ventilacion mecanica no invasiva

1. Ventilación Mecánica No
Invasiva
MR2 MASLUCAN BORBOR, JOSÉ EMILIO
MEDICINA INTENSIVA – HRH
UPCH

3. EFECTOS FISIOLOGICOS
1. En hipoxemia y/o hipercapnia por hipoventilación: Incrementa VT y VM debido al
efecto de la ventilación a presión positiva durante la fase inspiratoria.
2. En hipoxemia por cortocircuito (shunt) pulmonar: Incrementa CRF y > # de alveolos
ventilados debido a la ventilación a presión positiva durante la fase espiratoria y en
menor medida durante la fase inspiratoria.
3. En hipoxemia y/o hipercapnia por alteración V/Q (patrón obstructivo
ventilatorio): Reducción del AUTOPEEP por CPAP o EPAP y corrección de presión
critica de cierre en pacientes con Rva incrementada.
4. En atelectasias y microatelectasias: Incrementa la CRF: En pacientes post-
extubación (principalmente en post-operados) y obesos, el CPAP incrementa la CRF a
fin de evitar llegar al volumen crítico de cierre por respiraciones superficiales.
Robert C Hyzy, et al,

4. EFECTOS FISIOLOGICOS
5. En trabajo respiratorio incrementado: Disminuye , inclusive con
satO2:100%.
6. En pacientes con alto riesgo de barotrauma: Evita presiones alveolares
mayores de 30 cmH2O que son utilizadas en ventilación mecánica
invasiva (Ley de Hooke).
7. En falla cardiaca no coronaria: Disminuye el consumo de oxigeno
respiratorio al disminuir el WOB del paciente, de esta forma evita darle >
trabajo en el reparto de oxigeno al corazón insuficiente. (sincronía
corazón-pulmón).

5. INDICACIONES: Patologicas
1. (EPOC descompensado): Reducción de la mortalidad, necesidad de intubación,
estancia hospitalaria y complicaciones. Nivel de evidencia A.
2. EAP/Congestión pulmonar cardiogénico no coronario: Mejora mortalidad en
comparación a VMI. Reduce riesgo de intubación y mortalidad. Nivel de evidencia A
3. SDRA leve. Nivel de evidencia A
4. Crisis asmática: Nivel de evidencia C.
5. Neumonía en pacientes inmunosuprimidos: Menor complicación severa y
mortalidad hospitalaria. Nivel de evidencia A, B
6. Sindrome obesidad-hipoventilacion
7. Otros: Sin validación. Neumonía: Nivel de evidencia C

6. INDICACIONES: NO Patologicas
1. Descontinuación de VMI: Facilitación a la extubación en EPOC: Nivel de evidencia
A.
2. Post-operados de cirugía abdominal:
a. 15 de los 22 ensayos de VMNI profilacticos mejoró la oxigenacion
b. 4 de los 7 ensayos de VMNI terapeutico mejoró la oxigenacion
c. en 11 de los 29 ensayos se redujo la tasa de intubación
d. En un ensayo se redujo la mortalidad
3. IRA post- resección pulmonar: No datos en mejora de la mortalidad.
4. En insuficiencia respiratoria aguda
5. Paciente terminal: En condiciones de no intubación (paliativo): Nivel de evidencia
B
6. Broncofibroscopia terapéutica con insuficiencia respiratoria: Pre, durante y post
fibrobroncoscopia (principalmente en atelectasias masivas). Nivel de evidencia B

7. INDICACIONES RELATIVAS:
- Crisis asmática
- Neumonía en pacientes inmunosuprimidos.
- Síndrome de obesidad-hipoventilación
- Neumonía adquirida en la comunidad
- Insuficiencia respiratoria aguda post resección pulmonar
- Insuficiencia respiratoria aguda en paciente terminal
- Broncofibroscopia terapéutica con insuficiencia respiratoria aguda.
INDICACIONES ABSOLUTAS:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada
- Edema agudo de pulmón no inflamatorio
- Síndrome de distress respiratorio agudo leve
- Descontinuación de la ventilación mecánica invasiva en pacientes con EPOC.
- Pacientes post cirugía abdominal

8. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
 Paro cardiorrespiratorio
 Inestabilidad hemodinámica
 Utilización de 2 o más drogas vasoactivas a dosis altas
 Arritmia cardíaca no controlada
 Síndrome coronario agudo complicado con ICC aguda.
 Trastorno del sensorio (Glasgow < 8)
 Hemorragia gastrointestinal alta severa no controlada
 Cirugía, trauma o deformación facial u obstrucción de la vía aérea superior
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
 Score Apache II elevado mayor de 25.
 Score RASS mayor de +2
 PaO2Fi < 146 a la hora de inicio de la VMNI.
 Encefalopatía con Glasgow menor de 13
 Dificultad para proteger la vía aérea
 Distensión abdominal

