Andres ricaurte. lesiones preinvasoras de cuello uterino

Guías de manejo basadas en
riesgo para tamizaje de cáncer
de cuello uterino
ASCCP 2019
Andrés Ricaurte S, MD FACOG
A
R

DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERES
• Ninguno
A
R

CONTENIDO DE LA PRESENTACION
oRecuento histórico y estadístico
oVPH como factor de riesgo y oportunidades de actuación en PCaCu
oGuías colombianas y estrategias de tamizaje en CaCu
oGuías de la ASCCP 2019
oNomenclatura
oPatrones de riesgo y umbrales de intervención
oEscenarios de decisión
oCasos clínicos
oConclusiones
A
R

ESTADISTICAS MUNDIALES – GLOBOCAN 2020
604.127
341.831
A
R

CANCER DE CUELLO UTERINO EN COLOMBIA
14,9 X 100.000
7,4 X 100.000
4.462 casos anuales y 1.861 muertes
A
R

Principal factor de riesgo: VPH
• Prevalencia entre el 14 y el 30% entre los 18 y 65 años
• 84% incluyen tipos oncogénicos
• Entre los 13 y 24 años: NIC 2 se resuelve solo en un 38% al año, 63% a
los 2 años y 68% después de 3 años
• La persistencia es mayor en mujeres de mas de 30 años, se asocia con
tipos altamente oncogénicos y presencia de coinfecciones
• La incidencia acumulada de NIC 2 a 9 años es de 24% y la de CaCu a 3
años posterior a NIC 3 es del 42% (India)
Cleopatre study. J Med Virol 2012.84:947-56
Obstet Gynecol.2010.116:1373-80
Br J Cancer.1990;61:732-6
A
R

Proceso de infección VPH y progresión viral
Rev. Univ. Ind. Santander. Salud [online]. 2017, vol.49, n.3,pp.478-488 A
R

Acción oncogénica de las proteínas E6-E7 sobre los supresores
tumorales p53 y PRb(proteína del Retinoblastoma)
Rev. Univ. Ind. Santander. Salud [online]. 2017, vol.49, n.3,pp.478-488 A
R
“Guardian del genoma”
Actúa deteniendo el ciclo celular en caso de mutaciones
Actúa deteniendo el paso de G1-Fase S del celular
al unirse al activador E2F
Es decir la proliferación celular descontrolada

NORMAL
EPITELIO
ACETOBLANCO
MOSAICO
PUNTEADO
CANCER INVASOR
CAMBIOS COLPOSCOPICOS
A.Ricaurte.2021
A
R

TIPOS DE VPH ENCONTRADOS EN CaCu
51.6
19.6
2.5
4.3
0.9 0.9
5
0.1
2.4 1.1 0.6 0.4 0.1 0.5
0
10
20
30
40
50
60
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 68
%
DE
CANCER
CERVICAL
TIPOS ONCOGENICOS DE VPH
Chart Title
Brotherton JML et al. Int J Cancer. 2017 Oct 15;141(8):1576-1584
A
R

MODELO DE DECISION SEGÚN HISTORIA
NATURAL DE LA ENFERMEDAD
PACIENTE
SIN INFECCION
INFECCION POR VPH
PRECANCER
DE CELULAS ESCAMOSAS
PRECANCER
DE CELULAS GLANDULARES
CA DE CELULAS
ESCAMOSAS
ADENOCARCINOMA
90% ACLARAMIENTO
DE VPH
PERSISTENCIA
REGRESION
REGRESION
1 AÑO:LSIL CINCO AÑOS > HSIL DIEZ A TREINTA AÑOS
A.Ricaurte.2021
A
R
PREVENCION
PRIMARIA
CON
VACUNACION
9-14 AÑOS
PREVENCION SECUNDARIA
TAMIZACION Y TRATAMIENTO DEL
PRECANCER
PREVENCION TERCIARIA Y CUIDADO
PALIATIVO
Cirugía – Radio y quimioterapia – Cuidados
paliativos

OPORTUNIDADES PARA ACTUAR
PREVENCION
PRIMARIA
CON
VACUNACION
9-14 AÑOS
PREVENCION SECUNDARIA
TAMIZACION Y TRATAMIENTO DEL
PRECANCER
PREVENCION TERCIARIA Y CUIDADO PALIATIVO
Cirugía – Radio y quimioterapia – Cuidados paliativos
OBJETIVO OMS PARA 2030:
• 90% Niñas vacunadas
• 70% de mujeres entre los 35-45 años ya tamizadas
• 90% de mujeres identificadas ya tratadas
• Logrando incidencia < 4 casos por 100.000 mujeres/año
• Reducción de la mortalidad de 3.4 – 30%
Infección del epit. metaplásico (zona de transformación) - persistencia viral - progresión clonal - invasión
A
R

