Este documento trata sobre el manejo de emergencias obstétricas como el aborto incompleto, la preeclampsia severa, la eclampsia y el síndrome HELLP. Describe los cuadros clínicos, exámenes auxiliares, parámetros hemodinámicos, tratamiento, complicaciones y manejo de estas afecciones. Se enfoca en proveer información para el diagnóstico y tratamiento oportuno de emergencias que ponen en riesgo la vida de la madre y el feto.

1. MANEJO DE
EMERGENCIAS
EDWARS SALOMON NUÑEZ ACEVEDO
GINECOLOGO-OBSTETRA

2. ABORTO INCOMPLETO
CUADRO CLÍNICO
 Gestación menor de 22 semanas con:
 • Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de
cuantía variable
 con o sin cambios cervicales.
 • Con expulsión o sin expulsión del producto de la gestación.
a. Signos de Alarma:
 - Fiebre materna:
 - Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensión.
 - Sospecha de abdomen agudo quirúrgico.
 - Compromiso del sensorio.
 - Leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma;
coagulación, función renal y hepática anormales.

3. b. Complicaciones:
 • Shock hipovolémico
 • Shock séptico.
 • Perforación uterina: Laparoscopia o Laparotomía exploratoria.
 • Desgarros de cérvix: Sutura.
 • Pelviperitonitis: Histerectomía
c. Diagnóstico Diferencial
 - Enfermedad trofoblástica gestacional.
 - Embarazo ectópico.
 - Cervicitis.
 - Pólipos cervicales.
 - Cáncer de cuello uterino.
 - Desgarros vaginales.

4. EXÁMENES AUXILIARES
1. De patología clínica:
 • Hemograma (recuento de leucocitos, fórmula leucocitaria,
 hemoglobina o hematocrito).
 • Grupo sanguíneo y factor Rh.
 • Examen de orina.
 • RPR o VDRL.
 • Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida para VIH.
 • Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).
2. De imágenes:
 • Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión,
ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas de
desprendimiento, número de fetos

5. PARAMETROS HEMODINAMICOS
DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%
PULSO <100 >100 >120 >140
PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica
Ortostatica supina no medible
LLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3
FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40
DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 Anuria
ESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo
Ansiedad Ansiedad Ansiedad Coma
Agitación
REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Paquete Gl. Paquete Gl.
Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS American College of Surgeons 1990

6.  OBJETIVO:
 • Presión sistólica > 90 mmHg.
 • Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
 • Piel con temperatura normal.
 • Estado mental normal.
 • Control del foco de la hemorragia.

7.  EXÁMENES AUXILIARES
1. De patología clínica: Solicitar desde la evaluación inicial:
 • Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
 • Grupo sanguíneo y Factor Rh.
 • Proteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico.
 • Examen de orina completo.
 • Perfil de coagulación: Tiempo de Protrombina, TTP activada,
 fibrinógeno y plaquetas.
 • Función hepática: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y
 fraccionadas.
 • Glucosa, urea y creatinina.
 • Proteínas totales y fraccionadas.
 • Proteínas en orina de 24 horas.
2. De imágenes: Pruebas de bienestar fetal:
 • Ecografía obstétrica.
 • Perfil biofísico.
 • Flujometría Doppler

8. TRATAMIENTO
 Reposo
 NPO
 NaCl 0.9% x 1000 cc (Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18):
Si después de 2000 cc de ClNa 9‰ persisten signos de
hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmáticos (Poligelina,
Haemacel o Dextran al 5%), pasar a chorro los primeros 15 a 20
minutos y luego de 40 a 60 gotas por minuto.
 Oxigenoterapia 3 L/min con cánula binasal.
 Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro (si amerita).
 Colocar una Sonda Foley No 14
 Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepáticas y renales,
perfil de coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía
transvaginal o pélvica
 Programar para evacuación uterina a través de Legrado uterino en
Centro Quirúrgico.

9. PREECLAMPSIA SEVERA–
ECLAMPSIA– SINDROME HELLP
 Hipertensión inducida por la gestación: HTA + proteinuria (después de las 20
semanas de gestación).
 A. Preeclampsia leve: PA >= 140/90 mmHg, proteinuria cualitativa desde trazas a 1 +
(Test de ácido sulfosalicílico).
 B. Preeclampsia severa: Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg o
incremento de la presión sistólica en 60 mmHg o más, y/o incremento de la Presión
diastólica en 30 mmHg o más ( en relación a la basal), proteinuria igual o mayor de 5
gr/lit. en orina de 24 horas, o proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (Test de ácido
sulfosalicílico), presencia de escotomas centellantes, acúfenos, hiperreflexia, dolor en
hipocondrio derecho, epigastralgia, oliguria: Menor de 500 ml/24 h, creatinina mayor
de 0,8 mg/dl), edema pulmonar, disfunción hepática, trastorno de la coagulación,
elevación de creatinina sérica, oligohidramnios, restricción de crecimiento
intrauterino, ascitis.
 C. Eclampsia: Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a
un estado de preeclampsia.
 D. Síndrome HELLP: Complicación de la preeclampsia caracterizada por: Anemia
hemolítica microangiopática (esquistocitos o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl a
predominio indirecto), aumento TGO mayor de 70 UI y plaquetas menores de
100,000 por ml.

