Actualización en Diabetes Curso de medicina familiar

VI Curso de
actualización
en medicina de
familia
Actualización en Diabetes
VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA
Med. Danilo Jesús Mendoza Maldonado

Índice
❖Clasificación
❖Criterios diagnósticos
❖Cribado
❖Evaluación médica integral
❖Facilitar cambios de comportamiento
❖Objetivos de control glucémico
❖Tecnología en Diabetes
❖Manejo de la obesidad
❖Tratamiento farmacológico
❖Manejo del riesgo cardiovascular
❖Efecto legado
❖Semaglutida oral

Definición
❖Enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en la sangre.
❖Conduce a daños graves micro y macrovasculares.
❖La más común es la diabetes tipo 2, generalmente en adultos.
❖En las últimas tres décadas, la prevalencia ha aumentado dramáticamente en países de todos los niveles
de ingresos.
❖Alrededor de 422 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes, la mayoría vive en países de
ingresos bajos y medios.
❖1,5 millones de muertes se atribuyen directamente a la diabetes cada año.
❖El número de casos y la prevalencia han aumentado constantemente en las últimas décadas.
Diabetes (who.int)

Clasificación
Diabetes mellitus tipo 1: destrucción inmunológica de células beta pancreáticas
Diabetes mellitus tipo 2 : resistencia a la insulina
Diabetes gestacional
Otro tipos de diabetes

Criterios diagnósticos
Se puede llegar al diagnóstico con
2 pruebas anormales en la misma
o en diferentes muestras.
Con resultados discordantes a
repetir el parámetro por encima
del umbral.

Cribado de
Diabetes mellitus y
prediabetes

Situaciones
metabólicas
que aumentan
el riesgo
de Diabetes
PREDIABETES
Se recomienda:
❖Reevaluar cada año (grado de recomendación E)
❖Mujeres con Diabetes gestacional previo cada 3 años
❖Objetivo de pérdida de peso del 7% e incremento de la actividad
física a 150 min/semana (grado de recomendación A)
❖Terapia con metformina, especialmente en pacientes de 25 a 59
años con IMC ≥ 35 kg/m2, GB > 110 y HbA1c >6%, y en mujeres
con antecedentes de Diabetes gestacional (grado de
recomendación A)

Cribado de complicaciones:
Diabetes
mellitus
Neuropatía
Arteriopatía
periférica
Nefropatía
diabética
Retinografía
Higiene
bucodental
Cardiopatía
isquémica
Disfunción
eréctil

Pie diabético
Preguntas Clínicas redGDPS. Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2
Neuropatía Arteriopatía Úlcera

Pérdida de sensibilidad protectora:
MONOFILAMENTO + OTRO MÉTODO
(diapasón 128 Hz, temperatura
o pinprick test)
Inspección visual
(deformidades, uñas,
hiperqueratosis,
calzado…)
Enfermedad arterial
periférica:
CLÍNICA + PULSOS PEDIO
Y TIBIAL POSTERIOR
¿Cómo explorar el pie diabético?

Enfermedad del hígado graso no
alcohólica (EHGNA/NAFLD)
•Asintomática.
•¿Sospecharse?
EHGNA
No
alcohol Obesidad
Diabetes
mellitus
Elevación
transaminasas
Hepatomegalia
aislada

¿EXISTE RELACIÓN ENTRE EL HÍGADO GRASO Y LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2?
•Se reconoce una relación entre el hígado graso no
alcohólico (EHGNA/NAFLD) y la obesidad, el síndrome
metabólico y la diabetes mellitus tipo 2.
•Prevalencia NAFLD en población general 20%
•Prevalencia en diabéticos 55,5%
•La ADA recoge esta entidad como una comorbilidad de la
diabetes.

Preguntas Clinicas redGDPS. https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/59/

Evaluación
médica integral:
Ciclo de decisión
centrado en el paciente

Evaluación
médica integral
Evaluación médica completa en la visita inicial (grado de
recomendación A):
❖Confirmar el diagnóstico
❖Clasificar la Diabetes mellitus
❖Complicaciones asociadas
❖Comorbilidades
Las visitas de seguimiento deben incluir la mayoría de los
parámetros estudiados en la evaluación inicial (grado de
recomendación A).

