Manejo de la amenaza de parto pretermino.

1. Dr. Juan Francisco Valoy
GINECOLOGIA Y OBSTETRIA
HOSPITAL REGIONAL DR.ANTONIO
MUSA

2. PARTO A TERMINO
 término adelantado o temprano : entre 37 semanas y 38
semanas y 6 días
 término completo o pleno : entre 39 semanas y 40
semanas y 6 días
 término tardío: entre 41 semanas y 41 semanas y 6
días
 post-término: 42 semanas y más allá

3. PARTO PRETÉRMINO
La Federación Internacional de Obstetricia y
Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la
Salud (OMS) definen el parto pretérmino o prematuro
al que se produce entre las semanas 22 y 37 de
gestación, es decir, entre 154 y 258 días. Las 22
semanas completas de gestación equivalen a fetos
con 500g de peso

4. EN FUNCIÓN A LA
E.G
PREMATURIDAD EXTREMA 28 semana 5%
PREMATURIDAD SEVERA 28.1 y 31.6 semana 15%
PREMATURIDAD MODERADA 32.0 y 33.6 20%
PREMATURIDAD LEVE 34.0 y 36.6 60%

5. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
 Se define como la presencia de contractilidad uterina
aumentada por encima de lo normal para esa edad
gestacional Y si además de contracciones uterina
aumentada hay modificaciones cervicales hablamos de
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO.
 Otro la definen como la aparición de dinámica uterina
regulares antes de las 37 semanas de gestación,
acompañada de modificaciones cervicales .
 Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia
de 1 en 10 minutos, de 30 segundos de duración con
borramiento del cuello del 50% y una dilatación igual o
menor a 3 cms.

6. •En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico
clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse
el parto es muy bajo (20- 30%).

7. INCOMPETENCIA CERVICAL
Se refiere a la incapacidad que tiene el cuello
uterino de mantenerse cerrado durante la
gestación.
Si hay modificaciones cervicales ,sin
contracciones uterina

8. INCIDENCIA
causa de muerte , en un 60-
80%
Los nacimientos pretérmino constituyen la primera causa de morbi-mortalidad
perinatal. A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se
mantienen bastante estables en los países en desarrollo.
• En los EEUU es del 11%,
• En europa varia entre el 5 y el 7%.
• En América latina entre el 8 y el 12%

10. • La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial.
• En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa
idiopática).
• Otras veces, existe una razón más o menos obvia (gestación múltiple,
polihidramnios.....) que explique la aparición de la dinámica.
• En otras ocasiones, podemos identificar focalidad infecciosa de otras
partes del organismo (pielonefritis, apendicitis...).
• La causa conocida más frecuente es la infección/inflamación
intraamniótica subclínica.

11. RAZA NEGRA
Se (multiplica x 3 el riesgo de parto
pretérmino espontáneo). En los EEUU, Las
mujeres negras tienen una incidencia entre
el 16-18%, comparado con mujeres blancas
que es entre 7-9%.

12. LOS EXTREMOS DE LA EDAD
El riesgo de parto pretérmino espontáneo se multiplica por 10.

13. BAJO ÍNDICE DE MASA CORPORAL
El indice de masa corporal menor a 19.8
Kg/m2, es de mayor riesgo para parto
pretermino, al igual que la poca o la excesiva
ganancia de peso durante el control prenatal

14. PERÍODO INTERGENÉSICO
< 12 meses. Se asocia a malos
resultados obstétricos,
incluyendo la prematuridad
(especialmente si antecedente de
parto pretérmino anterior)
.

15. EMBARAZO MÚLTIPLE
A mayor numero de fetos, menor es la
edad gestacional promedio al momento
del parto, gemelos 36 semanas, trillizos
33 semanas y cuadruples 31 semanas.

16. UTERINOS
 Cirugía uterina previa: Conización,
traquelectomia..
 Malformaciones uterinas: Cérvix hipoplásico,
miomas uterinos que deformen la
 cavidad endometrial, útero bicorporal (bidelfo,
bicorne), septo uterino…

17. ALTERACIONES EN EL VOLUMEN DE LIQUIDO
AMNIÓTICO

18. CIGARRILLO
Aumenta en un 20-30% el riesgo de parto
pretermino. Aunque su papel mas
importante es en restriccion del
crecimiento intrauterino.

19. CONDICIONES MEDICAS COEXISTENTES

20. ETIOLOGÍA
,
Es una condición patológica de etiología múltiple, tradicionalmente, las causas
se han agrupado en tres grandes grupos

21. Respecto al parto prematuro idiopático y secundario a RPM, reciente se ha modificado el
concepto. El cual se concibe hoy como un síndrome, es decir una condición causada por
múltiples patologías, cuya expresión última y común denominador son las contracciones uterinas
y dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestación que tienen varias posibles
causas subyacentes:

22. STRESS
La tensión materna es un factor de riesgo
para parto pretérmino. La naturaleza de
los estímulos estresantes incluye trabajos
pesados y disturbios emocionales.
El mecanismo preciso por lo cual el
estrés induce el parto pretérmino no es
conocido; sin embargo, se ha propuesto
un rol para el factor de secreción de la
corticotropina (CRF).

23. INFECCIÓN INTRAAMNIOTICAS
Ha surgido como un mecanismo frecuente e
importante del parto pretérmino. Es el único
proceso patológico para el cual se ha
establecido una relación causal firme con el
parto pretérmino, con fisiopatología definida.
Se ha relacionado: ureoplasma, mycoplasma,
clamydia, tricomonas, E.Choli, estreptococo del
grupo B, y anaerobios (bacteroides,
mobiluncus).

