Escrito trastorno

1. 1-13
ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
CARRERA DE MEDICINA
Nombre: Diego Malisa
Semestres: 7mo “B”
Docente: Dr. Guillermo Gualpa
Introducción
Los trastornos de la marcha se revelan por una lentificación de la velocidad de la
marcha, una desviación en la simetría del paso o en la suavidad de la marcha o en la
sincronización del movimiento del cuerpo. Para el anciano, el caminar, pararse desde
una silla, dar la vuelta y volver a sentarse son la base de la movilidad independiente.
La velocidad de la marcha, el tiempo usado para levantarse de la silla y la
capacidad para mantenerse de pie en tándem (es decir con un pie delante del otro) son
predictores independientes para la habilidad de llevar a cabo las actividades
instrumentales de la vida diaria; por ejemplo, la habilidad de viajar, hacer las compras o
cocinar. La velocidad de la marcha, el tiempo para levantarse de la silla, así como el
equilibrio también son predictores del riesgo de admisión en un geriátrico y de muerte
próxima. Para caminar sin asistencia el anciano debe tener una coordinación eficaz de
las sensaciones, del control motor músculo-esquelético y de la atención.(1)

2. 2-13
OBJETIVOS GENERAL
 Analizar los trastornos motores de la marcha y sus patologías asociadas a estas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Reconocer las características clínicas y formas de cada uno de los trastornos
motores que existe (marcha)
 Analizar la fisiopatología de los trastornos motores (marcha)
 Determinar los tratamientos de las patologías de los trastornos de la marcha
Trastornos motores (marcha)
El análisis sistemático de la marcha del individuo con trastornos
esqueléticos o neuromusculares aporta grandes posibilidades para la evaluación
clínica y seguimiento de las alteraciones y lesiones, permitiendo determinar la
naturaleza y severidad de las mismas, la adecuación de ortesis y prótesis y en definitiva
la rehabilitación de la marcha tratando de conseguir que sea lo más correcta
posible en un plano funcional, pero también estético, que permita la máxima
independencia del paciente.(1)
La semiología más común de los procesos patológicos que afectan a la marcha
de forma esquemática es:
1. Dolor
2. Limitación del movimiento
3. Debilidad muscular

3. 3-13
4. Control neurológico deficitario
1. Dolor.- Las reacciones fisiológicas al dolor van a alterar la marcha introduciendo
además otros elementos como la limitación del movimiento y la debilidad
muscular. La articulación dolorosa tiende a adoptar una postura que coincide con
la mínima presión intraarticular (tobillo: 15º de extensión, rodilla: 30º-45º de
flexión y cadera: 30º de flexión), en estas posiciones se produce la máxima laxitud
de cápsula y ligamentos. El patrón característico de marcha antiálgica es:
 Disminución de la velocidad
 Disminución de la cadencia
 Disminución de la longitud de la zancada
 Disminución del tiempo de apoyo
Abducción de los miembros superiores, para intentar:
a. Levitación del centro de gravedad
b. Disminución de presiones sobre el miembro en apoyo.
2. Limitación del movimiento.- los tejidos no permiten una movilidad suficiente para
adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiológicos durante la marcha.
La contractura o retracción suele ser la causa más habitual a consecuencia de
una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesión, por ejemplo en el
tobillo, una contractura en flexión plantar dificulta la progresión de la tibia
durante la fase de apoyo e imposibilita una separación adecuada del pie durante
la oscilación, la contractura en flexión de rodilla bloquea la progresión durante

4. 4-13
la fase de apoyo, en la contractura de la cadera en flexión, puede haber una
inclinación anterior de la pelvis y el tronco si no hay compensación lumbar.
3. Debilidad muscular.- puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a
lesiones neurológicas y a miopatías.
Las predicciones sobre la capacidad de marcha, basadas en test manuales, se ven
limitadas por la imposibilidad de los mismos para identificar los niveles máximos
de fuerza muscular. Por ejemplo en la rodilla la máxima resistencia al
examinador (grado 5) representa únicamente el 53% de la correspondiente a un
miembro sano.
Durante la marcha los músculos trabajan a un nivel 3+, lo que supone un
25% de la fuerza normal, aunque un reciente estudio de Nerin et al. 1999,
demuestra que las mujeres necesitan un mayor esfuerzo muscular durante la marcha por
las diferencias en la composición corporal(2)
4. Control neurológico deficitario.- se puede presentar en la patología del
sistema nervioso central o periférico manifestándose en diferentes alteraciones
básicas, que se pueden dar combinadas y con diferente intensidad, como son:
Espasticidad, como causas frecuentes de una marcha espástica destacan:
parálisis cerebral, accidente cerebrovascular, traumatismo cerebral, lesión medular
incompleta y esclerosis múltiple.(2)

