual
• Radiografía panorámica.
Valoración general del caso
• Tomografía computarizada:
exploración determinante
• Tanto la TC como la TCHC
son adecuadas para el
estudio maxilofacial

21. MANEJO DE LA IMÁGENES EN IMPLANTOLOGÍA
1972: William Glenn MPR
Fabricante Modelo
Imaging Sciences
International
I CAT
Gendex CB-500
Image work Corps Newtom
Kodak dental system Kodak 9000
Planmeca Promax 3D
Sirona dental system Galileos
Vatech Master 3Ds/PaX
Morita 3D Accuitomo
Hitachi medical system CB Mercuray
Soredex Scanora 3D

22. Manejo de las imágenes en implantología
1972: William Glenn MPR

23. Calidad de imagen
Determinado por:
Planmeca
 Tamaño del campo de visión
 Intensidad de la señal: Kv
 Grosor de corte
 Movimiento del paciente: ruido
 Artefactos
García J. Diagnóstico en implantología digital. En: Tratado de implantología digital. Madrid: Ripano; 2013.

24. Tamaños
de FOV

25. Tamaños
de FOV

26. Herramientas de medición y señalización
DENSIDAD ÓSEA
MEDICIÓN DE DISTANCIAS Y ÁNGULOS
MARCADO DE CANAL MANDIBULAR

27. Densidad ósea de rebordes residuales

28. Densidad ósea de rebordes residuales
“La densidad ósea y la estabilidad primaria
son los factores principales asociados al éxito
de la osteointegración” (2)
Clasificación de calidad ósea clínico-radiológica – Lekholm y Zarb
Maxilar
Densidad 2-3: anterior y PM
Densidad 4: molar
Mandíbula
Densidad 1-2: anterior
Densidad 2-3: molar

29. Densidad ósea de rebordes residuales
“La clasificación de Lekholm y Zarb es
subjetiva, clínico-dependiente y presenta gran
variabilidad intra e interobservador…
La TC es la prueba de elección en la
evaluación de volumen y densidad ósea.
Cuantifica la densidad mineral ósea de
hidroxiapatitia en UH o mg/cc” (2)

30. Densidad ósea de rebordes residuales
Clasificación de Norton y Gamble de correlación de densidad ósea y UH
Densidad ósea Unidades HounsfielD1d
D1: Hueso cortical denso 1250
D2: Hueso con cortical densa
y medular gruesa
850-1250
D3: Cresta cortical porosa
más fina y hueso trabecular
delgado
350-850
D4: Escasa cortical en cresta
y hueso trabecular en casi
todo el volumen óseo
150-350
D5: hueso con
mineralización incompleta
<150

33. Calidad ósea

34. Biometría de rebordes atípicos
Volumen óseo disponible
Patrones de reabsorción ósea de maxilares – Cadwood y Howell
Categoría Característica
Clase I Maxilar dentado
Clase II Maxilar con alvéolos post extracción
Clase III Cresta redondeada con altura y
anchura adecuada
Clase IV Cresta en fio de cuchillo con altura y
anchura inadecuada
Clase V Cresta plana con altura y anchura
inadecuadas
Clase VI Cresta deprimida con grado variable
de pérdida de hueso basal

35. Asignación de medidas
Dependerá de varios factores:
• Del objetivo terapéutico del rehabilitador
• Del tipo de dispositivo que se usará:
forma, longitud, ancho, inclinación, marca
de dispositivo
• Disposición de hueso remanente
• Vecindad de estructuras adyacentes
• Eje de ingreso del dispositivo intraóseo

36. Biometría de rebordes atípicos
Volumen óseo disponible
Patrones de reabsorción ósea de maxilares – Cadwood y Howell
La parte posterior edéntula
se reabsorbe cuatro veces
más rápido que el sector
anterior, y mayor la
mandíbula que el maxilar.

37. Asignación de medidas

38. Biometría de rebordes atípicos
Consideraciones
• Altura (3,2,1 niveles)
• Dimensión vestíbulo-lingual
• Ancho mesiodistal

39. Biometría de rebordes atípicos
Consideraciones
• Altura (3,2,1 niveles)
• Dimensión vestíbulo-lingual
• Ancho mesiodistal

40. Biometría de rebordes atípicos
Consideraciones
• Altura (3,2,1 niveles)
• Dimensión vestíbulo-lingual
• Ancho mesiodistal

41. Consideraciones anatómicas
 Senos maxilares
 Cavidad nasal
 Conducto nasopalatino
 Conducto dentario inferior
 Agujero mentoniano
 Fosa submandibular
 Espacios medulares amplios