9. Características de la máscara de VMNI ideal:
 Adecuado sellado con poca presión (moldeable)
 Fácil para asegurar y adecuada estabilidad (arnés)
 Ligero (poco peso)
 Antialérgica, de material no irritable a la piel.
 Espacio muerto mínimo
 Nasal: Poco utilizado en cuidados críticos, Ha sido utilizado en algunos estudios para destete del VMNI y en
pacientes con obesidad hipoventilación que ingresaron a cuidados críticos.
 Oronasal: Interface principalmente usada en el servicio. Utilizado en pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica e hipercapnica, mayor riesgo de ulcera en dorso de la nariz.
 Mascara facial total (“Total face” o “Full face”): Con ventaja en pacientes que no toleran las mascaras oro-
nasales, disponibles en nuestro servicio.
 Casco (“Helmet” o “Castar”): principalmente usados en insuficiencias respiratorias hipoxemicas.
A > tamaño, < fuga, > sincronía y > Co2.
 Transparente
 Disponible en varios tamaños
 Fácil de limpiar
 Bajo costo
 Baja resistencia al flujo de aire

10. HUMIDIFICACION EN VMNI
. La nariz NO es eficiente, si flujos elevados > 10 L/min.
. Respirar a través de la boca, disminuye el FEV1 y aumentala resistencia.
. El oxígeno que suministramos a los pacientes sale de las tomas frío (menor de 10ºC) y seco (0mg/l de
humedad).

11. Fármacos analgésicos:
a. Fentanilo: < 0,2 ug/Kg/h. Evitar sedación profunda y aspiración
b. Remifentanilo: Mejor control que fentanilo en infusión por su vida media.
c. Tramadol: Pocas ventajas de sedoanalgesia en comparación con el resto de fármacos.
Fármacos sedantes:
a. Dexmedetomidina: Elección. No benzodiazepínicos (dexmedetomidina, propofol).
Estimulación de los receptores α2. Dosis: 0,2 a 0,7 μg/kg/hora para RASS 0.
Hipotensión o bradicardia. Aumento transitorio de PA. Reducción de la dosis debe ser considerada en
insuficiencia hepática, renal y ancianos.
b. Haloperidol: Bolos. Pocos estudios a favor. Haloperidol 5mg. (10 ampollas) en 100 cc de ClNa al 0,9% ----
pasar a 3 a 5 mg/h.
c. Propofol con metas controladas: éxito del 70% de tolerancia.

12. PROGRAMACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA VMNI
Sensibilidad por flujo de 1 a 3 lt/seg. Evitar 0.5 lt/seg por riesgo de autociclado.
CPAP (ó EPAP): De 3 a 5 cmH20 (máscara y arnés).
PS: Asegurar VT: 400 a 600 ml. Iniciar con 5 y progresar de 5 en 5 cmH20, hasta 16 con el objetivo de lograr dicho
volumen. Presión de soporte mayor a 18 cmH20 se relaciona con complicaciones derivadas de la presión ejercida
FiO2: 100% por 30 minutos. SO2 > 90%.
La sincronía entre paciente y ventilador es esencial. En pacientes con un impulso ventilatorio aumentado, la
asincronía paciente-ventilador puede resultar de:
Un trigger demasiado sensible (1 cm H2O) que provoque hiperventilación y alcalosis
Un flujo inspiratorio inadecuado
Un tiempo inspiratorio prolongado
Una presión inspiratoria incorrecta
Un tiempo espiratorio corto con una frecuencia respiratoria alta que origine una hiperinsuflación dinámica (auto-
PEEP).

13. COMPLICACIONES
1. Distensión gástrica: improbable con presión soporte < 25 cm agua.
2. Irritación de ojos o conjuntivitis. Reportado hasta en el 16% de los pacientes.
3. Neumonía aspirativa.
4. Necrosis facial en zonas de apoyo: reportado entre el 2% al 18% de los casos.
5. Fracaso a la VMNI: No se cumple con los objetivos de la VMNI. Proceder a intubación endotraqueal e inicie VMI.
Criterios de severidad/ Contraindicaciones para VMNI
*Shock
*Encefalopatía (Glasgow bajo < 11)
*Hemorragia digestiva alta severa
* Imposibilidad de controlar secreciones bronquiales

16. CNAF

17. CNAF
• Brinda [O2] a un flujo ≥ a la demanda
del paciente
• Sistema mezclador que da FiO2 precisa,
con flujo >40L/m
• Calentada da flujos O2 40-60 L/min
• Puntas nasales deben ingresar a la
mitad para asegurar exhalación
adecuada y evitar distensión gástrica
• Requiere humidificación 37° para
tolerar.
• Facilita aclaramiento mucosidades

18. CNAF
• El flujo constante de aire caliente y
humidificado mejora el intercambio de
gases y reduce el trabajo respiratorio
• Flujo alto “limpia” el CO2 del espacio
muerto anatómico (evita re inspiracion de
CO2). Mejora la oxigenación.
• Mejora el patrón respiratorio
• ↑↑ el volumen tidal
• ↓↓ FR
• Da PEEP de 4 a 8 cm2

19. Recomendaciones ERS- CNAF
Ocho recomendaciones condicionales, sugiriendo el uso de
1. CNAF sobre oxigenoterapia convencional en IRA hipoxémica;
2. CNFA sobre VNI en IRA hipoxémica;
3. CNAF sobre oxígenoterapia convencional durante los descansos de
NIV;
4. ya sea HFNC o oxígenoterapia convencional en pacientes
posoperatorios con bajo riesgo de complicaciones pulmonares;
Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J 2022; 59: 2101574 [DOI: 10.1183/13993003.01574-2021].