5. 5-13
Alteraciones de la coordinación, impiden al paciente controlar el tiempo y
la intensidad de la acción muscular, produciendo alteraciones de la secuencia de
actuación muscular.
Patrones reflejos primitivos, suponen una alternativa al control voluntario
en la rehabilitación de la marcha ya que permiten dar pasos mediante la combinación
de un patrón de flexión y de extensión.
Alteración de la propiocepción, es una causa importante de alteración de la
marcha ya que priva al paciente de la información sobre la posición articular, así como
de la sensación de contacto con el suelo.(2)
Fisiopatología
Existen dos grandes sistemas que controlan el movimiento: el práxico (cómo) y
el intencional (cuándo), los trastornos del sistema práxico, en los diestros, casi siempre
se asocian a una disfunción hemisférica izquierda.
Aunque los trastornos intencionales con frecuencia se asocian a lesiones
hemisféricas bilaterales, si están ocasionados por lesiones unilaterales, se asocian más
comúnmente a lesiones del hemisferio derecho, los trastornos intencionales asociados a
una disfunción del hemisferio derecho con frecuencia no se limitan al miembro
izquierdo, empleando paradigmas del tiempo de reacción, se demuestra también
enlentecimiento de miembros ipsilaterales, lo que será más manifiesto en lesiones
derechas que en izquierdas, incluso del mismo tamaño, los especialistas en
Rehabilitación han observado que es más difícil rehabilitar a los pacientes con
hemiplejia izquierda que a los que tienen hemiplejia derecha. (3)

6. 6-13
Además, los pacientes con hemiplejia izquierda tienen más posibilidades de
desarrollar úlceras de decúbito y tromboembolismos pulmonares, estas dos patologías
pueden relacionarse con una acinesia global asociada a la disfunción del hemisferio
derecho, en lesiones del hemisferio derecho se ha descrito con más frecuencia acinesia
direccional y hemiespacial de los miembros que en lesiones izquierdas. (4)
Ocurre este mismo fenómeno con la impersistencia. Cuando está causada por
lesiones unilaterales, es más frecuente ante lesiones derechas, también ocurre con la
perseverancia y la inhibición defectuosa de la respuesta, por lo tanto podemos decir que
existe de alguna manera dominancia derecha en el sistema intencional.(4)
Marcha normal
La marcha normal se define como una serie de movimientos alternantes y
rítmicos de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento del
centro de gravedad hacia adelante.(5)
La marcha tiene dos componentes interrelacionados, el equilibrio y la
locomoción, el equilibrio es la capacidad de adoptar la posición vertical y mantenerla en
forma estable, existe un equilibrio estático, necesario para mantener una postura y
un equilibrio dinámico, requerido durante el desplazamiento en el espacio.(5)
Tanto para la mantención del equilibrio como para la locomoción, se requiere de
la interacción de los sistemas aferentes (visual, vestibular y propioceptivo) que llevan
información al sistema nervioso central, con los centros de proceso de esta información
(tronco, cerebelo, y hemisferios cerebrales), de la eferencia motora (vía piramidal y
extrapiramidal) y del aparato músculo-esquelético, construyéndose así un programa

7. 7-13
motor, en un contexto de decisiones voluntarias (requiere indemnidad de la
capacidad cognitiva) y continuos ajustes inconscientes del sujeto o reflejos
posturales.
Marcha senil
En el envejecimiento ocurren una serie de modificaciones en el sistema
músculo-esquelético y en los mecanismos nerviosos centrales y periféricos que
controlan el equilibrio, llevando a cambios en el patrón normal de la marcha,
que constituyen la marcha senil.(6)
La marcha senil se caracteriza por una postura del cuerpo con proyección
anterior de la cabeza, flexión del tronco, caderas y rodillas, las extremidades
superiores tienden a realizar un menor balanceo y el desplazamiento vertical del
tronco se reduce.

