MEICINA

1. HISTORIA
CLÍNICA
y
EXPLORACIÓN
FÍSICA

2. ¿Qué es una historia clínica?
• Documento AUDITABLE dentro del expediente clínico
• Relación ordenada de los antecedentes clínicos de un
paciente y de otros datos obtenidos mediante
interrogatorio, observación y otros exámenes
complementarios con el fin de conseguir un diagnóstico
correcto y determinar un tratamiento de la enfermedad
que padece
• Donde se recoge la información que procede de la práctica
clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos
los procesos a los que ha sido sometido

3. Expediente clínico
• En la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO, en su apartado 4.4 define al expediente
clínico…
“conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables”

4. Se sustenta…
• Síntomas,
• elementos subjetivos que el
paciente describe sobre sus
molestias durante el
interrogatorio,
• Signos;
• elementos objetivos que el
explorador descubre mediante el
examen físico y neurológico

5. Historia
Clínica Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y
actuales
Diagnósticos o problemas
actuales
Pronóstico
Indicación terapéutica
Nota de
evolución
Nota de
interconsulta
Nota de
referencia /
Traslado

6. INTERROGATORIO
• Según la NOM-004-SSA3-2012, deberá tener como mínimo:
• ficha de identificación,
• en su caso, grupo étnico,
• antecedentes heredo-familiares,
• antecedentes personales no patológicos (incluido uso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas,
• Antecedentes patológicos,
• padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales)
• interrogatorio por aparatos y sistemas;

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
Según la NOM-004-SSA3-2012, deberá tener
como mínimo:
• habitus exterior,
• signos vitales (temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria),
• peso y talla,
• datos de la cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales o
específicamente la información que
corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y
otros profesionales de la salud;

8. • Ficha de identificación
• Antecedentes Heredo – Familiares
• Antecedentes Personales No Patológicos
• Antecedentes Personales Patológicos
• Antecedentes Gineco – Obstétricos /
Andrológicos
• Padecimiento Actual
• Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas
• Exploración Física
• Auxiliares de Diagnóstico
• Impresión Diagnóstica
• Pronostico

9. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo CURP
Fecha de
nacimiento
Lugar de origen Sexo
Genero Edad
Domicilio
completo
Numero de
contacto
Ocupación
Religión
Familiar
responsable con
numero de
contacto
Tipo de
interrogatorio
Fecha en que se
realizó la historia
clínica

10. ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES
• Familiares directos
• Padres, hermanos, hijos
• Tíos, abuelos
• Vivos y/o finados (con causa de muerte)
• Antecedentes crónico - degenerativos
• Endocrinológicos
• Oncológicos
• Psiquiátricos

11. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Aspectos de la
vivienda
Servicios
intradomiciliarios
Alimentación Higiene personal
Ultimo grado de
estudios / ocupación
Actividad física /
deportes
Uso de tiempo libre Toxicomanías
Zoonosis Grupo sanguíneo INMUNIZACIONES…?

12. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Crónico –
degenerativos
Enfermedades
infecciosas
Enfermedades
propias de la
infancia
Exantemáticas Neoplasias
Transpalantes Quirúrgicos Transfusionales Accidentes Fracturas
Alérgicos incapacidades

13. ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS /
ANDROLÓGICOS
Gineco – obstétricos
• Menarca
• FUM
• Ritmo
• IVSA
• Número de parejas sexuales
• ITS
• MPF
• G; P; C; A; O.
• Fecha de ultimo parto/cesárea/parto
• Nacidos vivos /muertos
• Ultima detección de Ca Mama
• Ultima detección de CaCu
• Sx climatérico / Menopausia
Andrológicos
• Edad de aparición de caracteres sexuales
• IVSA
• Número de parejas
• MPF
• ITS

