Las exacerbaciones de la EPOC empeoran el estado de salud del paciente, aceleran la progresión de la enfermedad y aumentan los costes sanitarios. Los principales gérmenes que causan infecciones son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La antibioterapia se recomienda para pacientes con al menos dos síntomas como disnea, expectoración o purulencia. Nuevos modelos asistenciales como los equipos de respuesta rápida y la hospitalización a domicilio pueden reducir ing

4. EPOC. EXACERBACION

5. Entradas pubmed últimos 5 años Exacerbaciones EPOC N Antibioterapia Toma de decisiones al final de la vida cuidadores Atención primaria Prevencion Alternativas a Ingreso hospitalario

6. EPOC.EXACERBACION

7. EPOC.EXACERBACION Papi et al Am J R C C Med 2006 78%

8. CAMBIOS TERAPEUTICOS

10. EPOC. INFECCION GERMENES Haemophilus influenzae Strep. pneumoniae Moraxella catarrhalis Rhinovirus

11. EPOC. INFECCION GERMENES Haemophilus influenzae Strep pneumoniae Moraxela catarrhalis 69 EXACERBACIONES GRAVES (Cultivo esputo, PCR virus y atipicos) (marcadores inflamatorios: células, EN, PCE, NO) 54% 48% Virus (Rhinovirus) 78% Germen Mas gravedad Mas expresión inflamatoria Papi et al Am J R CCM 2006

12. EPOC. INFECCION GERMENES Haemophilus influenzae Strep pneumoniae Moraxela catarrhalis 56 EXACERBACIONES (Cultivo esputo, PCR Rhinovirus y serologia atipicos) (marcadores inflamatorios: citoquinas IL6 IL8) 70% 19% Rhinovirus 80% Germen Mas gravedad Mas expresión inflamatoria Wilkinson et al Chest 2006

13. EPOC. EXACERBACION Se ha demostrado elevación de marcadores de respuesta inflamatoria en esputo Pinto Plata et al, Chest 2007 Se ha demostrado elevación de marcadores de respuesta inflamatoria sistémica Bhowmik, Thorax 2007

16. EPOC. INFECCION Estudios microbiológicos ¿Que estudios? ¿A quien?

17. EPOC. INFECCION Estudios microbiológicos Riesgo de gérmenes resistentes Ingreso en UCI Mala respuesta al tratamiento inicial Cultivos de esputo y broncoaspirado Técnicas broncoscópicas Rev Esp Quimioterap 2007 Mala respuesta al tratamiento inicial Cultivo de esputo Gold 2007

19. EPOC. INFECCION Antibioterapia ¿A quien? ¿Qué antibiotico ? ¿Cuánto tiempo?

20. EPOC. INFECCION TRATAMIENTO Gérmenes en vía aérea tanto en agudización como en situación estable Papel de la antibioterapia tradicionalmente controvertido

21. EPOC. INFECCION ANTIBIOTERAPIA Al menos dos síntomas (Disnea, expectoración, purulencia) Anthonisen et al Ann Intern Med 1987 Los tres síntomas mayores Dos síntomas si esputo purulento Los que necesiten VM Gold 2007

22. EPOC. INFECCION ANTIBIOTERAPIA SEPAR 2007 Betalactamicos / inhibidor Macrólidos (Azitromicina) Cefalosporinas (2ª, 3ª) Ketólidos Fluoroquinolonas Meropenem / Imipenem Betalact antipseudomona Rev Esp Quim 2007 GOLD 2006

24. EPOC. EXACERBACION Duración de antibioterapia ¿INFECCION? Procalcitonina en sangre como guía para establecer antibioterapia y para determinar su duración PCT < 0.1 micg/L: no AB PCT > 0.25 micg/L: causa bacteriana Antibioterapia con PCT>0,25 6 meses seguimiento Menos uso de AB Mismo éxito terapéutico Stolz et al Chest 2007

26. EPOC. AGUDIZACION EPOC grave agudizado Insuficiencia respiratoria ¿IOT – VMI?

27. EPOC. AGUDIZACION 15-30% de ingresos EPOC IOT y VM 15-50% supervivencia al año Quinnell et al, Chest 2006

29. EPOC. AGUDIZACION IOT y VM en pacientes con EPOC grave Dilema Terapéutico y Ético Beneficencia No maleficencia Autonomía