10. SINTOMATOLOGIA EN LAS
FASES AVANZADAS
 CEFALEA
 TRANSTORNOS VISUALES
 NAUSEAS Y VOMITOS
 EPIGASTRALGIA Y DOLOR EN
HCD
 OLIGURIA.
 ACUFENOS.
 HIPERREFLEXIA

11. COMPLICACIONES
 ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 EDEMA AGUDO DEL PULMON
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
 RUPTURA HEPATICA
 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
 PREMATURIDAD
 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO O CRONICO
 MUERTE FETAL INTRAUTERINA

12. SINDROME HELLP
 HEMOLISIS: BILIRRUBINA > 1.2 MGR./DL.
 deshidrogenasa lactica > 600 UI / L.
 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICO (TGO)
> 70 UI/L.
 PLAQUETOPENIA < 100,000 / ML.
 DOLOR EN EPIGASTRIO O EN HCD.
 NAUSEAS Y VOMITOS
 AUMENTO DE PESO EXCESIVO
 EDEMA GENERALIZADO
 ICTERICIA
 HEMATURIA
 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
 GINGIVORRAGIA
 ANEMIA

13. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA
 Reposo
 NPO
 Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con ClNa 9‰a 40 gotas por
minuto y otra vía con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)
diluidos en 1 litro de ClNa 9‰, pasar 400 cc. a chorro y luego mantener a
30 gotas/minutos.
 Control de frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis
materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria,
hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10% EV
diluido en 20cc.
 Labetalol 200 mg VO c/8 hrs, sino 1 gr de Metildopa c/12 hrs VO. Si la PA >
160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg vía oral, se puede repetir a los
30 minutos.
 Colocar sonda Foley N° 14, con bolsa colectora
 Administrar oxígeno con cánula binasal a 3 litros/min.
 Control de funciones vitales maternas cada 4 horas.
 Control de funciones obstétricas: latidos fetales, dinámica uterina.

14. MANEJO DE LA ECLAMPSIA
 Igual que preeclampsia severa
 Mantener vías aéreas permeables y proteger a
la gestante de los golpes y mordedura de
lengua
 Colocar en decúbito lateral izquierdo

15. SEPSIS Y SHOCK SEPTICO:
INFECCIÓN:
Fenómeno microbiano caracterizado por una
respuesta inflamatoria a la presencia de micro-organismos
o por la invasión por parte de estos a
tejidos del huésped normalmente estériles.
BACTEREMIA:
Presencia de bacterias viables en la sangre.

16. SIRS: SIndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.
Respuesta inflamatoria sistémica a una
variedad de injurias clínicas severas.
El diagnóstico se hace, si encontramos dos o más de
los siguientes criterios:
1. Temperatura > 38 °c o < 36 °c.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto.
4. Cuenta leucocitaria >12,000/mm3,
ó <4000/mm3,
o >10 % de formas inmaduras (bastones).

17. SEPSIS:
Respuesta sistémica a la infección, manifestada
por dos o más de las siguientes condiciones como
consecuencia de la infección:
1. Temperatura: > 38 °c ó < 36 °c.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto.
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/
mm3, ó >10 % de formas inmaduras (bastones).

18. SEPSIS SEVERA:
Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipo-perfusión
o hipotensión. Puede incluir acidosis láctica, oliguria, o
a una alteración aguda del estado mental.
SHOCK SÉPTICO:
Sepsis con hipotensión: PAS<90 mmHg.o reducción de
40 mmhg. de la basal, pese a restitución adecuada de
fluidos.
Disfunción orgánica y anormalidades de la
perfusión:Acidosis láctica, oliguria,alteración aguda del
estado mental, en ausencia de otra causa conocida para
estas anormalidades.

19. SEPSIS Y GESTACIÓN:
EPIDEMIOLOGIA
El 70% de los fallecimientos de las gestantes por
infección son evitables.
Bacterias gram negativas son las principales
causantes de sepsis en gestantes.
La ITU es la causa más frecuente de sepsis en
gestantes

20. SEPSIS Y GESTACIÓN: CUADRO
CLINICO
1.- Sospecha clínica (signos primarios):
- Fiebre.
- hiperventilación.
- escalofríos.
- sensorio alterado.
- taquicardia.
- leucocitosis.
- hipotermia.
2.- Buscar puerta de entrada:
- Instrumentación quirúrgica.
- Cuerpo extraño (accesos vasculares).

21. SEPSIS Y GESTACIÓN: CUADRO CLINICO
3.- Determinar el curso clínico:
- Buscar agente etiológico por cultivos.
4.- Evaluar gravedad inicial (disfunción orgánica):
- Hipotensión - trombocitopenia- sopor /coma
- Hemorragia - Oliguria - anuria
- Cianosis - ictericia - leucopenia
- Acidosis metabólica -Insuficiencia cardiaca.
5.- Descartar otras causas de SRIS:

22. SEPSIS Y GESTACIÓN: TRATAMIENTO
Lineamientos generales
A) prioridad uno: mantener una presión arterial
media razonable que permita al paciente
sobrevivir.
B) prioridad dos: identificar y eliminar el foco
infeccioso usando drenaje quirúrgico, terapia
antimicrobiana o ambos.
C) prioridad tres: interrumpir la secuencia
patogénica que conduce al shock séptico

23. Los objetivos del manejo de la sepsis y
el shock séptico son:
 Mantener el volumen circulatorio adecuado
mediante administración de fluidoterapia
 Administración de antibióticos
 Mantener una oxigenación adecuada
 Mantener un función cardiaca adecuada
 Eliminación del foco séptico

24. SEPSIS Y GESTACIÓN: TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1. Obtener una PAM > 60 mm Hg o PAS >
90 mm Hg.
2. Obtener un gasto urinario >0.5 ml/kg/hr >
30 ml/hr.
3. Obtener una PVC de 14 cm H2O
4. Obtener una PAO2 > de 60 mm Hg.
5. Estado mental normal.
6. Normalización de la oxigenación y
perfusión tisular.
7. Erradicación del foco infeccioso.

25. Principales causas de sepsis y shock
séptico en gestación:
 Aborto
 Corioamnionitis
 Pielonefritis
 Endometritis puerperal