Nefrologia y diabetes: presentacion, objetivos y controles. Dra. Pilar Serra

Nefropatía y Diabetes
Tratamiento de la hiperglucemia:
Objetivos y Controles
Prof. Dra. María del Pilar Serra Sansone
Clínica Endocrinología y Metabolismo
Facultad de Medicina
UDELAR

Temas a abordar
• Pilares de la Atención y Evaluación
Médica
• Objetivos Terapéuticos
• Evaluación del Control Glucémico
• Manejo del Diabético con ERC

1. Educación para el autocontrol
2. Nutrición: plan de alimentación y peso
adecuado
3. Actividad Física
4. Cese del tabaquismo
5. Abordaje de Comorbilidades
6. Immunizaciones
7. Atención psicosocial
8. Medicación
Pilares de la atención
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Foundations of care
and the comprehensive medical evaluation. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S23-S35

• Las organizaciones de salud deben tener una
aproximación holística para la atención del
paciente
• El equipo debe desarrollar un plan para el
manejo de la diabetes que se ajuste a cada
paciente
• Evaluación clínica exhaustiva
• Compromiso del paciente - Modelo de
atención de Enfermedades Crónicas
Evaluación y Atención Médica
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Foundations of care
and the comprehensive medical evaluation. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S23-S35

Fundamentos para establecer los Objetivos
Terapéuticos del Metabolismo Glucídico
• Está demostrado que una HbA1c < 7%
reduce complicaciones micro vasculares
• Si se establece precozmente en el curso
de la enfermedad, se logra una
reducción de complicaciones macro
vasculares a largo plazo
DCCT; UKPDS; DCCT/EDIC;
UKPDS evolucion posterior

• DCCT: Descenso del riesgo de ECV con control glucémico
intensivo
• EDIC: Reducción del riesgo del 57% de IAM no Fatal, ACV o
muerte de causa CV
• El beneficio del control intensivo de glucosa (CIG) persiste por
décadas y se asocia con una reducción modesta de mortalidad
por cualquier causa
Diabetes 1: Efecto y legado del buen
control metabólico
Skyler JS y cols. Diabetes Care Vol 32 No. 1:187, 2009
The DCCT Group. NEJM 1993: 329:977-86
Nathan D DCCT/EDIC Research Group 2014 Diabetes Care 2014: 37: 9-16

• Tratamiento Insulínico Intensivo (TII) Redujo:
– DCCT: 1993
– Ualb (≥40mg/24hs) 39% (95%CI 21-52)
– Macroalbuminuria (≥300mg/24hs) 54% (95%CI 29-74)
– EDIC: 8 a después
– Ualb 59% (39-73%)
– Macroalbminuria 84% (67-92)
– DCCT/EDIC : 18 a después
– deterioro de FG 50% (18-69)
– aparición de HA 20% (6-21)
Diabetes 1: Legado del buen control
metabólico y Función Renal
De Boer IH. Kidney Disease and Related Fidings in DCCT. Diabetes Care 2014; 37:24-30

Diabetes 2: legado CV del buen control
a 8,5 años después del UKPDS
Objetivo Final 1997 2007
RELACIONADO RRR: 12% 9%
CON DIABETES P: 0,029 0,040
ENFERMEDAD RRR: 25% 24%
CARDIOVASCULAR P: 0,0099 0,001
INFARTO AGUDO RRR: 16% 15%
DE MIOCARDIO P: 0,052 0,014
MORTALIDAD RRR: 6% 13%
CARDIOVASCULAR P: 0,44 0,007
RRR: Reducción del Riesgo Relativo
P:Log Rank
UKPDS. N Eng J Med 2008

• ACCORD, ADVANCE, VADT hallaron que el Control Intensivo
de Glucemia no determinó una reducción significativa de
eventos CV
• El estricto control metabólico fundamentalmente en
pacientes adultos mayores y en personas con larga duración
de la enfermedad se asocia a mayor frecuencia de
hipoglucemias y mortalidad
Efecto del buen control metabólico en
DM2 y ECV

• En el estudio ACCORD , aquellos con
creatinina entre 1,3 a 1,5mg/dl presentaron
66% más hipoglucemias severas comparado
con aquellos con FR normal
• Diabéticos con ERC Estadios IV y V
insulinizados tienen mayor riesgo de
hipoglucemias
Hipoglucemias en Diabéticos con ER
ACCORD Diabetes Study Group NEJM 2008; 358:2545-59
Abe M . Nat Rev Nephrol 2015; 11(5):302-13

¿Qué nos enseñó el UKPDS sobre Control
glucémico en DM2 y Nefropatía Diabética?
• Desarrollo de NPD en DM2 :
– Progresión de 2% /año de normo a micro albuminuria
(Alb. Ur > 50mg/L)
– Progresión 2% de micro a macro proteinuria
(Alb Ur.> 300mg/l)
Mortalidad en DM2 según presencia y grado de Enfermedad
Renal:
• Normo albuminúricos: 1,4% /año
• Macro albuminúricos: 4,6%
• ERC : 19,2%
Bilous R. Diabetic. Med. 2008 Aug;25 Suppl 2:25-9.
Holman R. y cols N ew Eng Jour Med 2008, 359:1577-89.