MANEJO SEGÚN GUIAS COLOMBIA 2014
Citología
25-30 años
1-1-3-3
VPH
30-65 años
1-5-5
Colposcopia Tratamiento
ASCUS – LIE - BG
ASC-H – LIE AG -
CCE
AGC NOS – AGC
NEO – AIS - AC
VIGILANCIA
ABLATIVO
EXCISIONAL:
Lletz/Leep
SWETZ
NETZ
HISTERECTOMIA
AMPLIADA O
RADICAL
v
Tamización
VIA-VILI
30-50 años
si: población rural
difícil acceso a servicios
De salud
S:67%-E:78%
S:53%-E:96.3% VPH > S:96.1%-E:90.7%
COTESTING > S:97%-E:81% MinSalud.Colombia.2014.Guía 44
Castle P. ATHENA Trial. Lancet Oncology.2011;12;9: 880-890
*En < 25 años, colposcopia/bx solo si LIE-AG
Solo tratamiento si NIC III

RIESGO SEGÚN RESULTADO Y MANEJO
A
R

RIESGO SEGÚN RESULTADO Y MANEJO (ANTERIOR)
Castle PE, Sideri M, Jeronimo J, Solomon D, Schiffman M. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer.
Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 12, Number 1, 2008, 1-7. A
R

Guía de tamización para CaCu por encima de los 30 años
Colombia – 2014 – Guía 44 MinSalud
MinSalud.Colombia.2014.Guía 44 A
R

VPH+ con CCV:ASC-H/LIE-AG
R
ZT

VPH+ con CCV: AGC-NOS
R

VPH+ con CCV:AGC-NEO
R

Guía de tamización para CaCu en pacientes menopáusicas
R

RECOMENDACIONES ESTÁNDAR DE COLPOSCOPIA
NO utilizar biopsia al azar en pacientes:
- Con tamizaje < HSIL
- Sin evidencia de VPH 16-18
- Colposcopia normal
Toma de 2-4 biopsias en las pacientes con
Indicación en especial si:
- Imagen acetoblanca
- Metaplasia
- Otra anormalidad
Biopsia endocervical en:
- No embarazadas
- Colposcopia inadecuada
- ZT 2,3
- Metaplasia
- Otra anormalidad
A
R

Tamización con Citología vs VPH e incidencia de
CIN3+
Dillner J. BMJ. 2008 Oct 13;337:a1754 A
R

Tamización con Citología + VPH e incidencia de
CIN3+
Dillner J. BMJ. 2008 Oct 13;337:a1754 A
R

ATHENA Study
• La citología en mujeres entre los 25-29 años, tiene menor sensibilidad que el
test de VPH pero es mas específica (53·0% vs 96.1% ) y (96·3% vs 90.7%)
respectivamente
• El testeo de DNA VPH fue realizado con HC2 (técnica de captura hibrida
Cobas)
• El incremento de la sensibilidad agregando la citología al test de VPH es solo
del 5%
• El uso de Genotipificación para VPH 16 y 18 resulta en un incremento en el
rendimiento para la detección de pacientes con NIC 3 en contraste con el
uso de la citología
• El uso combinado VPH test(16 y 18+) y citología BL refleja LSIL/HSIL+ con
referencia a Colposcopia es una estrategia que puede ser recomendada
para la detección oportuna de NIC 3
Castle P. ATHENA Trial. Lancet Oncology.2011;12;9: 880-890
A
R

Relación entre persistencia del VPH e incidencia de CIN2+
o Persistencia conocida (línea negra; n = 40)
o Persistencia desconocido (línea discontinua; n = 27)
o Cambio de tipo de VPH (eliminación del tipo previamente persistente; línea de puntos; n = 4)
o Negatividad del VPH después de la persistencia (línea de puntos y guiones; n = 31) A
R
Elfgren K. Am J Obstet Gynecol 2017;216:264.e1-7

Utilidad de la prueba de VPH
1. Triage de las anormalidades de bajo grado halladas en la citología:
si el VPH es negativo la paciente sabe que el riesgo es bajo y puede
espaciar la vigilancia, si es positivo puede orientar hacia la
realización de colposcopia
2. Test de curación: después de tratamientos o vigilancia
3. Como test de tamizaje primario

Estrategias de tamizaje
• Citología sola: Base líquida (Thin Prep ™ – SurePath ™)
• Prueba de DNA-VPH + Citología(Cotest) *> 25 a(USA) > 30 a(Col)
• VIA-VILI
• DNA-VPH Genotipificación
• DNA-VPH Genotipificación extendida
• Inmunohistoquimica P16-Ki67: diferenciar LIE-BG y NIC 2,
diferenciar NIC2 de NIC3,Bx(-) con riesgo de HSIL o genotipific.
VPH alto riesgo
• RNA-VPH EXPRESIÓN E6-E7
Wright TC. ATHENA Trial. Gynecol Oncol, 136 (2) (2015), pp. 187-195
Wright TC Jr. Gynecol Oncol. 2019 Aug;154(2):360-367 A
R