42. 1. Anatomía y Neumatización de los senos maxilares

43. 1. Anatomía y Neumatización de los senos maxilares

44. Mucositis apical odontogénica

45. 2. Cavidad nasal

46. 3. Conducto nasopalatino

47. 4. Conducto dentario inferior

48. 4. Conducto dentario inferior: Variaciones

49. En cifras….
Pacientes con hipertrofia hemimandibular, el canal suele ir
adyacente a la basal
No se pueden identificar hasta en un 2%. Recurrrir al signo del
“nicho cortical”

50. 5. Agujero mentoniano
 15,6% aprox. 2mm de los ápices de
los PM
 5.2% aprox. 2mm del reborde
cortical inferior
 67.7% entre estos dos extremos
 11.5% difícil de localizar
Heasman, 1988

51. En cifras….
 El canal mandibular se transforma en
nervio incisivo en 40% de casos
 El canal mandibular se extiende de
5-7mm por delante del agujero
mentoniano en un 60% de casos

52. 5. Agujero mentoniano
Aproximadamente el 72% se halla
localizado directamente en el
ápice del segundo premolar
inferior

53. 5. Agujero mentoniano
Pueden ser múltiples en
4,4% e incluso ubicarse a
nivel de la cresta

54. 6. Fosa de glándula submandibular

55. 7. Consideraciones: defectos osteoporóticos

56. 8. Misceláneas

57. Secuencia de evaluación tomográfica
para implantes

58. Evaluación en radiografía panorámica

59. Secuencia de evaluación tomográfica
para implantes
Colocación de guía tomográfica
Calidad ósea
Tipo de reborde residual
Evaluación de injertos
Evaluación de óseo-integración
Accidentes/ iatrogenias
Evaluación dinámica en MPR
Cortes axiales
Cortes sagitales
Cortes coronales
Cortes cross sectional
(transaxiales)
Reformaciones en VR – MIP
Asignación de medidas

60. Evaluación de MPR según software disponible
Vatech - EZ implant

61. Evaluación de MPR según software disponible
Planmeca - Romexis

62. Icat - Dexis
Evaluación de MPR según software disponible

63. Simulación de ubicación de implante- MPR

64. Indicación con guía tomográfica: MPR
Corte sagital
Corte sagital
Corte cross sectional

65. Indicación con guía tomográfica: MPR

66. A
B
Evaluación dinámica de vistas axiales

67. A B
Evaluación dinámica de vistas axiales

68. A B
Evaluación dinámica de vistas sagitales

69. A B
Evaluación dinámica de vistas coronales

70. A B
Evaluación de las reconstrucciones en MIP y VR

71. Evaluación dinámica Cross sectional

72. Planificación para implantes en arco inferior

73. Evaluación de vistas cross sectional

74. Evaluación de vistas cross sectional

75. Evaluación de vistas cross sectional

76. Evaluación de vistas cross sectional

77. Evaluación de vistas cross sectional

78. Evaluación de vistas cross sectional

79. Evaluación de vistas cross sectional

80. Consideraciones: reborde alveolar en filo de cuchillo

81. Evaluar y controlar los injertos óseos

82. Injerto en bloque de calota

83. Evaluar zona de remodelación
tras injerto
Tiempo de consolidación
• Si el volumen del injerto es
menor a 5mm: 4-6 meses
• Si el volumen del injerto es
mayor a 5mm: 6-10 meses
Koenig L. Diagnóstico por imagen. Oral y maxilofacial. España: Marban; 2014.

84. Evaluación de implante con técnica paralela periapical

85. Control de óseo integración
3-4 meses
Post-op

86. Relleno quirúrgico

87. Implante vestibularizado Invasión de conducto dentario

88. Perforación de conducto mandibular

89. Invasión de implante a seno maxilar

90. Conclusiones
• La planificación para implantes requiere un conocimiento significativo
de la anatomía de la zona de interés
• La planificación requiere un protocolo de evaluación tanto para maxilar
y mandíbula que pueda ser reproducibles
• La interconsulta profesional o relación Rehabilitador – Radiólogo es
importante para un resultado satisfactorio y útil en beneficio del
paciente
• Los rebordes atípicos requieren consideraciones en su biometría de
acuerdo a lo acordado entre profesionales

91. Referencia bibliográfica
Koenig L. Diagnóstico por imagen. Oral y maxilofacial. España:
Marban; 2014.
Eslava C, Verona P, Franco E. Colocación de implantes de osteointegración en mandíbulas con
reabsorción severa utilizando la técnica de “Ten Pole”. Serie de casos. [acceso a website:
18/03/2016]. Disponible en: URL: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-
52562013000100011&script=sci_arttext
García J. Diagnóstico en implantología digital. En: Tratado de implantología digital.
Madrid: Ripano; 2013.
Reeves T, Mc David W. Deriving Hounsfield units using grey levels in cone beam CT: a
clinical application. Dentomaxillofac Radiol. 2012;1(41):500-8.

92. radiologiamayhuasca.blogspot.com
mayhuasca2@gmail.com