24. ISQUEMIA ÚTERO-PLACENTARIA
Los mecanismos precisos responsables del inicio
del parto pretérmino en pacientes con isquemia
uteroplacentaria no han sido determinados. Sin
embargo, se ha postulado un papel para el
sistema renina-angiotensina, debido a que las
membranas fetales están dotadas de un sistema
renina-angiotensina funcional y debido a que la
isquemia uterina aumenta la producción de
renina.:

25. REACCIÓN ALOGRÁFICA ANORMAL
La unidad fetoplacentaria ha sido considerada ‘el
injerto’ más adecuado de la naturaleza. Los
inmunólogos han sugerido que las anormalidades en
el reconocimiento y adaptación a antígenos fetales
puedan ser un mecanismo responsable de las
pérdidas del embarazo recurrente, restricción del
crecimiento intrauterino y preeclampsia.

26. SOBRE DISTENSIÓN UTERINA
Las pacientes con anomalías de los
ductos müllerianos, polihidramnios y
embarazo múltiple tienen riesgo
aumentado para trabajo de parto
pretérmino. La presión intraamniótica
permanece relativamente constante
durante la gestación, a pesar del
crecimiento del feto y la placenta
.

27. PATOLOGÍA CERVICAL

28. TRAUMATISMO

29. MARCADORES PREDICTORES DE PARTO
PRETÉRMINO .
• Valoración cervical ecográfica.
• Fibronectina fetal.
• Screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática.
• Detección y tratamiento de la vaginosis bacteriana en el 2º trimestre.
• Detección y tratamiento de Chlamydia trachomatis, Ureaplasma y
Streptococco B agalactiae.

30. MARCADORES BIOQUÍMICOS PREDICTORES
DE PARTO PRETÉRMINO
La fibronectina es una glicoproteína formada por la
membranas ovulares. que funciona como
“pegamento que une las membranas fetales a la
decidua uterina subyacente”
Normalmente se encuentra en la secresión cervico
vaginal antes de la semana 20-22 y de nuevo al final del
embarazo.
No se encuentra entre las semanas 23 y 37.
Fibronectina presente entre 23 y 37 semana se asocia
con disrupción deciduocorial y vaginosis bacteriana por
lo que predice riesgo de parto pretérmino.

31. INTERLEUQUINA -6
Aparece solo en un tercio de las amenaza de parto
pretermino
PROTEÍNA LIGADORA DEL FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A
LA INSULINA-I (IGFBP-1)
Es una proteína secretada por la células deciduales
materna; su detersión en la secreción vaginal de la
mujeres con sintomatología de APP a partir de la 20
sema de gestación se a asocian con un alto riesgo de
parto prematuro

32. MARCADORES ECOGRÁFICO
 Longitud cervical
El gold estándar de hoy en día es la medición de la longitud
cervical atreves de la ecografía transvaginal , es una técnica fácil ,
no invasiva , reproducible y de bajo costo .

33. MARCADORES ECOGRÁFICO
• Hay evidencia de que en ausencia de contracciones uterinas, la medición
ecográfica de la longitud cervical es un método eficaz para detectar la
población de riesgo de parto pretérmino.
• En pacientes asintomáticas, la presencia de un cérvix < 25 mm
incrementa el riesgo de parto pretérmino < 34 semanas un 35%; a pesar
de que la prevalencia de cérvix corto en la población de bajo riesgo es
muy baja, del 1-2%.

34. • Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal
secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto
pretérmino, la identificación de esta etiología podría tener una
importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la
gestación en estos casos.
• Es por este motivo que incluiremos la realización de una
amniocentesis en el proceso diagnóstico.

35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

36. DIAGNOSTICO
Frente a una paciente en la que se objetiva
dinamica uterina regular, se deben realizar
sistematicamente y de manera ordenada:
Anamnesis
dirigida

37. EXPLORACIÓN FISICA
La cual va dirigía a descartar otro posible
foco que de origen al dolor y/o a la dinamica
uterina: fiebre, peritonismo, puno
percusion...)
Historia Clinica Completa

38. Comprobar frecuencia cardiaca
fetal positiva
Valoración del abdomen (altura
uterina, estática fetal, irritabilidad
uterina...).
Espéculo: visualización del cérvix
(descartar amniorrexis,
Tomar muestras para cultivo: Previo al
tacto
EXPLORACIÓ
N
OBSTÉTRICA

39. TV: valoración cervical mediante
el
Índice de Bishop
Ecografía transvaginal: Medición
de la longitud cervical
Dinámica uterina y descartar
signos de pérdida del bienestar
fetal
Analítica: Hemograma,
bioquímica básica, coagulación y
PCR

40. MANEJO DE LAS PACIENTES CON SÍNTOMAS DE
PARTO PREMATURO
Tiene dos objetivos fundamentales:
1.Reducir o inhibir la intensidad y
frecuencia de las contracciones
2.Optimizar el estado fetal
antes del parto pretérmino.