Test para detección de VPH (FDA)
• Digene / Qiagen (Captura hibrida HC 2 hr DNA – VPH)
• Hologic Cervista (Amplificación de señal/Fluorescencia)
• Roche Cobas 4800 (PCR in vitro)
• RealTime High Risk HPV test (Abbott Molecular PCR/DNA)
• Anyplex II HPV HR Detection (Seegene, Seoul, Korea. PCR / DNA)
• BD Onclarity HPV assay (PCR / DNA E6 y E7)
• Genprobe Aptima (Test de amplificación de acido nucleico in vitro para la identificación
cualitativa de RNAm de E6 y E7 viral)
Salazar K et al. J Am Soc Cytopathol. 2019;8[5]:284–292)
M. Poljak et al. J Clin Virol 76 (2016) S3–S13

Salazar K et al. J Am Soc Cytopathol. 2019;8[5]:284–292)
Plataformas para detección de VPH (FDA)

VALIDACION KPNC INCLUYO LAS COHORTES DE:
1. The Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) National
Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCEDP)
2. The Onclarity HPV Trial
3. The Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostic (ATHENA)
study
4. New Mexico HPV Pap Registry (450k aprox)
Estudio se llevo a cabo entre Enero
de 2013-Diciembre 2017 con:
• 1.5 millones de pacientes
• Entre los 25 – 65 años
• 200 mil mas entre los 21-24 años(citología)
• 500 mil pacientes mas que el de
las guías de 2012
A
R

INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Participating Organizations
Copyright © 2021 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 34
2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for
Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer
Precursors
Perkins, Rebecca B.; Guido, Richard S.; Castle, Philip E.; Chelmow,
David; Einstein, Mark H.; Garcia, Francisco; Huh, Warner K.; Kim,
Jane J.; Moscicki, Anna-Barbara; Nayar, Ritu; Saraiya, Mona;
Sawaya, George F.; Wentzensen, Nicolas; Schiffman, Mark; for the
2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines
Committee
Journal of Lower Genital Tract Disease24(2):102-131, April 2020.
doi: 10.1097/LGT.0000000000000525
A
R

DISTRIBUCION DE POBLACION PARTICIPANTE POR EDADES
Frequency of women at their first cotest visit based on age
groups: First visit age group 30- to 34-year frequency
reflects initiation of cotesting at 30 years and older starting
in 2003. The 25- to 29-year age group frequency reflects
KPNC initiation of cotesting starting at age 25 in 2013.
Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based
Management Consensus Guidelines
Egemen, Didem; Cheung, Li C.; Chen, Xiaojian; Demarco,
Journal of Lower Genital Tract Disease24(2):132-143, April
2020.
A
R

GUIAS 2019 – ASCCP – Principios
• Las pruebas basadas en VPH se usarán como base para estimación del
riesgo de presentar CIN3+
• Se podrán usar solas o en cotest con citología a partir de los 25 años (USA)
• Manejo deberá ser personalizado basado en el riesgo calculado a 1 y a 5
años usando “Umbrales de riesgo para acción clínica”
• Se establecen 3 tipos de pacientes: con antecedentes desconocidos, sin
antecedentes y con antecedentes (test últimos 5 años, tto precancer últimos
25 años)
• Las guías deben permitir la incorporación de nuevos test en la medida que
vayan siendo validados y teniendo en cuenta la disminución de riesgo de las
vacunadas
• Los informes colposcópicos deben seguir los estándares de la ASCCP - 2017
Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines
Lower Genital Tract Disease: October 2017 - Volume 21 - Issue 4 - p 215 A
R

GUIAS 2019 – ASCCP – Principios
• El objetivo principal para evitar el cáncer de cuello uterino debe ser la
detección del NIC 3+ (30% se convierten en cáncer)
• Las pautas se aplican a todas las pacientes con cuello uterino
• Igual manejo para igual riesgo calculado para presentar NIC 3+
• Equilibrio entre beneficios y daños
• Evitar pruebas e intervenciones en pacientes de bajo riesgo
• La aplicación de las pautas es para pacientes asintomáticas con
resultados anormales
• Son aplicables a mujeres en EE.UU, independiente de su raza, etnia,
ubicación y status socioeconómico
A
R

GUIAS 2019 – ASCCP – Cambios
• Recomendaciones son basadas en riesgos, no en resultados (dependiendo
de la historia y resultados de exámenes previos)
• Colposcopia podrá ser diferida en algunos casos(ej. ASCUS o LSIL + VPH
positivo con antecedente de VPH negativo *Riesgo de CIN3+ menor al 4%)
• Guía hacia TRATAMIENTO EXPEDITO (*tratamiento sin biopsia guiada por
colposcopia previa) es ampliada (ej. HSIL + VPH de alto riesgo 16, 18 con
HSIL previo tratado >60% de riesgo)
• Tratamientos excisionales son preferidos a los ablativos y en AIS es preferido
definitivamente el excisional
• La observación o vigilancia es la conducta preferencial en pacientes con NIC I
A
R