Evaluación
médica
integral
VALORACIÓNDE COMORBILIDADES

Facilitar cambios de comportamiento
4 momentos para la
educación:
En el momento del diagnóstico
Anualmente y/o cuando no se alcanzan objetivos
Cuando existen complicaciones
Cambios vitales en el paciente

Objetivos en la terapia nutricional
01
Alimentación
saludable y variada
02
Proporciones
adecuadas de
micronutrientes
03
Mantener el peso
corporal
04
Objetivos
individualizados de
glucemia, presión
arterial y lípidos
05
Retrasar y prevenir
las complicaciones

Actividad
física regular
150 minutos a
la semana
Intensidad
moderada
Adaptado a la
edad y otras
condiciones
Evitar el
sedentarismo

Evitar el
tabaquismo
(grado de
recomendación
A)

HbA1c
Monitorización
continua de glucosa
Autocontrol
glucémico
• Promedio de 3
meses
• Predictor de
complicaciones
• Tiempo en rango
• Indicador de gestión
de la glucemia
• Análisis de glucemia
capilar
• Toma de decisión
según resultados
Control glucémico
Tiempo en rango:
•Porcentaje de tiempo dentro
de objetivo
•70-180mg/dl > 70%
Indicador de gestión de
glucosa:
•Estimación de HbA1c en base
a controles de glucosa
intersticial

Objetivos glucémicos
HbA1c <7% en adultos no gestantes sin hipoglucemias (A)
Controles menos estrictos si esperanza de vida limitada (B)
TER dentro de rango > 70% y por debajo de rango <4% (B)

Frecuencia de controles
• Controles cada
6meses
Pacientes que
cumplen objetivos
• Controles cada 3 meses
• Con cambios de tratamientos
Pacientes que NO
cumplen objetivos
Grado de recomendación E

Tecnologías en Diabetes
Dispositivos que ayudan a mejorar el manejo, desde estilos de vida a niveles de
glucosa
Aumento de dispositivos híbridos, que monitorizan los niveles de glucosa y
suministran insulina
Asociado a educación y seguimiento, puede mejorar la salud de los pacientes
con Diabetes
Individualizar el tipo de dispositivo en función de las características del
paciente, deseos y nivel educativo (E)
Asegurar que los pacientes y cuidadores aprenden el manejo del dispositivo (C)

Tecnologías en Diabetes
Evitar
complicaciones
Evaluar la
respuesta
individual
Comprobar los
objetivos
Prevenir
hipoglucemias
Ajustar
medicación

Manejo de la obesidad
Puede retrasar la
progresión de prediabetes
a Diabetes
Muy beneficioso en el
tratamiento de la Diabetes
tipo 2
Pérdida de peso moderada
mejora el control
glucémico y reduce la
necesidad de medicación
hipoglucemiante

Peso e IMC anual
(E)
Dieta y actividad
física
Pérdida ≥5% (B)
Consultas
frecuentes
≥ 16 sesiones cada
6 meses (A)
Recomendaciones
dietéticas
individualizadas (A)
No hay evidencia
sobre suplementos
dietéticos (A)

Tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2
Características
de la
enfermedad
Comorbilidades
Recursos
asumibles
Preferencias del
paciente

Tratamiento
farmacológico de
la Diabetes tipo 2
Amplia variedad de agentes
Objetivo: prevención de
complicaciones
PRIMERA LÍNEA (grado de
recomendación A)
• Metformina +
• Modificación de estilos de vida
SEGUNDA LÍNEA
• Características clínicas
• Preferencias del paciente

Tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2
Tratamiento
combinado
• HbA1c > 1.5% objetivo
Terapia con insulina
• Glucemia > 300mg/dL
• HbA1c > 10% con
síntomas

¿Qué objetivo y abordaje planteamos?
SÍNDROME
METABÓLICO
DM2
HTA
<140/90
mmHg
OBESIDAD
Pérdida 5%

¿Qué objetivo y abordaje planteamos?
Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS

¿Sería recomendable modificar el
tratamiento de Luisa para la DM2?
1. No hay que modificar el tratamiento porque está dentro
de objetivos de HbA1c.
2. A pesar de cumplir los objetivos de HbA1c para su edad
dadas sus comorbilidades estaría indicado iniciar
tratamiento con iSGLT2.
3. Habría que suspender la metformina ya que ha
demostrado aumentar el número de ingresos por IC.
4. Añadir un iSGLT2 puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia por lo que no está recomendado en
personas que viven solas.

¿Qué podríamos mejorar?
Insistir en dieta y ejercicio regular
Mantener metformina
Incluir iSGLT2:
• Mejoría de la insuficiencia cardiaca
• Disminuye la progresión de ERC
• Seguro en pacientes mayores
• No hipoglucemias
• Posibilidad de posología conjunta con metformina

Conclusiones
❖Se debe hacer una valoración integral del paciente con Diabetes mellitus.
❖Los objetivos de control glucémico se deben individualizar en función de las características clínicas y preferencias del
paciente.
❖Algunos de los nuevos fármacos hipoglucemiantes han demostrado mejorar el riesgo cardiovascular, de los parámetros
renales y de la insuficiencia cardiaca.
❖Los nuevas guías recomiendan los cambios de estilo de vida y metformina como primera línea de tratamiento.
❖Como segunda opción, se debe elegir el fármaco en función de los condicionantes clínicos que presenta el paciente.
❖Un mal control glucémico en el primer año del diagnóstico ocasiona mayores complicaciones.

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