41. Instalación de vía venosa y toma de los siguientes
exámenes:
1. Hemograma
2. PCR
3. examen de orina completo y urocultivo
4. cultivo secreción vaginal
5. cultivo endocervical
6. Ecografía-Doppler
7. Hidratación endovenosa con suero ringer lactato
1000 ml a pasar en 2 horas

43.  Criterios clínicos:
• Bishop ≥ 5.
• Parto pretérmino
anterior espontáneo
antes de la semana 34
• Pérdida gestacional
tardía (≥ 17.0
semanas).
• Gestación múltiple.
• Portadora de cerclaje
cervical en gestación
actual.
 Criterios ecográficos:
Gestaciones únicas:
• Longitud cervical < 25
mm antes de las 28.0
semanas.
• Longitud cervical < 20
mm entre las 28.0 y 31.6
semanas.
• Longitud cervical < 15
mm a las 32 semanas o
más.
EVALUACIÓN DEL RIESGO.
Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente
NINGUNO de los criterios citados anteriormente.
•Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO
O MÁS de los siguientes criterios:

44. Se consideraran pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO
O MAS de los siguientes
criterios:
CRITERIOS CLÍNICOS:
1. Bishop  5.
2. Parto pretermino anterior espontaneo
antes de la semana 34
3. Perdida gestacional tardia (≥ 17.0
semanas).
4. Gestacion multiple.
5. Portadora de cerclaje cervical en gestacion
actual.

45. CRITERIOS ECOGRÁFICOS:
Gestaciones unicas: Longitud cervical <
25 mm antes de las 28.0 semanas.
Longitud cervical < 20 mm entre las
28.0 y 31.6 semanas.
Longitud cervical < 15 mm a las 32
semanas o mas4.
Se consideraran pacientes de bajo riesgo cuando no este presente NINGUNO de los
criterios citados anteriormente.

46. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA MEDIDA DE LA
LONGITUD CERVICAL
• Para garantizar un buen valor predictivo de la longitud
cervical, su medida debe realizarse de forma adecuada.
• Se recomienda realizarla de la siguiente
manera:
• Vaciamiento previo de la vejiga urinaria.
• Introducir la sonda vaginal hasta el fondo de saco vaginal anterior,
evitando una excesiva presión. La ecogenicidad de ambos labios
cervicales debe ser similar.
• Obtener una imagen medio-sagital del cérvix, identificándose el canal
cervical y la mucosa endocervical, el área triangular del orificio cervical
externo y la muesca con forma de V del orificio cervical interno.
• Aumentar la imagen para que el cérvix ocupe al menos el 75% de la
imagen.
• Medir la distancia del canal sin incluir el embudo. La presión fúndica
puede ser de utilidad para revelar el orificio cervical interno o provocar
tunelización (funnelling).
• Obtener tres medidas y registrar la menor de ellas.

47. MANEJO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO
 Reposo y observacion 2-3h en el area de emergencia para valorar si hay
cambios en las condiciones cervicales:
 Considerar la necesidad de administrar una dosis unica de 20 mg de nifedipina
(comprimidos orales).
 Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podra valorarse el alta
domiciliaria con reposo relativo 24 h.
Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, valorar ingreso u
observacion durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrara tratamiento tocolitico ni
corticoides de forma sistematica. Solo se utilizaran los tocoliticos como tratamiento
sintomatico y con una pauta de 12-24 horas. (utilizar prioritariamente nifedipina
comprimidos). Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomatico.

48. BAJO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
• Como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad
laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución clínica.

49. MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO
 A partir de la semana 36.0: Se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolitico.
A partir de la semana 35.0: Se optara por una conducta poco agresiva. Se
suspendera el tratamiento tocolitico endovenoso y se indicara reposo. De forma opcional, si
precisa, se administrara tocolisis via oral respetando el reposo nocturno.
Por debajo de la semana 35.0: Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene
personal si el cuadro clinico lo permite) y control materno-fetal.
CORTICOIDES: Entre las 24.0 y las 34.6 semanas6. Betametasona (12mg/24 h
durante 2 dias.

50. AMNIOCENTESIS:
Se propondrá de manera sistemática en gestaciones únicas y <32.0 semanas la conveniencia de
realizar una amniocentesis para descartar la infección/inflamacion intraamniotica. Los riesgos de
la prueba son minimos (< 0.5% de RPM). Se realizara, previo consentimiento. Se extraerán
20cc para determinar:
- Glucosa
- Tincion de Gram
- Cultivo de liquido amniotico aerobios y
anaerobios
- Cultivo de micoplasmas
- QF-PCR (valorar segun edad gestacional)
En gestaciones únicas ≥32.0 semanas o gestaciones múltiples no se
propondrá la amniocentesis de forma sistemática ya que la
prevalencia de infección intraamniótica en estos casos es baja.

51. AMNIOCENTESIS:
• Los riesgos de la prueba son mínimos (< 0.5% de RPM). Se realizará,
previo consentimiento informado y evaluando el estado serológico
materno (anexo 2), con aguja de 22G (o 20G). Se extraerán 20cc para
determinar:
• En gestaciones únicas ≥32.0 semanas o gestaciones múltiples no se
propondrá la amniocentesis de forma sistemática ya que la
prevalencia de infección intraamniótica en estos casos es baja.

52. TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO
PREMATURO:
FINALIDAD Y EFICACIA DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es el parto de un recién nacido que no tenga las secuelas
de la prematuridad.
Se debe intentar prolongar el embarazo hasta 32-34-36-37 semanas.
La mayoría de los estudios indican que los tocolíticos no previenen el parto prematuro
Pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas lo que permite hacer algunas
intervenciones importantes
Traslado de la gestante a un hospital que ofrezca soporte neonatal adecuado
Profilaxis antibiótica de la infección neonatal por estreptococo del grupo B
Administración de corticoesteroides para reducir riesgo de: Síndrome de
Dificultad Respiratoria, Hemorragia intraventricular del recién nacido prematur

53. TOCOLISIS
Es un conjunto de métodos empleados para frenar o para hacer
desaparecer la dinámica uterina
Hidratación y
reposo

54. TOCOLISIS EN EL PARTO PRETERMINO.
• Los tocoliticos interrumpen de modo temporal las contracciones,
pero rara vez impiden el parto prematuro.
• Gyestvai et al. 1999. a pesar de que se puede diferir el parto un lapso
suficiente para administrar corticosteroides, el tratamiento no mejora
los puntos finales perinatales.
• Berkman et al. 2003. los tocoliticos prolongan la gestacion, pero los
agonistas Beta no son mejores que otros farmacos. NO SE
OBTIENEN BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACION DE TOCOLITICOS
COMO ELEMENTOS DE MANTENIMIENTO.
• Si se administran tocoliticos es necesario hacerlo con
corticosteroides.
• Los limites de edad gestacinal suscitan controversia. Hasta las 33.6
sem. Goldenberg 2002.