8. 8-13
El ancho del paso se incrementa y el largo del paso disminuye, respecto a las
fases de la marcha, los ancianos tienen una fase de balanceo reducida en
provecho de la fase de doble apoyo.(2)
A partir de los 65 años la velocidad de la marcha disminuye 15 a 20% por
década, debido a que los adultos mayores tienen menor fuerza propulsiva ya que
sacrifican el largo del paso en favor de lograr una mayor estabilidad. El ritmo al caminar
se relaciona con el largo de las piernas y no cambia con la edad, a menos que existan
otros factores como debilidad muscular y daño articular
Modificaciones del aparato locomotor en el adulto mayor
A medida que envejecemos, el sistema musculo esquelético sufre
numerosos cambios, algunos de los cuales tienen una implicancia importante en
los segmentos corporales que participan en la marcha, estos cambios pueden darse por
disminución de reserva fisiológica o patologías agregadas.
A nivel de la columna vertebral, debido a la disminución de altura de
discos intervertebrales y eventual acuñamiento de vértebras por fracturas
osteoporóticas, se produce una cifosis dorsal que favorece que el centro de
gravedad se desplace hacia anterior.
A nivel de cadera, secundario al desgaste del cartílago articular, se puede
producir disminución de la movilidad e incluso puede llegar a rigidez en posiciones
viciosas, como un flexo de cadera.

9. 9-13
En la rodilla se producen alteraciones principalmente por artrosis, con
disminución de la movilidad articular, siendo más compleja la pérdida de extensión
completa de la rodilla.
En el tobillo disminuye el rango articular y la fuerza del tríceps sural, en el pie es
común la atrofia de las células fibroadiposas del talón, disminución de la movilidad de
las articulaciones con deformidades, zonas de hiperqueratosis(6)
Evaluación
Realizar una buena evaluación del paciente con trastorno de marcha es clave
para poder sospechar la etiología del problema y orientar el estudio.
Anamnesis.- Se debe preguntar por la evolución del trastorno de marcha
(lentamente o rápidamente progresiva, estacionaria, en escalones) y la
coincidencia con aparición de otros síntomas (síncope, vértigo, caída, temblor,
falta de fuerza, dolor, rigidez, alteración sensitiva, etc.) o síndromes geriátricos
(deterioro cognitivo, incontinencia, constipación, trastorno del ánimo, polifarmacia).
Se debe preguntar por antecedentes como comorbilidades (artrosis, osteoporosis,
enfermedades neurológicas, cardiacas, EPOC, insuficiencia vascular, diabetes
mellitus, enfermedades carenciales), hábitos, fármacos, antecedentes mórbidos
familiares, apoyo sociofamiliar y ambiente.(7)
Examen físico.- la exploración física habitualmente se estructura en examen
físico general y segmentario, para investigar la etiología del trastorno de marcha, el

10. 10-13
énfasis debe estar en el examen músculo-esquelético y neurológico, sin olvidar la
evaluación sensorial (visión y audición), cardiorrespiratoria y mental.
El examen neurológico debe incluir pares craneanos, pruebas cerebelosas,
sistema motor (fuerza, tono, reflejos osteotendíneos, reflejos patológicos) y
sensitivo (sensibilidad superficial y profunda), el examen mental debe enfocarse en
detectar capacidades cognitivas (por ejemplo, con test minimental) y afectivas.(8)
Finalmente se realiza la evaluación del equilibrio y la marcha, para lo cual
contamos con elementos de evaluación subjetiva y algunos test más objetivos, la
evaluación subjetiva a través de la observación incluye mirar cómo el paciente se
levanta de la silla en la sala de espera, cómo camina al box de atención; en el box se
pide que camine para evaluar los movimientos de los miembros superiores e inferiores,
polígono de sustentación, simetría del paso, uso de ayuda técnica.(8)
Evaluaciones específicas
Test de Romberg progresivo: se solicita al paciente que se mantenga de pie
con los pies juntos durante 10 segundos, con los ojos abiertos y cerrados, luego se repite
con los pies en semitándem y tándem para aumentar la sensibilidad del test. Los
pacientes con déficits vestibulares y propioceptivos pierden estabilidad al cerrar os
ojos.
Apoyo monopodal: tiempo que se mantiene el paciente sobre un pie. Es un
muy buen predictor de caída s. Menos de 5 segundos es anormal.(9)

11. 11-13
En la miastenia neonatal, el feto puede heredar las proteínas inmunes
(anticuerpos) de una madre afectada con miastenia gravis, generalmente, los casos de
miastenia gravis en neonatos son transitorios (temporales) y los síntomas generalmente
desaparecen pocas semanas después del nacimiento otros niños desarrollan una
miastenia gravis indistinguible de la que padecen los adultos, la miastenia gravis juvenil
también es común.(10)
Test de alcance funcional: mide la distancia que un paciente puede alcanzar con su
brazo extendido mientras permanece de pie sin desplazar sus pies, este test explora el
equilibrio y predice caídas cuando es menos de 10 cm.

