Este documento resume las pruebas y criterios utilizados para evaluar la operabilidad de pacientes con enfermedades respiratorias que requieren cirugía. Se describe la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y factores de riesgo. Se explican pruebas como la espirometría, pruebas de esfuerzo, estudios de función pulmonar y criterios de inoperabilidad. El objetivo es estimar el riesgo quirúrgico y asegurar una buena calidad de vida postoperatoria mediante un consejo operatorio informado.

1. Evaluación preoperatoria en el
paciente respiratorio
Zoran Stojanović
Sesión de radiología
Diciembre 2012

2. Complicación pulmonar postoperatoria (CPP) incluye una enfermedad identificable o disfunción que es
clínicamente relevante y afecta negativamente el curso clínico.
Eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.
Smetana GW. N Engl J Med 1999
Incidencia
Cirugía no cardio-torácica 2-19%
Cirugía cardio-torácica 8-39%
CPPs generales CPPs cirurgicas cardio-torácicas especificas
Atelectasias Lesión de nervio frenico
Infecciones (Bronquitis, Neumonía) Derrame pleural
Broncoespasmo Fístula broncopleural
TEP Infección y empiema de la herida esternal
Exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica de base Fuga anastomótica Gastroesofágica
Fallo respiratorio y ventilación invasiva o no invasiva prolongada Arritmias postoperatorias
SAOS
SDRA Bapoje CHEST, 2007

4. Smetana, Annals of Internal Medicine 2006

5. Smetana, Annals of Internal Medicine 2006

6. Smetana, Annals of Internal Medicine 2006

7. Cirugía en el cáncer de pulmón
La resección pulmonar sigue siendo el tratamiento de elección en el carcinoma broncogénico
localizado.
La resección pulmonar → riesgo de complicaciones y muerte operatoria.
Muchos de los pacientes con Ca presentan una importante comorbilidad.
La gran mayoría de las recomendaciones no pueden basarse en ensayos clínicos ni en otra
metodología de investigación que permita un mayor grado de evidencia científica.
La metodología - “consenso de expertos”

8. Cirugía en el cáncer de pulmón
Factores asociados al tipo de cirugía
La distancia de la incisión al diafragma
Las técnicas minimamente invasivas / invasivas
Pneumectomiía / bilobectomía
Tiempo operatorio (>4h)
Tipo de anestesia (locorregional, frente a general)
Uso de los relajantes musculares y los analgeticos causan atelectasias
Tipo de ventilación mecánica utilizada

9. Cirugía en el cáncer de pulmón
Una de cada cuatro muertes precoces en el postoperatorio está relacionada con la aparición de
complicaciones pulmonares.
Incidencia 0% - 56% (tipo de cirugía, edad, comorbilidades)
En la cirugía de exeresis pulmonar por carcinoma broncogénico 12% - 60% con una mortalidad
del 2% - 12%.
Comorbilidad en Ca de pulmón - directamente relacionada con la edad
45 - 64 años → 26,6% de los casos
65 - 74 años → 39%
75 - 90 años → 46%
Casos quirúrgicos entre 1993 y 1997 - la edad media era de 64.

10. Operabilidad:
la capacidad del paciente para tolerar una cirugía de resección pulmonar sin excesivo riesgo para su
vida ni de secuelas invalidantes.
Estimar si el paciente se quedará con una funcionalidad que le permita llevar una vida autónoma y,
asegurar un bajo índice de mortalidad y una buena calidad de vida postoperatoria de cara a un
consejo operatorio eficaz que permita un consentimiento bien informado por parte del paciente.
Resecabilidad:
la cualidad que expresa la posibilidad evaluada en el estudio prequirúrgico de que el tejido tumoral
pueda ser extirpado en su totalidad y con la obtención de un beneficio pronóstico demostrado o muy
probable.

