1. Antibióticos para la rotura prematura de membranas
Sara Kenyon, Michel Boulvain, James P Neilson
Cómo citar la revisión:
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J.
Antibióticos para la rotura prematura de membranas (Revision
Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Issue 8. Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058
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2. Antibióticos para la rotura prematura de membranas
antibióticos, no puede precisarse cual sería el antibiótico de
Resumen elección.
Se debe evitar el uso del coamoxiclav en las mujeres en ries-
Antecedentes go de parto prematuro, debido al mayor riesgo de la enteroco-
El parto prematuro origina una morbilidad y mortalidad neo- litis necrosante neonatal.
natal significativa. La infección subclínica está asociada con
rotura prematura de las membranas (RPM). La antibioticote- Resumen en términos sencillos
rapia materna profiláctica puede reducir la infección y retrasar
el trabajo de parto, pero puede suprimir el parto sin tratar la Antibióticos para la rotura prematura de
infección subyacente. membranas
La administración de ciertos antibióticos a las mujeres con ro-
Objetivos tura prematura de membranas mejorará la salud de los recién
Evaluar los efectos inmediatos y a largo plazo de la adminis- nacidos. Los neonatos nacidos antes de tiempo tienen mayor
tración de antibióticos a mujeres con RPM antes de las 37 se- probabilidad de padecer de trastornos de la salud en los prime-
manas, sobre la morbilidad infecciosa materna, la morbilidad ros días y a veces a lo largo de la vida. El trabajo de parto y el
y mortalidad neonatal y en el desarrollo de la niñez a más lar- parto prematuros (antes de las 37 semanas) pueden ser debidos
go plazo. a una infección no detectada al igual que a la rotura prematura
de membranas. La revisión de 22 ensayos, con 6 800 mujeres
Estrategia de búsqueda y sus neonatos, halló que ciertos antibióticos administrados a
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de En- las mujeres, cuando se rompen prematuramente las membra-
sayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto nas, prolongan la estancia de los recién nacidos en el útero en
(Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (29 abril 2010). el corto plazo. Estos fármacos redujeron la infección pero no
salvaron a más recién nacidos. Un antibiótico (coamoxiclav)
Criterios de selección aumentó el número de recién nacidos con un trastorno infla-
Se incluyeron los ensayos controlados con asignación aleato- matorio raro del intestino (enterocolitis necrosante). Los anti-
ria que compararon la administración de antibióticos con pla- bióticos a más largo plazo (a los siete años de edad) parecen
cebo e informaron resultados clínicamente pertinentes, al igual tener poco efecto sobre la salud de los niños. No está claro si
que los ensayos de diferentes antibióticos. Se incluyeron los los antibióticos deben ser prescritos a las mujeres con rotura
ensayos en que no se usó placebo para evaluar la medida de prematura de membranas, y si así fuese, cuál sería el antibió-
resultado de muerte perinatal solo. tico de elección.
Obtención y análisis de los datos Antecedentes
Se extrajeron los datos de cada informe sin cegamiento de los La tasa del partos prematuros alcanza el 5% al 9% de todos
resultados o de los tratamientos que recibieron las mujeres. Se los partos de Europa, y un 12% a 13% en los EE.UU.; las ta-
buscaron los datos no publicados de varios autores. sas en ambos continentes están aumentando, debido en parte
al número mayor de partos múltiples asociados con las con-
Resultados principales cepciones asistidas (Goldenberg 2008). Cerca de un 30% a un
Se incluyeron 22 ensayos con 6 800 mujeres y neonatos. 35% de los partos prematuros son resultado de enfermedades
El uso de antibióticos después de la RPM se asocia con re- maternas o fetales, pero un 40% a un 45% son resultado de
ducciones estadísticamente significativas de corioamnionitis un trabajo de parto prematuro espontáneo y un 25% a un 30%
(cociente de riesgos promedio [CR] 0,66, intervalo de confian- de rotura prematura de las membranas (RPM). Para las fami-
za [IC] del 95%: 0,46 a 0,96; y una reducción del número de lias que atraviesan la situación de tener un recién nacido en
recién nacidos en un plazo de 48 horas, CR promedio 0,71, IC atención especial, este será uno de los momentos más difíci-
del 95%: 0,58 a 0,87) y siete días de asignación al azar (CR les, emotivos y estresantes de su vida (Taylor 2001), indepen-