12. 12-13
Test de Tinetti: test de observación directa, que permite una valoración
más objetiva del equilibrio y de la marcha para detectar riesgo de caídas, tiene
que ser realizado por personal de salud entrenado y demora 10 a 20 min, el puntaje
máximo es 28 puntos y el punto de corte para riesgo de caída es 20 puntos.
Test get up and go: la prueba “levántate y anda”, es de las más sencillas para
la clínica cotidiana. El paciente debe levantarse de una silla sin usar los brazos, caminar
tres metros en línea recta, girar y regresar a sentarse en la silla sin utilizar los
brazos, controlando el tiempo que lleva realizarla, tiene buena correlación con
movilidad funcional y equilibrio, el tiempo mayor a 14 segundos se asoció a
mayor riesgo de caídas.
Test de la tarea doble: evalúa la capacidad de marcha mientras el paciente
realiza una tarea cognitiva como nombrar animales o resta de números, la marcha
cautelosa o enlentecida al realizar la doble tarea es característico de las alteraciones
corticales o subcorticales; mientras que los pacientes con trastornos ansiosos mejoran su
marcha al concentrarse en una segunda tarea.
Trastornos de la marcha
Los trastornos de la marcha se definen por una lentificación de la velocidad
de la marcha, inestabilidad, alteración en las características del paso (base, longitud,
rangos de movimiento) o modificación en la sincronía de ambas EEII, por sobre lo
esperable para la edad, generando ineficacia para el desplazamiento y alterando las
actividades de vida diaria.(11)

13. 13-13
Las causas son habitualmente multifactoriales; sin embargo, lo más frecuente es
que se encuentren alteraciones neurológicas (60% de los pacientes) y/o osteomusculares
(40%).
Las características de una marcha patológica pue-den sugerirnos la etiología, la
dificultad en el inicio de la marcha puede deberse a enfermedad de Parkinson o
una enfermedad subcortical frontal, si se agrega detenciones frecuentes y pasos cortos
sugiere síndrome postcaída, cuando se asocia a déficit cognitivo e incontinencia
urinaria se sospecha hidrocefalia normotensiva.
Tipos de marcha patológica
Marcha hemiparética espástica: es la más común, secundaria a un daño
cerebral unilateral (vascular, traumático o tumoral), para sacar el paso, el paciente
inclina el tronco hacia el lado sano y abduce la cadera del lado parético, realizando un
semicírculo al dar el paso; se acompaña de tono aumentado en extensión de rodilla,
flexión plantar de tobillo y pie varo.
Marcha parkinsoniana: disminución del braceo, flexión postural,
bradicinesia, congelamiento (dificultad al inicio de la marcha), pasos cortos,

14. 14-13
festinación (o aceleración del paso), giros en bloque, sin aumento de base de
sustentación.(11)
Marcha claudicante antiálgica: se observará una asimetría en el paso entre
ambas extremidades inferiores, ya que la extremidad con dolor se apoya con cautela, el
lado sano es el que da el paso más corto, para permitir a la extremidad afectada estar
más tiempo en la fase de balanceo, sin cargar peso. También se puede observar
marcha claudicante en los pacientes con diferencias de más de 1 cm en la longitud de las
extremidades inferiores, aunque no presenten dolor.
Marcha frontal (apráxica): la severidad va desde la dificultad para iniciar la
marcha, disminución de la velocidad, pasos cortos, arrastre de pies, aumento de
base, dificultad en giros, hasta el desequilibrio de tronco que impide al paciente tenerse
en pie, empeora con el avance del deterioro cognitivo. Se debe a daño subcortical
vascular, degenerativo o por hidrocefalia normotensiva.
Marcha atáxica: consiste en aumento de la base de sustentación, incapacidad
para realizar la marcha en tándem, inestabilidad del tronco, desviación de la trayectoria,
la marcha atáxica se debe a un daño cerebeloso (vascular, Oh), daño de origen sensitivo
o vestibular.
Marcha en steppage: por debilidad de la musculatura dorsiflexora de tobillo,
el paciente presenta caída del antepié en la fase de oscilación y para compensar el
problema, eleva exageradamente la rodilla, tiende a apoyar primero la parte anterior
del pie y luego el talón, ocurre en radiculopatía L5, neuropatía del ciático o
peroné profundo y polineuropatías.