14. PADECIMIENTO
ACTUAL
• Narración clara y cronológica que incluye el
inicio del problema, las circunstancias en que
ocurrió, las manifestaciones y cualquier
tratamiento
• Los síntomas principales debes describirse en
términos de sus 7 atributos
• Localización,
• Calidad
• Cantidad o intensidad
• Tiempos (inicio, duración, frecuencia)
• Circunstancias
• Factores que agravan o alivian
• Manifestaciones relacionadas

15. Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas

16. Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas

17. Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas

18. Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas

19. Interrogatorio
Por Aparatos Y
Sistemas

20. Exploración
Física
Somatometría
•Peso, Talla, IMC
Signos Vitales
•FC, FR, TA, Temp, SatO2
Cabeza y cuello
•Ojos, oídos, nariz, boca, faringe
•Mamas, movimientos, cardio – pulmonar.
Tórax
Abdomen
•Inspección, auscultación, percusión, palpación.
Genitales
•Sexo y edad
Extremidades
•Apariencia, simetría, masa muscular, tono muscular, reflejos,
coordinación, fuerza

21. anamnesis
• proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el
interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer
sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar
los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

22. DIVERSOS
TRASTORNOS…
• Articular
• Artrosis (degeneración articular que
causa inflamación articular).
• Huesos
• fracturas, enfermedad ósea de Paget
y tumores
• Músculos u otras partes blandas
• como la fibromialgia y la tendinitis

23. Los problemas ortopédicos
pueden clasificarse como:
• Traumáticos
• (relacionados con una lesión)
• No traumáticos
• (degenerativos o síndromes por uso
excesivo)
• Agudos o crónicos

24. SECUENCIA DE UNA EXPLORACIÓN COMPLETA
Inspección general
Estado mental
piel
cabeza y cuello
• incluso valoración inicial de la respiración puede abarcar nervios craneales
cara posterior del tórax y los pulmones
• exploración músculo esquelética del cuello y parte superior de la espalda
• sensibilidad en el ángulo costovestebral
• inspección de mamas, axilas y ganglios epitrócleares
• exploración músculo esquelética de la articulación temporomandibular y las extremidades
superiores, si esta indicada

25. SECUENCIA DE UNA EXPLORACIÓN COMPLETA
Cara anterior del tórax y los pulmones
• palpación mamaria
• sistema cardiovascular
abdomen
piernas y pies
• exploración vascular periférica y músculo esquelética inspección para detectar datos
neurológicos posición masa muscular movimientos involuntarios
sistema neurológico en detalles está indicado
• nervios craneales que aún no se hayan explorado
• sistema motor masa tono y fuerza musculares movimientos alternantes rápidos
movimientos de un punto a otro
• sistema sensorial
• Reflejos

26. SECUENCIA DE UNA EXPLORACIÓN COMPLETA
venas varicosas
columna vertebral piernas y pies
varones genitales, hernias y recto
mujer genitales y recto
marcha prueba de romberg arrastre de pronador

27. Técnicas de
exploración

28. PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
DE LAS PRUEBAS
MUSCULARES
MANUALES
MECÁNICA CORPORAL
• Ciencia que estudia las fuerzas estáticas y dinámicas que
actúan sobre un cuerpo
• Alineamiento y equilibrio muscular
• Amplitud de movimientos  flexibilidad y estabilidad
• Actitud postural y dolor
• Adopta postura correcta que contribuye al bienestar
• Posturas incorrectas  mal hábito  estética 
malestar
• Pruebas musculares manuales
• Equilibrio muscular y los efectos de la debilidad y las
contracturas sobre el alineamiento y función
• Necesidad de objetividad
• Pruebas de forma física
• Pruebas “test” de evaluación

29. Objetivo del abordaje de un
trastorno musculoesquelético
• Verificar si el problema es:
• Articular o extraarticular
• Agudo o crónico
• < 6 semanas
• > 12 semanas
• Inflamatorio o no inflamatorio
• Localizado o generalizado