• Después de NIC2/3 testeo con VPH a los 6 meses y luego anual por 3 años
• La vigilancia se continuará a intervalos de 3 años más allá de los 25 años es
aceptable siempre que la esperanza de vida del paciente y su estado de
salud sean adecuados
• La vigilancia con citología sola es aceptable sólo si no es factible realizar
pruebas con VPH o pruebas simultáneas. La citología es menos sensible que
la prueba del VPH para la detección de precáncer y, por lo tanto, se
recomienda con más frecuencia, es decir, a intervalos de 6 meses, cuando se
recomienda la prueba del VPH o la prueba simultánea(cotest) anualmente.
Se recomienda la citología anualmente cuando se recomiendan intervalos
de 3 años para el VPH o la prueba simultánea
A
R

• Los informes de histopatología serán basados en las recomendaciones
de Terminología escamosa anogenital inferior (LAST) / Organización
Mundial de la Salud (OMS) para informar HSIL histológico deben incluir
calificadores CIN 2 o CIN 3, es decir, HSIL (CIN 2) y HSIL (CIN 3)
• Todas las pruebas de detección del VPH primarias positivas,
independientemente del genotipo, deben tener pruebas de triage en
espejo adicionales realizadas a partir de la misma muestra de
laboratorio (por ejemplo, citología en espejo)
• Se recomienda vigilancia continua con VPH o cotest a intervalos de 3
años durante al menos 25 años después del tratamiento y el manejo
de HSIL histológico, CIN 2, CIN 3 o AIS
A
R

Resultados de la citología según la Clasificación de Bethesda
A
R

•Squamous cell
• Atypical squamous cells
• Of undetermined significance (ASC-US)
• Cannot exclude HSIL (ASC-H)
• Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)
(HPV/mild dysplasia/CIN-1)
• High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
(moderate and severe dysplasia, CIS; CIN-2 and CIN-3)
• With features suspicious for invasion (if invasion is suspected)
• Squamous cell carcinoma
•Glandular cell
• Atypical
• Endocervical cells (NOS or specify in comments)
• Endometrial cells (NOS or specify in comments)
• Glandular cells (NOS or specify in comments)
• Atypical
• Endocervical cells, favor neoplastic (AEC)
• Glandular cells, favor neoplastic (AGC)
• Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
• Adenocarcinoma
• Endocervical
• Endometrial
• Extrauterine
• Not otherwise specified (NOS)
NOMENCLATURA
CIN 2+ incluye: NIC 2, NIC 3, AIS y Cáncer
CIN 3+ incluye: NIC 3, AIS y Cáncer
A
R

Gage JC, et al. Similar Risk Patterns After Cervical Screening in Two Large U.S. Populations
Implications for Clinical Guidelines. Obstet Gynecol. 2016;128(6):1248-1257.
Cumulative risks of CIN3+ by baseline age and screening result in 1) the New Mexico HPV Pap Registry (NMHPVPR)
and 2) Kaiser Permanente Northern California (KPNC) cohorts A

Recomendaciones de manejo según las guías 2019
1. VIGILANCIA: a 1 año – 3
años – 5 años
2. COLPOSCOPIA:
- preferida
- tratamiento aceptable
3. TRATAMIENTO
- preferida
A
R

Umbrales de acción o intervención clínica (*4%) – Guías 2019
2020.
4%
A
R

ESCENARIOS DE DECISION
• Escenario 1(Manejo inicial): Historia desconocida, sin tamizaje previo
• Escenario 1: Historia de HPV negativo (5 años antes)
• Escenario 2(no requirieron colposcopia): Historia de HPV positivo y NILM
• Escenario 2(no requirieron colposcopia): Historia de HPV negativo y ASCUS
• Escenario 2(no requirieron colposcopia): Historia de HPV negativo y LSIL
• Escenario 3: (después de colposcopia - biopsia)
• Escenario 3: (después de colposcopia - biopsia) Low Grade < NIC 2
• Escenario 3: (después de colposcopia - biopsia) High Grade < NIC 2
• Escenario 3: (después de colposcopia – biopsia y CIN tratado) VPH/Cotest(-)
A
R

Esquema de “escenarios” para determinación
de riesgo
VARIABLES
HISTORIA
Ej: Sin
historia,
VPH
negativo
o
positivo +
resultado
de
citología
en cotest.
Resultad
o de
colposco
pia
RESULTA
DO
ACTUAL
DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE
LA
CITOLOGIA
# DE
PACIE
NTES
EVALU
ADAS
PORCENTAJE
%
CASOS
DE NIC
3+
RIESGO
INMEDIA
TO DE
NIC 3+
RIESGO
A 5
AÑOS
DE NIC
3+
MANEJO
RECOMEN
DADO
SCORE
DE
CONFIA
NZA DE
LA
RECOM
ENDACI
ON
A
R