promedio 0,79; IC del 95%: 0,71 a 0,89). Se redujeron los si- dientemente del resultado a largo plazo. Las secuelas del parto
guientes marcadores de morbilidad neonatal: la infección neo- prematuro también plantean desafíos significativos. Los neo-
natal (CR 0,67; IC del 95%: 0,52 a 0,85), el uso de surfactan- natos prematuros están en mayor riesgo de importantes disca-
te (CR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,96), la oxigenoterapia (CR pacidades, como la parálisis cerebral, con el aumento del ries-
0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,96) y los resultados anormales en la go en relación directa a la disminución de la edad gestacional
exploración ecográfica cerebral antes del egreso del hospital (Marlow 2005). Muchos niños prematuros sin discapacidad
(CR 0,81; IC del 95%: 0,68 a 0,98). El coamoxiclav se asoció desarrollan dificultades conductuales y educativas significati-
con un mayor riesgo de enterocolitis necrosante neonatal (CR vas (Saigal 2008). Por tanto, la prevención del parto prematu-
4,72; IC del 95%: 1,57 a 14,23). ro y la reducción de la discapacidad son importantes priorida-
Un estudio evaluó la salud de los niños a los siete años de des de salud.
edad (ORACLE Children Study) y halló que antibióticos pa- Las causas de la RPM son multifactoriales. La infección pa-
recieron tener poco efecto sobre la salud de los niños. rece tener una función importante, como una causa o como una
consecuencia de la RPM. Algunos organismos pueden produ-
cir colagenasas, mucinasas y proteasas que debilitan el amnios
Conclusiones de los autores
y el corion y pueden causar la RPM. Por otro lado, la infec-
La decisión de indicar antibióticos a las mujeres con RPM es ción puede ser secundaria a la rotura de las membranas. La
incierta. Los beneficios en algunas medidas de resultado a cor- infección ascendente puede causar deciduitis oculta, infección
to plazo (prolongación del embarazo, infección, ecografía ce- intraamniótica o infección fetal.
rebral con menos alteraciones antes del egreso del hospital) Un posible mecanismo de la conexión entre la infección y el
deben ser comparados con una falta de pruebas de beneficios parto prematuro es la estimulación bacteriana de la biosíntesis
para otras medidas de resultado, incluida la mortalidad peri- de prostaglandinas, o directamente por medio de la fosfolipa-
natal, y medidas de resultado a más largo plazo. Si se indican
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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3. Antibióticos para la rotura prematura de membranas
sa A2 y C (Bejar 1981), o indirectamente a través de sustan- Mujeres con rotura prematura (menos de 37 semanas) de las
cias como interleuquina 1, factor de necrosis tumoral y factor membranas.
activador de plaquetas, todo lo cual que puede hallarse en el
líquido amniótico infectado (Yoon 2000). Tipos de intervenciones
Hay cada vez más pruebas de que, además del parto pre- Comparación de:
maturo, la infección perinatal es un antecedente independiente • Cualquier antibiótico versus placebo
de otra discapacidad, especialmente parálisis cerebral y enfer- Se programó realizar las comparaciones de subgrupos para
medad pulmonar crónica (Dammann 2005). Una teoría esta- la medida de resultado primaria del siguiente modo:
blecía que la prescripción perinatal de antibióticos podría pre-
• todas las penicilinas (excluido coamoxiclav) versus
venir la discapacidad neurológica y respiratoria mediante dos
placebo;
mecanismos: por prolongación del embarazo o al prevenir o
• antibióticos betalactámicos (incluido coamoxiclav)
eliminar la infección, o ambos. Por el otro lado, también se
versus placebo;
pensó que la prolongación del embarazo aumentaría en lugar
• antibióticos macrólidos (incluida eritromicina) versus
de disminuir los casos de discapacidad mediante exposición
placebo.
fetal continua a las citocinas inflamatorias, que ya se han im-
Comparaciones adicionales:
plicado en la génesis del daño neurológico (Dammann 1997)
y la enfermedad pulmonar crónica (Kotecha 1996). • antibióticos betalactámicos (incluido coamoxiclav)
Aparte del efecto genérico de los antibióticos, en teoría pue- versus antibióticos macrólidos (incluida eritromicina);
de haber diferencias en los efectos de diferentes antibióticos. • todas las penicilinas (excepto coamoxiclav) versus an-
Por ejemplo, los antibióticos macrólidos como la clindamicina tibióticos macrólidos (incluida eritromicina).
