El documento discute el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en pacientes con exacerbación de EPOC. Resume que la VNI debe usarse como tratamiento de primera línea en casos de insuficiencia respiratoria hipercápnica que no responden al tratamiento médico convencional. Sin embargo, también destaca factores como la gravedad del paciente, las expectativas de recuperación y la disponibilidad de recursos que deben considerarse a la hora de decidir entre VNI, intubación orotraqueal o tratamiento paliativo.

1. Gemma Rubinos Cuadrado- Hospital Universitario de Canarias

2. La VNI debe ser utilizada como tto de elección en el fallo ventilatorio hipercápnico persistente durante las exacerbaciones de la EPOC tras tratamiento médico convencional GOLD 20007 mortalidad necesidad de intubación complicaciones estancia hospitalaria mejora el pH y la fr respiratoria mas rápido EVIDENCIA ACTUAL Hospitales que reciben pacientes con exacerbación de EPOC deben estar en condiciones de tratar con VNI en cualquier momento del día con personal adiestrado BTS

3. SELECCION DE PACIENTES PROCEDIMIENTO ¿DONDE VENTILAR?

4. SELECCIÓN DE PACIENTES CUÁNDO NO ES NECESARIA LA VENTILACIÓN NO INVASIVA TTO CONVENCIONAL IOT Y VMI VENTILACIÓN NO INVASIVA CATEGORIZAR PACIENTES TRATAR SEGÚN OBJETIVOS DECIDIR CUÁNDO FRACASA VNI

5. VENTILACION NO INVASIVA “ Descompensación respiratoria” Patología inicial compensada CAUSA EMPEORAMIENTO RESPUESTA TAQUICARDIA TAQUIPNEA ATRAPAMIENTO AEREO TRABAJO RESPIRATORIO FRACASO VENTILATORIO ACIDEMIA

6. VENTILACION NO INVASIVA AGUDIZACION. TRATAMIENTO REPOSO SUEROTERAPIA OXIGENOTERAPIA DIURETICOS ANTIBIOTERAPIA BRONCODILATADORES + / - V N I

7. VENTILACION NO INVASIVA AGUDIZACIÓN Situación compensada Respuesta Fracaso Acidemia TTO CONV VNI

8. VENTILACION NO INVASIVA AGUDIZACIÓN Situación compensada Respuesta Fracaso Acidemia TTO CONV VNI FUTILIDAD IMPRUDENCIA

9. VENTILACION NO INVASIVA FUTILIDAD Tratamiento convencional intensivo Excluir inicialmente las acidosis por exceso de FiO2 ANTES DE INICIAR VNI VNI a casos que se mantienen en acidosis hipercápnica y taquipnea tras un periodo prudente de tratamiento inicial

10. VENTILACION NO INVASIVA FUTILIDAD F Barbe et al . Chest 1996 Prospectivo Randomizado VNI + tratamiento convencional 20 EPOC agudizados pH 7,33 /pCO2 60 BiPAP (14 / 5) Mascarilla nasal 3h mañana + 3h tarde VNI no aportó nada : IOT, estancias, pCO2 final

11. VENTILACION NO INVASIVA IMPRUDENCIA Wood Chest 1998----URGENCIAS El grupo de VNI tuvo mas mortalidad Atribuida al retraso en la IOT

12. VENTILACION NO INVASIVA parada cardiorrespiratoria negativa del enfermo quemaduras, cirugía o traumatismos faciales que impiden interfase vómitos incontrolados Inestabilidad hemodinámica alteración de la conciencia secreciones abundantes neumotórax no drenado cirugía reciente digestiva alta ó vía aérea superior BTS. Thorax 2002;57:192 ARCP-AARC Respir Care 1997;42:362 IMPRUDENCIA

13. EPOC. AGUDIZACION EPOC grave agudizado Insuficiencia respiratoria ¿IOT – VMI?

14. EPOC. AGUDIZACION 15-30% de ingresos EPOC IOT y VM 15-50% supervivencia al año Quinnell et al, Chest 2006

15. EPOC. AGUDIZACION IOT y VM en pacientes con EPOC grave Dilema Terapéutico y Ético Beneficencia No maleficencia Autonomía