30. EPOC. AGUDIZACION Factores determinantes para VMI GOLD 2007 EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO Y CAPACIDAD DE RECUPERCION RECURSOS EN UCI PECULIARIDADES DE LA PRACTICA MEDICA DESEOS DEL PACIENTE

31. EPOC. AGUDIZACION Consistencia en las decisiones médicas Ausencia de variabilidad inexplicable calidad asistencial Problema clínico: EPOC en situación “avanzada” Exacerbación que precisa ventilación mecánica El paciente puede morir si no se proporciona VM Vs La VM puede prolongar la agonía Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)

32. EPOC. AGUDIZACION Consistencia en las decisiones médicas Ausencia de variabilidad inexplicable calidad asistencial Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004) 6 casos clínicos seleccionados 14 “senior doctor” 7 hospitales en UK ¿Qué información adicional se solicita por los médicos? ¿Que posibilidades de recuperación estiman? Interpretación del caso y manejo

33. EPOC. AGUDIZACION Consistencia en las decisiones médicas Ausencia de variabilidad inexplicable calidad asistencial Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004) Variaciones importantes en: Toma de decisiones Información solicitada Expectativas de recuperación

35. EPOC. EXACERBACION

36. EPOC. EXACERBACION DISPARA LOS COSTES Y LA UTILIZACION DE RECURSOS SANITARIOS

37. EPOC. EXACERBACION Nuevos esquemas asistenciales

40. EPOC. AGUDIZACION “ Rapid Response Team” “ Enfermeria especializada”+ Médicos generales 1 año 232 pacientes con AEPOC 128 Altas precoces 104 Ingresos evitados Reingresos 30-60 días 15% Muertes 5% Davidson, CRD 2006 CUIDADOS DOMICILIARIOS

41. EPOC. AGUDIZACION “ Hospitalizacion Domiciliaria” Neumologos + Enfermería Valoración hospitalaria Estabilidad 72h Hospt convencional Hosp Domicilio Ahorro estancias Buena evolución Diaz Lobato et al ; Arch Bronconeumol 2005

42. EPOC. AGUDIZACION Sistemas Hospital/Domicilio Hospitalización Convencional Vs Seguro para el paciente Mas satisfacción del paciente y entorno Ahorra costes Múltiples esquemas no homogeneos Revisión sistemática BMJ 2004 7

43. EPOC. AGUDIZACION Revisión sistemática BMJ 2004 Bajo nivel de conciencia Cambios agudos en Rx de Tórax Cambios agudos en ECG Ph< 7,35 Comorbilidad descompensada Ausencia de cuidador EXCLUIDOS

44. EPOC. AGUDIZACION

45. Las exacerbaciones son factor de riesgo para mortalidad en la EPOC Soler Cataluña et al, Thorax 2005

47. EPOC. AGUDIZACION OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE FONDO Prevenir y controlar síntomas Reducir frecuencia y gravedad de exacerbaciones Mejorar calidad de vida Mejorar la tolerancia al ejercicio

48. EPOC. PREVENIR EXACERBACIONES Abandono del Hábito tabáquico Vacuna de la gripe y antineumocócica Broncodilatadores acción prolongada Esteroides inhalados Rehabilitación GOLD 2007

49. EPOC. AGUDIZACION Auditoria BTS sobre adecuación de asistencia a los estándar de cuidados del paciente con EPOC Abismo entre estándares e ítems asistenciales PREVENCION Vacunas Rehabilitación Roberts et al Eur Respir J 2001 Gran variación entre centros

50. EPOC. AGUDIZACION Abismo entre estándares e ítems asistenciales Garcia-Aymerich et al Eur Resp J 2000 Exacerbaciones de EPOC (353 casos) 28 %: No vacunados 86%: No programa de Rehabilitación 43%: Mala técnica de inhaladores 26%: Fumadores activos

52. Selección de pacientes Para Antibioterapia Estudios microbiologicos Marcadores??? Coinfeccion?? CONCLUSIONES

53. CONCLUSIONES Explorar deseos del paciente Comités Bioética?? Reducir VPM

54. CONCLUSIONES

55. CONCLUSIONES