30. Articulares
• Capsula, cartílago, membrana,
liquido sinovial, ligamentos
intraarticulares, hueso
yuxtaarticular
• Suelen manifestarse con
tumefacción, y dolor a la
palpación
• Crepitación, inestabilidad,
deformidad, limitación
Extraarticulares
• Ligamentos periarticulares,
tendones, bolsas, musculo,
fascia, hueso, nervios, piel
• Afecta en un punto
específico en alguna región
adyacente… puede haber
limitación del movimientos
• Rara vez causa tumefacción,
inestabilidad o deformidad

31. • Inspeccione las articulaciones y los tejidos circundantes mientras
examina las diversas partes del cuerpo
• Identifique las articulaciones con cambios en la estructura y la
función; hacer búsqueda de afectaciones
• Deformidad o alineación anormal de los huesos
• Simetría del compromiso
• Cambios en los tejidos blandos circundantes
• Limitaciones en el rango del movimiento, laxitud ligamentaria
• Cambios en la fuerza muscular
• Identifique signos de inflamación, artritis (edema, calor,
sensibilidad, enrojecimiento)

32. Que vamos a
identificar
• Posición corporal
• hemiplejia

33. Que vamos a identificar
• Movimientos involuntarios
• Localización
• Calidad
• Frecuencia
• Ritmo
• Amplitud
• situación
• Temblores ,
• fasciculaciones,
• tic,
• corea, movimiento involuntario abrupto,
irregular, de duración breve y baja
amplitud que cambia de una zona
corporal a otra sin una secuencia
definida
• atetosis, movimientos involuntarios de
los dedos de las manos y pies, lentos,
sucediéndose continuamente y que no
desaparecen con el sueño
• discinesias bucofaciales, son
movimientos involuntarios, erráticos y
de retorcimiento

34. Que vamos a
identificar
• Masa muscular
• Inspeccionar contorno
muscular

35. Que vamos a
identificar
• Tono muscular
• Resistencia al estiramiento pasivo de extremidades
• energía potencial de un músculo, incluso cuando están relajados,
• los músculos presentan una ligera contracción que limita su
elasticidad y ofrece cierta resistencia al movimiento pasivo.
• Así, el tono muscular está íntimamente relacionado con la
movilidad voluntaria y la postura

36. Que vamos a
identificar
• Fuerza muscular
• capacidad de generar tensión intramuscular
ante una resistencia, independientemente de
que se genere o no movimiento
Grado Descripción
0 No se detecta contracción muscular
1 Una contracción apenas detectable
2 Movimiento activo cuando se elimina la gravedad
3 Movimiento activo contra la gravedad
4 Movimiento activo contra la gravedad y cierta resistencia
5 Movimiento activo contra resistencia completa

37. Que vamos a identificar
• Coordinación (capacidad para realizar eficientemente
los movimientos, de manera precisa, rápida y
ordenada)
• Movimientos alternantes en extremidades
• Movimientos de un punto a otro
• Marcha
• Postura (paciente de pie con pies juntos y ojos
cerrados por 20 – 30 seg)

38. Articular o
extraarticular
• Capsula, cartílago, membrana, liquido sinovial,
ligamentos intraarticulares, hueso yuxtaarticular
• Suelen manifestarse con tumefacción, y dolor a la
palpación
• Crepitación, inestabilidad, deformidad, limitación
Articulares
• Ligamentos periarticulares, tendones, bolsas, musculo,
fascia, hueso, nervios, piel
• Afecta en un punto específico en alguna región
adyacente… puede haber limitación del movimientos
• Rara vez causa tumefacción, inestabilidad o deformidad
Extraarticulares