55. TOCOLITICOS
El objetivo de los tocoliticos es la inhibicion de la dinamica uterina para
completar la tanda de maduracion pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis
(siempre que no existan motivos para dejar evolucionar). Si se reinicia
dinamica uterina, se valorara su reintroduccion..
PRIMERA LINEA DE TOCOLISIS
· < 24.0 semanas: INDOMETACINA.
· ≥ 24.0 semanas: NIFEDIPINA
· Riesgo cardiovascular/medicacion
antihipertensiva: ATOSIBAN
SEGUNDA LINEA DE TOCOLISIS
En los casos en los que no haya respuesta al
tratamiento o intolerancia a los tocoliticos de
primera linea, cambiar a tocoliticos de segunda
linea.
·Gestaciones unicas/NO riesgo cardiovascular/
NO diabetes: RITODRINE
Resto de pacientes: ATOSIBAN

56. INDOMETACINA (Inhibidor de la síntesis de
prostaglandinas)
NIFEDIPINA (Inhibidor del canal del calcio)
RITODRINE EV (βmiméticos)
ATOSIBAN EV (Antagonista de la
oxitocina):
SULFATO DE MAGNESIO?????

57. NO SERÁN TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO
TOCOLÍTICO:
a) < 32 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con
gérmenes.
b) ≥ 32 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de
Gram con gérmenes.
c) Cultivo positivo en líquido amniótico.
d) Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha
de desprendimiento prematuro de placenta,
descompensación de enfermedad materna, SFA).

58. Terapia combinada:
• Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica
uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada
considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la
pauta de maduración pulmonar ha sido completada. Puesto que las
terapias combinadas tienen mayor número de efectos adversos7 , su uso
(de manera pautada) debe estar justificado y bajo monitorización materna.
• Usar preferentemente nifedipina + atosiban.
Tratamiento de mantenimiento:
• Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de
mantenimiento, se suspenderá todo tratamiento tocolítico después de 48h
de tratamiento. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, con
riesgo muy elevado de parto pretérmino ≤ 32.0 semanas o de dinámica
muy sintomática, se considerará prolongar el tratamiento.
• Su indicación debe estar justificada.

59. ANTIBIÓTICOS: SERÁN TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
a) Exposición de bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del OCE con
espéculo o en vagina “en reloj de arena”).
b) Amniocentesis: Tinción de Gram con gérmenes o glucosa ≤ 5 mg/dl o cultivo
positivo.
• Inicialmente se utilizarán antibióticos con una
cobertura amplia:
I. Ampicilina 1g/6h ev + gentamicina 80 mg/8 h ev + azitromicina 1g vo. (monodosis)
hasta disponer del resultado del cultivo de la amniocentesis.
II. En caso de alergias a betalactámicos se administrará clindamicina 900 mg/8h ev
+gentamicina 80 mg/8h ev + azitromicina 1 g vo monodosis.
• Cultivos de líquido amniótico positivos para micoplasmas genitales el tratamiento
de elección será la azitromicina endovenosa 500 mg/24 h durante 7 días.
• Se recomendará en aquellos casos de tratamiento prolongado con azitromicina la
realización de un ECG basal repitiendo éste a los 7 días, dado que se han descrito
casos, en pacientes pluripatológicos, de aumento del QT tras su uso prolongado.

60. PACIENTES CON PARTO INMINENTE Y SGB POSITIVO O
DESCONOCIDO:
• Profilaxis intraparto PENICILINA 5millones UI ev + PENICILINA 2.5
millones UI/4h ev
o
• AMPICILINA 2g + 1g/4 h ev.
• En caso de alergias el fármaco de elección es CLINDAMICINA 900
mg/8 h ev. (si se dispone de antibiograma sensible)
o
• VANCOMICINA 1g/12 h ev si resistencia a clindamicina o ausencia de
antibiograma.

61. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. (HBPM)
En gestantes con riesgo trombótico:
• 5,000 U/24 horas s.c. si > 60 Kg .
• 2,500 U/24 horas s.c. si peso materno pregestacional es < 60 Kg.
• INDICACIONES PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA cuando
presenta, además de la postración que representa la
hospitalización, 1 o más de los siguientes criterios:
• > 35 años. • Gestación múltiple.
• Multiparidad (>3 gestaciones). • Obesidad pregestacional: IMC>30.
• Enfermedades de base con riesgo trombótico.
• Tabaquismo. • Trastornos médicos (sd.nefrótico,
cardiopatías).
• Trastorno mieloproliferativo. • ≥ 4 dias de reposo absoluto en
cama

63. INDOMETACINA
Actúa inhibiendo la enzima ciclooxigenasa,
responsable de la formación de
prostaglandinas a partir del ácido
araquidónico. Puede ser administrada por
vía oral o rectal, 50 a 100 mg seguida por
25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no
mayor a 48 hs.

64. INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• Las prostaglandinas participan en la contracciones del parto normal.
• Sus antagoonistas actuan al inhibir la sintesis de estas sustancias o
al bloquear su accion en organos efectores.
• La conversion del ac araquidonico libre en prostaglandinas depende
de un grupo de enzimas llamadas en forma colectiva
prostaglandinas sintasas.
• Algunos farmacos bloquean este sistema incluidos el acido
acetilsalicilico y la indometacina.
• La indometacina via oral o rectal. 50-100 mg c/8 horas. No exceder
200 mg en 24h. Las concentraciones sericas alcanzan su maximo 1 a
2 horasvia oral.
• La indometacina puede causar oligohidramnios. Y se puede corregir
tras quitar el medicamento.
• Efectos secundarios son enterocolitis necrosante , hemorragia
interventricular, persistencia del conducto arterioso.

65. COMPLICACIONES FETALES Y
NEONATALES ASOCIADAS A LA
INDOMETACINA
Cierre del ductus arterioso fetal
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante
Oliguria
Oligoamnios
Persistencia del ductus Arterioso
Neonatal
CONTRAINDICACIONES MATERNAS
Enfermedad acidopeptica
Enfermedad Renal
Enfermedad Hepatica
Alteraciones hematologicas
Hipersensibilidad a los AINES. (asma)
Sospecha de corioamnioniti

66. CALCIOANTAGONISTAS
Los calcio antagonistas son potentes relajantes uterinos, actuan mediante el bloqueo
de los canales de calcio tipo L, en el musculo cardiaco, musculo liso vascular y no
vascular incluyendo el miometrio, disminuye la entrada de calcio a la celula
produciendo relajacion. La nifedipina es el calcioantagonista mas ampliamente
estudiado en el tratamiento del parto pretermino
La actividad miometrial guarda relacon directa con el calcio citoplasmico libre
Y la disminucion de su concentracion inhibe las contracciones. Cap 21. pag 41
Los inhibidores de los conductos de calcio actuan
Al inhibir por varios mecanismos la penetracion del calc
A traves de los conductos de la membrana celular.
Se han sintetizado para combatir la hipertension arteria
Pero tambien se ha valorado su capacidad para frenar
El parto pretermino.
NIFEDIPINA

67. LA DOSIS de nifedipina recomendada para la
amenaza de parto pretermino es una dosis de carga de
10 mg, via oral cada 20 a 30 minutos, si persisten las
contracciones hasta un total de 40 mg en la primera
hora, seguido por una terapia de mantenimiento de de
10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. . despues del manejo de
la fase aguda no hay evidencia que la terapia de sosten
con calcioantagonista mejore el resultado, por lo tanto
no se aconseja terapia de sostenimiento con nifedipina.
La unica contraindicacion es la hipersensibilidad al medicamento, mujeres con antecedentes de infarto o
angina no son candidatas para tratamiento porque se aumenta riesgo cardiovascular

68. NIFEDIPINA
• Keirse 1995. comparo nifedipina y antagonistas B. nifedipina redujo
neonatos <2500 gr. Pero aumento el ingreso a unidades de cuidados
intensivos neonatal.
• Otras investigaciones han concluido en que los antagnistas de los
condutos de calcio y en particular la nifedipina son tocoliticos mas
seguros, y eficaces que los agonista beta. King 2003, Papatsonis 1997.
• Lyell et al 2007. 192 ptes. 24-33 sem. So4mg o nifedipina. No reportaron
diferencias en su eficacia, ni efectos adversos.
• Salim et al 2012. 145 ptes, 24-33 sem. Nifedipina o atosiban. No
superioridad neta para retrasar el parto y sus complicaciones en la fase
neonatal fueron equivalentes.
• No hay estudios de nifedip[ina vs placebo para tocolisis aguda.
• La comibacion de nifedipina con so4mg para tocolisis puede ser
peligrosa.
• Ben-Ami 1994. y Kurtzman 1993. la nifedipina intensifica los efectos del
bloqueo neuromuscular del magnesio, lo que interfiere con las funciones
pulmonar y cardiaca.
• How et al. 2006. 54 ptes. 32-34 sem. So4mg y nifedipina. Observaron ni
beneficios ni danos.

69. ANÁLOGOS DE LA OXITÓCICA
Atosiban
Este medicamento es un analogo sintetico de la
oxitocina y es un antagonista competitivo de la
misma, en utero y decidua, los efectos secundarios
reportados con el atosiban son nauseas, reaccion en
el sitio de la inyeccion, cefalea
.
La dosis sugerida por la casa farmaceutica es un bolo
inicial de 6.75 mg iv en un minuto, seguido de una
infusion continua de 300 microgramos minuto, por 3
horas y posteriormente una infusion de 100
microgramos minuto por un maximo de 45 horas. La
dosis maxima es 330 mg por 48 horas-

70. ATOSIBAN
• Es un analogo oxitocinico nonapeptido, antagonista competitivo de
las contracciones inducidas por oxitocina.
• Goodwin et al. 1995. farmacocinetica en embarazadas.
• Moutquin 2000. Romero 2000. el atosiban no mejora los resultados
importantes de la fase neonatal y se acompana de morbilidad
neonatal.
• EEUU. FDA. No ha aprobado el atosiban. Por dudas en cuanto a su
eficacia y seguridad fetal y neonatal.
• En europa esta aprobado su uso y se prescribe en forma amplia
como tocolitico.

71. DONADORES DE OXIDO NITRICO. NITROGLICERINA
Potentes relajantes de musculo de fibra lisa , actuan en los vasos,
intestinos y utero.
No se ha demostrado k sean superior a otros tocoliticos.
Reaccion adversa es hipotension marcada.
Bisits 2004, Clavin 1996, El-Sayed 1999, Lees 1999.