15. 15-13
Marcha de pato: es la marcha claudicante de los pacientes con insuficiencia
de glúteo medio bilateral, con gran oscilación lateral (o trendelemburg), por ejemplo,
pacientes con displasia bilateral de cadera, con cirugía bilateral de cadera con evolución
tórpida o miopatías proximales.
Estudios complementarios
En la consulta de medicina general, luego de la evaluación, se podría
plantear la derivación a especialista según los síntomas predominantes, Por ejemplo,
si el problema es motor, se recomienda derivar a fisiatra y neurólogo. Si el
paciente presenta un problema cognitivo asociado, debería ser evaluado por
neurólogo, geriatra y/o neurosicólogo, cuando el trastorno de marcha se acompaña
de fatigabilidad e intolerancia al esfuerzo físico, es recomendable la evaluación por
medicina interna.
Si se detectan alteraciones sensoriales debe ser interconsulta a oftalmólogo u
otorrinolaringólogo, de acuerdo al tipo de trastorno de marcha encontrado, también
puede ser necesario solicitar exámenes complementarios que confirmen el diagnóstico
etiológico y permitan iniciar el tratamiento de la enfermedad de base.

16. 16-13
Conclusiones
Los trastornos de la marcha tienen un gran impacto en el paciente que lo
presenta y han aumentado en frecuencia a consecuencia del envejecimiento.
Muchas patologías debutan con trastorno de la marcha o presentan síntomas
discretos dentro de los cuales la alteración de la marcha puede ser lo más
llamativo para la sospecha de la enfermedad.
Los equipos de salud deben estar capacitados para detectar los problemas de
marcha, realizar una buena evaluación y orientar el estudio etiológico debido a
que, en muchos casos, la identificación y el tratamiento de la enfermedad de base será
suficiente para corregir el trastorno de la marcha
Bibliografía
1. Adams.y.Victor.Principios.de.Neurologia.9a.ed_booksmedicos.org.pdf [Internet].
[citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
file:///F:/ceci/Adams.y.Victor.Principios.de.Neurologia.9a.ed_booksmedicos.org.p
df
2. evaluacion_paciente_con_trastorno_marcha.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de
2017]. Disponible en:
https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/evaluac
ion_paciente_con_trastorno_marcha.pdf
3. Fisiopatología de los trastornos motores intencionales | NeuroWikia [Internet].
[citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
http://www.neurowikia.es/content/fisiopatologia-de-los-trastornos-motores-
intencionales
4. Fisiopatología de los trastornos motores intencionales | NeuroWikia [Internet].
[citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
http://www.neurowikia.es/content/fisiopatologia-de-los-trastornos-motores-
intencionales

17. 17-13
5. ANALISIS DE LA MARCHA PATOLOGICA - Marcha patologica.pdf [Internet].
[citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
http://wzar.unizar.es/acad/cinesio/Documentos/Marcha%20patologica.pdf
6. evaluacion_paciente_con_trastorno_marcha.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de
2017]. Disponible en:
https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/evaluac
ion_paciente_con_trastorno_marcha.pdf
7. Farreras Rozman Medicina Interna 17a_2012 .pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de
2017]. Disponible en:
file:///F:/ceci/Farreras%20Rozman%20Medicina%20Interna%2017%C2%AA_201
2%20.pdf
8. Microsoft Word - TESIS DOCTORAL MAGDALENA SABATE.doc - cp22.pdf
[Internet]. [citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
ftp://h3.bbtk.ull.es/ccppytec/cp22.pdf
9. Medicina Interna De Harrison Vol. 1.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017].
Disponible en:
file:///C:/Users/PERSONAL/OneDrive/DIEGOL/Medicina%20Interna%20De%20
Harrison%20Vol.%201.pdf
10. Medicina Interna De Harrison Vol. 2.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017].
Disponible en:
file:///C:/Users/PERSONAL/OneDrive/DIEGOL/Medicina%20Interna%20De%20
Harrison%20Vol.%202.pdf
11. Gonçalves G, Pereira J. Trastorno de la marcha en la enfermedad de Parkinson:
freezing y perspectivas actuales. Rev Médica Chile. junio de 2013;141(6):758-64.