16. EPOC. AGUDIZACION Consistencia en las decisiones médicas Ausencia de variabilidad inexplicable calidad asistencial Problema clínico: EPOC en situación “avanzada” Exacerbación que precisa ventilación mecánica El paciente puede morir si no se proporciona VM Vs La VM puede prolongar la agonía Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)

17. EPOC. AGUDIZACION Consistencia en las decisiones médicas Ausencia de variabilidad inexplicable calidad asistencial Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004) 6 casos clínicos seleccionados 14 “senior doctor” 7 hospitales en UK ¿Qué información adicional se solicita por los médicos? ¿Que posibilidades de recuperación estiman? Interpretación del caso y manejo

18. EPOC. AGUDIZACION Consistencia en las decisiones médicas Ausencia de variabilidad inexplicable calidad asistencial Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004) Variaciones importantes en: Toma de decisiones Información solicitada Expectativas de recuperación

20. EPOC. AGUDIZACION Factores determinantes para VMI GOLD 2007 EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO Y CAPACIDAD DE RECUPERACION RECURSOS EN UCI PECULIARIDADES DE LA PRACTICA MEDICA DESEOS DEL PACIENTE

21. Fracaso de tratamiento convencional Distress respiratorio con disnea moderada-grave, utilización de musculatura accesoria ó respiración paradójica pH<7.35 con PaCO2>45 mmHg Frecuencia respiratoria mayor de 25 respiraciones/minuto Selección de pacientes Saber preferencias del paciente y de su familia

22. CATEGORIZAR Randall Curtis, Crit Care Med 2007,35;3:932 Selección de pacientes OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI SIN LIMITE PREESTABLECIDO IOT Y VMI CON LIMITE PREESTABLECIDO (NO IOT) TTO CONVENCIONAL Y/O TTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO TTO PALIATIVO

23. restaurar situación basal de salud recurrir a IOT si es necesario y está indicado asistir/mejorar ventilación-oxigenación alivio de disnea confortabilidad reducir mortalidad reducir/evitar IOT OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI SIN LIMITE PREESTABLECIDO IOT Y VMI OBJETIVOS A CONSEGUIR OBJETIVOS A TRANSMITIR A ENFERMO-FAMILIA

24. mejoría de la ventilación y oxigenación tolerancia a VNI o leve disconfort IOT Y VMI mejoría clínico-gasométrica intolerancia a VNI OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI SIN LIMITE PREESTABLECIDO IOT Y VMI EXITO DE VNI FINALIZACION VNI

25. MORTALIDAD Keenan, Ann Intern Med. 2003;138:861 Severidad: pH<7.30

26. INTUBACION OROTRAQUEAL Keenan, Ann Intern Med. 2003;138:861 Severidad: pH<7.30

27. Lightowler, BMJ 2003;326 RIESGO DE FRACASO DE TRATAMIENTO MORTALIDAD

28. Lightowler, BMJ 2003;326 RIESGO DE IOT < FR RESP

29. restaurar situación basal de salud sin IOT sin disconfort inaceptable asistir/mejorar ventilación/oxigenación alivio de disnea confortabilidad reducir mortalidad CON LIMITE PREESTABLECIDO (NO IOT) TTO CONVENCIONAL Y/O TTO PALIATIVO OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI OBJETIVOS A CONSEGUIR OBJETIVOS A TRANSMITIR A ENFERMO-FAMILIA

30. Tto convencional y/o paliativo mejoría clínico-gasométrica intolerancia a VNI mejoría de la ventilación/oxigenación tolerancia a VNI con leve disconfort CON LIMITE PREESTABLECIDO (NO IOT) TTO CONVENCIONAL Y/O TTO PALIATIVO OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI EXITO DE VNI FINALIZACION VNI