72. BETAMIMETICOS.
actuan al estimular los receptores beta en el
utero y otros organos. la terbutalina y la
ritodrina son los mas usados, dentro de esta
categoria, otros menos usados son el
fenoterol y la orciprenalina. este farmaco
se liga a los receptores B2 en musculo liso
activan la enzima adenilatociclasa y hacen
que aumente el nivel intracelular de AMP
ciclico

73. es el único autorizado por la FDA:
Dosis inicial de 50-100 mcg/min, con incremento gradual
de 50 mcg c/15 min(dosis máxima 300 mcg/min) hasta que
se obtengan los efectos deseados o aparezcan los no
deseados. La infusión debe continuarse hasta por lo
menos 12 h después del cese de las contracciones
uterinas. 30 min. antes de finalizar la infusión IV de
ritodrina deberá iniciarse tratamiento de mantenimiento por
vía oral a dosis de 10 mg c/6 hs por hasta 3 días. Dosis
máxima de 120 mg/d. La solución deberá prepararse en
dextrosa al 5 %, salvoque esté contraindicada.
Ritodrine
es el único autorizado por la FDA:

74. RITRODRINA
• De acuerdo con el registro federal el fabricante de ritrodrina retiro de forma
voluntaria tal farmaco del mercado EEUU. 2003.
• Merkatz. 1980. los neonatos cuya madre recibio ritodrina por APP mostraron
cifras menores de nacimiento prematuro, muerte y sindrome de insuficiencia
respiratoria.
• Leveno et al. 1986. ritodrina EV diferia el parto 24h. Pero sin mas beneficios.
• Canadian preterm labor investigators group. 1992. confirmaron la demora del
parto hasta 48 h.
• La demora de los tocoliticos podria ser util para el transporte de la madre a un
centro de atencion terciaria o a permitir la maduracion de los pulmones fetales
con corticosteroides.
• La administracion de agonistas Beta ha inducido efectos adversos frecuentes,
en ocasiones graves o incluso mortales en la madre.
• El farmaco interviene con mayor permeabilidad capilar en arritmias cardiacas y
en isquemia del miocardio.
• Efectos secundarios – edema agudo de pulmon, sindrome de insuficiencia
respiratoria aguda y muerte.
• Factores de riesgo – tratamientos con agonistas beta adrenergicos, gestacion
multifetal, corticoterapia simultanea, tocoliticos usados por mas de 24 horas,
grandes volumenes de cristaloides,
• Los agonistas beta retienen sodio y agua. Despues de 24 a 48 horas.

75. TERBUTALINA
No está aprobada por la FDA para su uso específico en
amenaza de parto pretérmino, pero existe significativa
evidencia de su seguridad y eficacia. La infusión IV
comienza generalmente con 2,5 a 5 µg/min y se
incrementa 5 µg cada 20 minutos hasta un máximo de 25
µg/min

76. TERBUTALINA
• Suele atulizarse para detener el parto pretermino,
• Causa edema pulmonar.
• Se puede utilizar via subcutanea por largo periodo de tiempo.
• Efectos secundarios de muerte subita de la madre y necrosis del
miocardio del neonato.
• 2011 la FDA publico en EEUU, senalamientos precautorios en cuanto
al uso de la terbutalina para tratar el parto prematuro ante informes
de reacciones adversas graves en la madre.

77. CONTRAINDICACIONES DE LOS BETAMIMETICOS
MATERNAS.
Cardiopatia
Diabetes mal controlada
Preeclampsia severa
Hipertiroidismo
Hemorragia preparto
FETALES.
Corioamnionitis
Restriccion grave del crecimiento intrauterino
Anormalidades letales.

78. Aunque el sulfato de magnesio ha sido usado como tocolitico
desde los 70s es desconocido su mecanismo de accion, se
piensa que su efecto es dado por su competencia por los
sitios de union con el calcio,disminuyendo el calcio
intracelular, altos niveles de magnesio incrementa los niveles
de AMP ciclico, reduciendo el calcio intracelular . Es necesario
obtener niveles sericos entre 5 y 8 ng/dl para inhibir la
actividad del miometrio. Es excretado por riñon, por tal razon
pacientes con alteracion de la funcion renal deben ser
controlados estrictamente. (control horario de diuresis).
SULFATO DE MAGNESIO.

79. la dosis inicial de carga es de 4 a 6 gramos,
administrados en 20 a 30 minutos, seguido por 1 a 3
gramos por hora, en infusion continua. la hiporreflexia o
arreflexia son indicativos tempranos de toxicidad,
usualmente es notado cuando los niveles de magnesio
alcanzan los 10 ng/dl, se reporta igualmente depresion
respiratoria cuando se alcanzan niveles de 15 ng/dl,
tambien se describe depresion miocardia a muy altas
dosis (mayor a 20 ng/dl)

80. SULFATO DE MAGNESIO
• El Ion magnesio en concentraciones grandes modifica la contractilidad
uterina.
• Su funcion es antagonizar el calcio.
• En dosis farmacologicas puede inhibir la primera fase del TP.
• 4gr de inicio, seguido de 2gr por hora , en goteo continuo.
• Steer y Petrie 1977. manejo so4mg. 4gr inicio, 2gr c/2h.
• Samol et al 2005. 789 ptes, 67 casos 8.5%. Edema pulmonar.
• Cotton et al. 1984. compararon so4mg, ritrodrine, placebo. 54 ptes.
• Cox et al. 1990. 156 ptes. So4mg y sol salina normal. No diferencias.
• 1990 Parkland Hospital abandono el uso de so4mg como tocolisis.
• Grimes 2006. concluyo que no era eficaz y que podia ser danino.
• FDA. EEUU. 2013. emitio recomendaciones precautorias contra el uso
prolongado de so4mg administrado para la APP, provoca adelgazamiento
de huesos y franturas en fetos expuestos por mas de 5-7 dias. Se atribuyo
a las bajas cantidades de calcio en los fetos.