UKPDS a 10 años: Control Intensivo de
Glucemia (CIG) en DM2 y Nefropatía
Progresión a 12 años RRR %
Microalbuminuria o
macroproteinuria
-33%
Porcentaje que Duplicó
valor de Creatinina en ese
tiempo
Grupo CIG vs Convencional valor de p=
0,91% vs 3,52 % 0,0028
Control intensivo de Presión Arterial:
- redujo la progresión a micro o macro albuminuria
- A los 6 años no se observó efectos sobre niveles de creatinina
Bilous R. Diabetic. Med. 2008 Aug;25 Suppl 2:25-9.

1. Dosificación de HbA1c
2. Automonitoreo mediante el uso
de aparatos de glucemia capilar
3. El Monitoreo Continuo de Glucosa MCG puede
proporcionar datos útiles en pacientes
seleccionados
Técnicas para evaluación del control
glucémico

Estableciendo el Objetivo de HbA1c para
nuestros pacientes…
bajo alto
Diagnostico
reciente
Larga
Duración
Larga corta
ausentes severasPocas/
suaves
ausentes severasPocas/
suaves
Muy motivado, adherente, buena
capacidad para el autocontrol
Disponibles Limitados
Poco motivado, no adherencia,
pobre capacidad para el cuidado
personal
HbA1C
7%
más
exigente
menos
exigente
Datos del Paciente/Diabetes
Riesgo de hipoglucemias u otros efectos
adversos de las drogas
Duración de la Diabetes
Expectativa de vida
Comorbilidades Importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Actitud del paciente
Recursos
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Glycemic targets. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S39-S46
Generalmente
NoModificables
Potencialmente
Modificables

Valor Promedio de Glucosa
Promedio de
Glucosa
plasmática*
Ayuno
Pre
comidas
Post
comidas
Bedtime
HbA1c% mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
6 126
<6.5 122 118 144 136
6.5-6.99 142 139 164 153
7 154
7.0-7.49 152 152 176 177
7.5-7.99 167 155 189 175
8 183
8-8.5 178 179 206 222
9 212
10 240
11 269
12 298
Promedios de glucosa en sangre según nivel de
Hemoglobina Glucosilada HbA1c
Nathan D .: A1c-Derived Average Glucose Study Group.
Translating the A1C assay into estimated average glucose
values. Diabetes Care 2008;31:1473–1478

• Paciente estable en objetivos de control glucémico= 2
veces por año
• Si se ha cambiado la terapia medicamentosa o no se
han logrado objetivos de control glucémico= cada 3
meses
• El resultado debe ser discutido con el paciente siendo
este momento una buena oportunidad para cambios
en EV y/o del plan de medicamentos.
¿Cada cuánto se pide la HbA1c?

HbA1c en ERC
• HbA1c es el método de control glucémico usado también en ERC
solicitado 2 a 4 veces por año
• Su resultado puede no ser certero pues depende del balance entre:
• Factores Biológicos:
• El aumento de urea en sangre determina formación de hemogllobina carbamilada que
interfiere con la dosificación en métodos de electroforesis en gel de agar determinando
falsas elevaciones de HbA1c
• Métodos de cromatografía de afinidad en boronato agarosa y con ácido tiobarbitúrico
son confiables en ERC
• Factores Específicos de cada paciente:
• Disminución de la vida media de los GR
• Transfusiones de sangre recientes
• Deficiencia de Fe
• Administración de eritropoyetina
• Acidosis Metabólica
Berns JS y cols. UpToDate 2016

HbA1c en ERC
Los laboratorios
deben usar
métodos para
dosificación de
HbA1c
estandarizados
Berns JS y cols. UpToDate 2016
•Rangos de HbA1c entre
6 a 7% son confiables
de manera similar a
personas sin ERC
•Valores > 7,5% pueden
sobre estimar el grado
de hiperglucemia en
ERC

ESTABLECIENDO EL OBJETIVO DE HbA1c EN PACIENTE
DIABÉTICO SEGÚN ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL
MENOS EXIGENTEHbA1cMAS EXIGENTE
•El objetivo de HbA1c
debe ser
INDIVIDUALIZADO
•En Etapas 1 y 2 sin
complicaciones ≤ 7%
•En Etapas 3 a 5 con
complicaciones CV: 7 - 8%

• Pacientes con Múltiples dosis de Insulina (MDI) o
en Bomba de Insulina Contínua (BIC) deben
realizar automonitoreo
– Previo a las comidas
– Antes de ir a la cama en la noche
– Previo a ejercicio
– Cada vez que se sospeche hipoglucemia y de
constatarse continuar con controles hasta lograr
normoglucemia
– Previo a situaciones de riesgo (Ej. Manejar)
– En algunas circunstancias, posprandiales.
Automonitoreo