11. Espirometría Ambos ≥ 80%
FEV1 y DLCO
Si alguno < 80%
<40% o >75% o
<10 ml/Kg/min Prueba de esfuerzo >20 ml/Kg/min
VO2
40-70% y
10-20 ml/Kg/min
Ambos < 40% Gammagrafía V/Q
DLCO-CPO
FEV1-CPO
<35% o Cualquiera ≥ 40%
<10 ml/Kg/min
Gammagrafía V/Q
VO2-CPO
≥35% y
≥10 ml/Kg/min
Inoperable Resección en función Neumectomía
Alto riesgo de la extensión viable
Algoritmo para valorar la operabilidad

12. Historia clínica
Tabaquismo
Exposición laboral
Síntomas respiratorios? (tos, hipersecreción bronquial y disnea)
Capacidad para esfuerzo limitada
Enfermedad pulmonar de base
Infecciones respiratorias recientes
Exploración física - foco en trastornos cardiopulmonares (hipofonesis, crugidos, estertores, sibilantes
a la auscultación, cifosis pronunciada, dedos en palillo de tambor)
Analítica general
(albúmina, ProBNP, urea…)
Pruebas radiológicas
(Rx simple, TC, PET)

13. Gasometría arterial:
Técnica de monitorización respiratoria invasiva.
En una muestra de sangre arterial se determina el Ph, pO2 y pCO2.
pCO2 > 45 persistente
(sin enfermedad neuromuscular o hipoventilación inducida
por fármacos) Riesgo quirúrgico
elevado
pO2 < 50mmHg
(en ausencia de atelectasia o shunt)
Valores superiores de pCO2 - buena tolerancia de las resecciones
pulmonares limitadas
SatO2≤90% - exéresis pulmonar sin riesgo aumentado significativamente

14. Espirometría forzada
FVC FEV1 / FVC
≥ 80%
FEV1 > 70%
ml / %

15. Espirometría forzada
Mayor sensibilidad que la anamnesis y exploración física para
determinar el riesgo de complicaciones.
FEV1 tiene la mejor relación con la posibilidad de complicaciones.
En EPOC la FEV1 debe calcularse con el mejor dato obtenido en
condiciones de tratamiento optimo, tras un periodo de rehabilitación
de unas 4 semanas después de corticoterapia oral a dosis de
40mg/día.

16. DLCO - (capacidad de la transferencia pulmonar del CO)
Refleja el intercambio gaseoso eficaz.
Posiblemente la más importante a la hora de predecir las complicaciones perioperatorias y la mortalidad.
Recomendable su determinación prequirúrgica incluso en presencia de FEV1>80%.
DLCO > 80%
Normal
KCO (DLCO / VA) > 80%
alveolar air
surfact/water layer
DLCO < 60% Riesgo alveolar epithelium
interstitial fluid space
capillary endothelium
plasma
RBC membrane
RBC intracellular fluid

17. Operabilidad
FVC y FEV1 ≥ 80% + DLCO ≥ 80% Operable
FEV1 > 2L Neumectomía FEV1 ppo > 40%
FEV1 > 1,5L Lobectomía DLCO ppo > 40%
FEV1 x nº segmentos extirpados
FEV1ppo = FEV1 -
19 (nº total de segmentos de ambos pulmones)

18. Espirometría Ambos ≥ 80%
FEV1 y DLCO
Si alguno < 80%
<40% o >75% o
<10 ml/Kg/min Prueba de esfuerzo >20 ml/Kg/min
VO2
40-70% y
10-20 ml/Kg/min
Ambos < 40% Gammagrafía V/Q
DLCO-CPO
FEV1-CPO
<35% o Cualquiera ≥ 40%
<10 ml/Kg/min
Gammagrafía V/Q
VO2-CPO
≥35% y
≥10 ml/Kg/min
Inoperable Resección en función Neumectomía
Alto riesgo de la extensión viable
Algoritmo para valorar la operabilidad

19. Pruebas de esfuerzo:
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
Prueba de la escalera
Prueba de lanzadera (Shuttle)
6 min. walking test
Información sobre la integración de los sistemas respiratorio, cardiovascular y muscular periférico
Evaluación de la capacidad de esfuerzo.
Detecta las posibles deficiencias que pueden predisponer a sufrir complicaciones operatorias y
postoperatorias
En el postoperatorio se produce un aumento del consumo de oxígeno, de producción de CO2 y de
flujo sanguíneo similar al que se produce durante el esfuerzo.

20. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
Valora el transporte de O2 y CO2 desde las vías aéreas superiores hasta las regiones periféricas
(músculo/mitocondria) y a la inversa.
Consumo máximo de oxigeno – VO2max (ml/kg/min)
La máxima cantidad de oxígeno que el organismo es capaz de absorber, transportar y consumir por
unidad de tiempo.
La máxima capacidad de esfuerzo.
Ergometría – bicicleta o cinta
VO2max normal (hombre sedentario) 35 - 45 ml/kg/min

22. Prueba de la escalera:
36 escalones sin desaturar - bajo riesgo de morbimortalidad operatoria
Descenso de la SatO2 > 4% - UCI, estancia hospitalaria y fallo respiratorio postoperatorio
La capacidad de ascender tres pisos (12-14 ml/kg/min) o cinco (20-22) indicaría capacidad para tolerar
una lobectomía o una pneumonectomía.
Prueba de lanzadera (Shuttle), 6min walking test:
Establece correlaciones bastante exactas entre el resultado y el consumo máximo de oxígeno.
Recorrer 250 m equivale a un VO2max de 10 ml/kg/min.
La incapacidad de realizar 25 tramos en la prueba de la lanzadera, en dos ocasiones, sugiere un
VO2max<10ml/kg/min.

23. VO2max
< 10 ml/Kg/min (<40%) >20 ml/Kg/min (>75%)
Inoperable Operable
10 - 20 ml/Kg/min
Gammagrafía V/Q

24. Espirometría Ambos ≥ 80%
FEV1 y DLCO
Si alguno < 80%
<40% o >75% o
<10 ml/Kg/min Prueba de esfuerzo >20 ml/Kg/min
VO2
40-70% y
10-20 ml/Kg/min
Ambos < 40% Gammagrafía V/Q
DLCO-CPO
FEV1-CPO
<35% o Cualquiera ≥ 40%
<10 ml/Kg/min
Gammagrafía V/Q
VO2-CPO
≥35% y
≥10 ml/Kg/min
Inoperable Resección en función Neumectomía
Alto riesgo de la extensión viable
Algoritmo para valorar la operabilidad

25. Estudios de función regional
Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión cuantificada que nos aproxima a la función que supone
cada pulmón o partes de él.
FEV1, DLCO y VO2 previstos postoperatorios → FEV1ppo, DLCOppo y VO2ppo
FEV1ppo= FEV1 – pérdida de función prevista
FEV1 x %perfusión que representa el pulmón a amputar x nº de segmentos extirpar
FEV1ppo = FEV1 -
nº de segmentos del pulmón afectado
DLCOppo o FEV1ppo ≥ 40% + Vo2max ≥ 10 Operable
TAC cuantitativa, el SPECT, RNM con contraste de oxígeno

26. Pruebas hemodinámicas:
Cateterismo derecho - oclusión temporal con un balón de la arteria pulmonar del lado a extirpar
Edad avanzada, EPOC, en caso de pneumonectomía, reserva de lecho vascular disminuida
Evitar insuficiencia cardiaca derecha
Se ha sustituido por el cálculo de la resistencia vascular pulmonar (RVP)
y la fracción de eyección del VD (FEVD) mediante técnicas de termodilución.

27. Criterios de inoperabilidad
Karnofsky igual o inferior al 50% no reversible.
Enfermedad asociada severa e incontrolable, tales como enfermedad mental, o cualquier otra patología
o situación clínica que limite seriamente y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-
físicas más básicas del paciente, que limite la cirugía o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a
corto plazo.
Rechazo del paciente a la terapia quirúrgica sola o combinada.
Cardiopatía grave e incontrolable (principalmente cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias
o enfermedad valvular), tras evaluación conjunta con cardiología para el establecimiento de la
inoperabilidad.
Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del 50% en pacientes mayores de 75 años, incontrolable,
tras evaluación conjunta con Cirugía vascular y Anestesia para el establecimiento de la inoperabilidad.

28. Indice de Karnofsky

30. Algorithm for assessment of cardiopulmonary reserve before lung resection in lung cancer patients.
EUR RESPIR J 2009

32. Conclusiones
Aun no existe una prueba ideal para predecir el riesgo y complicaciones postoperatorias
Espirometría (con la DLCO) - prueba básica y fundamental en la valoración preoperatoria en todos
los pacientes
Los valores de FEV1 >2L, FEV1ppo>40% y DLCO>80%, VO2max>20ml/kg/min son suficientes para
indicar una intervención quirúrgica
Hace falta seguir desarrollando las estrategias adecuadas para la evaluación preoperatoria y
reducción del riesgo

33. GRACIAS!