y la eritromicina, que reducen la virulencia bacteriana, pueden • Antibiótico versus ningún antibiótico (incluidos los en-
tener ventajas sobre los antibióticos beta lactámicos (co-amo- sayos no controlados con placebo): muerte perinatal sola.
xiclav, cefalosporinas) que, por la destrucción de las bacterias, • Comparación de subgrupos de ensayos no contro-
liberan endotoxinas y prostaglandinas y pueden empeorar los lados con placebo solamente.
resultados (McGregor 1997). Por lo tanto, en la revisión se in- • Diferentes regímenes de tratamiento con el mismo an-
cluyen comparaciones separadas de estos antibióticos. tibiótico
El uso de los antibióticos en las mujeres con trabajo de parto
prematuro con membranas intactas se aborda en otra revisión Tipos de medida de resultado
(King 2002).
Medidas de resultado principales
Objetivos • Muerte materna.
Evaluar los efectos de administrar antibióticos a las mujeres • Morbilidad materna grave:
con rotura prematura de membranas sobre la morbilidad y la • septicemia;
mortalidad fetal y neonatal, la morbilidad infecciosa materna • necesidad de cuidados intensivos;
y la mortalidad y el desarrollo de la niñez a largo plazo. • insuficiencia orgánica, necesidad de asistencia res-
piratoria;
Métodos • necesidad de histerectomía.
• Muerte perinatal o muerte antes del alta hospitalaria.
• Morbilidad perinatal:
Criterios para la inclusión de los estudios para esta • infección neonatal incluida la neumonía;
revisión • enterocolitis necrotizante;
• Tratamiento con oxígeno en mayores de 36 semanas
Tipos de estudios de edad posconcepcional;
Se consideraron para su inclusión en esta revisión todas las • malformación cerebral importante en la ecografía
comparaciones controladas aleatorias de la administración de antes del alta.
antibióticos versus placebo, en mujeres con rotura prematura
de membranas. También se incluyeron comparaciones de di- Medidas de resultado secundarias
ferentes antibióticos. Para la medida de resultado inequívoca Reacción adversa materna importante al fármaco Infección
e importante de muerte perinatal sola, se incluyeron en la re- materna después del parto antes del alta. Corioamnionitis (in-
visión los ensayos con asignación al azar pero no controlados fección del útero). Cesárea. Días desde la asignación al azar
con placebo. Se excluyeron ensayos que utilizaron metodos hasta el nacimiento Días desde el nacimiento hasta el alta hos-
inapropiados de asignación al azar. Se incluyeron los ensayos pitalaria Parto en el transcurso de 48 horas. Parto en el trans-
donde el método de asignación al azar no se especificó detalla- curso de siete días. Parto antes de las 37 semanas Peso al nacer.
damente, con la esperanza de que su inclusión en esta revisión Peso al nacer inferior a 2 500 gramos. Necesidad de cuidados
estimulara a los autores a proporcionar información adicional intensivos. Días en la unidad de cuidados intensivos neona-
sobre el método de asignación al azar. Se excluyeron los en- tales. Hemocultivo neonatal positivo. Síndrome de dificultad
sayos en que se mezclaron cohortes no aleatorias con partici- respiratoria. Tratamiento con surfactante. Días con asistencia
pantes asignados al azar si no era posible separar los resulta- respiratoria. Días con oxigenoterapia. Oxigenoterapia durante
dos de estos últimos. Se incluyeron los ensayos en que hubo más de 28 días. Encefalopatía neonatal. Resultados de salud
exclusiones después de la asignación al azar, porque no había a largo plazo (de acuerdo con la definición de los autores del
pruebas de que las exclusiones ocurrieran preferentemente en ensayo) después de dos años.
uno u otro brazo de los ensayos. Se excluyeron los estudios
en que no se informaron los resultados de más del 20% de los Resultados y Discusión
participantes.