Frecuencia del automonitoreo en Personas
Diabéticas 2 bajo tratamiento con Plan de
alimentación y Medicación oral sin insulina
• Personalizado teniendo en cuenta:
– Nivel de HbA1c
– Número y tipo de medicamentos para la diabetes
y para complicaciones o comorbilidades
– En estadíos de ER avanzada: presencia y método
de sustitución de la función renal
• Consensuado con el paciente

HbA1C <7.0%*
Glucosa plasmática
Capilar Preprandial
80–130 mg/dL*
Pico postprandial de
glucosa plasmática capilar
<180 mg/dL*†
Recomendaciones del Control Glucémico para
adultos excluyendo mujeres embarazadas
* Los objetivos deben ser individualizados.
† Las medidas postprandiales deben realizarse 1 o 2 hs luego del
inicio de la ingesta

Anual:
–Excresión de albumina urinaria (Indice Alb/crea) y
estimación de Filtrado Glomerular (FGe):
• En DM1 con duración de la enfermedad ≥ 5
años
• En todo paciente con DM2
• En todo paciente con Hipertesión Arterial
Recomendaciones: Screening de
Nefropatía
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Microvascular
complications and foot care. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S72-S80

Optimización del control glucémico en forma personalizada y
acordada con el paciente. A
–Optimizar el control de PA (<140/90 mmHg) A
– Aporte nutricional adecuado A
•Pre diálisis (Prot: 0,8g/kg/dia)
•En diálisis: considerar aumento de aporte proteico
–CEV (Peso adecuado, cese tabaco, ejercicio, etc)
Medidas generales para reducir o
enlentecer la progresión de la EDR:

Referir el paciente a Nefrólogo o médico
experimentado en el manejo de Enfermedad
Renal para mejor precisar: B
– Etiología de la ER
– Aspectos de manejo más complejo (anemia; HPP
2ario; repercusión ósea; alteraciones electrolíticas)
– ER rápidamente progresiva
• Si el paciente tienen FGe <30, referir para
evaluación de transplate renal. A
Manejo del Diabético con ERC-1

FGe Recomendación
A todos los
pacientes
creatinina, excresión de albúmina urinaria,
potasio en forma ANUAL
45-60 Referir a nefrólogo si existe posibilidad de
afectación renal por otra etiología ǂ de Diabetes
Considerar ajuste de medicación
Monitorizar FGe cada 6 meses
Monitorizar electrolytos, bicarbonato,
hemoglobina, calcio, fosforo, PTHi anualmente
Evaluar suficiencia de vitamin D
Considerara solicitud de Densitometría Ósea
Referir a Nutricionista

FGe Recomendaciones
30-44 Monitorizar FGe cada 3 meses
Monitorizar electrolitos, bicarbonato,
calcio, fosforo, PTHi, hemoglobina,
albumina cada 3–6 meses
Considerar necesidad de ajuste de dosis
de medicamentos
<30 Referir a nefrólogo

Debe referirse el paciente al Nefrólogo
cuando….
• La presentación de la Enfermedad Renal es
atípica
• Cuando se asiste a un rápido descenso del FGe
o progresión de la albuminuria
• Presenta una ERC Estadio 4

Estadificación de la ERC
ERC= enfermedad renal crónica; GFe = filtrado glomerular estimado ; NKF = National Kidney Foundation.
Levey AS, et al. Kidney Int. 2011;80:17-28.
Categorías de Aluminuria Persistente
Descripción y rangos
Estadios
según
NKF
Guía de frecuencia anual de
monitorización según categorías de FGe
y albuminuria
A1 A2 A3
Normal o leve
aumento
Moderadamente
aumentada
Severamente
aumentada
<30 mg/g
30-300 mg/g >300 mg/g
CategoríasdeFGe(mL/min/1.73m2)
Descripciónyrangos
1 G1 Normal o elevado ≥90 1 si ERC+ 1 2
2 G2 Leve disminución 60-89 1 si ERC+ 1 2
3
G3a
Leve a moderada
disminución
45-59 1 2 3
G3b
Moderada a severa
disminución
30-44 2 3 3
4 G4 Disminución severa 15-29 3 3 4+
5 G5 Insuficiencia Renal <15 4+ 4+ 4+

Recordemos…
• En Uruguay la Diabetes es la 2ª. Causa de ERC
• La DM2 da cuenta de la mayoría de los casos
• Existe un aumento progresivo de Diabetes tipo 2 en el
mundo
• La diabetes TIPO 2 la que se puede prevenir, o cuando
menos retrasar su aparición, mediante la práctica de ejercicio
físico y una alimentación adecuada, disminuyendo obesidad y
el sobrepeso.
7 de Abril
Día Mundial de la Salud 2016: Vence a la diabetes
Si disminuimos la aparición de DM2, disminuiremos también la ERC

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