81. A CORTO PLAZO
LARGO PLAZO TOXICIDAD
Letargia Osteoporosis Hiporeflexia
Nausea Tetania Depresion respiratoria
Vomito Ileo paralitico Arritmia cardiaca
Oleadas de calor Edema pulmonar Paro cardiaco
Cefalea Hipotermia Muerte.
Constipacion Urolitiasis
Boca seca Rabdomiolisis
Hipocalcemia
EFECTOS SECUNDARIOS.
MATERNOS.

83. Progesterona:
Independientemente de la medición de la longitud cervical, la
progesterona ha demostrado su utilidad en gestantes con historia de
pretérmino anterior (reducción aproximadamente de un 14 % del riesgo
de pretérmino recurrente(16)).
1. En pacientes con antecedentes y un cérvix < 25 mm en 2º trimestre.
2. Pacientes asintomáticas sin antecedentes con un cérvix < 20 mm
en 2º trimestre.
3. Hallazgo ecográfico de acortamiento cervical progresivo no
susceptible de cerclaje (> 26 semanas). En general, se iniciará el
tratamiento con progesterona vaginal 200 mg/24 hasta la semana
34-37
PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

84. Reposo y relaciones sexuales.
No hay diferencias en el reposo domiciliario vs hospitalario y el riesgo de
parto pretérmino. No se ha estudiado el efecto del reposo o de las
relaciones sexuales en gestantes con cérvix corto. Parece prudente
recomendar la baja laboral y la abstinencia de relaciones sexuales a
gestantes con cervix < 25 mm antes de 28 semanas.
Tabaco y otras drogas.
Se ha demostrado una asociación entre el uso de tabaco u otras drogas
(heroína, cocaína) y malos resultados perinatales. La introducción de
programas de desintoxicación en el abuso del tabaco se ha asociado a
una reducción del riesgo de parto pretérmino , así como en una
reducción del porcentaje de bajo peso al nace

85. Hierro:
La anemia incrementa el riesgo de parto pretérmino principalmente en el 1º y
2º trimestre de la gestación y el riesgo incrementa con la severidad del déficit
de hemoglobina. Si Hb ≤ 9.5 g/dl el riesgo de parto pretérmino se multiplica x
2. La hipoxia crónica generada por la anemia puede provocar una respuesta
de estrés seguida por la liberación de CRH por la placenta con incremento de
la producción de cortisol por el feto y aumentar así el riesgo de parto
pretérmino.
Ácidos grasos omega-3:
Inhiben la producción de ácidos araquidónicos y por tanto disminuyen
las concentraciones de citoquinas, actuando sobre el factor inflamatorio
de la prematuridad. La Sociedad Internacional para el estudio de ácidos
grasos y lípidos recomienda que durante el embarazo y lactancia se
tendría que garantizar una ingesta diaria de 300 mg de ácidos grasos
omega-3 y un descenso del consumo de grasas saturadas.

86. BIBLIOGRAFÍA
Obstetricia de Williams. F. Gary Cunningham. Kenneth J. Leveno, Steven
L. Bloom. John C Hauth. Edición 23. McGraw-Hill. Interamericana, México
2015
Protocolos De parto pretermino y amenaza de parto pretermino ,Del
Hospital Universitario De Barcelona . https://medicinafetalbarcelona.
Fisiologia del sindrome de parto pretermin. Michigan
.http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologian
Parto pretermino UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA.
http://www.utp.edu.co/~jwla/index.html
Alto riesgo obstetrico .R.CINFUENTE Edición 7. McGraw-Hill. Interamericana,
México 2015
Obstetricia de LEPORDO SCHWARCZ . Edicion julio de 2005 ILHSA.S.A
Reimprimido EN MAYO 2006 ,Buenos Aire Argentina

87. PREGUNTAS

89. IDENTIFICACIÓN DE LAS PACIENTES
SUSCEPTIBLES PP
Consulta de alto riesgo, cuando presenten un “riesgo potencial” de parto
pretérmino por sus antecedentes obstétricos o bien por presentar un
cuadro de riesgo en la gestación actual:
1. Antecedente prévio de parto pretermino espontâneo o antecedente de
rotura prematura de membranas < 34 semanas.
2. Historia obstétrica sugestiva de incompetencia cervical en el segundo
trimestre y/o aborto espontáneo >18 semanas de gestación
3. Episodio de amenaza de parto pretérmino en la gestación actual.
4. Rotura prematura de membranas en la gestación actual.
6. Factores uterinos. Cirugía uterina previa, Malformaciones uterinas.
7. Metrorragia de 2º o 3º trimestre,

90. SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO
En pacientes con antecedentes se iniciará el seguimiento obstétrico en
nuestra consulta de alto riesgo alrededor de las 13-14 semanas.
 Se cursaran cultivo endocervical, tincion de Gram vaginal y urinocultivo en la primera visita y en la
semana 20-22 de gestacion. Si la tincion de Gram vaginal confirma el diagnostico de vaginosis
bacteriana se realizara tratamiento con clindamicina 300 mg/12 horas via oral durante 5 dias.
 Se monitorizara la longitud cervical con frecuencia acorde al riesgo de prematuridad (cada 2-
3 semanas).
 A partir de la semana 26 (segun el contexto clinico y social de la paciente), se individualizara
la frecuencia de las visitas asi como el posible seguimiento en su centro de referencia (si la
situacion se estabiliza y el riesgo de prematuridad es bajo).
 A las 34-35 semanas se cursara el cultivo de SGB vaginal y rectal

91. SITUACIONES ESPECIALES
En función de los antecedentes individualizaremos el manejo
gestacional. Así diferenciaremos 3 situaciones clínicas.
- HISTORIA OBSTÉTRICA MUY DESFAVORABLE:
a) Tres o más pérdidas fetales en el segundo o inicio del tercer trimestre aunque
NO haya evidencia documentada que el origen sea una incompetencia cervical.
b) Dos pérdidas fetales en el segundo o inicio del tercer trimestre
documentadas como sugestivas de incompetencia cervical.
c) Una pérdida fetal en el segundo o inicio del tercer trimestre después de
una conización.