20. Recomendaciones ERS- CNAF
Eocho recomendaciones condicionales, sugiriendo el uso de
5. CNAF o VNI en pacientes postoperatorios con alto riesgo de complicaciones
pulmonares;
6. CNAF sobre oxígenoterapia convencional en pacientes no quirúrgicos con bajo
riesgo de fracaso de la extubación;
7. NIV sobre HFNC para pacientes con alto riesgo de fracaso de la extubación a
menos que existan contraindicaciones relativas o absolutas para NIV; y
8. probar la NIV antes del uso de HFNC en pacientes con EPOC e IRA hipercápnica.
Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J 2022; 59: 2101574 [DOI: 10.1183/13993003.01574-2021].

21. Indicaciones generales de CNAF en adultos
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (principalmente por
neumonía)
• Post-Extubación (Pacientes con bajo riesgo de Reintubación)
• Preoxigenación antes de la intubación
• DNR/DNI en Dificultad Respiratoria
• Edema pulmonar cardiogénico
https://rebelem.com/high-flow-nasal-cannula-hfnc-part-2-adult-pediatric-indications-2/

22. META
02

23. Oxigenoterapia: metas
• Para lograr objetivos de PaO2 o SatO2
• Sat O2 94 – 98% ≈ PaO2 75 – 100 mmHg (British Thoracic Society 2017)
• Sat O2 90 – 94% (BMJ 2018)
En general: Sat O2 ≥ 90%
• en pacientes que requieren oxigenoterapia**
• ** Excepción: pacientes con riesgo de hipercapnia (ej EPOC)
• Objetivo: SatO2: 88-92% ≈ PaO2 55 – 65 mmHg
• El O2 debe disminuir/titularse una vez el paciente se haya recuperado de la
enfermedad hipóxica aguda.
• Propósito de la oxigenación no invasiva: proveer soporte respiratorio a pacientes
con hipoxemia que aun no requieren VMI.
• Objetivo: evitar consecuencias negativas asociadas a la hipoxia tisular.
Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. Siemieniuk, R. A. C.. (2018). BMJ, k4169. doi:10.1136/bmj.k4169
BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings O’Driscoll BR, et al. Thorax 2017;72:i1–i90. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209729

24. METAS
•Para lograr objetivos de PaO2 o SatO2
Sat O2 94 – 98% ≈ PaO2 75 – 100 mmHg (BTS
2017)
Sat O2 90 – 94% (BMJ 2018)
En general: Sat O2 ≥ 90%
en pacientes que requieren oxigenoterapia**
Oxygen therapy for acutelyill medical patients:a clinical practiceguideline.Siemieniuk, R. A. C.. (2018). BMJ, k4169. doi:10.1136/bmj.k4169
BTS guideline for oxygen use in adults in healthcareand emergency settings O’DriscollBR, et al. Thorax 2017;72:i1–i90.doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209729

25. METAS
** Excepción:
Pacientes con
RIESGO DE HIPERCAPNIA (ej. EPOC)
Objetivo:
SatO2: 88-92%
≈ PaO2 55 – 65 mmHg
Oxygen therapy for acutelyill medical patients:a clinical practiceguideline.Siemieniuk, R. A. C.. (2018). BMJ, k4169. doi:10.1136/bmj.k4169
BTS guideline for oxygen use in adults in healthcareand emergency settings O’DriscollBR, et al. Thorax 2017;72:i1–i90.doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209729

27. Índice ROX
Respiratory rate-OXygenation
(SPO2/FIO2) / FR
predictor de la necesidad de intubar en pacientes que reciben
oxigenoterapia con HFNC.
• IROX ≥ 4.88 medido a las 2, 6 o 12 horas depués del inicio de CNAF está
asociado a bajo riesgo de intubación
• IROX 3.85 a < 4.88 repetir valoración 1 a 2h depués.
• IROX < 3.85 el riesgo de falla de la CNAF es alto.
Roca O, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure:
The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016 Oct;35:200-5. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.05.022. Epub 2016 May 31. PMID: 27481760.

28. Índice ROX
Es una herramienta para identificar a los
pacientes con un mayor riesgo de falla
• de la CNAF, y aquellos con un valor
más bajo del índice ROX deben ser
monitoreados cuidadosamente
asociado de una evaluación dinámica
de las indicaciones de intubación.
• Se requieren estudios adicionales
para determinar el mejor valor de
corte y el tiempo de adquisición
adecuado del índice ROX en el futuro.