31. Estudios observacionales que sugieren beneficio de la VNI Levy, Crit Care Med 2004; 32:2002 Schettino, Crit Care Med 2005; 33:1976 Chung-Ming- Chu, Crit Care Med 2004; 32:372 Mortalidad intrahospitalaria 60-65% 63% de los EPOC alta a domicilio Supervivencia al año 30% 114 pacientes con orden de “no IOT” 10 meses de reclutamiento VNI con PS 13 y PEEP de 5 43% de supervivencia 137 pacientes con orden de “no IOT” 1 año de reclutamiento VNI >40% de supervivencia global EAP y EPOC: mejor PX

32. OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI TRATAMIENTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO OBJETIVOS A CONSEGUIR alivio de disnea mantener capacidad de comunicación OBJETIVOS A TRANSMITIR A ENFERMO-FAMILIA máximo confort minimizar efecto de opiáceos

33. mejoría de síntomas tolerancia a VNI sin disconfort TTO PALIATIVO deseo de no continuar poca confortabilidad incapacidad para comunicarse OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI TRATAMIENTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO EXITO DE VNI FINALIZACION VNI

34. No existen estudios que apoyen claramente su uso beneficio/daño comparar VNI con tto con mórficos a nivel teórico utilizar con opiáceos para minimizar sus efectos ventaja de permitir comunicación control sobre la decisión de no continuar

35. ¿CUANDO SOSPECHAR RIESGO INMINENTE DE FRACASO? ASINCRONIAS PACIENTE-VENTILADOR EMPEORAMIENTO DE AGITACION O ENCEFALOPATIA IMPOSIBILIDAD DE EXPULSAR SECRECIONES INTOLERANCIA A MASCARILLA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA EMPEORAMIENTO CLÍNICO-GASOMETRICO

36. PROCEDIMIENTO SELECCION DE VENTILADOR, PARAMETROS Y MASCARILLA ADAPTACION MONITORIZACION TIEMPO DE ADMINISTRACION SUSPENSION

37. TOLERANCIA RESULTADOS Plant, Lancet 2000 Nava, Chest 1993;103:143 20 cm H2O como PS 15 cm H2O IPAP--- 5 cm H2O EPAP IPAP: 10----  20 EPAP: 4 IPAP: 18-20----  BAJA EPAP:4-6 IPAP ÓPTIMA tolerancia asincronías Saturación de O2 < trabajo respiratorio(disnea, fr, m. accesorios EPAP Evitar reinhalación de CO2 Contrarrestar PEEP intrínseca

38. ESPONTANEA ASISTIDA 2-3 ciclos por debajo fr paciente 12-14 ciclos por minuto PUNTO DE CICLADO 25-40% de caida de flujo inspiratorio tiempo inspiratorio para I/E adecuada TRIGGER detectar esfuerzo inspiratorio mínimo TOLERANCIA SINCRONÍA ADMINISTRAR O2 PARA MANTENER SATURACION 90-92%

39. SELECCION DE MASCARILLA FUGAS PERMITE UTILIZAR BOCA CLAUSTROFOBIA EXPECTORACION

40. MONITORIZACION PRIMERAS 8 HORAS PRIMERA HORA A PIE DE CAMA PAPEL DEL PERSONAL MEDICO/PARAMEDICO

41. CONFORTABILIDAD AJUSTE DE MASCARILLA Y FUGAS SINCRONIA/ASINCRONIA ACTIVIDAD DE MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO SIGNOS VITALES (FR RESPIRATORIA) OXIMETRIA GASOMETRIAS ARTERIALES (1-4 HORAS) MONITORIZACION TECNOLOGIA OBSERVACION CLINICA

42. 95% pres. 85% ESP 14 /min PACIENTES AGUDOS 2004-2007. COMUNICACIONES SEPAR 11 de ellas comunican parametría 14 cm H2O 5 cm H2O 10-15ml/kg

43. Servera, Arch Bronconeumol 1997;33:4s SUSPENSION TIEMPO DE ADMINISTRACION no criterios uniformes incluir siempre la noche día: sesiones de 3-4 horas mañana-tarde estabilidad clínica gasometría arterial tras 4- 6 horas sin ventilación