CONTROL EN 5 AÑOS(<0.15%)Riesgo
HISTORIA RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
DESCONOCIDA NEGATIVO NILM 0.12
DESCONOCIDA NEGATIVO -- 0.14
HPV NEGATIVO NEGATIVO NILM 0.09
HPV NEGATIVO NEGATIVO -- 0.10
HPV(-) y ASCUS NEGATIVO NILM 0.14
A
R

CONTROL EN 3 AÑOS(0.15-0.54%)Riesgo
HISTORIA RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
DESCONOCIDA NEGATIVO ASCUS 0.40
HPV NEGATIVO NEGATIVO ASCUS 0.36
HPV + y NILM NEGATIVO x 2 NEGATIVO x 2 0.29
HPV + y NILM NEGATIVO x 3 NEGATIVO x 3 0.17
HPV(-) y LSIL NEGATIVO NILM 0.40
*Low grade/<CIN2 NEGATIVO NILM 0.42
*CIN2 o 3 ttado *Historia de Cotest (-) x
2
Cotest (-) 0.35
*CIN2 o 3 ttado *Historia de HPV (-) x 2 HPV NEGATIVO 0.44 A
R

CONTROL EN 1 AÑO(>0.55% <4%)Riesgo
HISTORIA RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
DESCONOCIDA NEGATIVO LSIL 2.00
DESCONOCIDA POSITIVO NILM 2.10
HPV NEGATIVO NEGATIVO LSIL 0.79
HPV NEGATIVO POSITIVO NILM 2.30
HPV NEGATIVO POSITIVO ASCUS o LSIL 3.80
HPV + / NILM HPV NEGATIVO NILM,ASCUS,LSIL 0.9 2.6 2.3
HPV(-) / ASCUS HPV NEGATIVO ASCUS,LSIL 0.78 3.1
HPV (-) / ASCUS HPV POSITIVO NILM,ASCUS,LSIL 2.4 2.1 2.6
A
R

HISTORIA RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
HPV (-) / LSIL NEGATIVO ASCUS,LSIL 4.0 4.4
HPV (-) / LSIL POSITIVO NILM *1.0/8.6
Precolp: HPV +, NILM x 2 BX actual: <CIN 1 2.7
Precolp:HPV +, ASCUS BX actual: <CIN 1 3.2
Precolp: HPV +, NILM x 2 BX actual: CIN 1 2.8
Precolp:HPV +,
ASCUS,LSIL
BX actual: CIN 1 2.6 2.3
Precolp:ASC-H,AGC,HSIL BX actual: CIN 1 1.4/5.6 3.8 3.9/6.5
A
R

HISTORIA
Precolp y res.
Colposc.
CIN 2 O 3 TRATADO
RESULTADO ACTUAL
DE VPH
RESULTADO ACTUAL
DE LA CITOLOGIA
RIESGO
Low grade / <CIN2 NEGATIVO ASCUS,LSIL 0.92
Low grade / <CIN2 POSITIVO NILM,ASCUS,LSIL 2.1 3.1 3.1
High grade / <CIN2 NEGATIVO NILM,ASCUS,LSIL 1.7 3.8 3.8
CIN 2 o 3 tratado y
Cotest (-) x 1
NEGATIVO NEGATIVO 0.68
CIN 2 o 3 tratado y HPV
(-) x 1
NEGATIVO ------ 0.91
CIN 2 o 3 tratado y
Cotest (-) x 2
NEGATIVO x 2 NEGATIVO x 2 0.35
CIN 2 o 3 tratado y HPV
(-) x 1
NEGATIVO x 2 ------ 0.44
A
R

COLPOSCOPIA (4-24%)Riesgo
HISTORIA RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
DESCONOCIDA NEGATIVO ASC-H,AGC 3.8 1.5
DESCONOCIDA POSITIVO ASCUS,LSIL 7.3 6.9
HPV NEGATIVO NEGATIVO ASC-H,AGC 3.3 0.88
HPV NEGATIVO POSITIVO ASC-H,AGC 14 14
HPV + / NILM NEGATIVO ASC-H,AGC N/A 8.3
HPV+ / NILM POSITIVO NILM,ASCUS 4.1 5.4
HPV+ / NILM POSITIVO LSIL,ASC-H,AGC 5.0 22 33
A
R

HISTORIA RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
HPV(-) / ASCUS NEGATIVO ASC-H,AGC,HSIL+ 5.7 N/A 11
HPV(-) / ASCUS POSITIVO ASC-H,AGC 24 N/A
HPV(-) / LSIL NEGATIVO ASC-H,AGC,HSIL+ N/A N/A N/A
HPV(-) / LSIL POSITIVO LSIL,ASC-H,AGC 7.9 50 N/A
Low grade < CIN 2 NEGATIVO ASC-H,AGC,HSIL 4.1
Low grade < CIN 2 POSITIVO ASC-H,AGC,HSIL 23
High grade < CIN 2 POSITIVO NILM,ASCUS,LSIL 5.0 6.6 6.6
A
R