92. En este grupo de pacientes se ofrecerá la
opción de un cerclaje profiláctico cervical
entre las 13-16 semanas .
MANEJO

93.  MUJERES CON RIESGO POTENCIAL DE PARTO PREMATURO
POR HISTORIA OBSTÉTRICA O FACTORES CLÍNICOS:
- a) Una o dos pérdidas fetales de 2º o 3º trimestre NO documentadas
- b) Un antecedente sugestivo de incompetencia cervical
- c) Antecedentes de pretérmino anterior o rotura prematura de
membranas antes de las 34 semanas.
- d) Diagnóstico incierto de incompetencia cervical . Otro riesgo de
prematuridad (ej. factor uterino...)

94. En estas mujeres se planteará un control
ecográfico cada 2-3 semanas desde la semana
14-16 hasta la semana 26.
En este grupo de pacientes se ofrecerá la opción de
un cerclaje profiláctico cervical entre las 13-16
semanas de gestación
MANEJO

95. 1. En caso de objetivarse longitud cervical <25 mm se iniciara
tratamiento con Progesterona vaginal 200 mg/24h
reevalorando la longitud cervical a la semana. La
progesterona es el tratamiento de primera linea antes del
cerclaje en el subgrupo de pacientes con antecedentes de
prematuridad.
2. Se ofrecera la opcion de cerclaje terapéutico si la longitud
cervical presenta un acortamientoprogresivo a pesar de la
progesterona y es inferior a 25 mm(12).

96.  PACIENTES ASINTOMÁTICAS SIN ANTECEDENTE DE
PREMATURIDAD CON HALLAZGO DE CÉRVIX CORTO:
Ante hallazgo casual de longitud cervical < 20 mm se recomendara baja laboral,
reposo relativo en domicilio y se remitirá a la paciente a la consulta de alto
riesgo para un revaloración.
MANEJO
En caso de confirmarse longitud cervical < 20 mm se iniciara tratamiento con
Progesterona vaginal 200 mg/24h, ya que existe evidencia que el tratamiento
disminuye el riesgo de parto pretermino en un 40%
El cerclaje en estas pacientes NO ha demostrado mejorar el resultado perinatal., salvo
en aquellas situaciones donde hay una exposicion de membranas (cerclaje
terciario)(12).

97.  AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO EN LA
GESTACIÓN ACTUAL
se revaluara el riesgo de parto pretermino de estas pacientes en la consulta de alto riego
1. Si longitud cervical es superior a 25 mm antes de la semana 28, superior a 20 mm entre 28-
32 semanas o superior a 15 mm mas alla de las 32 semanas de gestacion, y la paciente esta
estable, se considerara que el riesgo de presentar un parto pretermino es bajo y se hara un
control obstetrico convencional remitiendo a la paciente a su centro de referencia o a
consultas externas de obstetricia general.
2. En el resto de casos, se individualizara el seguimiento obstetrico y se haran controles cada 1-
2 semanas valorando la longitud cervical. Se valorara la repeticion de dosis de corticoides
unicamente si se plantea reingreso hospitalario por reaparicion de clinica de dinamica uterina
(Protocolo de Corticoterapia).

98. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
El factor de riesgo mas importante es el cervix corto. La vaginosis
bacteriana NO se ha asociado a mas riesgo de RPM. En casos muy
seleccionados de pacientes con RPM estables desde el punto de
vista clinico, ecografico y analiticas . se planteara el alta domiciliaria
con manejo ambulatorio cada 1-2semanas en la consulta de alto
riesgo
El control incluira una valoracion clínica, analítica (hemograma +
PCR) y ecográfica (columna maxima de liquido amniotico y longitud
cervical) cada 1-2 semanas.

99. METRORRAGIAS DE 2º Y 3º TRIMESTRE EXCLUYENDO LA
PLACENTA PREVIA.
1. En ausencia de clinica de metrorragia y con longitud cervical
estable, se derivara a la paciente para seguimiento obstetrico
convencional.
2. En el resto de casos, se individualizara el seguimiento y se
haran controles clinicos, analiticos y ecograficos cada 1-2
semanas valorando la evolucion clinica de la causa que
produjo la metrorragia (ej.hematoma placentario…). En una
nueva gestacion, si no se repite el motivo que produjo la
metrorragia, .

100. Toda paciente que consulte por contracciones uterinas cursando
con embarazo de entre 24+0 y 34+6 semanas será evaluada de la
siguiente manera:
1. Monitoreo basal para constatar la presencia de
contracciones uterinas y evaluación de la frecuencia cardíaca
fetal. Las pacientes con dinámica uterina mayor o igual a 2 en
10 minutos continuarán con la siguiente evaluación:
2. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales
3. Ecografía transvaginal para la medición de la longitud del
cérvix.
4. Hospitalización Una vez ingresada se realizarán las
siguientes acciones