44. Factores predictivos de fallo de la VNI en la exacerbación de la EPOC ATS. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283 Lightowler, Thorax 2000;55:815 encefalopatía, confusión, coma acidemia inicial grave (pH<7,25-7,30) comorbilidad imp baja IPAP problemas con interfases no mejoría gasométrica tras 2-3 horas falta de destreza de personal

45. IOT MUERTE Fracaso tardío necesidad de intubación o muerte tras 48 horas de ventilación iniciada con éxito mortalidad elevada IOT(53%) VNI(92%) Moretti, Thorax 2000:55;819 FRACASO 5-40%

46. Dónde ventilar BTS: “ el entrenamiento del personal es crucial donde se realice la VNI y la competencia del responsable es más importante que cualquier otro factor a la hora de esperar el éxito o el fracaso” ¿QUIEN MAS IMPORTANTE QUE DONDE?

47. Dónde ventilar DISPONIBLES 24 HORAS ACCESO A IOT Y VMI GRAVEDAD DE PACIENTES MONITORIZACION PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICO Experiencia Dedicación Entusiasmo Factores locales

48. Dónde ventilar Corrado, Eur Respir J 2002;20:1343 UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS RELACION ENFERMERA/PACIENTE 1/3-1/4 ATENCION MEDICA 24 HORAS VENTILACION VNI-VMI MONITORIZACION BASICA

49. ¿Dónde ventilar en el mundo real? NO DISPONIBILIDAD 24 HORAS ENTORNO “HOSTIL” ELEVADA PRESIÓN ASISTENCIAL EN URGENCIAS PERSONAL NO ADIESTRADO URGENCIAS/PLANTA

50. ¿Dónde ventilar en el mundo real? “ No puedo entender tu trabajo, no sé si es HEROICO o ABSURDO”

51. Selección de pacientes OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI SIN LIMITE PREESTABLECIDO IOT Y VMI CON LIMITE PREESTABLECIDO (NO IOT) TTO CONVENCIONAL Y/O TTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO TTO PALIATIVO

52. Selección de pacientes OBJETIVO DE LA VNI FRACASO DE VNI SIN LIMITE PREESTABLECIDO IOT Y VMI CON LIMITE PREESTABLECIDO (NO IOT) TTO CONVENCIONAL Y/O TTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO TTO PALIATIVO

53. SELECCION DE PACIENTES Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL Plant; Lancet 2000 TTO convencional VS TTO convencional + VNI 3 días, Enfermería, PS 10-15, PEEP 5 Mascarilla nasal o nasobucal 8 horas; 7 horas, 5 horas VPAP II 236 pacientes pH: 7,31 pCO2: 70 IOT y mortalidad

54. SELECCION DE PACIENTES Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL Carlucci,Intensive Care Medicine,2003;29:419 8 años 243 episodios de exacerbación de EPOC 2 periodos pH 7.25----------pH 7.20 Mismo personal médico y paramédico Misma tasa de fracaso 17% Pacientes cada vez mas graves

55. SELECCION DE PACIENTES Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL Lopez-Campos, Monaldi Arch Chest Dis 2006;65:3 15 pacientes en insuficiencia respiratoria hipercápnica (60% EPOC) pH 7.22+/- 0.11 Planta de hospitalización Neumología con personal adiestrado (10 años) Otras plantas sin personal adiestrado Fracaso de la VNI Planta de Neumología 11% Otras plantas 66%

56. López-Campos, Monaldi Arch Chest Dis, 2006;65:145 No uso del VNI en el cambio de turno 40% Mascarilla mal colocada con fugas 20% No control sobre oxígeno 6% No conexión del ventilador por Sat >90% sólo con O2 6% Reconexión del ventilador sin válvula espiratoria 6% No saber apagar alarmas 6% No observación del paciente, sin ventilador 6%

57. PERSONAL ADIESTRADO INFRAESTRUCTURA SELECCIÓN DEL PACIENTE FACTORES LOCALES

58. La VNI ha demostrado su utilidad en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda de las exacerbaciones de la EPOC La selección de pacientes y el adiestramiento del personal son los factores clave para asegurar el éxito de esta técnica El lugar dónde realizar VNI va a depender de factores locales; el lugar ideal: Unidad de cuidados intermedios