HISTORIA
CIN 2 o 3 TRATADO
RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
CIN 2 o 3 NEGATIVO ASC-H,AGC,HSIL+ 18
CIN 2 o 3 POSITIVO NILM,ASCUS,LSIL 5.8 10 10
A
R

TRATAMIENTO PREFERIDO (60-100%)Riesgo
HISTORIA RESULTADO
ACTUAL DE VPH
RESULTADO
ACTUAL DE LA
CITOLOGIA
RIESGO
DESCONOCIDA POSITIVO ASC-H,AGC,HSIL 33 35 53
DESCONOCIDA NEGATIVO *HSIL+ 25
HPV NEGATIVO POSITIVO HSIL+ 34
HPV + / NILM NEGATIVO HSIL+ 44
HPV+ / NILM POSITIVO HSIL+ 44
HPV (-) / ASCUS POSITIVO HSIL+ 36
HPV(-) / LSIL POSITIVO HSIL+ 33
CIN 2 o 3 (tratado) POSITIVO ASC-H,AGC,HSIL 63 A
R

Escenario 1(Manejo inicial): Historia desconocida, sin tamizaje previo
Journal of Lower Genital Tract Disease24(2):132-143, April 2020. A
R

0
5
10
15
20
25
30
HPV(-)/NILM HPV(-)/ASCUS HPV(-)/ASC-H HPV(-)/LSIL HPV(-)/HSIL
27
2,0
3,8
0,4
0,12
5
AÑOS
COLPOS/TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
R

0
10
20
30
40
50
60
HPV(+)/NILM HPV(+)/ASCUS HPV(+)/ASC-H HPV(+)/LSIL HPV(+)/HSIL
49
4,3
26
4,4
2,1
5
AÑOS
3
AÑOS 1 AÑO COLPOSC COLPOS/TTO
RESULTADO ACTUAL
R

Escenario 1: Historia de HPV negativo (5 años antes)
R

0
2
4
6
8
10
12
14
16
14
0,79
3,3
0,36
0,01
5
AÑOS
COLPOS+TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
A
R

0
5
10
15
20
25
30
35
32
3,8
14
3,8
2,3
5
AÑOS
3
AÑOS 1 AÑO COLPOSC COLPOS+TTO
RESULTADO ACTUAL
R

Escenario 2(no requirieron colposcopia): Historia de HPV positivo y NILM
R

0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
44
2,3
8,3
2,6
0,9
5
AÑOS
COLPOS/TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
A
R

0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
44
5,0
22
5,4
4,1
5
AÑOS
3
RESULTADO ACTUAL
R

Escenario 2(no requirieron colposcopia): Historia de HPV negativo y ASCUS
R

0
2
4
6
8
10
12
11
3,1
5,7
0,78
0,14
5
AÑOS
COLPOS/TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
A
R

0
5
10
15
20
25
30
35
40
36
2,6
24
6,6
2,4
5
AÑOS
3
RESULTADO ACTUAL
R

Escenario 2(no requirieron colposcopia): Historia de HPV negativo y LSIL
R

0
2
4
6
8
10
12
14
4,4
3,8
4,0
0,4
5
AÑOS
COLPOS/TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
A
R

0
10
20
30
40
50
60
33
7,9
50
5,3
8,6
5
AÑOS
3
RESULTADO ACTUAL
R

Escenario 3: (después de colposcopia - biopsia)
R

Manejo del NIC I por biopsia precedido de una Citología ASC-H
A
R

Manejo del NIC I por biopsia precedido de una Citología LIE-AG
A
R

Escenario 3: (después de colposcopia - biopsia) Low Grade < NIC 2
*Low grade: se refiere a historia previa de ASCUS, LSIL (independiente de VPH) o VPH + con Citología normal
*High grade: se refiere a ASC-H, HSIL o AGC
A
R

0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
4,1
0,92
4,1
0,92
0,42
5
AÑOS
COLPOS/TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
A
R

0
5
10
15
20
25
23
3,1
23
3,1
2,1
5
AÑOS
3
RESULTADO ACTUAL
R

Escenario 3: (después de colposcopia - biopsia) High Grade < NIC 2
*High grade: se refiere a historia previa de ASC-H, HSIL o AGC
R

0
1
2
3
4
5
6
5,6
1,3
5,6
1,3
0,48
5
AÑOS
COLPOS/TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
A
R

0
5
10
15
20
25
30
35
40
38
6,6
38
6,6
5,0
5
AÑOS
3
RESULTADO ACTUAL
R

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
18
3,8
18
3,8
1,7
5
AÑOS
COLPOS/TTO
COLPOSC
1 AÑO
3
AÑOS
RESULTADO ACTUAL
A
R

0
10
20
30
40
50
60
70
53
10
53
10
5,8
5
AÑOS
3
RESULTADO ACTUAL
R

Escenario 3: (después de colposcopia – biopsia y CIN tratado) VPH/Cotest(-)
R

EJEMPLO
A
R

CASO 1
• Una mujer de 32 años se presenta para un examen de detección, niega
haber tenido una colposcopia o tratamiento en el pasado, pero sus
registros médicos no están disponibles, por lo que se desconoce su
historial. Los resultados de sus pruebas actuales son ASC-US VPH
positivos.
• Riesgo: 4.4%
• Conducta: Colposcopia
A
R