39. EXPLORACIÓN DE ARTICULACIONES
INSPECCIÓN SIMETRÍA,
ALINEACIÓN,
DEFORMIDADES ÓSEAS, Y
TUMEFACCIÓN DE LAS
ARTICULACIONES
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
DE TEJIDOS CIRCUNDANTES
EN BÚSQUEDA DE CAMBIÓN
CUTÁNEOS, NÓDULOS,
ATROFIA MUSCULAR Y
DOLOR
EVALUAR AMPLITUD DE
MOVIMIENTO Y APLICACIÓN
DE MANIOBRAS ESPECIALES
PARA PROBAR LA FUNCIÓN,
ESTABILIDAD E INTEGRIDAD
EVALUAR ÁREAS DE
INFLAMACIÓN (DOLOR,
TUMEFACCIÓN, CALOR,
ERITEMA)
PASOS:

40. EXPLORACIONES
ESPECÍFICAS

41. TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
• Articulación más activa
• Se abre y cierra hasta 2,000 veces
• Formada por la fosa y el tubérculo articular del
hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula
• Entre el meato acústico externo y el acro
cigomático
• Patologías
• Disfunción
• Alteraciones
• Desviación de la apertura
• Limitación de la apertura y lateralidad
• Ruidos articulares
• Problemas en la masticación y la deglución
• Dolores asociados (cervicalgias,, algias en maseteros, cefaleas)
• Vértigos y acúfenos
• Palpe el artículo palpe la
articulación temporomandibular
mientras el paciente abre y cierra
la boca

42. EXPLORACIÓN DE ARTICULACIONES
INSPECCIÓN SIMETRÍA,
ALINEACIÓN,
DEFORMIDADES ÓSEAS, Y
TUMEFACCIÓN DE LAS
ARTICULACIONES
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
DE TEJIDOS CIRCUNDANTES
EN BÚSQUEDA DE CAMBIÓN
CUTÁNEOS, NÓDULOS,
ATROFIA MUSCULAR Y
DOLOR
EVALUAR AMPLITUD DE
MOVIMIENTO Y APLICACIÓN
DE MANIOBRAS ESPECIALES
PARA PROBAR LA FUNCIÓN,
ESTABILIDAD E INTEGRIDAD
EVALUAR ÁREAS DE
INFLAMACIÓN (DOLOR,
TUMEFACCIÓN, CALOR,
ERITEMA)
PASOS:

43. HOMBROS
• 1. INSPECCIÓN del contorno de los
hombros y las cinturas escapulares desde
el frente y desde atrás
• Atrofia muscular, luxación anterior o
posterior de la cabeza del húmero
• Registra cualquier tumefacción,
deformidad, atrofia muscular o
fasciculaciones (temblores finos de los
músculos), o posición anómala

44. 2. PALPACIÓN
• Se comienza palpando los contornos óseos y
las estructuras del hombro, y después
cualquier área dolorosa.
• articulación esternoclavicular,
• articulación acromioclavicular

45. PALPACIÓN

46. PALPACIÓN
extensión de humero hacia atrás Palpación de la bolsa subacromial.
Búsqueda de dolor…
bursitis subacromial o subdeltoidea, alteraciones degenerativas o depósitos calcificados en el manguito de los
rotadores.

47. 3. AMPLITUD DE MOVIMIENTOS

49. 3. MANIOBRAS
• Existen más de 150 pruebas
• Lesiones más comunes  manguito rotador
• Prueba para provocar dolor: prueba de arco doloroso (bolsa subacromial y manguito de los
rotadores).
• Pruebas de resistencia. Prueba de retraso de la rotación interna (subescapular), prueba de
retraso de la rotación externa (supraespinoso e infraespinoso) y prueba del brazo caído
(supraespinoso).
• Prueba compuesta. Prueba de resistencia a la rotación externa (infraespinoso).

50. Prueba para provocar dolor

51. Prueba de resistencia

52. • manguito de los rotadores
• para un trastorno de pinzamiento subacromial

53. • Pruebas de fuerza

54. • Pruebas de resistencia

55. • Pruebas compuestas

56. POR EQUIPOS….
• CODOS
• MUÑECAS Y MANOS
• COLUMNA VERTEBRAL
• RODILLAS
• TOBILLOS Y PIES
• Inspección
• Palpación
• Amplitud de movimiento y maniobras