Esta revisión indica que la administración habitual de antibió-
ticos a mujeres con RPM disminuye algunos marcadores de la
Tipos de participantes
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
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4. Antibióticos para la rotura prematura de membranas
morbilidad materna y neonatal. Este resultado no se traduce en tos perjudiciales. 1. La prescripción de eritromicina (con o sin
una disminución estadísticamente significativa de la mortali- coamoxiclav) se asoció con un aumento estadísticamente sig-
dad perinatal. La mayoría de los ensayos, sin embargo, infor- nificativo en la proporción de niños con cualquier nivel de de-
man menos muertes en el grupo con tratamiento, y los resulta- ficiencia funcional de un 38% a un 42%. De igual manera, hu-
dos resumidos muestran una tendencia hacia un efecto benefi- bo un aumento estadísticamente significativo en la proporción
cioso. Todos los ensayos con asignación aleatoria se incluye- de niños con parálisis cerebral: de un 1,7% a un 3,3% asociado
ron en la evaluación de la muerte perinatal, porque este resul- a la eritromicina y un 1,9% a un 3,2% al coamoxiclav. Hubo
tado tiene poca probabilidad de estar influenciado por el cono- indicios de que un número mayor de niños con parálisis cere-
cimiento de la asignación al tratamiento. La clara reducción de bral eran hijos de madres que habían recibido ambos antibióti-
los marcadores principales de la morbilidad materna y neona- cos. Sobre la base de estos resultados, es importante asegurar-
tal cuando se administran antibióticos lleva a una reducción en se del diagnóstico de rotura de membranas antes de prescribir
el número de muertes, aunque el resultado del agrupamiento los antibióticos.
de los datos disponibles no fue estadísticamente significativo.
Con mucho el ensayo más grande incluido es el UK MRC Conclusiones de los autores
ORACLE (Kenyon 2001), que asignó al azar 4 826 mujeres.
El aumento significativo de la enterocolitis necrosante neona-
tal encontrado en el brazo de coamoxiclav de este ensayo es Implicaciones para la práctica
La decisión de indicar antibióticos a las mujeres con RPM es
verosímil, porque se sabe que el coamoxiclav se selecciona
incierta. La administración de antibióticos después de la RPM
para el Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas (Hoy 2001).
se asocia con un retraso en el alumbramiento y una reducción
Un mecanismo sugerido de la patogenia de la enterocolitis ne-
en algunos marcadores de morbilidad neonatal (prolongación
crosante neonatal es la colonización microbiana anormal del
del embarazo, infección, menor alteración cerebral en la eco-
tracto intestinal por una o varias especies no afectadas por los
grafía antes del egreso del hospital). Por otro lado, no hubo
competidores. El coamoxiclav, debido a su amplio espectro,
pruebas de efectos beneficiosos o perjudiciales en el segui-
puede influir en esta colonización. Además, el intestino inma-
miento a largo plazo a los siete años de edad. Los beneficios
duro es sensible a las toxinas bacterianas, lo que produce daño
en algunos resultados a corto plazo deben compararse con una
de la mucosa y el inicio de la enterocolitis necrosante.
falta de pruebas de beneficios para otros resultados, incluida
En particular a la luz de los resultados del UK MRC ORA-
la mortalidad perinatal, y resultados a más largo plazo. Si se
CLE de unas pocas exploraciones con una ecografía cerebral
indican antibióticos, no puede precisarse cual sería el antibió-
anormal antes del alta del hospital, es importante que se reali-
tico de elección.
ce seguimiento a largo plazo. El UK MRC ORACLE Children
Se debe evitar el uso del co-amoxiclav en las mujeres en
Study de Reino Unido siguió a los niños nacidos de mujeres
riesgo de parto prematuro, debido al mayor riesgo de la ente-
con RPM asignadas al azar en el Reino Unido en el ensayo
rocolitis necrosante neonatal.
MRC ORACLE a los siete años de edad y no halló pruebas
de efectos ni beneficiosos ni perjudiciales. Este mismo estu-
dio evaluó también los resultados a largo plazo en los niños Implicaciones para la investigación
En el futuro existe la posibilidad de que puedan realizarse es-
nacidos de las mujeres con rotura prematura de membranas
tudios comparativos si ocurren desarrollos de la farmacología
(RPM) y membranas intactas asignadas al azar al ensayo ori-
de los antibióticos.
ginal ORACLE (Kenyon 2008b), y no halló pruebas de efec-
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
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