CASO 2
• Una mujer de 35 años se presenta para la prueba de detección, niega
haberse sometido a una colposcopia o tratamiento en el pasado, y la
documentación del historial médico muestra que su último resultado
fue una citología NILM y VPH (-) hace 5 años. Los resultados de sus
pruebas actuales son ASC-US VPH positivos.
• Riesgo: 3.8%
• Conducta: seguimiento a 1 año
A
R

CASO 3
• Una mujer de 32 años se presenta para seguimiento. Su historial es un
resultado más contundente hace 1 año que fue NILM VPH positivo. Su
resultado hoy es ASC-US VPH negativo.
• Riesgo: 2.6%
A
R

CASO 4
• Una mujer de 32 años tiene antecedentes de un resultado de LSIL
positivo para VPH, seguido de una biopsia colposcópica que muestra
CIN 1. Se presenta para seguimiento al año y su resultado es ASC-US
positivo para VPH.
• Riesgo: 3.1%
A
R

CASO 5
• Una mujer de 32 años tiene antecedentes de NIC 3 que se trató con
un procedimiento de escisión de diagnóstico (procedimiento de
escisión electroquirúrgica con asa). Ella se presenta para seguimiento a
los 6 meses y su resultado es NILM y VPH positivo.
• Riesgo: 5.8
• Conducta: Colposcopia / Tratamiento es aceptable
A
R

CASO 6
• Una mujer de 32 años tiene antecedentes de NIC 3 que fue tratada
con un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa de
diagnóstico (LEEP), seguido de una prueba de VPH negativa. Se
presenta para seguimiento y su segundo resultado de la prueba del
VPH también es negativo.
• Riesgo: 0.44%
• Conducta: seguimiento en 3 años
A
R

NUEVA PROPUESTA DE MANEJO
GENOTIPIFICACION EXTENDIDA
Huh WK. Gynecol Oncol. 2015 Feb;136(2):178-82
Type 31 Positive
/ >LSIL
NILM/ASCUS
Cytology & HPV(-)
A
R
16 18
31 33
45 58
52 35
39 68
51 56
59 66

CONCEPTOS QUE SUBYACEN A LAS GUIAS
• Un test HPV negativo reduce el riesgo
• Un test HPV positivo después de un negativo habla de una nueva infección
• Un test HPV positivo después de otro positivo habla de una persistencia y
aumenta el riesgo
• A pesar de un test HPV negativo después de uno positivo persiste el
aumento de riesgo
• Un cotest negativo luego de una positividad regresa a la paciente a un
control de seguimiento a los 3 a 5 años
• Las colposcopias indicadas en sospecha de bajo grado cuyo resultado es < a
NIC 2 reducen el riesgo
• Los resultados de citología HSIL+ deberán orientar hacia colposcopia o
tratamiento preferente
A
R

CONCLUSIONES
• Las decisiones de manejo actual de la pacientes que entran a
tamización por CaCu serán definidas por nivel de riesgo y no por
resultados aislados
• En este algoritmo de decisión serán tenidos en cuenta los
antecedentes y los resultados actuales de los test de VPH y citología
• Hay tendencia a la realización de test VPH para tamización en CaCu en
pacientes por encima de 25 años
• La citología sigue teniendo validez pero idealmente en Base líquida
• La Genotipificación extendida constituirá el futuro próximo en
tamización y los algoritmos de toma de decisiones
A
R

Manejo de lesiones glandulares en la citología
A
R

Manejo de la Citología no satisfactoria
A
R

Manejo de la Citología negativa pero con ausencia de muestra de la zona de
transformación o células endocervicales
A
R

Genotipificación extendida
en VPH
Andrés Ricaurte S, MD FACOG

Genotipificación extendida - Utilidad
1. Pacientes con cotest: VPH + con Citología NILM
2. Pacientes con cotest: VPH + con Citología ASCUS/LSIL
3. Pacientes con Citología sola con resultado: ASCUS/LSIL
4. Tamizaje primario con VPH +
5. Cotest y tamizaje primario, manejo de VPH + posterior a la visita anual de control
6. Seguimiento de persistencia o cambio en tipo de VPH infectante
7. Mejora el rendimiento para el hallazgo de NIC 3 y adenocarcinoma
A
R

Proceso de infección VPH y progresión viral
Rev. Univ. Ind. Santander. Salud [online]. 2017, vol.49, n.3,pp.478-488

Acción oncogénica de las proteínas E6-E7
Rev. Univ. Ind. Santander. Salud [online]. 2017, vol.49, n.3,pp.478-488

Genotipificación extendida - Utilidad
6. Estratificación correcta del riesgo basado en los subtipos hallados
7. Seguimiento posterior a tratamiento respecto a recidivas y/o
persistencias de la infección
8 . Seguimiento a pacientes vacunadas
A
R

Resumen de hallazgos en estudios VPH
• Prevalencia entre el 14 y el 30% entre los 18 y 65 años
• 84% incluyen tipos oncogénicos
• Entre los 13 y 24 años: NIC 2 se resuelve solo en un 38% al año, 63% a
los 2 años y 68% después de 3 años
• La persistencia es mayor en mujeres de mas de 30 años, se asocia con
tipos altamente oncogénicos y presencia de coinfecciones
• La incidencia acumulada de NIC 2 a 9 años es de 24% y la de CaCu a 3
años posterior a NIC 3 es del 42% (India)
Cleopatre study. J Med Virol 2012.84:947-56
Obstet Gynecol.2010.116:1373-80
Br J Cancer.1990;61:732-6
A
R

Relación entre persistencia del VPH e incidencia de CIN2+
o Persistencia conocida (línea negra; n = 40)
o Persistencia desconocido (línea discontinua; n = 27)
o Cambio de tipo de VPH (eliminación del tipo previamente persistente; línea de puntos; n = 4)
o Negatividad del VPH después de la persistencia (línea de puntos y guiones; n = 31) A
R

Genotipificación extendida – Riesgo s/tipo de VPH
Bonde JH. J Low Genit Tract Dis. 2020 Jan;24(1):1-13 A
R

Test para detección de VPH (FDA)
• Digene / Qiagen (Captura hibrida HC 2 hr DNA – VPH)
• Hologic Cervista (Amplificación de señal/Fluorescencia)
• Roche Cobas 4800 (PCR in vitro)
• RealTime High Risk HPV test (Abbott Molecular PCR/DNA)
• Anyplex II HPV HR Detection (Seegene, Seoul, Korea. PCR / DNA)
• BD Onclarity HPV assay (PCR / DNA E6 y E7)
• Genprobe Aptima (Test de amplificación de acido nucleico in vitro para la identificación
cualitativa de RNAm de E6 y E7 viral)
J Am Soc Cytopathol. 2019;8[5]:284–292)

J Am Soc Cytopathol. 2019;8[5]:284–292)
Plataformas para detección de VPH (FDA)

Riesgo inmediato de NIC3+ estratificado por
genotipo con Citología NILM (>25 años y > 30 años)
Onclarity Trial - 33.858 pacientes
GENOTIPO RIESGO (%) >25a RIESGO (%) > 30 a
Cualquiera 3.1
16 8.1 9.0
31 7.5
18 2.9 3.2
33/58 2.8
52 1.7
45 0.8 3.2(40-49 a)
35/39/68 0.7
51 1.1
56/59/66 0.3
Ninguno 0.2
Stoler MH. Gynecol Oncol. 2019 Apr;153(1):26-33
Stoler MH. Am J Clin Pathol 2019;151:433-442
A
R
Ensayo BD Onclarity ™ HPV (Becton, Dickinson and Company)
Ensayo de PCR multiplex en tiempo real
que detecta 14 genotipos de VPH de alto riesgo

genotipo con Citología ASCUS(>21 años)
Onclarity Trial - 33.858 pacientes
GENOTIPO RIESGO (%)
Cualquiera 5.1
16 16.1
31 7.4
18 2.9
33/58 2.0
52 4.1
45 0.0
35/39/68 2.7
51 2.1
56/59/66 0.0
Ninguno 0.3
R

genotipo con Citología LSIL(>21 años)
Onclarity Trial – 33.858 pacientes
GENOTIPO RIESGO (%)
Cualquiera 3.7
16 13.0
31 6.2
18 6.5
33/58 1.9
52 0.0
45 5.0
35/39/68 0.0
51 0.0
56/59/66 0.0
Ninguno 1.3
R

genotipo con Citología ASCUS/LSIL(>21 años)
A
R

Type 31 Positive
/ >LSIL
NILM/ASCUS
Cytology & HPV(-)
A
R
16 18
31 33
45 58
52 35
39 68
51 56
59 66

Estrategias de decisión según tipos de VPH y resultado de Citología
2020.
A
R
16 18
31 33
45 58
52 35
39 68
51 56
59 66
Citología
>LSIL
(Todos)
NILM
ASCUS/LSIL
ASCUS/LSIL
D
C
A
B
ASCUS/LSIL

Type 31 Positive
/ HSIL+
NILM/ASCUS
Cytology & HPV(-)
16 18
31 33
45 58
52 51
35 39
59 62
66 68
A
R

Huh WK. Gynecol Oncol. 2015 Feb;136(2):178-82 A
R

Andres ricaurte. lesiones preinvasoras de cuello uterino

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Andres ricaurte. lesiones preinvasoras de cuello uterino

Similar a Andres ricaurte. lesiones preinvasoras de cuello uterino (20)

Más de andres5671

Más de andres5671 (20)

Último

Último (20)

Andres ricaurte. lesiones preinvasoras de cuello uterino